kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik

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1 kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2012

2 Einleitung...4 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers...7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus...7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses...10 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit...11 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses...11 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...11 A-10 Gesamtfallzahlen...11 A-11 Personal des Krankenhauses...12 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen...12 A-11.2 Pflegepersonal...12 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal...12 A-11.4 Hygienepersonal...13 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...13 A-13 Apparative Ausstattung...13 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement...14 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...15 B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie...15 B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie]...15 B-[1].2 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie]...15 B-[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit...16 B-[1].4 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie]...16 B-[1].5 Diagnosen nach ICD...16 B-[1].6 Prozeduren nach OPS...17 B-[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...17 B-[1].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...17 B-[1].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...17 B-[1].10 Personelle Ausstattung...18 B-[1].10.1 Ärzte und Ärztinnen...18 B-[1].10.2 Pflegepersonal...18 B-[1].10.3 Spezielles therapeutisches Personal...19 B-[2] Fachabteilung Psychosomatik / Psychotherapie...19 B-[2].1 Name [Psychosomatik / Psychotherapie]...19 B-[2].2 Medizinische Leistungsangebote [Psychosomatik / Psychotherapie]...20 B-[2].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit...20 B-[2].4 Fallzahlen [Psychosomatik / Psychotherapie]...20 B-[2].5 Diagnosen nach ICD...20 B-[2].6 Prozeduren nach OPS...20 B-[2].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...21 B-[2].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...21 B-[2].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...21 B-[2].10 Personelle Ausstattung...21 B-[2].10.1 Ärzte und Ärztinnen...21 B-[2].10.2 Pflegepersonal...22 B-[2].10.3 Spezielles therapeutisches Personal

3 B-[3] Fachabteilung Tagesklinik (teilstationär)...23 B-[3].1 Name [Tagesklinik (teilstationär)]...23 B-[3].2 Medizinische Leistungsangebote [Tagesklinik (teilstationär)]...23 B-[3].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit...23 B-[3].4 Fallzahlen [Tagesklinik (teilstationär)]...23 B-[3].5 Diagnosen nach ICD...24 B-[3].6 Prozeduren nach OPS...24 B-[3].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...24 B-[3].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...24 B-[3].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...24 B-[3].10 Personelle Ausstattung...25 B-[3].10.1 Ärzte und Ärztinnen...25 B-[3].10.2 Pflegepersonal...25 B-[3].10.3 Spezielles therapeutisches Personal...25 Teil C - Qualitätssicherung...26 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V...26 C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL...27 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...27 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...27 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...27 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V...27 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")...27 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V

4 Einleitung Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Abbildung: kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren, vielen Dank für Ihr Interesse am Strukturierten Qualitätsbericht unserer kbo-kliniken für das Berichtsjahr Der Bericht stellt die Angebote und Ergebnisse unserer und Ihrer kbo-kliniken dar und ist eine Basis für die kontinuierliche patientenorientierte und multiprofessionelle Weiterentwicklung unserer kbo-kliniken. Kliniken des Bezirks Oberbayern (kbo) Unsere Mitarbeiter behandeln, pflegen und betreuen fast Patienten jährlich. In den Bereichen Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik für Kinder, Jugendliche und Erwachsene sowie Neurologie und Sozialpädiatrie leistet kbo rund um die Uhr eine Versorgung von hoher Qualität. Unsere Leistungen bieten wir stationär, teilstationär und ambulant an - ortsnah in ganz Oberbayern. Zum Verbund kbo gehören die gemeinnützigen GmbHs kbo-inn-salzach-klinikum, kbo-isar-amper- Klinikum, kbo-kinderzentrum München, kbo-heckscher-klinikum, kbo-lech-mangfall-kliniken und kbo- Sozialpsychiatrisches Zentrum. Darüber hinaus ist das kbo-kommunalunternehmen Mitgesellschafter der kbo-service GmbH, der gemeinnützigen GmbHs Autismuskompetenzzentrum Oberbayern und Ambulanter Psychiatrischer Pflegedienst München und Anteilseigner der IT des Bezirks Oberbayern GmbH. 4

5 kbo leistet die akutstationäre, teilstationäre und ambulante Voll- und Notfallversorgung in den Bereichen Kinder- und Jugendpsychiatrie, Erwachsenenpsychiatrie einschließlich Maßregelvollzug, Psychotherapie und Psychosomatik sowie Sozialpädiatrie und Neurologie des Bezirks Oberbayern. Organe des kbo-kommunalunternehmens sind der Vorstand und der Verwaltungsrat unter Vorsitz des Bezirkstagspräsidenten von Oberbayern. Sitz des kbo-kommunalunternehmens ist München. Gesundheit für Seele und Körper - wohnortnah in ganz Oberbayern Wir handeln verantwortungsvoll, arbeiten offen, glaubwürdig und verlässlich zusammen und gehen konstruktiv mit unseren Fehlern um. Durch wirtschaftliches Handeln ermöglichen wir die größtmögliche Qualität in der Versorgung unserer Patienten. Nachhaltigkeit prägt unsere Entscheidungen. Sicherheit - Nähe - Vielfalt zeichnen kbo aus. Neben der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischtherapeutischen Behandlung und pflegerischen Betreuung unserer Patienten legen wir größten Wert auf die stetige Weiterentwicklung unserer Serviceangebote und die Schaffung einer ansprechenden Atmosphäre, um jeden Klinikaufenthalt so angenehm wie möglich zu gestalten. Die kontinuierliche Aus-, Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiter ist ein weiteres wichtiges Anliegen. An den kbo-berufsfachschulen besteht die Möglichkeit der Ausbildung zum Kranken- und Gesundheitspfleger oder zum Kranken- und Gesundheitspflegehelfer. Unsere vier akademischen Lehrkrankenhäuser der Ludwig-Maximilians-Universität München und der Technischen Universität München bieten eine praxisnahe und vielseitige Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder zum Facharzt für Psychosomatik und Psychotherapie oder zum Psychologischen Psychotherapeuten sowie weitere Berufsqualifikationen. Weitere Informationen und alle Kontaktadressen unserer kbo-kliniken und kbo-gesellschaften an über 20 Standorten in ganz Oberbayern finden Sie im Internet unter kbo.de. Im folgenden Qualitätsbericht möchten wir Ihnen das Leistungsangebot der kbo-lech-mangfall- Klinik Agatharied umfassend darstellen und sind bei Rückfragen auch gerne für Sie da. Zur kbo-lech-mangfall-kliniken gemeinnützige GmbH gehören: kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied kbo-lech-mangfall-klinik Garmisch-Partenkirchen kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech kbo-lech-mangfall-klinik Peißenberg Als Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik stellen wir eine fachlich hochwertige, gemeindenahe ambulante, teil- und vollstationäre psychiatrische und psychosomatische Vollversorgung des Landkreises Miesbach, Bad Tölz - Wolfratshausen und Teilen des Landkreises Weilheim-Schongau sicher. Am Standort Agatharied stehen 108 Betten, verteilt auf 5 Stationen zur Verfügung. Unser Angebot wird ergänzt durch eine angeschlossene Tagesklinik mit 14 Plätzen und einer Institutsambulanz. Die Klinik nimmt Patienten aus dem Bereich der Allgemeinpsychiatrie, Sucht oder Gerontopsychiatrie auf. Multiprofessionelle Teams stellen die qualifizierte und fachlich differenzierte Behandlung der einzelnen Patienten sicher. Die von qualifizierten Ärzten durchgeführte medikamentöse Therapie ist eine wichtige, aber bei weitem nicht die einzige Behandlungsmöglichkeit, die den Patienten geboten wird. Die therapeutischen Aufgaben umfassen: Einzel- und Gruppentherapie, Ergotherapie, Bewegungstherapie, Kunsttherapie, Musiktherapie, Einzel- und Gruppenpsychotherapie, psychoedukative Gruppen, soziales Kompetenztraining, kognitives Training, Achtsamkeitstraining und Angehörigengruppen. 5

6 Die Behandlung wird gemeinsam mit dem Patienten geplant. Im Vordergrund steht das Ziel einer baldigen Entlassung, die Stabilisierung gesunder Anteile der Betroffenen und Bewältigung des Lebensalltages mit der Erkrankung. Behandlungsgrundsatz ist ein Bezugstherapeutensystem und die Abstimmung des Behandlungskonzeptes auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten. Bereits während des Aufenthaltes wird mit dem Patienten für die Zeit nach dem Klinikaufenthalt gesorgt. So werden z.b. Kontakte mit nachbehandelnden Ärzten und/oder zum Sozialpsychiatrischen Dienst hergestellt, Fragen zum künftigen Lebensunterhalt, zur Wohnung und zu sozialen Kontakten geklärt, so dass auch Patienten, die unter chronisch psychischen Störungen leiden, für sich eine Zukunft sehen können, die nicht nur bewältigt, sondern auch gelebt werden kann. Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Neben der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Versorgung werden weitere Angebote bereitgehalten: Patientenzimmer mit eigenen Nasszellen Umfassende Gartenanlage mit einem klinikeigenen Patientengarten Informationsveranstaltungen Patientenorientierte Zusammenarbeit mit externen Einrichtungen und Diensten Die kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied ist räumlich mit dem Krankenhaus Agatharied verbunden. Durch eine intensive Kooperation mit dem Krankenhaus können unseren Patienten medizinische Leistungen im Bereich Innere Medizin, Chirurgie, Anästhesie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Augenheilkunde und im Bereich Hals-Nasen-Ohren auf hohem Niveau angeboten werden. Analog stellt die kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied dem Krankenhaus Agatharied eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung im Bereich Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik konsiliarisch zur Verfügung. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Elke Sellmann-Schmidt Qualitätsmanagementbeauftragte Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Gerald Niedermeier Geschäftsführer Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen:

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummer des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Norbert-Kerkel-Platz Hausham / Obb. Telefon: / Fax: / klinik.lmk@khagatharied.de Internet: Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: PD Dr. Michael Landgrebe Chefarzt Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Heidi Damböck Pflegedirektorin kbo-lmk Gertraud Setzensack Pflegedienstleitung Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Kristin Kolbe Verwaltungsleitung A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: kbo-lech-mangfall-kliniken gemeinnützige GmbH Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Akademische Lehreinrichtung der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Tech. Universität München A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja 7

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur Patienten werden mit Ohrakupunktur nach dem NADA-Protokoll behandelt. Indikation: Entzugssyndrom bei stoffgebundener Abhängigkeit; im Einzelfall wird die Ohrakupunktur auch bei depressiven Erkrankungen angewandt. Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung Um Angehörige kompetent, aber auch sensibel dafür zu machen, ihren Angehörigen in der Krankheit zu begleiten und zu unterstützen, müssen sie selbst gut beraten werden. Dies wird durch Gespräche, Angehörigengruppen und durch die aktive Einbindung in den Therapeutischen Prozess erreicht. MP53 Aromapflege MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Das Entlassungsmanagement beinhaltet die frühzeitige Planung der Entlassung unter Einbeziehung aller an der Therapie beteiligten Berufsgruppen, der Angehörigen, komplementären Einrichtungen und ggf. dem weiterbehandelten Arzt. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Im handwerklichen, gestalterischen und spielerischen Bereich werden Geschicklichkeit, soziale Kompetenz, Interaktions- und Ausdrucksfähigkeit des Patienten gestärkt. Zielsetzung ist es, über eine Stärkung der motorischen und kognitiven Fertigkeiten Selbstvertrauen und Selbständigkeit zu fördern. MP17 Bezugspflege Eine zielgerichtete, individuelle Pflege und Begleitung bedarf der Planung, Gestaltung, Organisation und Koordination. Für jeden Patienten ist eine Pflegefachkraft als Bezugspflegeperson verantwortlich, die in Gesprächen kontinuierlich Ziele und Maßnahmen für eine ganzheitliche Pflege überprüft. MP59 Gedächtnistraining/ Hirnleistungstraining/ Kognitives Training/Konzentrationstraining MP23 Kreativtherapie/ Kunsttherapie Jenseits von leistungsorientierten Normen und ästhetischen Wertungen geht es in der Kunsttherapie um den individuellen Selbstausdruck des Patienten, seine Gedanken, Gefühle, Träume. Das sichtbare und greifbare Ergebnis wird zum Träger von Selbsterfahrung und psychischer Veränderung. MP27 Musiktherapie Die Musiktherapie rückt den musikalischen Ausdruck ins Zentrum der Behandlung. Das freie Spiel des Patienten, ohne Noten od. sonstige Vorgaben, ermöglicht es ihm, ohne Worte Gefühle auszudrücken. Die Musiktherapie verfügt über Möglichkeiten aufdeckend oder Ich-Stützend in der Behandlung vorzugehen. 8

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie In Kooperation mit der Krankenhaus Agatharied möglich. MP32 MP34 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst In Kooperation mit der Krankenhaus Agatharied möglich. Schwerpunkt der Tätigkeit innerhalb eines multiprofessionellen Teams ist es, gemeinsam mit den Patienten neue Perspektiven für die Zeit nach der Entlassung aus der Krankenhausbehandlung zu entwickeln. Grundsatz ist vorrangig die Hilfe zur Selbsthilfe. Das heißt, die Vermittlung von Fähigkeiten. MP63 Sozialdienst Um Patienten und Angehörigen in psychiatrischen Krisensituationen bei sozialrechtlichen Fragen Orientierungs-, Planungs- und Entscheidungshilfen zu geben, werden gemeinsam mit den behandelnden Ärzten und Therapeuten Ziele, Strukturen und Lösungsansätze erarbeitet. MP39 MP40 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Ernährungsgruppen, Psychoedukation MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Wir versuchen über Wahrnehmungs- und Ausdrucksübungen, über die Gestaltung angeleiteter und freier Bewegungssituationen, über funktionelle gymnastische Übungen und Bewegungen verschiedenen Sportarten und dem Tanz, mit den Menschen gemeinsam einen Zugang zu sich selbst zu schaffen und auszugestalten. MP51 MP52 MP68 Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege 9

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum Kapelle, Meditationsraum NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 3,00 EUR pro Tag (max.) Ein Fernseher kann über eine Fremdfirma bestellt werden. NM48 Geldautomat NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Vorhanden sind auf jeder Station gemeinsame Speiseräume mit Fernseherecke NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 4 EUR pro Tag (max.) Bei Bedarf kann ein analoger Internetzugang über das Zimmertelefon eingerichtet werden. NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher 1 EUR pro Stunde und Besucherinnen sowie Patienten 5 EUR pro Tag und Patientinnen NM17 Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max.) NM42 Seelsorge NM18 Telefon am Bett 1,50 EUR pro Tag (max.) ins deutsche Festnetz 0,15 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Das Krankenhaus Agatharied GmbH bietet bei Notwenigkeit ein Gästezimmer zur Miete an. NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Den Patienten steht in jedem Kleiderschrank ein kleiner abschließbarer Safe zur Verfügung. NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 10

11 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF02 BF26 BF24 BF09 BF08 BF10 BF20 Aufzug mit Sprachansage/Braille- Beschriftung Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Diätetische Angebote Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Englisch, Spanisch, Französisch, Niederländisch, Rumänisch, Tschechisch, Slowakisch, Kroatisch, Ungarisch Blutdruckmanschetten A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 108 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 2022 Teilstationäre Fallzahl: 119 Ambulante Fallzahl:

12 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 16,4 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 7,6 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Vollkräfte A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und 3 Jahre 46,5 Vollkräfte Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund 3 Jahre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 7,4 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0,8 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 1,1 Vollkräfte A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 2,4 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 3,0 SP08 Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin 2,8 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 1,5 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinischtechnische 0,6 Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 0,9 Praxismanagerin SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 1,3 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1,0 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 1,0 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 3,7 12

13 A-11.4 Hygienepersonal Anzahl Kommentar/ Erläuterung Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Personen extern vergeben Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheitsund Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention - "Hygienefachkräfte" (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Personen 1 Personen extern vergeben 6 Personen Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzende/Vorsitzender: Ärztliche Leitung A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Titel, Nachname, Vorname, Position: Telefon: Fax: Sellmann-Schmidt Elke Qualitätsmanagementbeauftragte A-13 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen 24h Ja Kommentar / Erläuterung In Kooperation mit einer Radiologischen Praxis im Krankenhaus Agatharied möglich. AA10 Elektroenzephalographiegerät Hirnstrommessung Nein (EEG) AA43 Elektrophysiologischer Mess- Messplatz zur Messung feinster platz mit EMG, NLG, VEP, elektrischer Potentiale im Nervensys- SEP, AEP tem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA22 Magnetresonanztomograph Schnittbildverfahren mittels starker Ja In Kooperation mit einer Radiologi- (MRT) Magnetfelder und elektro- schen Praxis im Krankenhaus Agat- magnetischer Wechselfelder haried möglich. 13

14 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept Ja zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Ja Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Ja Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Ja Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Ja Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit Ja definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Anonyme Beschwerden können in einem Briefkasten vor Ort eingeworfen werden. Patientenbefragungen Ja Einweiserbefragungen Ja Einweiserbefragungen werden bedarfsorientiert durchgeführt. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Heidi Damböck Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Telefon: Susanne Schwarzenböck

15 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie] Allgemeine Psychiatrie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Hausanschrift: Norbert-Kerkel-Platz Hausham / Obb. Telefon: / Fax: / klinik.lmk@khagatharied.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Sekretariat: PD Dr. Landgrebe, Michael 08026/ B-[1].2 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie] Nr. VP03 VP10 VP04 VP00 VP00 VP06 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemeine Psychiatrie Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Patienten in akuten, auch suizidalen Krisen Diagnostik und Therapie von Patienten mit depressiven Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Kommentar / Erläuterung VP01 VP02 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Alkohol, Drogen und Medikamenten Patienten mit Missbrauch oder Anhängigkeit von Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen 15

16 Nr. VP09 VP00 VP00 VP00 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemeine Psychiatrie Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Neurologischer Konsiliardienst Neurophysiologische Diagnostik Psychiatrischer Konsiliardienst Kommentar / Erläuterung Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied VP00 Therapie und Diagnostik von Patienten mit Essstörungen B-[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Nr. BF21 BF22 BF06 Aspekt der Barrierefreiheit: Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. B-[1].4 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie] Vollstationäre Fallzahl: 1969 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].5 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F Rezidivierende depressive Störung F Depressive Episode F Schizophrenie F Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F03 90 Nicht näher bezeichnete Demenz F31 77 Bipolare affektive Störung G30 63 Alzheimer-Krankheit F25 62 Schizoaffektive Störungen F19 45 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F60 37 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 16

17 ICD-10-GM- Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: F05 36 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F06 30 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F41 26 Andere Angststörungen F22 20 Anhaltende wahnhafte Störungen F23 16 Akute vorübergehende psychotische Störungen F07 15 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F13 13 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F11 11 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide B-[1].6 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Institutsambulanz Medizinische und psychologische Diagnostik und Therapie Pharmakotherapie Krisenintervention Planung und Vermittlung weiterer Behandlungen Das Ambulanzteam besteht aus Ärzten, Psychologen, Fachpflegepersonal, Arzthelferin, Therapeuten und Sozialpädagogen. Privatsprechstunde des Chefarztes; ambulantes Therapieprogramm (VP00) Spezialsprechstunde (VP12) B-[1].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden 17

18 B-[1].10 Personelle Ausstattung B-[1].10.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 15,2 Vollkräfte 0,00771 Eine Aufteilung der Personalzahlen in Psychiatrie und Psychosomatik ist nicht erfolgt, da keine rein Psychosomatische Station vorhanden ist. Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied davon Fachärzte und Fachärztinnen 7,4 Vollkräfte 0,00375 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): AQ23 Innere Medizin AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Nr. Zusatz-Weiterbildung: ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement B-[1].10.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Anzahl je Fall Eine Aufteilung der Personalzahlen in Psychiatrie und Psychosomatik ist nicht erfolgt, da keine rein Psychosomatische Station vorhanden ist. Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund 3 Jahre 44,4 Vollkräfte 0,02254 Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- 3 Jahre 0 Vollkräfte 0,00000 und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 7,4 Vollkräfte 0,00375 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte 0,00000 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte 0,00000 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 1,1 Vollkräfte 0,

19 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 PQ10 Nr. ZP12 ZP13 ZP16 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Zusatzqualifikation: Praxisanleitung Qualitätsmanagement Wundmanagement B-[1].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Anzahl Anzahl je Fall Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen 0,8 Vollkräfte 0,00040 Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 1,4 Vollkräfte 0,00071 B-[2] Fachabteilung Psychosomatik / Psychotherapie B-[2].1 Name [Psychosomatik / Psychotherapie] Psychosomatik / Psychotherapie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3100 Hausanschrift: Norbert-Kerkel-Platz Hausham / Obb. Telefon: / Fax: / klinik.lmk@khagatharied.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Sekretariat: PD Dr. Landgrebe, Michael 08026/

20 B-[2].2 Medizinische Leistungsangebote [Psychosomatik / Psychotherapie] Nr. VP03 VP04 VP00 VP06 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychosomatik / Psychotherapie Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Patienten mit depressiven Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied VP09 VP00 VP00 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Neurophysiologische Diagnostik Therapie und Diagnostik von Patienten mit Essstörungen B-[2].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Nr. BF22 BF06 Aspekt der Barrierefreiheit: Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. B-[2].4 Fallzahlen [Psychosomatik / Psychotherapie] Vollstationäre Fallzahl: 72 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].5 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: F33 35 Rezidivierende depressive Störung F32 20 Depressive Episode F43 12 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F19 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F41 < 4 Andere Angststörungen F60 < 4 Spezifische Persönlichkeitsstörungen B-[2].6 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt 20

21 B-[2].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Institutsambulanz Medizinische und psychologische Diagnostik und Therapie Pharmakotherapie Krisenintervention Planung und Vermittlung weiterer Behandlungen Das Ambulanzteam besteht aus Ärzten, Psychologen, Fachpflegepersonal, Arzthelferin, Therapeuten und Sozialpädagogen. Privatsprechstunde des Chefarztes; ambulantes Therapieprogramm (VP00) Spezialsprechstunde (VP12) B-[2].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].10 Personelle Ausstattung B-[2].10.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 15,2 Vollkräfte 0,21111 Eine Aufteilung der Personalzahlen in Psychiatrie und Psychosomatik ist nicht erfolgt, da keine rein Psychosomatische Station vorhanden ist. davon Fachärzte und Fachärztinnen 7,4 Vollkräfte 0,10277 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ23 AQ51 Nr. ZF01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Innere Medizin Psychiatrie und Psychotherapie Zusatz-Weiterbildung: Ärztliches Qualitätsmanagement 21

22 B-[2].10.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Anzahl je Fall Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Eine Aufteilung der Personalzahlen in Psychiatrie und Psychosomatik ist nicht erfolgt, da keine rein Psychosomatische Station vorhanden ist. Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 44,4 Vollkräfte 0, Jahre 0 Vollkräfte 0,00000 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 7,4 Vollkräfte 0,10277 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte 0,00000 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte 0,00000 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 1,1 Vollkräfte 0,01527 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 PQ10 Nr. ZP12 ZP13 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Zusatzqualifikation: Praxisanleitung Qualitätsmanagement B-[2].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Anzahl Anzahl je Fall Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen 0,8 Vollkräfte 0,01111 Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 1,4 Vollkräfte 0,01944 Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen 0 Vollkräfte 0,

23 B-[3] Fachabteilung Tagesklinik (teilstationär) B-[3].1 Name [Tagesklinik (teilstationär)] Tagesklinik (teilstationär) Art der Abteilung: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 2960 Hausanschrift: Norbert-Kerkel-Platz Hausham / Obb. Telefon: / Fax: / klinik.lmk@khagatharied.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Sekretariat: PD Dr. Landgrebe, Michael 08026/ B-[3].2 Medizinische Leistungsangebote [Tagesklinik (teilstationär)] Nr. VP03 VP04 VP00 VP06 VP09 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Tagesklinik (teilstationär) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Patienten mit depressiven Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend B-[3].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette rollstuhlgerechte Toiletten in der Tagesklinik B-[3].4 Fallzahlen [Tagesklinik (teilstationär)] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl:

24 B-[3].5 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: F33 56 Rezidivierende depressive Störung F32 43 Depressive Episode F41 6 Andere Angststörungen Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied F06 < 4 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F19 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum F20 < 4 Schizophrenie anderer psychotroper Substanzen F25 < 4 Schizoaffektive Störungen F31 < 4 Bipolare affektive Störung F60 < 4 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F61 < 4 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen B-[3].6 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[3].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Ambulanz Institutsambulanz Nr. / Leistung Medizinische und psychologische Diagnostik und Therapie Pharmakotherapie Krisenintervention Planung und Vermittlung weiterer Behandlungen Privatsprechstunde des Chefarztes; ambulantes Therapieprogramm (VP00) Spezialsprechstunde (VP12) Kommentar / Erläuterung Das Ambulanzteam besteht aus Ärzten, Psychologen, Fachpflegepersonal, Arzthelferin, Therapeuten und Sozialpädagogen. B-[3].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden 24

25 B-[3].10 Personelle Ausstattung B-[3].10.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 1,2 Vollkräfte 0,2 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie B-[3].10.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 2,1 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0,8 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: PQ05 PQ10 Nr. ZP12 ZP13 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Zusatzqualifikation: Praxisanleitung Qualitätsmanagement B-[3].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Anzahl Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen 0 Vollkräfte 0,2 Vollkräfte 1,0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 25

26 Teil C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate der Fachabteilung Psychiatrie Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar / Erläuterung: Pflege: Dekubitusprophylaxe ,0 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL der Fachabteilung Psychiatrie (1) Leistungsbereich: Vorbeugung eines Druckgeschwürs Vorbeugung eines Druckgeschwürs Vorbeugung eines Druckgeschwürs Entstehung eines schweren Druckgeschwürs (Grad 4) während des Krankenhausaufenthalts Entstehung eines schweren Druckgeschwürs (Grad 4) während des Krankenhausaufenthalts, bei Patienten ohne besondere Risiken Entstehung eines Druckgeschwürs (Grad 2 bis 4) während des Krankenhausaufenthalts (2) Qualitätsindikator: (3) Empirischstatistische Bewertung (4) Ergebnis: (5) Bew. durch Strukt. Dialog: (6) Zähler/ Nenner: schwach 0,0 R10 0 / 59 - schwach 0,0 N02 0 / 54-3,25 U31 1,69 / 0,52 - (7) Entwicklung Ergebnis des Struktur. Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr (8) Bundes-durchschnitt (9) Referenz-bereich (bundesweit) 0,00 Sentinel Event 0,00 nicht definiert 0,96 <= 2,70 (95. Perzentil, Toleranzbereich) (10) Vertrauensbereich: 0,0-6,1 0,0-6,6 0,00-9,33 unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 26

27 (1) Leistungsbe- (2) Qualitätsindikator: (3) Empirisch- (4) Er- (5) Bew. (6) Zäh- (7) Entwicklung Ergebnis (10) Ver- reich: statistische gebnis: durch ler/ Nen- des Struktur. Dialogs zum trauens- Bewertung Strukt. ner: vorherigen Berichtsjahr bereich: Dialog: (8) Bundes-durchschnitt (9) Referenz-bereich (bundesweit) Vorbeugung eines Entstehung eines 4,02 H20 3,39 / 0,84-0,32 - Druckgeschwürs Druckgeschwürs (Grad 0,94 11,91 1 bis 4) während des <= 2,44 (95. Perzentil, Tole- Krankenhausaufenthalts ranzbereich) unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Vorbeugung eines Entstehung eines mäßig N02 entfällt - entfällt Druckgeschwürs Druckgeschwürs (Grad 0,60 2 bis 4) während des nicht definiert Krankenhausaufenthalts Vorbeugung eines Entstehung eines gut N02 entfällt - entfällt Druckgeschwürs Druckgeschwürs (Grad 0,90 2 bis 4) während des nicht definiert Krankenhausaufenthalts C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt 27

28 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 11 Personen Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum 8 Personen der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 2] 4 Personen 28