Referenzbericht. zum Qualitätsbericht Vincentius Krankenhaus

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1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 Vincentius Krankenhaus Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2014 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 17 B-1 Orthopädie 17 C Qualitätssicherung 23 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 2

4 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Beate Pluto Telefon: 07531/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Dipl. Verww. (FH) Rainer Ott Telefon: 07531/ Fax: 07531/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 3

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Vincentius Krankenhaus Hausanschrift: Untere Laube Konstanz Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Martin Lukoschek Telefon: 07531/208-0 Fax: 07531/ martin.lukoschek@glkn.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedienstleitung Titel, Vorname, Name: Thomas Schäfer Telefon: 07531/ thomas.schaefer@glkn.de Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Dipl.-Verww. (FH) Rainer Ott Telefon: 07531/ Fax: 07531/ rainer.ott@glkn.de Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Dipl.-Kaufmann Peter Fischer Telefon: 07731/ Fax: 07731/ peter.fischer@glkn.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 4

6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Gesundheitsverbund Landkreis Konstanz, gemeinnützige Betriebsgesellschaft Konstanz mbh freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg Orthopädie A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP24 MP02 MP11 MP29 MP25 MP69 MP48 MP10 MP35 MP15 MP37 MP32 MP47 Manuelle Lymphdrainage Akupunktur Sporttherapie/Bewegungstherapie Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Massage Eigenblutspende Wärme- und Kälteanwendungen Bewegungsbad/Wassergymnastik Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Schmerztherapie/-management Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 5

7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM11 NM10 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM01 NM30 NM09 NM42 NM02 NM03 NM14 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Seelsorge Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,10 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 2,30 fallen pro Tag als Grundgebühr an Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 6

8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF25 BF24 BF08 BF26 BF10 BF17 BF22 BF18 BF20 Dolmetscherdienst Diätetische Angebote Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL03 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 60 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 7

9 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 1574 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 12,3 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 7 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Person(en) 0,3 Vollkräfte Eigenblutspende A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 37,9 Vollkräfte 1,28 Vollkräfte 3 Jahre 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0,38 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 2,43 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 3,97 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Hebammen und Entbindungspfleger 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 0 Vollkräfte 3 Jahre Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 8

10 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) Kommentar SP28 SP02 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 2 3,5 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 4,92 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 0,4 SP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin 1,5 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Pflegedienstleitung Titel, Vorname, Name: Thomas Schäfer Telefon: 07531/ thomas.schaefer@glkn.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ärztlicher Dienst, Pflegedienst quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Dipl.-Verww. (FH) Rainer Ott Telefon: 07531/ rainer.ott@glkn.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 9

11 A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Ärztlicher Dienst, Pflegedienst quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 10

12 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen QM-Handbuch vom RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Qualitätszirkel RM18 Entlassungsmanagement QM-Handbuch vom RM06 Sturzprophylaxe QM-Handbuch vom RM05 Schmerzmanagement QM-Handbuch vom RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten RM04 Klinisches Notfallmanagement QM-Handbuch vom RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten QM-Handbuch vom RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe QM-Handbuch vom RM07 RM16 RM12 RM01 RM14 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust QM-Handbuch vom QM-Handbuch vom QM-Handbuch vom QM-Handbuch vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung QM-Handbuch vom RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde QM-Handbuch vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 11

13 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem Nein eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von Ja einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Nr. EF15 A-12.3 Erläuterung PaSIS (Patientensicherheits- und Informationssystem des Universitätsklinikums Tübingen) Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Ja Vorsitzender: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Martin Lukoschek Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 12

14 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 extern über BZH seit 1/2015 eigenes Hygieneinstitut im Gesundheitsverbund Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) 1 +1 in Weiterbildung Hygienebeauftragte in der Pflege 0 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM08 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen MRSA_KISS HM06 Regelmäßig tagende Hygienekommission halbjährlich HM03 HM07 HM09 HM05 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten MRE-Netzwerk Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 13

15 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Nein Ja Ja Ja Mündliche Beschwerden werden wenn möglich, von dem entgegennehmenden Mitarbeiter eigenständig beantwortet. Wenn dies nicht möglich ist erfolgt eine direkte Weiterleitung der Beschwerde an die Krankenhausleitung. Schriftliche Beschwerden werden gewissenhaft und sachgerecht entweder im persönlichen Gespräch oder schriftlich von der Krankenhausleitung oder einem beauftragtem Mitarbeiter bearbeitet. Am Aufnahmetag erhalten die Patienten ein Formblatt "Lob und Tadel" durch die Mitarbeiter der administrativen Aufnahme ausgehändigt. Sie werden über den Sinn und Zweck und über die Standorte der Briefkästen informiert. Auf allen Stationen und Rehabilitationsabteilungen befindet sich ein Briefkasten. In diese Briefkästen können die Patienten das erhaltene Formblatt oder auch einen eigenen Brief an die Krankenhausleitung einwerfen. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 14

16 Position: Abteilungsleitung Pflege Titel, Vorname, Name: Beate Wehmeyer Telefon: 07531/ Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 15

17 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja in Kooperation AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja in Kooperation Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 16

18 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Orthopädie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Orthopädie" Fachabteilungsschlüssel: 2300 Art: Hauptabteilung Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Martin Lukoschek Telefon: 07531/ martin.lukoschek@glkn.de Weitere Zugänge: Anschrift: Untere Laube Konstanz URL: B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 17

19 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC28 VO14 VO15 VO19 VC41 VO05 VC40 VO20 VO01 VC27 VC63 VC36 VC65 VC30 VC26 VC39 VC31 B-1.4 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Endoprothetik Fußchirurgie Schulterchirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Sportmedizin/Sporttraumatologie Diagnostik und Therapie von Arthropathien Bandrekonstruktionen/Plastiken Amputationschirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Wirbelsäulenchirurgie Septische Knochenchirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1574 Teilstationäre Fallzahl: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 18

20 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Chefarztambulanz Chefarzt Prof. Dr. Lukoschek Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 12,3 Vollkräfte 127,96747 Vollkräfte 7 Vollkräfte 224,85714 Vollkräfte 0 Personen 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 19

21 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ49 AQ62 AQ01 AQ61 AQ10 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Physikalische und Rehabilitative Medizin Unfallchirurgie Anästhesiologie Orthopädie Orthopädie und Unfallchirurgie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF37 ZF02 Rehabilitationswesen Akupunktur ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden ZF24 ZF41 ZF29 ZF44 ZF19 Manuelle Medizin/Chirotherapie Spezielle Orthopädische Chirurgie Orthopädische Rheumatologie Sportmedizin Kinder-Orthopädie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 20

22 B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 37,9 Vollkräfte 41, Jahre Vollkräfte 1,28 Vollkräfte 1229, Jahre Vollkräfte 0,38 Vollkräfte 4142, Jahre Vollkräfte 0 Vollkräfte 0 2 Jahre Vollkräfte 2,43 Vollkräfte 647, Jahr Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 3,97 Vollkräfte 396,47355 ab 200 Std. Basiskurs Vollkräfte Hebammen und Entbindungspfleger Operationstechnische Assistenz 0 Personen 0 3 Jahre Vollkräfte 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP13 ZP12 ZP02 ZP16 ZP14 Qualitätsmanagement Praxisanleitung Bobath Wundmanagement Schmerzmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 21

23 B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Kinder- und Jugendlichenpsychotherape ut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherape utin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 22

24 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-1.1.[0] Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate für: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leisungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate (%) Hüftgelenknahe Femurfraktur 7 71,4 Kommentar Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel 73 98, Pflege: Dekubitusprophylaxe C-1.2.[0] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 23

25 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenknahe Femurfraktur Präoperative Verweildauer über 48 Stunden nach Aufnahme im Krankenhaus Kennzahl-ID 2266 gut Ergebnis (%) Zähler / Nenner Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle (U32) (Datenschutz) Bundesdurchschnitt 12,29% <= 15,00 % (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 12,10-12,49% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenknahe Femurfraktur Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur Kennzahl-ID 2267 Ergebnis (%) 0 Zähler / Nenner 0 / 5 schwach Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,03% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,97-1,09% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-43,45% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 24

26 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenknahe Femurfraktur Reoperation aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID 2268 Ergebnis (%) 0 gut Zähler / Nenner 0 / 5 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 2,82% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 2,72-2,92% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-43,45% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenknahe Femurfraktur Endoprothesenluxation Kennzahl-ID 2270 Ergebnis (%) 0 mäßig Zähler / Nenner 0 / 5 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,70% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,63-0,78% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-43,45% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 25

27 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenknahe Femurfraktur Postoperative Wundinfektion Kennzahl-ID 2274 Ergebnis (%) 0 mäßig Zähler / Nenner 0 / 5 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,03% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,97-1,09% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-43,45% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenknahe Femurfraktur Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikofaktor ASA 3 Kennzahl-ID 2276 gut Ergebnis (%) Zähler / Nenner Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) (Datenschutz) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 5,01% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 4,85-5,17% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 26

28 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenknahe Femurfraktur Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikofaktor ASA 1 oder 2 Kennzahl-ID 2277 gut Ergebnis (%) Zähler / Nenner Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) (Datenschutz) Bundesdurchschnitt 0,69% Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,60-0,79% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 27

29 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenknahe Femurfraktur Sterblichkeit im Krankenhaus bei endoprothetischer Versorgung Kennzahl-ID 2278 Ergebnis (%) 0 gut Zähler / Nenner 0 / 5 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Bundesdurchschnitt 5,86% Vertrauensbereich (bundesweit) 5,65-6,07% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-43,45% <= 13,85 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 28

30 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenknahe Femurfraktur Sterblichkeit im Krankenhaus bei osteosynthetischer Versorgung Kennzahl-ID 2279 Ergebnis (%) gut Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 4,67% Vertrauensbereich (bundesweit) 4,50-4,84% <= 10,44 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (Krankenhaus) Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 29

31 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenknahe Femurfraktur Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei endoprothetischer Versorgung Kennzahl-ID Ergebnis (%) 100 Zähler / Nenner 5 / 5 schwach Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Bundesdurchschnitt 99,65% >= 95,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 99,59-99,69% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 56,55-100% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 30

32 Leistungsbereich Hüftgelenknahe Femurfraktur Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Reoperationen aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID Ergebnis (%) 0 mäßig Zähler / Nenner 0 / 2,32 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,00% Vertrauensbereich (bundesweit) 0,96-1,03% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-18,69% <= 4,24 (Toleranzbereich) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 31

33 Leistungsbereich Hüftgelenknahe Femurfraktur Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Implantatfehllagen, -dislokationen oder Frakturen Kennzahl-ID Ergebnis (%) 0 schwach Zähler / Nenner 0 / 1,04 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,98% Vertrauensbereich (bundesweit) 0,92-1,04% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-41,64% <= 1,90 (Toleranzbereich) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 32

34 Leistungsbereich Hüftgelenknahe Femurfraktur Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Endoprothesenluxationen Kennzahl-ID Ergebnis (%) 0 schwach Zähler / Nenner 0 / 0,62 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,97% Vertrauensbereich (bundesweit) 0,87-1,08% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-69,64% <= 6,96 (Toleranzbereich) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 33

35 Leistungsbereich Hüftgelenknahe Femurfraktur Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an postoperativen Wundinfektionen Kennzahl-ID Ergebnis (%) 0 schwach Zähler / Nenner 0 / 0,71 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,98% Vertrauensbereich (bundesweit) 0,93-1,04% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-61,59% <= 2,86 (Toleranzbereich) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 34

36 Leistungsbereich Hüftgelenknahe Femurfraktur Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Kennzahl-ID Ergebnis (%) 0 mäßig Zähler / Nenner 0 / 2,60 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,98% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,95-1,00% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-16,74% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Perioperative Antibiotikaprophylaxe Kennzahl-ID 265 gut Ergebnis (%) 99 Zähler / Nenner 694 / 701 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Bundesdurchschnitt 99,69% >= 95,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 99,66-99,71% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 97,95-99,52% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 35

37 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur Kennzahl-ID 449 schwach Ergebnis (%) Zähler / Nenner Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) (Datenschutz) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,95% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,90-1,00% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Endoprothesenluxation Kennzahl-ID 451 schwach Ergebnis (%) Zähler / Nenner Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) (Datenschutz) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,27% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,25-0,30% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 36

38 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Postoperative Wundinfektion Kennzahl-ID 452 schwach Ergebnis (%) Zähler / Nenner Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) (Datenschutz) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,42% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,39-0,46% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Reoperation aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID 456 mäßig Ergebnis (%) 0,71 Zähler / Nenner 5 / 701 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,43% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 1,37-1,48% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,31-1,66% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 37

39 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Sterblichkeit im Krankenhaus Kennzahl-ID 457 Ergebnis (%) 0 mäßig Zähler / Nenner 0 / 701 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Bundesdurchschnitt 0,19% Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,17-0,22% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-0,55% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation bei erfüllten Indikationskriterien Kennzahl-ID 1082 gut Ergebnis (%) 99,57 Zähler / Nenner 698 / 701 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Bundesdurchschnitt 95,84% >= 90,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 95,75-95,94% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 98,75-99,85% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 38

40 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Bestimmung der postoperativen Beweglichkeit nach Neutral-Null-Methode Kennzahl-ID 2223 mäßig Ergebnis (%) 97,86 Zähler / Nenner 686 / 701 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) verschlechtert Bundesdurchschnitt 97,53% >= 95,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 97,45-97,60% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 96,5-98,7% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 39

41 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Implantatfehllagen, -dislokationen oder Frakturen Kennzahl-ID mäßig Ergebnis (%) 0,34 Zähler / Nenner 0,29 / 0,83 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,97% Vertrauensbereich (bundesweit) 0,92-1,02% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,09-1,24% <= 4,07 (Toleranzbereich) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 40

42 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Endoprothesenluxationen Kennzahl-ID Ergebnis (%) 1,25 schwach Zähler / Nenner 0,29 / 0,23 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,96% Vertrauensbereich (bundesweit) 0,87-1,05% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,34-4,54% <= 10,63 (Toleranzbereich) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 41

43 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an postoperativen Wundinfektionen Kennzahl-ID mäßig Ergebnis (%) 0,44 Zähler / Nenner 0,14 / 0,32 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,90% Vertrauensbereich (bundesweit) 0,83-0,97% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,08-2,48% <= 6,37 (Toleranzbereich) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 42

44 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Reoperationen aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID mäßig Ergebnis (%) 0,68 Zähler / Nenner 0,71 / 1,05 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,95% Vertrauensbereich (bundesweit) 0,91-0,99% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,29-1,58% <= 6,01 (Toleranzbereich) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 43

45 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Kennzahl-ID Ergebnis (%) 0 schwach Zähler / Nenner 0 / 0,09 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,97% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,86-1,08% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-6,09% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 44

46 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüft-Endoprothesenwechsel bei erfüllten Indikationskriterien Kennzahl-ID 268 mäßig Ergebnis (%) 98,61 Zähler / Nenner 71 / 72 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Bundesdurchschnitt 93,10% >= 86,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 92,79-93,40% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 92,54-99,75% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 45

47 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel Bezeichnung des Qualitätsindikators Perioperative Antibiotikaprophylaxe Kennzahl-ID 270 Ergebnis (%) 100 schwach Zähler / Nenner 72 / 72 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Bundesdurchschnitt 99,65% >= 95,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 99,57-99,71% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 94,93-100% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 46

48 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel Bezeichnung des Qualitätsindikators Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur Kennzahl-ID 463 mäßig Ergebnis (%) Zähler / Nenner Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) (Datenschutz) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 2,22% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 2,05-2,40% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 47

49 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel Bezeichnung des Qualitätsindikators Endoprothesenluxation Kennzahl-ID 465 Ergebnis (%) 0 schwach Zähler / Nenner 0 / 72 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,94% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 1,79-2,12% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-5,07% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 48

50 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel Bezeichnung des Qualitätsindikators Reoperation aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID 470 mäßig Ergebnis (%) Zähler / Nenner Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) (Datenschutz) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 7,47% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 7,16-7,80% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 49

51 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel Bezeichnung des Qualitätsindikators Sterblichkeit im Krankenhaus Kennzahl-ID 471 Ergebnis (%) 0 schwach Zähler / Nenner 0 / 72 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Bundesdurchschnitt 1,83% Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 1,68-2,00% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-5,07% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 50

52 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Implantatfehllagen, -dislokationen oder Frakturen Kennzahl-ID mäßig Ergebnis (%) 0,97 Zähler / Nenner 2,78 / 2,86 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,23% Vertrauensbereich (bundesweit) 1,14-1,33% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,27-3,35% <= 4,15 (Toleranzbereich) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 51

53 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Endoprothesenluxationen Kennzahl-ID Ergebnis (%) 0 mäßig Zähler / Nenner 0 / 1,35 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,01% Vertrauensbereich (bundesweit) 0,93-1,10% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-3,75% <= 5,19 (Toleranzbereich) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 52

54 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Reoperationen aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID mäßig Ergebnis (%) 0,28 Zähler / Nenner 1,39 / 4,95 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,04% Vertrauensbereich (bundesweit) 1,00-1,09% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,05-1,51% <= 2,23 (Toleranzbereich) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 53

55 Leistungsbereich Hüft-Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Kennzahl-ID Ergebnis (%) 0 mäßig Zähler / Nenner 0 / 0,35 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,06% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,97-1,15% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-14,46% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 54

56 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Knie-Endoprothesen-Erstimplantation bei erfüllten Indikationskriterien Kennzahl-ID 276 gut Ergebnis (%) 99 Zähler / Nenner 394 / 398 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Bundesdurchschnitt 96,86% >= 90,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 96,77-96,95% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 97,44-99,61% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Perioperative Antibiotikaprophylaxe Kennzahl-ID 277 Ergebnis (%) 99,5 schwach Zähler / Nenner 396 / 398 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Bundesdurchschnitt 99,68% >= 95,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 99,65-99,71% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 98,19-99,86% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 55

57 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Postoperative Wundinfektion Kennzahl-ID 286 Ergebnis (%) 0 mäßig Zähler / Nenner 0 / 398 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,26% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,24-0,29% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-0,96% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Reoperation aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID 290 mäßig Ergebnis (%) 1,26 Zähler / Nenner 5 / 398 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,15% Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 1,09-1,21% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,54-2,91% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 56

58 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Sterblichkeit im Krankenhaus Kennzahl-ID 472 Ergebnis (%) 0 schwach Zähler / Nenner 0 / 398 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Bundesdurchschnitt 0,10% Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,08-0,12% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-0,96% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Bestimmung der postoperativen Beweglichkeit nach Neutral-Null-Methode Kennzahl-ID 2218 gut Ergebnis (%) 99,5 Zähler / Nenner 396 / 398 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Bundesdurchschnitt 98,67% >= 90,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,60-98,73% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 98,19-99,86% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 57

59 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Postoperative Beweglichkeit von mindestens 0/0/90 nach Neutral-Null-Methode Kennzahl-ID gut Ergebnis (%) 89,39 Zähler / Nenner 354 / 396 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Bundesdurchschnitt 92,04% >= 80,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 91,89-92,18% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 85,97-92,06% Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 58