qualitätsbericht 2012

Transkript

1 qualitätsbericht 212 des Vitos Klinikum Kurhessen gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 4 SGB V

2 qualitätsbericht 212 // inhalt Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 4 SGB V für das Berichtsjahr 212 Vitos Klinikum Kurhessen Einleitung Vitos Kurhessen Informationen Teil A // Struktur und Leistungsdaten a-1 Allgemeine Daten des Krankenhauses a-2 Name und Art des Krankenhausträgers a-3 Universitätsklinikum oder akademisches Krankenhaus a-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie a-5 Medizinisch-pflegerische Behandlungsangebote a-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses a-7 Aspekte der Barrierefreiheit a-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses a-8.1 Forschung und akademische Lehre a-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen a-9 der Betten im gesamten Krankenhaus a-1 Gesamtfallzahlen a-11 Personal des Krankenhauses a-11.1 Ärzte und Ärztinnen a-11.2 Pflegepersonal a-11.3 Spezielles therapeutisches Personal a-11.4 Hygienepersonal a-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements a-13 Apparative Ausstattung a-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Teil B // Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen b-1 Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie (Standorte 1,2,3) b-1.1 Name b-1.2 Medizinische Leistungsangebote Allgemeine Psychiatrie (Standorte 1,2,3)... 1 b-1.4 Fallzahlen Allgemeine Psychiatrie (Standorte 1,2,3) b-1.5 Diagnosen nach ICD b-1.7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten b-1.1 Personelle Ausstattung b Ärzte und Ärztinnen b Pflegepersonal b Spezielles therapeutisches Personal Allgemeine Psychiatrie (Standorte 1,2,3) Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB erstellt.

3 2.3 b-2 Fachabteilung Gerontopsychiatrie (Standorte 1, 3, 5) b-2.1 Name b-2.2 Medizinische Leistungsangebote Gerontopsychiatrie (Standorte 1, 3, 5) b-2.4 Fallzahlen Gerontopsychiatrie (Standorte 1, 3, 5) b-2.5 Diagnosen nach ICD b-2.7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten b-2.1 Personelle Ausstattung b Ärzte und Ärztinnen b Pflegepersonal b Spezielles therapeutisches Personal Gerontopsychiatrie (Standorte 1, 3, 5) b-3 Fachabteilung Abhängigkeitserkrankung (Standort 1) b-3.1 Name b-3.2 Medizinische Leistungsangebote Abhängigkeitserkrankung (Standort 1) b-3.4 Fallzahlen Abhängigkeitserkrankung (Standort 1) b-3.5 Diagnosen nach ICD b-3.7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten b-3.1 Personelle Ausstattung b Ärzte und Ärztinnen b Pflegepersonal b Spezielles therapeutisches Personal Abhängigkeitserkrankung (Standort 1) b-4 Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie (Standorte 6, 7) b-4.1 Name b-4.2 Medizinische Leistungsangebote Kinder- und Jugendpsychiatrie (Standorte 6, 7).16 b-4.4 Fallzahlen Kinder- und Jugendpsychiatrie (Standorte 6, 7) b-4.5 Diagnosen nach ICD b-4.7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten b-4.1 Personelle Ausstattung b Ärzte und Ärztinnen b Pflegepersonal b Spezielles therapeutisches Personal Kinder- und Jugendpsychiatrie (Standorte 6, 7) Teil C // Qualitätssicherung c-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V c-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate c-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-rl c-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB DKTIG: ProMaTo:

4 Einleitung Die Vitos Kurhessen gemeinnützige GmbH hat auf der Grundlage der Daten des Jahres 212 den Qualitätsbericht nach 137 SGB V für seine Betriebsstätte Vitos Klinikum Kurhessen, mit ihren Standorten in Bad Emstal, Kassel, Hofgeismar, Eschwege, Korbach, Wabern und Melsungen erstellt. Vitos Kurhessen bietet das gesamte Spektrum der Psychiatrie und Psychotherapie für Erwachsene, Kinder und Jugendliche. Unsere begleitenden psychiatrischen Dienste richten sich an Menschen mit einer seelischen Behinderung. Menschen mit geistiger Behinderung betreuen wir in Heilpädagogischen Einrichtungen. Mit rund 1.2 Mitarbeitern und über 82 Betten und Plätzen versorgen wir an 12 Standorten in Nordhessen Menschen mit psychischen Erkrankungen. Auf der Basis eines integrierten Konzeptes werden die Patienten und Bewohner individuell nach ihren spezifischen Bedürfnissen und auf der Grundlage moderner, wissenschaftlich fundierter Therapien behandelt, betreut und unterstützt: ambulant, teilstationär, stationär, rehabilitativ und im Betreuten Wohnen. Unsere Vision 217 Wegen der hervorragenden Qualität unserer Leistungen sind wir für unsere Patienten, Bewohner und Klienten erste Wahl. unser Dienstleistungsangebot ist kundenorientiert, innovativ und wissenschaftlich fundiert. Den wirtschaftlichen Erfolg und den langfristigen Bestand des gesamten Konzerns sichern unsere effizienten Strukturen und Prozesse. Kompetent, engagiert und zugewandt arbeiten wir in einem attraktiven Unternehmen und tragen maßgeblich zum Erfolg bei Vitos bei. Das Vitos Klinikum Kurhessen lebt von der hohen Kompetenz seiner unterschiedlichen Einrichtungen und Mitarbeiter. Die Stärke liegt wesentlich auch im dicht geknüpften Netzwerk: Professionelle Teams unterschiedlicher Fachrichtungen arbeiten dabei zum Wohle der Patienten koordiniert und eng zusammen. Die Arbeitsverträge folgen den überarbeiteten empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu leistungsbezogenen Zielvereinbarungen.

5 4.5 Informationen Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Johannes Ewert QMB johannes.ewert@vitos-kurhessen.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Irmgard Raschka-Halberstadt Geschäftsführung Vitos Klinikum Kurhessen Landgraf-Philipp-Straße Bad Emstal DER QUALITÄTSBERICHT UMFASST FOLGENDE BETTENFÜHRENDEN STANDORTE DES KLINIKUM KURHESSEN StANdort 1 Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie bad emstal hausanschrift: landgraf-philipp-straße bad emstal Standort 2 Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Kassel Wilhelmshöher Allee Kassel Standort 3 Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Hofgeismar Liebenauer Straße Hofgeismar Standort 5 Vitos Gerontopsychiatrie Kassel Wigandstraße Kassel Standort 6 Vitos Klinik Bad Wilhelmshöhe Herkulesstraße Kassel StANdort 7 Vitos Klinik bad Wilhelmshöhe - außenstelle Wabern Kurfürstenstraße Wabern link zur homepage des Krankenhauses:

6 teil A: struktur und leistungsdaten qualitätsbericht 212 // Teil A: Struktur und Leistungsdaten A-1 Allgemeine KonTAKTDATen des krankenhauses IK-Nummer des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: Vitos Klinikum Kurhessen Landgraf-Philipp-Straße Bad Emstal Telefon: Fax: info@vitos-kurhessen.de Internet: Ärztliche Leitung des Krankenhauses Prof. Dr. med. Michael Franz Ärztlicher Direktor Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Dieter Sommer Krankenpflegedirektor Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Irmgard Raschka-Halberstadt Geschäftsführung A-2 name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Vitos Kurhessen gemeinnützige GmbH öffentlich A-3 UniversitätskliniKUM oder AKADemisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 regionale VersorgungsverpflichTUng für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja. A-5 Medizinisch-pflegerische LeisTUngsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerische LeistuNGSANGEBote Leistungsangebot MP2 MP3 MP4 MP56 MP8 MP1 MP12 MP15 MP16 MP59 MP22 MP23 MP24 MP25 MP26 MP27 MP3 MP31 MP32 MP33 MP34 MP35 MP62 MP63 MP64 MP39 MP4 MP65 MP42 MP11 MP48 MP51 MP52 MP68 Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Bewegungsbad/Wassergymnastik Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Pädagogisches Leistungsangebot Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Snoezelen Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Sporttherapie/Bewegungstherapie Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

7 6.7 A-6 Weitere nicht-medizinische LeisTUngsangebote des Krankenhauses nicht-medizinische LeistuNGSANGEBote des KrANKENhauses Leistungsangebot Zusatzangaben NM67 NM66 NM3 NM1 NM49 NM3 NM63 NM62 NM42 NM9 NM6 NM1 Andachtsraum Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Schule im Krankenhaus Schulteilnahme in externer Schule/Einrichtung Seelsorge Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Zwei-Bett-Zimmer vegetarische Kost, schweinefleischfreie Kost, Kinder und Jugendlichen gerechte Kost EUR pro Stunde EUR pro Tag A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses Aspekte der Barrierefreiheit A-8.1 Forschung und AKADemische Lehre BF14 BF2 BF15 BF26 BF16 BF24 BF25 BF12 BF4 BF21 BF22 BF9 BF8 BF1 BF7 BF6 Aspekte der Barrierefreiheit Arbeit mit Piktogrammen Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Forschung und akademische Lehre FL9 FL1 FL8 FL7 FL4 FL3 FL6 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Doktorandenbetreuung Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien 8.2 AusbilDUng in anderen HeilberUFen Ausbildung in anderen Heilberufen HB1 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerin

8 teil A: StrUKTUr und leistungsdaten A-9 der Betten im gesamten KrankenhAUs 333 Betten A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal: (Vollkräfte) A-1 gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 4834 Teilstationäre Fallzahl: 81 Ambulante Fallzahl: 13.5 A-11 Personal des KrankenhAUses SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 14,1 SP5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 21,8 SP6 Erzieher und Erzieherin 19,5 SP54 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 9,9 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 24,9 8,5 9,2 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und ÄrztiNNEN A-11.4 Hygienepersonal Hygienepersonal Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 61,8 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 42,4 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind A-11.2 Pflegepersonal Personen Vollkräfte Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention - "Hygienefachkräfte" (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Personen 1 Personen 1 Personen Personen Pflegepersonal Ausbildungsdauer Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzender: Prof. Dr. med. Michael Franz Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 282,1 Vollkräfte 2 Vollkräfte Vollkräfte 2 Jahre Vollkräfte 1 Jahr 15,3 Vollkräfte ab 2 Std. Basiskurs Vollkräfte Personen Vollkräfte A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen QUAlitätsmanagements Dieter Sommer, Krankenpflegedirektor A-13 Apparative AussTATTUng Apparative Ausstattung AA1 Vorhandene Geräte Elektroenzephalographiegerät (EEG) Umgangssprachliche Bezeichnung Hirnstrommessung

9 8.9 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Ja/Nein Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Patientenbefragungen Ja Einweiserbefragungen Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Patientenfürsprecherinnen: emma taut, Qualitätsmanagement Koordinatorin Cornelia Lehmann - Geschäftsführung Telefon: telefon: Gudrun Burlon Fax: Telefon: emma.taut@vitos-kurhessen.de

10 Teil B: struktur- und LeisTUngsDATen der Organisationseinheiten / FAChABTeilungen qualitätsbericht 212 // Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der OrGANisationseinheiten/ Fachabteilungen B-1 FAChabteilung Allgemeine Psychiatrie (Standorte 1,2,3) B-1.1 name Allgemeine Psychiatrie (Standorte 1,2,3) Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 299 Weitere Fachabteilungsschlüssel: 2931 Allgemeine Psychiatrie/ Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie 295 allgemeine Psychiatrie/ Schwerpunkt Suchtbehandlung 296 allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Telefon: Fax: kpp@vitos-kurhessen.de Internet: B-1.2 Medizinische LeisTUngsangebote Allgemeine PsychiATrie (standorte 1,2,3) Medizinische LeistuNGSANGEBote VP3 VN5 VN12 VN13 VN11 VN19 VP1 VP7 VN14 VP4 VP6 VN15 VP1 VP2 VP5 VN17 VP15 VP12 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Psychiatrische Tagesklinik Spezialsprechstunde B-1.4 Fallzahlen Allgemeine PsychiATrie (standorte 1,2,3) Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 574

11 1.11 B-1.5 Diagnosen nach ICD B-1.1 Personelle AussTATTUng Diagnosen nach ICD B Ärzte und Ärztinnen ICD-1- GM- Ziffer: Offizielle Bezeichnung Ärzte und ÄrztiNNEN je Fall F32 55 Depressive Episode F33 54 Rezidivierende depressive Störung F2 247 Schizophrenie F31 23 Bipolare affektive Störung F6 187 Spezifische Persönlichkeitsstörungen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 38,3 Vollkräfte, ,2 Vollkräfte,1613 Personen, F Schizoaffektive Störungen F43 11 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F41 6 Andere Angststörungen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharztund Schwerpunktkompetenzen) F42 22 Zwangsstörung F4 19 Phobische Störungen F23 17 Akute vorübergehende psychotische Störungen AQ63 aq42 aq51 Allgemeinmedizin Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie F22 1 Anhaltende wahnhafte Störungen F19 9 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F7 9 Leichte Intelligenzminderung B Pflegepersonal Pflegepersonal Ausbildungs- Dauer je Fall F3 8 Manische Episode F1 6 F6 5 AM2 Art der Ambulanz Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit B-1.7 AMBUlante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-innen Altenpfleger/-innen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer/-innen Pflegehelfer/-innen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 2 Jahre 1 Jahr ab 2 Std. Basiskurs Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: 131,1,75 Vollkräfte Vollkräfte, Vollkräfte, Vollkräfte, 6,5 Vollkräfte,371 Vollkräfte, Personen, Vollkräfte, PQ5 PQ1 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege ZusatzqualifiKAtionen ZP17 ZP14 Zusatzqualifikation Case Management Schmerzmanagement

12 Teil B: struktur- und LeisTUngsDATen der Organisationseinheiten / FAChABTeilungen B spezielles therapeutisches Personal Allgemeine PsychiATrie Spezielles therapeutisches Personal je Fall Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Vollkräfte, Psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen 7 Vollkräfte,4 Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 4,7 Vollkräfte,268 Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Vollkräfte, B-2 FAChabteilung Gerontopsychiatrie (Standorte 1,3,5) B-2.1 name Gerontopsychiatrie (Standorte 1,3,5) Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2951 Weitere Fachabteilungsschlüssel: 29 Allgemeine Psychiatrie 2931 Allgemeine Psychiatrie/ schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie 295 Allgemeine Psychiatrie/ schwerpunkt Suchtbehandlung Telefon: Fax: kpp@vitos-kurhessen.de Internet: B-2.2 Medizinische LeisTUngsangebote GerontopsychiATrie (standorte 1,3,5) Medizinische LeistuNGSANGEBote (Fortsetzung) VN19 VP1 VP7 VN14 VP4 VP6 VN15 VP1 VP2 VP5 VN17 VP15 VP12 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Psychiatrische Tagesklinik Spezialsprechstunde Medizinische LeistuNGSANGEBote VP3 VN5 VN12 VN13 VN11 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen B-2.4 Fallzahlen GerontopsychiATrie (standorte 1,3,5) Vollstationäre Fallzahl: 822 Teilstationäre Fallzahl: 18

13 12.13 B-2.5 Diagnosen nach ICD Diagnosen nach ICD B Pflegepersonal Pflegepersonal ICD-1- GM-Ziffer: Offizielle Bezeichnung: Ausbildungs- Dauer je Fall F5 176 F Depressive Episode Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F33 12 Rezidivierende depressive Störung G3 68 Alzheimer-Krankheit F6 53 F1 23 Vaskuläre Demenz F2 22 Schizophrenie Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F31 16 Bipolare affektive Störung F3 14 Nicht näher bezeichnete Demenz F22 8 Anhaltende wahnhafte Störungen F7 5 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F41 5 Andere Angststörungen F43 5 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-innen Altenpfleger/-rinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer/-innen Pflegehelfer/-innen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 2 Jahre 1 Jahr ab 2 Std. Basiskurs Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: 47,4 Vollkräfte,5766 Vollkräfte, Vollkräfte, Vollkräfte, 8,1 Vollkräfte,985 Vollkräfte, Personen, Vollkräfte, B-2.7 AMBUlante Behandlungsmöglichkeiten PQ5 PQ1 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ZusatzqualifiKAtionen Art der Ambulanz Zusatzqualifikation AM2 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-2.1 Personelle AussTATTUng B Ärzte und Ärztinnen ZP17 ZP8 ZP21 ZP16 Case Management Kinästhetik Rehabilitation Wundmanagement Ärzte und ÄrztiNNEN je Fall Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 6,7 Vollkräfte,815 davon Fachärzte und Fachärztinnen 3,7 Vollkräfte,45 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Personen, Ärztliche Fachexpertise der Abteilung AQ63 aq23 aq42 aq51 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharztund Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinmedizin Innere Medizin Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie B spezielles therapeutisches Personal GerontopsychiATrie (standorte 1,3,5) Spezielles therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und Diplom- Psychologinnen Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen je Fall Vollkräfte, 1 Vollkräfte,121 Vollkräfte, Vollkräfte,

14 Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-3 Fachabteilung Abhängigkeitserkrankungen (Standort 1) B-3.1 name Abhängigkeitserkrankungen (Standort 1) Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 295 Weitere Fachabteilungsschlüssel: 29 Allgemeine Psychiatrie 2931 Allgemeine Psychiatrie/ Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie 2953 Allgemeine Psychiatrie/ Schwerpunkt Suchtbehandlung, Tagesklinik Telefon: Fax: kpp@vitos-kurhessen.de Internet: Medizinische Leistungsangebote (Fortsetzung) VP5 VN17 VP15 VP12 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Psychiatrische Tagesklinik Spezialsprechstunde B-3.4 Fallzahlen Abhängigkeitserkrankungen (Standort 1) Vollstationäre Fallzahl: 1761 Teilstationäre Fallzahl: 19 Kommentar / Erläuterung: inkl. Tagesklinik Sucht Kassel (Fallzahl = 147) B-3.2 Medizinische Leistungsangebote Abhängigkeitserkrankungen (Standort 1) Medizinische Leistungsangebote Medizinische Leistungsangebote B-3.5 Diagnosen nach ICD Diagnosen nach ICD ICD-1- GM-Ziffer: Offizielle Bezeichnung: VP3 VN5 VN12 VN13 VN11 VN19 VP1 VP7 VN14 VP4 VP6 VN15 VP1 VP2 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen F1 167 F F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F33 92 Rezidivierende depressive Störung F13 43 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F32 42 Depressive Episode F12 38 F43 37 F2 13 Schizophrenie Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F6 12 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F25 9 Schizoaffektive Störungen F31 9 Bipolare affektive Störung F15 7 F42 4 Zwangsstörung Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F7 4 Leichte Intelligenzminderung

15 14.15 B-3.7 AMBUlante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungsmöglichkeiten AM2 Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-3.1 Personelle AussTATTUng B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und ÄrztiNNEN Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) je Fall 5,4 Vollkräfte,36 davon Fachärzte und Fachärztinnen 3,4 Vollkräfte,193 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung AQ63 aq42 aq51 Personen, Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharztund Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinmedizin Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie B Pflegepersonal Pflegepersonal Altenpfleger/-rinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer/-innen Pflegehelfer/-innen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 2 Jahre 1 Jahr ab 2 Std. Basiskurs Pflegerische Fachexpertise der Abteilung PQ5 PQ1 Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-innen Ausbildungs- Dauer Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: je Fall 4,5 Vollkräfte,2299 Vollkräfte, Vollkräfte, Vollkräfte,,8 Vollkräfte,45 Vollkräfte, Personen, Vollkräfte, Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege ZusatzqualifiKAtionen ZP12 Zusatzqualifikation Praxisanleitung B spezielles therapeutisches Personal AbhängigkeitserkranKUngen (standort 1) Spezielles therapeutisches Personal je Fall Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und Diplom- Psychologinnen Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Vollkräfte,,8 Vollkräfte,45 Vollkräfte, Vollkräfte,

16 Teil B: struktur- und LeisTUngsDATen der Organisationseinheiten / FAChABTeilungen B-4 FAChabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie (Standorte 6,7) Medizinische LeistuNGSANGEBote (Fortsetzung) Medizinische Leistungsangebote B-4.1 name Kinder- und Jugendpsychiatrie (Standorte 6,7) Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3 Weitere Fachabteilungsschlüssel: 36 Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 31 Psychosomatik/Psychotherapie VP9 VP5 VN17 VP15 VP12 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Psychiatrische Tagesklinik Spezialsprechstunde Telefon: Fax: kjp@vitos-kurhessen.de Internet: B-4.4 Fallzahlen Kinder- und JugenDPsychiATrie (standorte 6,7) Vollstationäre Fallzahl: 54 Teilstationäre Fallzahl: 136 B-4.2 Medizinische LeisTUngsangebote Kinder- und JugenDPsychiATrie (standorte 6,7) B-4.5 Diagnosen nach ICD Diagnosen nach ICD Medizinische LeistuNGSANGEBote ICD-1- GM-Ziffer: Offizielle Bezeichnung: VP11 VP3 VN5 VN12 VN13 VP8 VP7 VN14 VP4 VP6 VN15 VP1 VP2 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen F92 13 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen F32 8 Depressive Episode F43 7 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F93 54 Emotionale Störungen des Kindesalters F9 53 Hyperkinetische Störungen F91 3 Störungen des Sozialverhaltens F33 2 Rezidivierende depressive Störung F6 18 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F94 18 Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F5 11 Essstörungen F2 9 Schizophrenie F4 7 Phobische Störungen F71 5 Mittelgradige Intelligenzminderung B-4.7 AMBUlante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungsmöglichkeiten AM2 Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V

17 16.17 B-4.1 Personelle AussTATTUng B Ärzte und Ärztinnen B spezielles therapeutisches Personal Kinder- und JugenDPsychiATrie (standorte 6,7) Ärzte und ÄrztiNNEN Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen je Fall je Fall Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 1,8 Vollkräfte,2142 davon Fachärzte und Fachärztinnen 6,6 Vollkräfte,139 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Personen, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und Diplom- Psychologinnen 8,5 Vollkräfte,1686 Vollkräfte, 9,4 Vollkräfte,1865 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharztund Schwerpunktkompetenzen) Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Vollkräfte, AQ32 Kinder- und Jugendmedizin aq37 Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie B Pflegepersonal Pflegepersonal Ausbildungs- Dauer je Fall Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen 63,2 Vollkräfte,12539 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-innen 2 Vollkräfte,396 Altenpfleger/-rinnen Vollkräfte, Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre Vollkräfte, Krankenpflegehelfer/-innen 1 Jahr Vollkräfte, Pflegehelfer/-innen ab 2 Std. Basiskurs Vollkräfte, Entbindungspfleger und Hebammen Personen, Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen Vollkräfte, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung PQ5 PQ1 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege

18 Teil C: Qualitätssicherung qualitätsbericht 212 // Teil C: Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung C-1.1 erbrachte Leistungsbereiche/ Dokumentationsrate Erbrachte Leistungsbereiche/ Dokumentationsrate Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe Fallzahl Dokumentationsrate in % Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von 1, Nenner von 3] 51 Personen 4 Personen C-1.2 ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL 3. derjenigen Personen aus 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von 2] 4 Personen Ergebnisse für Qualitätsindikatoren für den Leistungsbereich DEK (Dekubitusprophylaxe) Bundesreferenzbereich Ergebnis % N Vertrauensbereich Bundesdurchschnitt Bewertung Kommentar 2116 Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung nicht definiert 1,6 2 / 126 [,2 ; 5,7 ],6% N Patienten mit Dekubitus Grad 1 bis 4 bei Entlassung nicht definiert 1,6 2 / 126 [,2 ; 5,7 ],9% N Neu aufgetretene Dekubitalulcera Grad 4 bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Sentinel Event / 126 [ ; 2,9 ],% R Neu aufgetretene Dekubitalulcera Grad 4 bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme und ohne Risikofaktoren nicht definiert / 113 [ ; 3,2 ],% N Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung <= 2,7 % 2,2 2 / 126 [,3 ; 8,2 ],96 R1 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Patienten mit Dekubitus Grad 1 bis 4 bei Entlassung <= 2,44 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) 3,5 2 / 126 [,4 ; 11,5 ],94 A41 N2: Bewertung nicht vorgesehen, Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert. R1: Ergebnis liegt im Referenzbereich, Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein strukturierter Dialog erforderlich. A41: Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ auffällig. Hinweise auf Struktur- oder Prozessmängel. In beiden Fällen wurden die Patienten bei abgeschlossener psychiatrischer Behandlung mit nahezu abgeheiltem Dekubitus in die häusliche Pflege bzw. in ein Pflegeheim entlassen. * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen.

19 Standorte des Vitos Klinikum Kurhessen 18.19

20 Vitos Kurhessen gemeinnützige GmbH Landgraf-Philipp-Straße Bad Emstal Tel Fax info@vitos-kurhessen.de Stand: Februar 214