Qualitätsbericht für das Jahr 2014 Städtisches Krankenhaus Nettetal GmbH

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1 Qualitätsbericht für das Jahr 2014 Städtisches Krankenhaus Nettetal GmbH Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2014 Übermittelt am: Automatisiert erstellt am: Auftraggeber: Verband der Privaten Krankenversicherung e.v.

2 Vorwort Krankenhäuser, die für die Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen sind ( 108 SGB V), müssen jedes Jahr strukturierte Qualitätsberichte erstellen ( 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V). Die Berichte sollen Patienten dabei helfen, ein für die Behandlung ihrer Erkrankung geeignetes Krankenhaus zu finden. Ärzte und Krankenversicherungen können Patienten mit Hilfe der Berichte leichter Empfehlungen für geeignete Krankenhäuser aussprechen. Zudem dienen die Qualitätsberichte Krankenhäusern als Informationsplattform, um Behandlungsschwerpunkte, Serviceangebote und Ergebnisse der Qualitätssicherung öffentlich darstellen zu können. Die Qualitätsberichte werden nach Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgestaltet. Neben allgemeinen Informationen zum Versorgungsangebot eines Krankenhauses (u. a. Anzahl der Betten, Fallzahlen, apparative und personelle Ausstattung) werden auch spezielle Daten der Fachabteilungen und Qualitätsindikatoren erhoben. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Bericht Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 2

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 25 B-1 Innere Medizin B-2 Allgemeine Chirurgie/ Viszeral- und Unfallchirurgie B-3 Zentrum für Arthroskopie und Endoprothetik B-4 Anästhesiologie und Intensivmedizin B-5 Zentrale Patientenaufnahme C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V 53 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 3

4 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anhang Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 4

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Jörg Schneider Telefon: 02153/ Fax: 02153/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Armin Schönfelder Telefon: 02153/ Fax: 02153/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 5

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Städtisches Krankenhaus Nettetal GmbH Hausanschrift: Sassenfelder Kirchweg Nettetal Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Telefon: / Fax: / URL: Ärztliche Leitung Funktion: Chefarzt der Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie Titel, Vorname, Name: Priv.-Doz. Dr. med. Michael Blum Telefon: 02153/ Fax: 02153/ chirurgie@krankenhaus-nettetal.de Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedienstleiter, Betriebsleiter Titel, Vorname, Name: Norbert Peffer Telefon: 02153/ Fax: 02153/ pdl@krankenhaus-nettetal.de Verwaltungsleitung Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Jörg Schneider Telefon: 02153/ Fax: 02153/ info@krankenhaus-nettetal.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Stadt Nettetal Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 6

7 Art: Öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 7

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP02 Akupunktur MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Regelmäßiges Angebot von Pflegekursen/-trainings für pflegende Angehörige (Familiale Pflege) MP04 MP06 MP09 Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Palliativstation mit acht Betten, interdisziplinäres Palliativteam und Seelsorge MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Physiotherapie durch hauseigenes Gesundheitszentrum NetteVital MP12 MP13 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Sämtliche Formen der Insulintherapie, strukturierte Diabetikerschulungen nach der Deutschen Diabetes- Gesellschaft (DDG), Diabetesberaterinnen (DDG), Diätassistentinnen; Schwerpunkt: Zertifizierte Fußbehandlungseinrichtun g (DDG) für stationäre und ambulante Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms MP14 Diät- und Ernährungsberatung Diät- und Ernährungsberatung z.b. bei Diabetes Mellitus, Einzel- oder Gruppenschulungen MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspfl ege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Physiotherapie durch hausinternes Gesundheitszentrum NetteVital MP17 MP18 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Bei Patienten in Abhängigkeit der Bedürftigkeit und auf der Intensivstation Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 8

9 MP21 MP24 Kinästhetik Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage z. B. Akupunkturmassage, Bindegewebsmassage, Shiatsu MP26 Medizinische Fußpflege im Rahmen der zertifizierten Fußbehandlungseinrichtun g in Kooperation mit einer Fußpflegepraxis MP27 Musiktherapie Für unsere Patienten der Palliativstation MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie z. B. medizinische Bäder, Stangerbäder, Vierzellenbäder, Hydrotherapie, Kneippanwendungen, Ultraschalltherapie, Elektrotherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie z. B. Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP), Krankengymnastik am Gerät/med. Trainingstherapie durch hausinternes Gesundheitszentrum NetteVital MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse in Kooperation MP34 MP35 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik in Kooperation MP37 Schmerztherapie/-management täglich zwei Schmerzvisiten, Einsatz von ausgebildeten Pain Nurses, Einsatz von Medikamentenpumpen MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Diabetesberatung, Ernährungsberatung, Pflegeberatung/-kurse MP40 Spezielle Entspannungstherapie z. B. Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung, Meditation, Qi Gong, Yoga, Feldenkrais Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 9

10 MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegeexperten in den Bereichen Algesiologie (Pain Nurses), Palliativ Care, Wundmanagement, Diabetesberatung MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie in Kooperation MP45 Stomatherapie/-beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik in Kooperation MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement z. B. spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris, Diabetisches Fußsyndrom durch ausgebildete Wundmanagerinnen (DDG)/-expertinnen (ICW) MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Behindertensportgemeinsc haft; Diabetiker Selbsthilfegruppe; Ambulante Coronar- Gruppe; Reha-Sport; Ertaubte- und CI- TrägerInnen; Deutsche Ilco Gruppe (Stomaträger); Anonyme Alkoholiker; Sport für Dialysepatienten; Schlaganfall- Selbsthilfegruppe Schlag auf Schlag e.v. MP53 Aromapflege/-therapie Aromatherapie im Rahmen der Palliativversorgung MP56 MP57 MP59 MP60 MP63 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Biofeedback-Therapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Für Kindergartengruppen und Schulklassen werden regelmäßige Führungen durch das Haus angeboten; Angebote zur Berufsorientierung; Regelmäßiges Vortragsprogramm zu medizinischen Themen, Medizische Informationstage Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 10

11 MP66 MP68 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege z. B. Forced-Use-Therapie, Taub sche Therapie, Bewegungsinduktionsthera pie, Therapie des Facio- Oralen Traktes (F.O.T.T.), Spiegeltherapie, Schlucktherapie Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 11

12 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM02 NM03 NM10 NM11 NM14 NM15 NM17 Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 0,71 Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,10 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,15 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM19 NM01 NM30 NM09 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 Fernsehgeräte stehen unseren Patienten kostenlos zur Verfügung Der Zugang zum W- LAN ist für Privatpatienten kostenlos, bei Regelpatienten berechnen wir 5,00 Euro pro Woche Parkplätze stehen unseren Patienten und Besuchern kostenlos zur Verfügung Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 12

13 NM42 Seelsorge NM49 Informationsveranstaltun gen für Patienten und Patientinnen s-nettetal.de Allgemeine Fachvorträge für Patienten, Informationstage zu speziellen medizinischen Themen NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisatione n Behindertensport gemeinschaft; Diabetiker Selbsthilfegruppe ; Ambulante Coronar-Gruppe; Reha-Sport; Ertaubte- und CI- TrägerInnen; Deutsche Ilco Gruppe (Stomaträger); Anonyme Alkoholiker; Sport für Dialysepatienten; Schlaganfall- Selbsthilfegruppe NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheite n (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewo hnheiten: muslimische Küche, vegetarische Ernährung täglich vegetarisches Angebot, täglich zwei diabetikergeeign ete Gerichte NM67 Andachtsraum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 13

14 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar BF10 BF17 BF24 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst z.b. Türkisch BF26 BF08 BF09 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug z.b. Russisch, Englisch A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Die Ausbildung zum Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. zur Gesundheits- und Krankenpflegerin findet in Kooperation mit der Allgemeines Krankenhaus Viersen GmbH statt. Insgesamt werden 6 Plätze vergeben, Ausbildungsbeginn ist zum 01. Oktober jeden Jahres. HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Die Ausbildung zum Krankenpflegehelfer bzw. zur Krankenpflegehelferin findet in Kooperation mit der Allgemeines Krankenhaus Viersen GmbH statt. Insgesamt werden Plätze vergeben, Ausbildungsbeginn ist zum 01. April jeden Jahres. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 14

15 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Städtisches Krankenhaus Nettetal GmbH Betten: 187 A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 45,00 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 31,00 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 119,00 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 36,00 Vollkräfte 3 Jahre 1 Jahr Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 1,00 Vollkräfte 3 Jahre Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 15

16 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. SP02 Spezielles therapeutisches Personal Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Anzahl (Vollkräfte) 18,00 SP04 Diätassistent und Diätassistentin 2,00 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 2,00 SP15 SP21 SP23 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Physiotherapeut und Physiotherapeutin Diplom-Psychologe und Diplom- Psychologin Kommentar 2,00 z. B. für Babymassage 6,00 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,00 SP28 SP32 SP35 SP42 SP55 SP56 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Medizinisch-technischer- Radiologieassistent und Medizinischtechnische-Radiologieassistentin (MTRA) 1,00 in Kooperation 3,00 1,00 3,00 3,00 3,00 8,00 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Funktion: QMB; Risikomanager; Leiter Patienten- und Erlösmanagement Titel, Vorname, Name: Dr. Peter Lehnen Telefon: 02153/ Fax: 02153/ Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 16

17 A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Das Kernteam Qualitätsmanagement besteht aus Mitarbeitern der bereiche Geschäftsführung, Qualitätsmanagement, Innere Medizin, Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie, Anästhesie, Arthroskopische Chirurgie, Pflegedienstleitung und Zentrale Patientenaufnahme. quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 17

18 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Name: QM/RM-Handbuch Datum: RM04 Klinisches Notfallmanagement Name: AA Notfallmanagement Datum: RM05 Schmerzmanagement Name: AA Grundsätze der Schmerztherapie; AA internistische Schmerztherapie; AA Patientenkontrollierte Analgesie (PCA); AA perioperative Schmerztherapie; AA Schmerztherapiestandard Knie-TEP; AA postoperative Schmerztherapie Datum: RM06 Sturzprophylaxe Name: AA Sturzprophylaxe Datum: RM07 RM08 RM09 RM10 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Name: AA Dekubitusprophylaxe Datum: Name: Pflegestandard Fixierung von gefährdeten Patienten Datum: Name: AA Umgang mit defekten Medizinprodukten; AA Umgang mit defekten Endoskopen; AA Lenkung von fehlerhaften Produkten Datum: Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel RM12 RM13 RM14 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP- Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP Zeit- und erwartetem Blutverlust Name: AA Indikationsbesprechung/Fallvorstellu ng Datum: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 18

19 RM15 RM16 RM17 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Name: AA Indiktionsbesprechung/fallvorstellung Datum: Name: AA Vermeidung von Eingriffsverwechselungen Datum: Name: AA Aufwachraum Datum: RM18 Entlassungsmanagement Name: AA`s Entlassung Fachabteilungen Datum: A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Nein A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar EF00 Sonstiges Abweichungsprotokolle im Rahmen des QM s A-12.3 A Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Anzahl (Personen) Kommentar 1 Dem Krankenhaus wird über HyGes GmbH bzw. das MVZ Dr. Stein und Kollegen in Mönchengladbach ein externer Krankenhaushygieniker gestellt. 4 Frau Dr. Carmen Brix, Herr Robert Karadjian, Herr Dr. Patrick Feinen, Herr Dr. Norbert Arbogast 1 1 weitergebildete Hygienefachkraft mit 1/2 Stelle und 1 in Weiterbildung befindliche Hygienefachkraft mit 1/2 Stelle Hygienebeauftragte in der Pflege weitergebildete Hygienebeauftragte in der Pflege (pro Station/Funktionsbereich wurde ein Hygienebeauftragter bestellt und weitergebildet) Hygienekommission eingerichtet: Ja Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 19

20 Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Fachärztin für Anästhesiologie; leitende Hygienebeauftragte Ärzte Titel, Vorname, Name: Dr. Carmen Brix Telefon: 02153/ Fax: 02153/ A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM02 HM03 HM04 HM05 HM06 HM07 HM08 HM09 Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Regelmäßig tagende Hygienekommission Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen CDAD-KISS HAND-KISS MRSA-KISS Name: MRSA EuregioNetzwerk Zertifikat Bronze 2x jährlich IBF IBF Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 20

21 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulier ung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Komment ar / Erläuteru ngen Ja Ja Kommentar / Erläuterungen Lob und Beschwerden können alle Patienten in einem Befragungsbogen aufführen. Die ausgefüllten Bögen werden kontinuierlich ausgewertet und bei Bedarf weitergehend bearbeitet. Im Zyklus von 3 Jahren wird eine Patientenbefragung durchgeführt. Patienten unseres Hauses haben jederzeit die Gelegenheit der direkten Kommunikation. In der Weißen Liste der Krankenkassen ist unser Haus seit Jahren führend in der Wiederempfehlung durch Patienten. Im Kommunikationskonzept des Hauses werden diverse Medien gezielt genutzt. So können Patienten ihre Beschwerde im persönlichen Gespräch, telefonisch, per Brief, per Fax, per oder via Internet äußern. Alle Mitarbeiter/-innen sind sensibilisiert, welche Problemem sie selbst lösen können bzw. welche sie weiterleiten müssen. Im Haus wird eine positive Fehlerkultur gelebt. Insofern werden Beschwerden als Chance gesehen, aus Vorkommnissen zu lernen und für die Zukunft Verbesserungen abzuleiten. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 21

22 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Die Geschäftsführung versucht deeskalierend mit dem Beschwerdeführer zu kommunizieren und Lösungsvorschläge zu unterbreiten. Häufig wird ein Folgegespräch am "runden Tisch" mit Beschwerdeführer, Geschäftsführer und den beteiligten Bereichen (z.b. Pflegedienstleitung, Ärzten und Pflegepersonal) vereinbart. Innerhalb dieser Geprächsrunde werden die jeweiligen Vorkommnisse gemeinsam reflektiert. Hierbei können Beschwerden vielfach geklärt oder weitere Schritte festgelegt werden. Beschwerden werden an die Beteilgten Bereiche zur Prüfung und Stellungnahme weitergeleitet. Hiernach erhält der Beschwerdeführer eine Rückmeldung. Häufig wird ein Folgegespräch am "runden Tisch" mit Beschwerdeführer, Geschäftsführer und den beteiligten Bereichen (z.b. Pflegedienstleitung, Ärzten und Pflegepersonal) vereinbart. Innerhalb dieser Geprächsrunde werden die jeweiligen Vorkommnisse gemeinsam reflektiert. Hierbei können Beschwerden vielfach geklärt o. weitere Schritte festgelegt werden. Die Geschäftsführung und die Betrieb- bzw. Pflegedienstleitung haben sich zum Ziel gesetzt, Beschwerden innerhalb von 48 Stunden persönlich zu sichten und die weitere Prüfung zu veranlassen. Während dieser Frist erfolgt eine Rückmeldung an den Beschwerdeführer in schriftlicher o. telefonischer Form. Die Frist für weitergehende Rückmeldung ist abhängig vom Grund der Beschwerde. So sind Geschäftsführer und Betriebsleitung auch ohne festgelegte Fristen bemüht, eine zeitnahe Klärung herbeizuführen. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 22

23 Einweiserbefragungen Durchgeführt: Ja Link: Kommentar: Ebenfalls im Zusammenarbeit mit der Forschungsgruppe Metrik wird in einem Zyklus von 3 Jahren eine Einweiserbefragung durchgeführt. Patientenbefragungen Durchgeführt: Ja Link: Kommentar: Neben der kontinuierlichen Befragung durch Erhebungsbögen und direkte Gespräche wird turnusmäßig alle 3 Jahre eine Patientenbefragung in Zusammenarbeit mit der Forschungsgruppe Metrik durchgeführt. Die Ergebnisse dieser Befragung werden als Mittel der kontinierlichen Qualitätsverbesserung genutzt. Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Durchgeführt: Ja Link: Kommentar: Lob und Beschwerden können alle Patienten in einem Befragungsbogen aufführen, auch anonym. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Jörg Schneider Telefon: 02153/ Fax: 02153/ info@krankenhaus-nettetal.de Zusatzinformationen für das Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 23

24 A-13 Besondere apparative Ausstattung Städtisches Krankenhaus Nettetal GmbH Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA08 AA14 AA22 Computertomograph (CT) Geräte für Nierenersatzverfahren Magnetresonanztomo graph (MRT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung 24h verfügbar Ja Ja Ja (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen in Koopertion in Kooperation Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 24

25 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Innere Medizin B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin" Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Michael Pauw Telefon: 02153/ Fax: 02153/ innere@krankenhaus-nettetal.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Sassenfelder Kirchweg Nettetal B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen Kommentar: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 25

26 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI18 VI20 VI27 VI29 VI30 VI31 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Intensivmedizin Spezialsprechstunde Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen z. B. Herzkatheter, perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA) z. B. Diabetes, Schilddrüse z. B. Diagnostik und Therapie von Lungenkrebs Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 26

27 VI35 Endoskopie z. B. auch Kapselendoskopie VI37 Onkologische Tagesklinik nur Ambulanz VI38 VI39 VI42 Palliativmedizin Physikalische Therapie Transfusionsmedizin VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen z. B. Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn VR01 VR02 VR04 VR05 VR06 VR10 VR11 Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Duplexsonographie Sonographie mit Kontrastmittel Endosonographie Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel VU15 Dialyse in Kooperation B-1.4 Nr. BF11 BF16 BF21 BF22 BF07 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Aspekte der Barrierefreiheit Besondere personelle Unterstützung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 4283 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Dr. med. Michael Pauw Facharzt für Innere Medizin Ambulanzart Privatambulanz (AM07) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 27

28 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Städtisches Krankenhaus Nettetal GmbH Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 20,00 Vollkräfte 214, davon Fachärzte und Fachärztinnen 9,00 Vollkräfte 475,88889 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ23 Innere Medizin AQ25 Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie AQ27 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF07 Diabetologie ZF22 Labordiagnostik fachgebunden ZF28 Notfallmedizin ZF30 Palliativmedizin ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 28

29 B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 51,00 Vollkräfte Ausbildungsdauer 83, Jahre 0 Vollkräfte 0, Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 19,00 Vollkräfte 225, Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0,00000 ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 0, Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 PQ07 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP01 Basale Stimulation ZP03 Diabetes z. B. Diabetesberatung ZP04 ZP08 ZP12 ZP13 ZP14 ZP16 ZP20 B Endoskopie/Funktionsdiagnostik Kinästhetik Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Wundmanagement Palliative Care Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 29

30 B-2 Allgemeine Chirurgie/ Viszeral- und Unfallchirurgie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie/ Viszeral- und Unfallchirurgie" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Sassenfelder Kirchweg Nettetal B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen Kommentar: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 30

31 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen z. B. Varizenchirurgie (Krampfaderchirurgie), Thrombosen, Ulcus cruris (offenes Bein) VC21 Endokrine Chirurgie z. B. Schilddrüsenchirurgie VC22 Magen-Darm-Chirurgie z. B. Hernienchirurgie, Koloproktologie VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Im Bereich der Gallenchirurgie sowie bei Leber- und Nierenzysten kommen in der Regel minimal-invasive OP- Verfahren zum Einsatz. VC24 Tumorchirurgie Da das Darmkrebszentrum nach ISO 9001:2008 zertifiziert ist, liegt ein Schwerpunkt auf der chirurgischen Behandlung bösartiger Darmtumore. VC61 VC62 VC27 VC28 VC29 VC30 VC31 VC32 VC33 VC34 VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 Dialyseshuntchirurgie Portimplantation Bandrekonstruktionen/Plastiken Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 31

32 VC40 VC41 VC42 VC63 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Amputationschirurgie VC64 Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie in Kooperation VC26 VC50 VC55 Metall-/Fremdkörperentfernungen Chirurgie der peripheren Nerven Minimalinvasive laparoskopische Operationen VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen z. B. auch NOTES (Chirurgie via natürliche Körperöffnungen) VC57 VC58 VC67 VO03 VO07 VO08 VO10 VO15 VO16 VO19 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Spezialsprechstunde Chirurgische Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Fußchirurgie Handchirurgie Schulterchirurgie VX00 Traumazentrum Unser Krankenhaus wurde von der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie bereits im Dezember 2013 als lokales Traumazentrum zertifiziert.wir sind auch Mitglied im Traumanetzwerk Ruhrgebiet. Hier kooperieren 35 Krankenhäuser, um jede denkbare Verletzung optimal behandeln zu können. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 32

33 B-2.4 Nr. BF16 BF07 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Aspekte der Barrierefreiheit Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2139 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Dr. med. Norbert Arbogast Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie Ambulanzart Angebotene Leistung Privatambulanz (AM07) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) Dr. med. Wilfried Mündges Facharzt für Chirurgie, Viszeral- und Unfallchirurgie Ambulanzart Angebotene Leistung Privatambulanz (AM07) Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 33

34 Priv.-Doz. Dr. med. Michael Blum Facharzt für Chirurgie, Viszeral- und Unfallchirurgie Ambulanzart Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Privatambulanz (AM07) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 34

35 Priv.-Doz. Dr. med. Michael Blum Facharzt für Chirurgie, Viszeral- und Unfallchirurgie Ambulanzart Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 35

36 Priv.-Doz. Dr. med. Michael Blum Facharzt für Chirurgie, Viszeral- und Unfallchirurgie Ambulanzart Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ja Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 11,00 Vollkräfte 194, davon Fachärzte und Fachärztinnen 8,00 Vollkräfte 267,37500 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 36

37 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ06 Allgemeinchirurgie AQ13 Viszeralchirurgie AQ62 Unfallchirurgie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 29,00 Vollkräfte Ausbildungsdauer 73, Jahre 0 Vollkräfte 0, Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 10,00 Vollkräfte 213, Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0,00000 ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 0, Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP01 Basale Stimulation ZP03 Diabetes z. B. Diabetesberatung ZP08 Kinästhetik ZP12 Praxisanleitung ZP16 Wundmanagement Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 37

38 B Städtisches Krankenhaus Nettetal GmbH Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 38

39 B-3 Zentrum für Arthroskopie und Endoprothetik B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Zentrum für Arthroskopie und Endoprothetik" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Sassenfelder Kirchweg Nettetal B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen Kommentar: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 39

40 B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC27 Bandrekonstruktionen/Plastiken VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Gelenkersatzverfahren in allen großen Extremitätengelenken. Zertifizierung als EndoProthetikZentrum für Knie- und Hüftendoprothetik durch die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädischer Chirurgie. VC30 VC36 VC37 VC39 Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostische Arthroskopien, arthroskopische Stabilisierungen, Erweiterung des Schulterengpass- Syndroms, Rekonstruktion bei Muskel- und Sehnenrissen, Schleimbeutelentfernungen, Gelenktoilette bei Arthrose, Gelenkimplantation Diagnostische Arthroskopien, Gelenktoilette bei Arthrose, Schleimbeutel- und Fremdkörperentfernung, endoskopische Denervierung und Einkerbung bei Tennisellenbogen Diagnostische Arthroskopien, Hüftgelenkendoprothetik, Zertifizierung als EndoProthetikZentrum im Bereich der Hüftgelenksendoprothetik Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 40

41 VC40 VC41 VC26 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Metall-/Fremdkörperentfernungen Diagnostische Arthroskopien, Muskel- und Knorpelschäden, Kreuzbandverletzungen und Kniescheibenerkrankungen, Totalendoprothesen, Teilprothesen, endoprothetische Versorgung der Kniescheibenarthrose, Zertifizierung als EndoProthetikZentrum im Bereich der Kniegelenkendoprothetik Sprunggelenkchirurgie: Diagnostische Arthroskopien, Gelenktoilette bei Arthrose, Schleimbeutelentfernung und Knorpeloperationen, Versorgung mit einer Gelenkprothese. Fußchirurgie: Korrekturen von Zehenfehlstellungen, komplexe Rekonstruktion von Band-, Sehnen- und Knorpelverletzungen VC66 Arthroskopische Operationen Arthroskopien werden an Schulter-, Knie-, Hüft-, Ellenbogen- und Sprunggelenk durchgeführt VO01 VO07 VO09 Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Autologe Chondrozytentransplantatio n (körpereigene Knorpeltransplantation) VO13 Spezialsprechstunde Spezielle Sprechstunden für Schultergelenke und Fußchirurgie Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 41

42 VO14 Endoprothetik Gelenkersatzverfahren in allen großen Extremitätengelenken. Zertifizierung als EndoProthetikZentrum für Knie- und Hüftendoprothetik durch die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädischer Chirurgie. VO15 Fußchirurgie Korrekturen von Zehenfehlstellungen, komplexe Rekonstruktion von Band-, Sehnen- und Knorpelverletzungen VO19 Schulterchirurgie Diagnostische Arthroskopien, athroskopische Stabilisierungen, Erweiterung des Schulterengpass- Syndroms, Rekonstruktion bei Muskel- und Sehnenrissen, Schleimbeutelentfernungen, Gelenktoilette bei Arthrose, Gelenkimplantation VX00 EndoProthetikZentrum Nettetal Bereits im Jahr 2013 wurde unser Zentrum für Arthroskopie und Endoprothetik erfolgreich durch die Zertifizierungsgesellschaft EndoCert zum EndoProthetikZentrum zertifiziert. Hierdurch fanden unsere strukturierten Behandlungsabläufe und umfassenden Maßnahmen zur Patientensicherheit ihre Bestätigung. B-3.4 Nr. BF07 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Aspekte der Barrierefreiheit Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1340 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 42

43 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Städtisches Krankenhaus Nettetal GmbH Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Arndt Lehnen Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Manualtherapie Ambulanzart Kommentar Angebotene Leistung Privatambulanz (AM07) Autologe Chondrozytentransplantation (körpereigene Knorpeltransplantation); Hüftarthroskopie; konservative Wirbelsäulentherapie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Chefarzt Dr. med. Enno Steinheisser Facharzt für Chirurgie Ambulanzart Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Chirurgie der Bewegungsstörungen (VC49) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 43

44 Chefarzt Dr. med. Enno Steinheisser Facharzt für Chirurgie Ambulanzart Kommentar Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Dr. med. Ahmad Farag Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Ambulanzart Kommentar Angebotene Leistung Robert Karadjian Facharzt für Chirurgie Ambulanzart Kommentar Angebotene Leistung Privatambulanz (AM07) Verletzungen und Erkrankungen der unteren Extremitäten Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Chirurgie der Bewegungsstörungen (VC49) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Privatambulanz (AM07) Fuß- und Sprunggelenkchirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Privatambulanz (AM07) Verletzungen und Erkrankungen der oberen Extremitätengelenke. Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-3.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 5,00 Vollkräfte 268, davon Fachärzte und Fachärztinnen 5,00 Vollkräfte 268,00000 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 44