Qualitätsbericht für das Jahr 2015 Marien Hospital

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1 Qualitätsbericht für das Jahr 2015 Marien Hospital Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisiert erstellt am: Auftraggeber: Verband der Privaten Krankenversicherung e.v.

2 Vorwort Krankenhäuser, die für die Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen sind ( 108 SGB V), müssen jedes Jahr strukturierte Qualitätsberichte erstellen ( 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V). Die Berichte sollen Patienten dabei helfen, ein für die Behandlung ihrer Erkrankung geeignetes Krankenhaus zu finden. Ärzte und Krankenversicherungen können Patienten mit Hilfe der Berichte leichter Empfehlungen für geeignete Krankenhäuser aussprechen. Zudem dienen die Qualitätsberichte Krankenhäusern als Informationsplattform, um Behandlungsschwerpunkte, Serviceangebote und Ergebnisse der Qualitätssicherung öffentlich darstellen zu können. Die Qualitätsberichte werden nach Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgestaltet. Neben allgemeinen Informationen zum Versorgungsangebot eines Krankenhauses (u. a. der Betten, Fallzahlen, apparative und personelle Ausstattung) werden auch spezielle Daten der Fachabteilungen und Qualitätsindikatoren erhoben. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Bericht Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 2

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 36 B-1 Klinik für Innere Medizin / Diabetologie B-2 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V 57 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V (a.f.) C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V (a.f.) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 3

4 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anhang Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 4

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion: Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Dr. med. Michaela Gross Telefon: 0231/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion: Hauptgeschäftsführer Titel, Vorname, Name: Klaus Bathen Telefon: 0231/ Fax: 0231/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 5

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Marien Hospital Hausanschrift: Gablonzstr Dortmund Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Telefon: / Fax: / URL: Ärztliche Leitung Funktion: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Klemens Sondern Telefon: 0231/ Fax: 0231/ klemens.sondern@marien-hospital-dortmund.de Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedienstleitung Titel, Vorname, Name: Manuela Düssel Telefon: 0231/ Fax: 0231/ Manuela.Duessel@marien-hospital-dortmund.de Verwaltungsleitung Funktion: Kfm. Leitung Titel, Vorname, Name: Katja Wiedemann Telefon: 0231/ Fax: 0231/ katja.wiedemann@marien-hospital-dortmund.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund ggmbh Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 6

7 Art: Freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus (vgl. Hinweis auf Seite 3) A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Ja Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 7

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Angebot des Sozialdienstes MP53 MP04 Aromapflege/-therapie Atemgymnastik/-therapie MP55 Audiometrie/Hördiagnostik Angebot der Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, St.-Johannes-Hospital MP06 Basale Stimulation MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Angebot des Sozialdienstes MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Angebot des Sozialdienstes MP09 MP10 MP12 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Patienten und Angehörige werden professionell betreut. Seelsorger christlicher Konfessionen sind kontinuierlich erreichbar, auf Wunsch wird die Betreuung von Patienten nicht-christlichen Glaubens organisiert. Im St.-Johannes-Hospitals ist eine palliativmedizinische Behandlung möglich. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Angebot des Ernährungsteams MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspfl ege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Angebot der speziell ausgebildeten Ergotherapeuten MP17 MP18 MP59 MP21 MP23 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Kinästhetik Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliother apie Angebot der Ergotherapie Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 8

9 MP24 MP25 Manuelle Lymphdrainage Massage MP26 Medizinische Fußpflege Angebot externer Kooperationspartner MP29 MP31 MP32 MP33 MP34 MP35 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Angebot der Klinik für Psychiatrie und Phsychotherapie MP37 Schmerztherapie/-management Angebot der Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin, St.- Johannes-Hospital MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Siehe innerhalb der entsprechenden Klinikpräsentation MP39 MP40 MP13 MP42 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Angebot der Klinik für Innere Medizin / Diabetologie MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Angebot der speziell ausgebildeten Bewegungstherapeuten MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Angebot externer Kooperationspartner MP45 Stomatherapie/-beratung Angebot der Klinik für Chirurgie, St.-Johannes- Hospital und externer Kooperationspartner MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Angebot externer Kooperationspartner MP48 MP51 MP68 Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 9

10 MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Eine Auflistung aller kooperierenden Selbsthilfegruppen findet sich im Anhang. Ausführliche Informationen bietet die Selbsthilfe- Kontaktstelle Dortmund im Trägerverbund der Dortmunder Wohlfahrtsverbände. Kontakt: Telefon: Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 10

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM30 NM36 NM02 NM03 NM10 NM11 NM19 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Schwimmbad/Bewegun gsbad Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Kosten pro Stunde maximal: 1,00 Kosten pro Tag maximal: 5,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,75 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,05 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 Kostenlos für ambulante Patienten Die tägliche Grundgebühr wird längstens 6 Tage erhoben, danach entfällt sie. Wahlleistungspati enten sind von der Grundgebühr befreit. Ortgespräche: 0,05 /Min. Ferngespräche: 0,08-0,10 /Min. Telefone am Bett sind nicht vorhanden in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie. NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 nicht vorhanden in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 11

12 NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 nicht vorhanden in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM67 Andachtsraum NM42 Seelsorge NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM49 Informationsveranstaltun gen für Patienten und Patientinnen NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisatione n NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheite n (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewo hnheiten: Auf besondere Ernährungsgewo hnheiten wird individuell eingegangen. Die Berücksichtigung bestimmter kultureller Aspekte, wie z.b. Ernährungsvorsc hriften gläubiger Muslime, wird ebenso gewährleistet, wie die Anforderungen anderer Glaubensrichtung en. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 12

13 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. BF24 BF25 BF26 BF04 BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 BF11 BF17 BF19 BF20 BF21 BF22 BF15 BF16 Aspekt der Barrierefreiheit Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 13

14 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL04 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Zusammen mit den drei weiteren internistischen Kliniken der Kath. St.- Johannes-Gesellschaft, der Katholischen Hochschule NRW in Köln und der Sysco Gesellschaft für Coaching und Projektentwicklung mbh wurde ein umfassendes Weiterbildungscurriculum zum Facharzt für Innere Medizin entwickelt. FL03 Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Für Medizinstudenten besteht die Möglichkeit, eine Famulatur zu absolvieren. A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 HB17 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Die Kath. St.-Johannes- Gesellschaft ist mit 38 % an der Kath. Schule für Gesundheits- und Pflegeberufe Dortmund beteiligt. Ausgebildet wird in Gesundheits- und Krankenpflege, Altenpflege und Krankenpflege- Assistenz. A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 205 A-10 Gesamtfallzahlen (vgl. Hinweis auf Seite 3) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 14

15 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt : 38,4 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 32,1 Ambulant 6,3 Beschäftigungsverhältnis Direkt 38,4 Nicht Direkt 0 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 19,7 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 14,9 Ambulant 4,8 Beschäftigungsverhältnis Direkt 19,7 Nicht Direkt 0 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 15

16 : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 16

17 Personal insgesamt : 122,1 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 116,3 Ambulant 5,8 Beschäftigungsverhältnis Direkt 122,1 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 2,9 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 2,9 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 2,9 Nicht Direkt 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 2 Personal aufgeteilt nach: Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 17

18 Versorgungsform Stationär 2 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 2 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal insgesamt : 1,4 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1,4 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 18

19 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1,4 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal insgesamt : 6,9 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 6,9 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 6,9 Nicht Direkt 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 19

20 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt : 1 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 20

21 Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 1 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1 Nicht Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 0 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 21

22 Beschäftigungsverhältnis Direkt 0 Nicht Direkt 0 A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 2,5 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 2,5 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 2,5 Nicht Direkt 0 Ergotherapeuten : 5,5 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 5,5 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 5,5 Nicht Direkt 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 22

23 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 2,8 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 2,8 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 2,8 Nicht Direkt 0 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen : 4,4 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 4,4 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 4,4 Nicht Direkt 0 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP35 - Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin : 3,1 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 23

24 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 3,1 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 3,1 Nicht Direkt 0 SP04 - Diätassistent und Diätassistentin : 1 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1 Nicht Direkt 0 SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin : 5,5 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 5,5 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 24

25 Beschäftigungsverhältnis Direkt 5,5 Nicht Direkt 0 SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin : 9,9 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 9,9 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 9,9 Nicht Direkt 0 SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin : 5,5 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 5,5 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 5,5 Nicht Direkt 0 SP02 - Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 25

26 : 2,4 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1 Ambulant 1,4 Beschäftigungsverhältnis Direkt 2,4 Nicht Direkt 0 SP56 - Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische- Radiologieassistentin (MTRA) : 3 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 3 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 3 Nicht Direkt 0 SP28 - Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement : 5 Personal aufgeteilt nach: Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 26

27 Versorgungsform Stationär 2 Ambulant 3 Beschäftigungsverhältnis Direkt 5 Nicht Direkt 0 SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin : 2,5 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 2,5 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 2,5 Nicht Direkt 0 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Funktion: Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Dr. Michaela Gross Telefon: 0231/ qm@joho-dortmund.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Abteilungsleitersitzung auf Trägerebene - Matrixorganisation (wöchentliche Sitzung) Klinikleitungskonferenz auf Trägerebene (2- Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 27

28 monatliche Sitzung) Betriebsleitungssitzungen (monatliche Sitzung) Tagungsfrequenz des Gremiums: wöchentlich A-12.2 A Angaben zur Person: Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Funktion: Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Dr. Michaela Gross Telefon: 0231/ A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Ja - Wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich: Abteilungsleitersitzung auf Trägerebene - Matrixorganisation (wöchentliche Sitzung) Klinikleitungskonferenz auf Trägerebene (2- monatliche Sitzung) Betriebsleitungssitzungen (monatliche Sitzung) Tagungsfrequenz des Gremiums: wöchentlich Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 28

29 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Name: Intranet Datum: RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM07 RM08 RM09 RM10 RM12 RM16 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf Verbesserung Patientensicherheit: Maßnahmen zur Vermeidung von Verwechslungen, Checklisten, Identifikationsarmbänder, mehrstündige Schulung zum Thema Patientensicherheit aller am Patienten tätigen Mitarbeiter, Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 29

30 Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 IF02 IF03 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem quartalsweise bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf Nr. EF03 EF06 Instrument und Maßnahme KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 30

31 A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) (Personen) Hygienebeauftragte in der Pflege 10 1 Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund ggmbh als Träger des Marien Hospitals arbeitet seit Jahren erfolgreich mit einem externen Krankenhaushygieniker zusammen. Eine ärztliche Mitarbeiterin unserer Gesellschaft befindet sich in der curriculären Weiterbildung der Ärztekammer zur Krankenhaushygienikerin und wird diese Mitte 2016 abgeschlossen haben. 1 Der Chefarzt der Inneren Medizin ist zugleich der Hygienebeauftragte Arzt für das Marien Hospital. Unterstützt wird er vom externen KH-Hygieniker und der eigenen KH-Hygienikerin in Weiterbildung 3 Ein Team von drei Hygienefachkräften betreut die drei Krankenkäuser der Kath. St.- Johannes-Gesellschaft Dortmund ggmbh Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja halbjährlich Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Direktor Zentrale Dienste Titel, Vorname, Name: Thomas Daehler Telefon: 0231/ thomas.daehler@joho-dortmund.de A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor. Der Standard thematisiert insbesondere (vgl. Hinweis auf Seite 3) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 31

32 a) Hygienische Händedesinfektion: Ja b) Adäquate Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle: Ja c) Beachtung der Einwirkzeit: Ja d) Weitere Hygienemaßnahmen: (vgl. Hinweis auf Seite 3) - sterile Handschuhe: Ja - steriler Kittel: Ja - Kopfhaube: Ja - Mund-Nasen-Schutz: Ja - steriles Abdecktuch: Ja Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert: Ja 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt nicht vor. A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor. Leitlinie an akt. hauseigene Resistenzlage angepasst: Leitlinie durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Ja Ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe: Trifft nicht zu. A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor. Der interne Standard thematisiert insbesondere: (vgl. Hinweis auf Seite 3) a) Hygienische Händedesinfektion: Ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen: Ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden: Ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: Nein Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 32

33 e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion: Teilweise A Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Händedesinfektion Nein Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben. Händedesinfektionsmittelverbrauch: (vgl. Hinweis auf Seite 3) - auf allen Intensivstationen (ml/patiententag): 101,00 - auf allen Allgemeinstationen (ml/patiententag): 40,00 Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs: Ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke: Ja Informationsmanagement für MRSA liegt vor: Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen): Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren: A Hygienebezogenes Risikomanagement Ja Ja Ja Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM02 HM03 HM04 HM05 HM09 Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen HAND-KISS Name: MRE- Netzwerk Zertifikat Silber dule/krankenhaeuser/zertifi zierung/silber/ Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 33

34 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulier ung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Komment ar / Erläuteru ngen Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt: Ja Link: (vgl. Hinweis auf Seite 3) : (vgl. Hinweis auf Seite 3) Ja Seit Ja Seit Ja Seit Ja Seit Ja Seit / Erläuterungen Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt: Ja Link: : (vgl. Hinweis auf Seite 3) Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Durchgeführt: Ja Link: : (vgl. Hinweis auf Seite 3) Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Dr. Michaela Gross Telefon: 0231/ qm@joho-dortmund.de Zusatzinformationen für das Beschwerdemanagement Link zum Bericht: : (vgl. Hinweis auf Seite 3) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion: Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Elisabeth Eiden Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 34

35 Telefon: 0231/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin : (vgl. Hinweis auf Seite 3) A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 AA08 AA10 AA14 AA22 AA15 Angiographiegerät/DS A Computertomograph (CT) Elektroenzephalograp hiegerät (EEG) Geräte für Nierenersatzverfahren Magnetresonanztomo graph (MRT) Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung Gerät zur Gefäßdarstellung Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen 24h verfügbar Ja Ja Im Verbund mit dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des St.- Johannes-Hospitals Im Verbund mit dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des St.- Johannes-Hospitals Hirnstrommessung Ja Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder Ja Ja Ja Im Verbund mit der Klinik für Innere Medizin I (Kardiologie und Nephrologie) des St.-Johannes- Hospitals Im Verbund mit dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des St.- Johannes-Hospitals Im Verbund mit der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie des St.-Johannes- Hospitals Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 35

36 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Innere Medizin / Diabetologie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Innere Medizin / Diabetologie" Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Klamens Sondern Telefon: 0231/ Fax: 0231/ InnereMedizin@marien-hospital-dortmund.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Gablonzstr Dortmund B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 36

37 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Marien Hospital Nr. VI10 VI07 VI03 VI01 VI04 VI05 VI06 VI11 VI14 VI08 VI15 VI00 VI20 VI39 VR01 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Suchtkrankheiten Intensivmedizin Physikalische Therapie Konventionelle Röntgenaufnahmen B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 3) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3163 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 37

38 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Physiotherapie - Joho CURAvita Ambulanzart Angebotene Leistung Marien Hospital Heilmittelambulanz nach 124 Abs. 3 SGB V (a.f.) (Abgabe von Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie) (AM16) Das gesamte Spektrum der Physiotherapie wird auch zur ambulanten Behandlung angeboten Physikalische Therapie (VI39) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 38

39 Internistische Ambulanz Marien Hospital Ambulanzart Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (a.f.) (AM11) Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Die Ambulanz versorgt die Patienten der Klinik für Innere Medizin bei Bedarf auch prä- und poststationär. Außerdem werden Konsiliaruntersuchungen in anderen Fachabteilungen, auch anderer Krankenhäuser durchgeführt. Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von Suchtkrankheiten (VI00) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Endoskopie (VI35) Internistische Radiologie (VI00) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 39

40 Internistische Ambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Angebotene Leistung Internistische Fußambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Notfallambulanz (24h) (AM08) Ambulante Versorgung sämtlicher internistischer Notfälle, je nach Notwendigkeit anschließende stationäre Aufnahme oder Verlegung in eine spezielle Fachabteilung eines anderen Krankenhauses Internistische Notfälle (VI00) Internistische Radiologie (VI00) Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V (a.f.) bzw. 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung) (AM05) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Spezialsprechstunde (VI27) Wundheilungsstörungen (VD20) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 40

41 Internistische Privatambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Privatambulanz (AM07) Privatambulanz des Chefarztes Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von Suchtkrankheiten (VI00) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Endoskopie (VI35) Internistische Radiologie (VI00) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) (vgl. Hinweis auf Seite 3) B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 41

42 Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Marien Hospital Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 15,6 : Weiterbildungsbefugnis: Basis Innere Medizin+Allgemeinmedizin (36 Monate), Facharztkompetenz Innere Medizin+Angiologie (18 Monate), Weiterbildung Diabetologie (18 Monate). Im Rotationsverfahren ist in den 3 Krankenhäusern der ggmbh die kompl. Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin möglich. Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 15,6 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 15,6 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 202,75641 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 7,1 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 7,1 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 7,1 Nicht Direkt 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 42

43 stationäre Fälle je Vollkraft: 445,49296 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ23 Innere Medizin AQ24 Innere Medizin und SP Angiologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF07 Diabetologie ZF31 Phlebologie ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 54 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 48,2 Ambulant 5,8 Beschäftigungsverhältnis Direkt 54 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 65,62241 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 43

44 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 2 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 2 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 2 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 1581,5 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal in Fachabteilung : 1,4 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1,4 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1,4 Nicht Direkt 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 44

45 stationäre Fälle je Vollkraft: 2259,28571 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung : 4,6 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 4,6 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 4,6 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 687,6087 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung : 1 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 45

46 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 3163 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 1 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 1 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 1 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 3163 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 46

47 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP01 ZP12 ZP16 B Zusatzqualifikation Basale Stimulation Praxisanleitung Wundmanagement Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 3) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 47

48 B-2 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie" Fachabteilungsschlüssel: 2900 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Harald Krauß Telefon: 0231/ Fax: 0231/ psychiatrie-psychotherapie@marien-hospital-dortmund.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Gablonzstr Dortmund B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 48

49 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP09 VP10 VP12 VP15 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde Psychiatrische Tagesklinik Marien Hospital VP00 Psychotherapie Einzel-/ Gruppenpsychotherapie durch multiprofessionelle Teams (Ärzte, Psychologen, Pflegende, Sozialarbeiter, Kunst-, Ergo- oder Bewegungstherapeuten). Tiefenpsychologische oder psychoanalytisch orientierte Psychotherapie, Verhaltensthe-rapie, Psychodynamische Therapie. Paar-/ Familiengespräche. B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 3) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1229 Teilstationäre Fallzahl: 475 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 49

50 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz Marien Hospital Ambulanzart Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (a.f.) (AM02) Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von Verhaltensund emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Gruppenpsychotherapie für Borderline- Patienten (VP00) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 50

51 Psychiatrische Privatambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Privatambulanz (AM07) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von Verhaltensund emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) (vgl. Hinweis auf Seite 3) B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 22,8 : Der Chefarzt besitzt zusammen mit dem Leitenden Oberarzt eine gemeinsame Weiterbildungsbefugnis für die Facharztkompetenz Psychiatrie und Psychotherapie über 48 Monate. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 51

52 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 16,5 Ambulant 6,3 Beschäftigungsverhältnis Direkt 22,8 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 74,48485 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 12,6 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 7,8 Ambulant 4,8 Beschäftigungsverhältnis Direkt 12,6 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 157,5641 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie AQ42 Neurologie Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 52

53 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 3) B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 65,2 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 65,2 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 65,2 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 18,84969 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung : 2,3 Personal aufgeteilt nach: Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 53

54 Versorgungsform Stationär 2,3 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 2,3 Nicht Direkt 0 stationäre Fälle je Vollkraft: 534,34783 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ10 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Psychiatrische Pflege Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 2,5 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 2,5 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 54

55 Beschäftigungsverhältnis Direkt 2,5 Nicht Direkt 0 Ergotherapeuten : 5,5 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 5,5 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 5,5 Nicht Direkt 0 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 2,8 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 2,8 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 2,8 Nicht Direkt 0 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 55

56 Personen: 4,4 Personal aufgeteilt nach: Versorgungsform Stationär 4,4 Ambulant 0 Beschäftigungsverhältnis Direkt 4,4 Nicht Direkt 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 56