Qualitätsbericht für das Jahr 2014 Asklepios Harzklinik Clausthal-Zellerfeld

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1 Qualitätsbericht für das Jahr 2014 Asklepios Harzklinik Clausthal-Zellerfeld Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2014 Übermittelt am: Automatisiert erstellt am: Auftraggeber: Verband der Privaten Krankenversicherung e.v.

2 Vorwort Krankenhäuser, die für die Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen sind ( 108 SGB V), müssen jedes Jahr strukturierte Qualitätsberichte erstellen ( 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V). Die Berichte sollen Patienten dabei helfen, ein für die Behandlung ihrer Erkrankung geeignetes Krankenhaus zu finden. Ärzte und Krankenversicherungen können Patienten mit Hilfe der Berichte leichter Empfehlungen für geeignete Krankenhäuser aussprechen. Zudem dienen die Qualitätsberichte Krankenhäusern als Informationsplattform, um Behandlungsschwerpunkte, Serviceangebote und Ergebnisse der Qualitätssicherung öffentlich darstellen zu können. Die Qualitätsberichte werden nach Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgestaltet. Neben allgemeinen Informationen zum Versorgungsangebot eines Krankenhauses (u. a. Anzahl der Betten, Fallzahlen, apparative und personelle Ausstattung) werden auch spezielle Daten der Fachabteilungen und Qualitätsindikatoren erhoben. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Bericht Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 2

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 19 B-1 Innere Medizin B-2 Allgemeine Chirurgie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V 28 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 3

4 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anhang Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 4

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion: Qualitätskoordinatorin Titel, Vorname, Name: Christina Salamon Telefon: 05321/ Fax: 05321/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion: Geschäftsführerin der Asklepios Harzkliniken GmbH Titel, Vorname, Name: Adelheid May Telefon: 05321/ Fax: 05321/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 5

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Asklepios Harzklinik Clausthal-Zellerfeld Hausanschrift: Windmühlenstraße Clausthal-Zellerfeld Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Telefon: / Fax: / Ärztliche Leitung Funktion: Chefarzt der Klinik für Geriatrie / Ärztlicher Leiter bis Titel, Vorname, Name: Dr. med Peter Albrecht Telefon: 05323/ Fax: 05323/ d.riese-pinnow@asklepios.com Funktion: Chefarzt der Klinik für Geriatrie / Ärztlicher Leiter ab Titel, Vorname, Name: André Herff Telefon: 05323/ Fax: 05323/ d.riese-pinnow@asklepios.com Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Andreas Bernard Telefon: 05321/ Fax: 05321/ r.gerdes@asklepios.com Verwaltungsleitung Funktion: Geschäftsführer bis Titel, Vorname, Name: Dr. med. Achim Rogge Telefon: 05321/ Fax: 05321/ e.korkus@asklepios.com Funktion: Geschäftsführerin der Asklepios Harzkliniken GmbH seit Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 6

7 Titel, Vorname, Name: Adelheid May Telefon: 05321/ Fax: 05321/ Asklepios Harzklinik Clausthal-Zellerfeld A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbh Privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 7

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP02 MP03 MP04 MP06 MP56 MP09 MP12 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP59 MP21 MP23 MP24 Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspfl ege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Kinästhetik Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliother apie Manuelle Lymphdrainage [z. B. Abschiedsraum] Nur Kreativtherapie MP25 Massage [z. B. Akupunktmassage, Bindegewebsmassage] MP28 MP29 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie [z. B. Ultraschalltherapie, Elektrotherapie] MP32 MP60 MP35 MP37 MP63 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit [z. B. Besichtigungen und Führungen, Vorträge, Informationsveranstaltunge n] MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 8

9 MP13 MP66 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot [z. B. Pflegevisiten] MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wird durch den Kooperationspartner Sanitätshaus geleistet MP48 MP51 MP68 MP52 Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 9

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM02 NM03 NM10 NM11 NM14 NM15 NM17 Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,10 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM01 NM30 NM09 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 NM42 Seelsorge Seelsorge ist nicht im Haus, aber bei Bedarf kann ein Kontakt zur Seelsorge vermittelt werden. NM65 Hotelleistungen Wahlleistungen Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 10

11 NM66 NM67 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheite n (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Angebote für besondere Ernährungsgewo hnheiten: Die Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewo hnheiten wie z.b. Schweinefleischfr eie Koste oder vegetarische Kost wird durch unsere Küche angeboten. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. BF08 BF09 Aspekt der Barrierefreiheit Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin In Zusammenarbeit mit dem Pflegeschulzentrum Goslar / Verein zur Förderung von Gesundheitsberufen e.v. HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin In Zusammenarbeit mit dem Pflegeschulzentrum Goslar / Verein zur Förderung von Gesundheitsberufen e.v. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 54 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 11

12 A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 5,70 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 2,00 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 1 Personen A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 26,00 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 7,00 Vollkräfte 2 Jahre A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) Kommentar SP04 Diätassistent und Diätassistentin 2,00 Voll- & Teilzeitkräfte SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 2,00 Vollzeitkräfte SP14 SP55 SP42 SP32 SP21 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1,00 Vollzeitkraft 3,00 Mitarbeiter 1,00 2,00 3,00 Vollzeitkräfte SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 2,00 Mitarbeiter Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 12

13 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Funktion: Qualitätskoordinatorin Titel, Vorname, Name: Ronja Vallespir - Ahrendts Telefon: 05321/ Fax: 05321/ r.vallespir@asklepios.com Asklepios Harzklinik Clausthal-Zellerfeld A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Alle 2 Monate tagt die QM-Lenkungsgruppe: Ständige Mitglieder sind das Qualitätsmanagement, die Geschäftsführung, Klinikmanager, Ärztlicher Direktor, Leitung Personalabteilung, Pflegedienstleitung. Weiter Personen werde bei Bedarf dazu eingeladen andere Frequenz A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Alle 2 Monate tagt die QM-Lenkungsgruppe: Ständige Mitglieder sind das Qualitätsmanagement, die Geschäftsführung, Klinikmanager, Ärztlicher Direktor, Leitung Personalabteilung, Pflegedienstleitung. Weiter Personen werde bei Bedarf dazu eingeladen andere Frequenz Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 13

14 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Name: QM-Handbuch der Asklepios Harzkliniken Datum: RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM07 RM08 RM10 RM11 RM12 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Name: Expertenstandard Dekubitusprophylaxe Datum: Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Qualitätszirkel Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: andere Frequenz Verbesserung Patientensicherheit: regelmäßige Treffen der CIRS-Verantwortlichen am Hauptstandort Goslar Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 14

15 Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 IF02 IF03 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem quartalsweise bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar EF00 Sonstiges Asklepios CIRS Netz A-12.3 A Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Anzahl (Personen) Hygienebeauftragte in der Pflege 2 Hygienekommission eingerichtet: Ja Kommentar 1 Eine extern beratende Krankenhaushygienikerin im Landesgesundheitsamt Hannover. Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Chefarzt Anästhesiologie und Intensivmedizin Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Jörn Heine Telefon: 05321/ m.brandes@asklepios.com 1 1 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 15

16 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM03 HM04 HM05 HM06 HM07 HM08 HM09 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Regelmäßig tagende Hygienekommission Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Name: Hygienenetzwerk Süd-Ost Niedersachsen Teilnahme (ohne Zertifikat) halbjährlich Med. Produkte werden ausschl. am Standort Goslar aufbereitet. Die ZSVA arbeitet ausschließl. nach validierten Verfahren auf. Eine jährl. Überprüfung findet statt. Vollscreening alle Patienten, die stat. aufgenommen werden regelmäßige Schulungen regelmäßige Pflichtschulungen (monatlich) A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulier ung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Einweiserbefragungen Komment ar / Erläuteru ngen Ja Ja Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterungen Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 16

17 Durchgeführt: Ja Link: Kommentar: 3 jährlich zuletzt in 03/2013 Patientenbefragungen Durchgeführt: Ja Link: Kommentar: 3jährlich zuletzt in 03/2013 Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Durchgeführt: Ja Link: Kommentar: Homepage Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: Qualitätskoordinatorin Titel, Vorname, Name: Ronja Vallespir - Ahrendts Telefon: 05321/ Fax: 05321/ r.vallespir@asklepios.com Asklepios Harzklinik Clausthal-Zellerfeld Zusatzinformationen für das Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion: Patientenbeauftragte Titel, Vorname, Name: Margot Neumann Telefon: 05323/ marg.neumann@asklepios.com Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Frau Neumann und Herr Künstel sind ab Herbst 2012 Patientenbeauftragte ehrenamtlich in der Asklepios Harzklinik Clausthal-Zellerfeld tätig. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 17

18 A-13 Besondere apparative Ausstattung Asklepios Harzklinik Clausthal-Zellerfeld Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 AA08 AA10 AA14 AA22 Angiographiegerät/DS A Computertomograph (CT) Elektroenzephalograp hiegerät (EEG) Geräte für Nierenersatzverfahren Magnetresonanztomo graph (MRT) Gerät zur Gefäßdarstellung Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen 24h verfügbar Ja Ja Kommentar Durch das Radiologiezentrum Nordharz gewährleistet Hirnstrommessung Ja Durch die Asklepios Klinik Schildautal Seesen gewährleistet Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Ja Ja (vgl. Hinweis auf Seite 2) Durch die Asklepios Harzklinik Goslar gewährleistet Durch das Radiologiezentrum Nordharz gewährleistet Durch das Radiologiezentrum Nordharz gewährleistet Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 18

19 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Innere Medizin B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin" Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt der Klinik für Geriatrie bis Titel, Vorname, Name: Dr. med Peter Albrecht Telefon: 05323/ Fax: 05323/ d.riese-pinnow@asklepios.com Funktion: Chefarzt der Klinik für Geriatrie ab Titel, Vorname, Name: Andrè Herff Telefon: 05323/ Fax: 05323/ d.riese-pinnow@asklepios.com Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Windmühlenstraße Clausthal- Zellerfeld B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Ja Kommentar: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 19

20 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 VI22 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von Allergien In Zusammenarbeit mit dem Zentrum Innere Medizin am Standort Goslar unter chefärztlicher Leitung von Herrn Dr. Hoyer Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 20

21 VI24 VI25 VI26 VI35 VI39 B-1.4 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Naturheilkunde Endoskopie Physikalische Therapie Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF05 BF10 BF12 BF14 BF17 BF20 BF21 BF22 BF24 BF25 BF26 B-1.5 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Arbeit mit Piktogrammen Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1021 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Begleitung durch Mitarbeiter bei Transporten im Haus oder zum Fahrzeug Nicht vor Ort, werden aber bei Bedarf bestellt Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 21

22 B-1.8 Notfallambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Asklepios Harzklinik Clausthal-Zellerfeld Notfallambulanz (24h) (AM08) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24) Privatambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Privatambulanz (AM07) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 5,70 Vollkräfte 179, davon Fachärzte und Fachärztinnen 2,00 Vollkräfte 510,50000 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ23 Innere Medizin Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF09 Geriatrie B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 26,00 Vollkräfte Ausbildungsdauer 39, Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 7,00 Vollkräfte 145, Jahre Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 22

23 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP01 ZP02 ZP17 ZP18 ZP03 ZP04 ZP05 ZP06 ZP07 ZP08 ZP09 ZP12 ZP13 ZP21 ZP14 ZP15 ZP19 ZP16 B Zusatzqualifikation Basale Stimulation Bobath Case Management Dekubitusmanagement Diabetes Endoskopie/Funktionsdiagnostik Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Geriatrie Kinästhetik Kontinenzmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement Rehabilitation Schmerzmanagement Stomamanagement Sturzmanagement Wundmanagement Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 23

24 B-2 Allgemeine Chirurgie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Belegabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Belegarzt der Klinik für Chirurgie Titel, Vorname, Name: Dr. med. Mohamed Diab Telefon: 05323/ Fax: 05323/ m.diab@asklepios.com Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Windmühlenstraße Clausthal- Zellerfeld B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen Kommentar: B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC32 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VC58 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Spezialsprechstunde Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 24

25 B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF05 BF10 BF12 BF14 BF17 BF20 BF21 BF22 BF24 BF25 BF26 B-2.5 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Arbeit mit Piktogrammen Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 59 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten BG Ambulanz im Medizinischen Versorgungszentrum Oberharz Ambulanzart Begleitung durch Mitarbeiter bei Transporten im Haus oder zum Fahrzeug D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 25

26 Privatambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 1 Personen 0, ,00000 Ja Ja 59,00000 ab im MVZ Oberharz Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ06 Allgemeinchirurgie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraf t Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 0 Vollkräfte Ausbildungsdauer Kommentar 0, Jahre Arzthelferinnen im Medizinischen Versorgungszentrum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 26

27 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP17 ZP18 ZP03 ZP05 ZP06 ZP07 ZP08 ZP09 ZP12 ZP13 ZP14 ZP19 ZP16 B Zusatzqualifikation Case Management Dekubitusmanagement Diabetes Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Geriatrie Kinästhetik Kontinenzmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Sturzmanagement Wundmanagement Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 27

28 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1.[1] Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate für: [ (vgl. Hinweis auf Seite 2)] Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate (%) Ambulant erworbene Pneumonie ,0 Pflege: Dekubitusprophylaxe ,0 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 28

29 C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: [] I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe Bezeichnung des Qualitätsindikators Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis 0 Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 1057 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen unverändert Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 0,01 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,01-0,01 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-0,36 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 29

30 Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1) Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis 0,7 Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen unverändert Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 1 Referenzbereich (bundesweit) <= 2,2 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,99-1,01 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-0,36 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 30

31 Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe Bezeichnung des Qualitätsindikators Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1) Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis 0,38 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Dialog Zähler / Nenner 4 / 1057 Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 0,4 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,40-0,40 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,15-0,97 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis 0,96 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Dialog Zähler / Nenner 0 / 0 Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 0,99 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,98-1,00 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,15-0,97 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 31

32 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Überprüfung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens bei Risikoklasse 2 (CRB-65-SCORE = 1 oder 2) Kennzahl-ID 2018 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Sonstiges (im Kommentar erläutert) (N99) Dialog Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 97,75% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 97,52-97,96% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Auf Empfehlung der Bundesebene/ Expertengruppe wurde der Strukturierte Dialog trotz definierten Referenzbereiches ausgesetzt. Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 2 (CRB- 65-SCORE = 1 bis 2) Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen unverändert Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 7,22% Referenzbereich (bundesweit) <= 13,1% (90. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 7,09-7,34% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 32

33 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (aus anderem Krankenhaus) Kennzahl-ID 2007 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Dialog Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 95,45 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 95,03-95,83 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme Kennzahl-ID 2005 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 100 Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner 8 / 8 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen unverändert Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 97,77% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 97,71-97,82% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 67,56-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 33

34 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 1 (CRB- 65-SCORE = 0) Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen unverändert Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 1,37% Referenzbereich (bundesweit) <= 4,2% (90. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 1,26-1,48% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 67,56-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Vollständige Bestimmung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung Kennzahl-ID 2028 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen unverändert Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 94,73% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 94,62-94,84% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 67,56-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 34

35 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Überprüfung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens bei Risikoklasse 3 (CRB-65-SCORE = 3 oder 4) Kennzahl-ID 2019 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis Bewertung durch Strukturierten Sonstiges (im Kommentar erläutert) (N99) Dialog Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 1,26 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,85-1,87 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Auf Empfehlung der Bundesebene/ Expertengruppe wurde der Strukturierte Dialog trotz definierten Referenzbereiches ausgesetzt. Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Sterblichkeit im Krankenhaus Qualitätsindikators Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Dialog Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 12,97 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 12,84-13,10 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 35

36 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 2 (CRB-65-Score = 1 oder 2) Kennzahl-ID 2013 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen unverändert Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 92,46% Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 92,31-92,60% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme Qualitätsindikators Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 87,5 Bewertung durch Strukturierten Dialog Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit (H20) Zähler / Nenner 7 / 8 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 94,84% Referenzbereich (bundesweit) >= 98,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 94,75-94,93% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 52,91-97,76% Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 36

37 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 1 (CRB-65-Score = 0) Kennzahl-ID 2012 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen unverändert Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 96,8% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 96,61-96,97% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 52,91-97,76% Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Antimikrobielle Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) Kennzahl-ID 2009 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 80 Bewertung durch Strukturierten Dialog Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit (H20) Zähler / Nenner 4 / 5 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 95,31% Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 95,22-95,40% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 37,55-96,38% Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 37

38 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Erfüllung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung Kennzahl-ID 2036 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen unverändert Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 97,78% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 97,70-97,85% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 37,55-96,38% Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) Kennzahl-ID 2006 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis 100 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Dialog Zähler / Nenner 7 / 7 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 97,86 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 97,80-97,92 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 64,57-100,00 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 38

39 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Verlaufskontrolle CRP oder PCT innerhalb der ersten 5 Tage nach Aufnahme Kennzahl-ID 2015 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 100 Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner 5 / 5 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen unverändert Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 98,53% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,47-98,58% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 56,55-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 39

40 Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 3 (CRB- 65-SCORE = 3 bis 4) Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 20,95% Referenzbereich (bundesweit) <= 38,0% (90. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 20,25-21,66% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 40

41 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 2] Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 41