Geriatrische Fachklinik Rheinhessen-Nahe gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2012

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1 Strukturierter Qualitätsbericht Geriatrische Fachklinik Rheinhessen-Nahe gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2012 Ein Behandlungszentrum des Landeskrankenhauses (AöR):

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 3 Teil A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 5 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 6 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 6 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 7 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses Forschung und akademische Lehre: Ausbildung in anderen Heilberufen: 8 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 8 A-10 Gesamtfallzahlen 8 A-11 Personal des Krankenhauses (Stichtag: ) 8 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 9 A-11.2 Pflegepersonal 9 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal 9 A-11.4 Hygienepersonal 9 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 10 A-13 Apparative Ausstattung 10 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 12 B-[1] Fachabteilung Akutgeriatrie 12 B-[1].1 Name [Akutgeriatrie] 12 B-[1].2 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeinpsychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik] 12 B-[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit 13 B-[1].4 Fallzahlen [Allgemeinpsychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik] 14 B-[1].5 Diagnosen nach ICD 14 B-[1].6 Prozeduren nach OPS 14 B-[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 15 B-[1].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 15 B-[1].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 15 B-[1].10 Personelle Ausstattung (Stichtag: ) 15 Teil C - Qualitätssicherung 17 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 17 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V17 C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL 18 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 25 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 25 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 25 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V 25 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 25 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 25 Seite 2 von 25

3 Einleitung Abbildung: Pflegestützpunkt der Akutgeriatrie Der Träger Landeskrankenhaus (AöR) ist ein kompetentes Dienstleistungsunternehmen im Sozial- und Gesundheitsbereich mit Behandlungs- und Rehabilitationszentren in vornehmlich psychiatrischpsychotherapeutischen, psychosomatischen und neurologischen Aufgabengebieten in Rheinland-Pfalz. Alle Einrichtungen des Landeskrankenhauses (AöR) stellen ihre Leistungen gegenüber Nutzern und Partnern transparent dar und richten sie auf die im Leitbild formulierten Ziele aus. Die Geriatrische Fachklinik Rheinhessen-Nahe, Zentrum für Akutbehandlung und Rehabilitation, ist eine Einrichtung des Landeskrankenhauses (AöR) und bietet vielfältige diagnostische und therapeutische Möglichkeiten sowie hochqualifiziertes Fachpersonal an, um eine umfassende und kompetente stationäre und ambulante Behandlung im Bereich der Geriatrie zu gewährleisten. Als innovative Einrichtung entwickeln wir gemeinsam mit unserem Träger und seinen Einrichtungen - neben dem Bewährten - ergänzende und neue Leistungsangebote nach dem jeweils aktuellen Bedarf. Unsere Einrichtung ist ein lernfähiges und veränderungsbereites System. Jede einzelne Mitarbeiterin und jeder einzelne Mitarbeiter trägt durch ihre/seine Leistung zur Erfüllung unserer gemeinsamen Aufgabe bei. Wir qualifizieren uns systematisch weiter und verbessern ständig die Qualität unserer Leistungen. Im Mittelpunkt unserer Tätigkeit steht die wertschätzende und respektvolle Gestaltung der individuellen Beziehungen zu unseren Patientinnen und Patienten sowie sonstigen Nutzerinnen und Nutzern unserer Angebote und Leistungen. Unsere Bezie- Seite 3 von 25

4 hungsaufnahme und -pflege zeichnet sich durch Kontinuität, Empathie und Professionalität aus. Wir sehen unsere Patientinnen und Patienten und alle weiteren Nutzerinnen und Nutzern unserer Angebote und Leistungen als Menschen mit individueller Persönlichkeit und unveräußerlicher Würde. Wir bedanken uns bei unseren Patientinnen und Patienten für das Vertrauen und hoffen, dass Sie der Geriatrischen Fachklinik Rheinhessen- Nahe dieses Vertrauen auch in Zukunft entgegenbringen. Bedanken möchten wir uns auch bei unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern für ihren Einsatz und Engagement. Mit Ihrem Einsatz sind sie Garant für die ständige gesicherte Qualität unsere Leistung. Weitere Informationen finden Sie unter Das Direktorium der Geriatrischen Fachklinik Rheinhessen-Nahe Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dr. Jochen Ärztlicher Direktor Heckmann haus.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dr. Jochen Ärztlicher Direktor Heckmann haus.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen: Link Weitere Links: Beschreibung Institut für Fach- und Führungskräfte im Gesundheitsund Sozialwesen Seite 4 von 25

5 Teil A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Angaben zum Krankenhaus IK-Nummer des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Geriatrische Fachklinik Rheinhessen-Nahe Akutgeriatrie Kaiser-Wilhelm-Straße Bad Kreuznach Telefon: 0671 / Fax: 0671 / info@gfk.landeskrankenhaus.de Internet: Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon Fax Dr. med. Dipl.-Theol. Jochen Heckmann Ärztlicher Direktor 0671 / / j.heckmann@gfk.lan deskrankenhaus.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon Fax Rita Buhr Pflegedirektorin 0671 / / r.buhr@gfk.landeskrank enhaus.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon Fax Michael Kloos Verwaltungsdirektor 0671 / A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 0671 / Name: Landeskrankenhaus -Anstalt des öffentlichen Rechts- Art: öffentlich m.kloos@gfk.lande skrankenhaus.de Seite 5 von 25

6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP03 MP04 MP06 MP09 MP57 MP12 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP59 MP21 MP22 MP24 MP25 MP29 MP31 MP32 MP60 MP34 MP35 MP37 MP63 MP64 MP39 MP40 MP66 MP42 MP11 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Biofeedback-Therapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Sporttherapie/Bewegungstherapie Seite 6 von 25

7 Nr. MP44 MP45 MP47 MP67 MP48 MP51 MP52 MP68 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: NM67 NM66 NM03 Andachtsraum Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle vegetarische und muslimische Ernährung NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 3,6 EUR pro Tag (max) NM01 NM65 NM49 NM42 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Hotelleistungen Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Seelsorge NM18 Telefon am Bett 1 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,15 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz Telefon am Bett kostet im Voraus 50, davon werden die anfallenden Kosten abgezogen, der 0 EUR bei eingehenden Restbetrag wird ersattet Anrufen NM19 NM60 NM11 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 7 von 25

8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. BF14 BF15 BF09 BF08 BF10 BF07 BF06 Aspekt der Barrierefreiheit: Arbeit mit Piktogrammen Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL03 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) 8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. HB06 HB01 HB03 HB09 Ausbildung in anderen Heilberufen: Ergotherapeut und Ergotherapeutin Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Logopäde und Logopädin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 35 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 544 Teilstationäre Fallzahl: 0 A-11 Personal des Krankenhauses (Stichtag: ) Seite 8 von 25

9 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 4 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 3 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) - Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind - A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 14,5 Vollkräfte 3 Jahre - Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 2,8 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre - Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 2,5 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre - Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre - 1,0 Vollkraft A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 2,0 Vollkräfte SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftle- 1,0 Vollkraft rin/phonetiker und Phonetikerin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 3,0 Vollkräfte SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1,0 Vollkraft A-11.4 Hygienepersonal Anzahl Kommentar/ Erläuterung Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Personen PD Dr. med. Christian Brandt von der Goethe-Universität Frankfurt am Main als externer Berater 1 Personen Pro Fachbereich ein HBA Seite 9 von 25

10 Anzahl Kommentar/ Erläuterung Fachgesundheits- und Krankenpfleger und 2 Personen Eine HFK in Ausbildung, eine Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention - "Hygienefachkräfte" (HFK) Fachgesundheits- und Krankenpflegerin in der Hygieneabteilung (Ausbildungsbeginn Februar 2014) Die Hygienefachkräfte sind einmal pro Woche in der Geriatrischen Fachklinik Rheinhessen-Nahe Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Personen Für jede Station eine ausgebildete Hygienebeauftragte Pflegekraft Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzende/Vorsitzender: Dr. Jochen Heckmann (Ärztlicher Direktor) A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Titel, Nachname, Vorname, Positi- Telefon (Vor- Fax (Vorwahl, on: wahl, Rufnum- Rufnummer, mer, Durch- Durchwahl): wahl): Cyndera Natalie, Mitarbeiterin der Abteilung Qualitätsmanagement n.cyndera@landes krankenhaus.de A-13 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA10 Elektroenzephalographiegerät Hirnstrommessung Nein (EEG) AA43 Elektrophysiologischer Mess- Messplatz zur Messung feinster elektrischer platz mit EMG, NLG, VEP, Potentiale im Nervensystem, die durch eine SEP, AEP Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA14 Gerät für Nierenersatzverfah- Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen Ja ren (Dialyse) AA22 Magnetresonanztomograph Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfel- Ja (MRT) der und elektro-magnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Seite 10 von 25

11 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Patientenbefragungen Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Verwaltungsdirektor Michael Kloos Beschwerdebriefkasten Einweiserbefragungen Ja Einweiserbefragungen werden in einem 3-jährigem Rhythmus durchgeführt. Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Vorname: Name: Telefon Fax Michael Kloos Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden: Seite 11 von 25

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Akutgeriatrie B-[1].1 Name [Akutgeriatrie] Akutgeriatrie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0200 Hausanschrift: Kaiser-Wilhelm-Straße Bad Kreuznach Telefon: 0671 / Fax: 0671 / info@gfk.landeskrankenhaus.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Dr. med. Dipl.-Theol. Heckmann, Jochen Ärztlicher Direktor 0671 / j.heckmann@gfk.landeskrankenhaus.de B-[1].2 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeinpsychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik] Nr. VI29 VI21 VI43 VR10 VR12 VR11 VI07 VI02 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Akutgeriatrie Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT), Spezialverfahren Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Seite 12 von 25

13 Nr. VI22 VI23 VI30 VI10 VI15 VI14 VI12 VI11 VN19 VI24 VI09 VI31 VI19 VI01 VI04 VI16 VI05 VI13 VI08 VI25 VI17 VI03 VI06 VR04 VR03 VI35 VR01 VR22 VR24 VR23 VR02 VI38 VI39 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Akutgeriatrie Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und n Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Duplexsonographie Eindimensionale Dopplersonographie Endoskopie Konventionelle Röntgenaufnahmen Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Native Sonographie Palliativmedizin Physikalische Therapie B-[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit trifft nicht zu / entfällt Seite 13 von 25

14 Vollstationäre Fallzahl: 544 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].5 Diagnosen nach ICD B-[1].4 Fallzahlen [Allgemeinpsychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik] ICD-10- Anzahl: Offizielle Bezeichnung: GM-Ziffer: I50 62 Herzinsuffizienz I63 57 Hirninfarkt M96 56 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert G20 39 Primäres Parkinson-Syndrom J18 25 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet M62 23 Sonstige Muskelkrankheiten G30 16 Alzheimer-Krankheit M80 16 Osteoporose mit pathologischer Fraktur F01 15 Vaskuläre Demenz J15 12 Pneumonie durch Bakterien, anderenorts nicht klassifiziert OPS-301 Ziffer: B-[1].6 Prozeduren nach OPS Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Diagnostische Pharyngoskopie Diagnostische Laryngoskopie Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Native Computertomographie des Schädels Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Gastrostomie Seite 14 von 25

15 B-[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung AM07 Privatambulanz B-[1].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS- Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Gastrostomie Diagnostische Koloskopie Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt < 4 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes < 4 Zystostomie B-[1].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].10 Personelle Ausstattung (Stichtag: ) B-[1].10.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Anzahl je Fall 4 Vollkräfte 0,00735 davon Fachärzte und Fachärztinnen 3 Vollkräfte 0,00551 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) - - Nr. AQ23 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Innere Medizin Nr. ZF07 ZF09 ZF28 ZF30 Zusatz-Weiterbildung: Diabetologie Geriatrie Notfallmedizin Palliativmedizin B-[1].10.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Ausbildungsdauer Anzahl Anzahl je Fall 3 Jahre 14,5 Vollkräfte 0,02665 Seite 15 von 25

16 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer Anzahl 3 Jahre - Anzahl je Fall Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 2,8 Vollkräfte 0,00514 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 2 Jahre - 1 Jahr 2,5 Vollkräfte 0,00459 ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre - Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre - 1,0 Vollkraft 0,00183 Nr. PQ01 PQ05 PQ10 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Bachelor Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Nr. ZP01 ZP02 ZP04 ZP05 ZP07 ZP12 ZP21 ZP16 Zusatzqualifikation: Basale Stimulation Bobath Endoskopie/Funktionsdiagnostik Entlassungsmanagement Geriatrie Praxisanleitung Rehabilitation Wundmanagement B-[1].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben Seite 16 von 25

17 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1Y Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: [Geriatrische Fachklinik Rheinhessen-Nahe] Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Ambulant Pneumonie ,0 Pflege: Dekubitusprophylaxe ,3 Seite 17 von 25

18 C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL C-1.2Z Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [Geriatrische Fachklinik Rheinhessen-Nahe] (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator: (3) Empirischstatistische Bewertung Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ausschließlich aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten) Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (4) Ergebnis: (5) Bew. durch Strukt. Dialog: (6) Zähler/ Nenner: schwach 97,10 N02 34 / 35-93,60 nicht definiert mäßig 97,80 R10 45 / 46-96,80 >= 95,0 % (Zielbereich) (7) Entwicklung (10) Vertrauensbereichtar/ (11) Kommen- Ergebnis des Struktur. Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr (8) Bundesdurchschnitt (9) Referenzbereich (bundesweit) Erläuterung der auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen: 85,50-99,50 88,70-99,60

19 (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator: (3) Empirischstatistische Bewertung (4) Ergebnis: (5) Bew. durch Strukt. Dialog: (6) Zähler/ Nenner: Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei 96,90 mäßig 100,00 N02 11 / 11 - nicht definiert innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten) Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit niedrigem Risiko Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit hohem Risiko Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit mittlerem Risiko mäßig H20 entfällt - 25,30 <= 40,9 % (90. Perzentil, Toleranz-bereich) gut 33,30 U32 15 / 45-9,20 <= 15,2 % (90. Perzentil, Toleranz-bereich) (7) Entwicklung (10) Vertrauensbereichtar/ (11) Kommen- Ergebnis des Struktur. Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr (8) Bundesdurchschnitt (9) Referenzbereich (bundesweit) Erläuterung der auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen: 74,10-100,00 entfällt entfällt 21,40-47,90 schwach N01 entfällt - 1,80 <= 4,8 % (90. Perzentil, Toleranz-bereich) Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind Seite 19 von 25

20 (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator: (3) Empirischstatistische Bewertung Messen der Anzahl der Atemzüge pro Minute des Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus Frühes Mobilisieren von Patienten mit mittlerem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme (4) Ergebnis: (5) Bew. durch Strukt. Dialog: (6) Zähler/ Nenner: gut 87,00 A41 40 / 46-91,20 >= 98,0 % (Zielbereich) gut 88,90 R10 24 / 27-91,20 >= 80,5 % (10. Perzentil, Toleranz-bereich) Fortlaufende Kontrolle mäßig 100,00 R10 37 / 37 - der 97,90 mittels Erhebung von >= 95,0 % (Zielbereich) Laborwerten (CRP oder PCT) während der ersten 5 Tage Behandlung der mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme gut 100,00 R10 11 / 11-94,30 >= 90,0 % (Zielbereich) (7) Entwicklung (10) Vertrauensbereichtar/ (11) Kommen- Ergebnis des Struktur. Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr (8) Bundesdurchschnitt (9) Referenzbereich (bundesweit) Erläuterung der auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen: 74,30-93,90 71,90-96,10 90,60-100,00 74,10-100,00 Seite 20 von 25

21 (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator: (3) Empirischstatistische Bewertung Frühes Mobilisieren von Patienten mit geringem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts Ausreichender Gesundheitszustand nach bestimmten Kriterien bei Entlassung (4) Ergebnis: (5) Bew. durch Strukt. Dialog: (6) Zähler/ Nenner: gut N02 entfällt - 0,89 nicht definiert gut 34,80 U32 16 / 46-8,70 <= 14,4 % (90. Perzentil, Toleranz-bereich) schwach 71,40 A41 10 / 14-98,00 >= 95,0 % (Zielbereich) (7) Entwicklung (10) Vertrauensbereichtar/ (11) Kommen- Ergebnis des Struktur. Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr (8) Bundesdurchschnitt (9) Referenzbereich (bundesweit) Erläuterung der auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen: entfällt entfällt 22,70-49,20 45,40-88,30 schwach N01 entfällt - 95,60 >= 90,2 % (10. Perzentil, Toleranz-bereich) Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind Seite 21 von 25

22 (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator: (3) Empirischstatistische Bewertung Vorbeugung eines Druckgeschwürs Vorbeugung eines Druckgeschwürs Feststellung des ausreichenden Gesundheitszustandes nach bestimmten Kriterien vor Entlassung Prüfen der Diagnosestellung und Behandlung bei Patienten mit hohem Risiko Prüfen der Diagnosestellung und Behandlung bei Patienten mit mittlerem Risiko Entstehung eines schweren Druckgeschwürs (Grad 4) während des Krankenhausaufenthalts Entstehung eines schweren Druckgeschwürs (Grad 4) während des Krankenhausaufenthalts, bei Patienten ohne besondere Risiken (4) Ergebnis: (5) Bew. durch Strukt. Dialog: (6) Zähler/ Nenner: gut 93,30 H20 14 / 15-91,90 >= 95,0 % (Zielbereich) schwach R10 entfällt - 98,00 >= 95,0 % (Zielbereich) schwach 100,00 R10 13 / 13-96,70 >= 95,0 % (Zielbereich) schwach 0,00 R10 0 / 95-0,00 Sentinel Event schwach 0,00 N02 0 / 65-0,00 nicht definiert (7) Entwicklung (10) Vertrauensbereichtar/ (11) Kommen- Ergebnis des Struktur. Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr (8) Bundesdurchschnitt (9) Referenzbereich (bundesweit) Erläuterung der auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen: 70,20-98,80 entfällt 77,20-100,00 entfällt entfällt Seite 22 von 25

23 (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator: (3) Empirischstatistische Bewertung Vorbeugung eines Druckgeschwürs Vorbeugung eines Druckgeschwürs Vorbeugung eines Druckgeschwürs Entstehung eines Druckgeschwürs (Grad 2 bis 4) während des Krankenhausaufenthalts Entstehung eines Druckgeschwürs (Grad 2 bis 4) während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Entstehung eines Druckgeschwürs (Grad 2 bis 4) während des Krankenhausaufenthalts (4) Ergebnis: (5) Bew. durch Strukt. Dialog: (6) Zähler/ Nenner: mäßig N02 entfällt - 0,60 nicht definiert R10 entfällt - 0,96 <= 2,70 (95. Perzentil, Toleranz-bereich) gut N02 entfällt - 0,90 nicht definiert (7) Entwicklung (10) Vertrauensbereichtar/ (11) Kommen- Ergebnis des Struktur. Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr (8) Bundesdurchschnitt (9) Referenzbereich (bundesweit) Erläuterung der auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen: entfällt entfällt entfällt Seite 23 von 25

24 (1) Leistungsbereich: (2) Qualitätsindikator: (3) Empirischstatistische Bewertung Vorbeugung eines Druckgeschwürs Entstehung eines Druckgeschwürs (Grad 1 bis 4) während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt (4) Ergebnis: (5) Bew. durch Strukt. Dialog: (6) Zähler/ Nenner: R10 entfällt - 0,94 <= 2,44 (95. Perzentil, Toleranz-bereich) (7) Entwicklung (10) Vertrauensbereichtar/ (11) Kommen- Ergebnis des Struktur. Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr (8) Bundesdurchschnitt (9) Referenzbereich (bundesweit) Erläuterung der auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen: entfällt Seite 24 von 25

25 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Leistungsbereich: Schlaganfall Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Kommentar / Erläuterung: C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] Anzahl 3 Personen 3 Personen 3 Personen * nach den "Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus" in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen.