Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 St. Nikolaus Hospital Rheinberg

Transkript

1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2013 Übermittelt am: Automatisiert erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML-Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 2

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 5 A Struktur- und Leistungsdaten des bzw. des Krankenhausstandorts... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des... 9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-13 Besondere apparative Ausstattung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 19 B-1 Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie B-2 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V 27 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 3

4 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anhang Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 4

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsbeauftragter Titel, Vorname, Name: Detlef Dünte Telefon: 02841/ Fax: /- Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Heinrich Röwer Telefon: 02841/ Fax: 02841/ Weiterführende Links Link zur Homepage des : Link zu weiterführenden Informationen: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 5

6 A Struktur- und Leistungsdaten des bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhaus Krankenhausname: St. Josef Krankenhaus GmbH Moers Hausanschrift: Asbergerstr Moers Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 Telefon: 02841/107-1 Fax: 02841/ URL: contact@st-josef-moers.de Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor, Chefarzt Anästhesie Titel, Vorname, Name: Dr. Thomas Ziegenfuß Telefon: 02841/ Fax: /- an.ziegenfuss@st-josef-moers.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedienstleiter Titel, Vorname, Name: Oliver Wittig Telefon: 02841/ Fax: /- pdl.wittig@st-josef-moers.de Verwaltungsleitung Position: Verwaltungs- und Personalleitung Titel, Vorname, Name: Marion König Telefon: 02841/ Fax: /- vw.koenig@st-josef-moers.de Standort Standortname: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 6

7 Hausanschrift: Orsoyer Str Rheinberg Institutionskennzeichen: Standortnummer: 02 Telefon: 02843/179-0 Fax: 02843/ URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor, Chefarzt Anästhesie Titel, Vorname, Name: Dr. Thomas Ziegenfuß Telefon: 02841/ Fax: /- Pflegedienstleitung Position: Pflegedienstleiter Titel, Vorname, Name: Oliver Wittig Telefon: 02841/ Fax: /- Verwaltungsleitung Position: Verwaltungs- und Personalleitung Titel, Vorname, Name: Marion König Telefon: 02841/ Fax: 02841/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Stiftung St. Josef Krankenhaus Moers Freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 7

8 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 8

9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP03 MP56 MP14 MP16 MP17 MP59 MP25 MP32 MP34 MP63 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Diät- und Ernährungsberatung Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Massage Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit [z. B. Besichtigungen und Führungen (Kreißsaal, Hospiz etc.), Vorträge, med. Informationsveranstaltunge n] MP39 MP40 MP42 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie [z. B. Feldenkrais, Eurhythmie, Tanztherapie, Yoga] MP47 MP48 MP51 MP68 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 9

10 MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Deutsche Schmerzliga e.v. Moers; Selbsthilfeorganisation für Stomaträger und Menschen mit Darmkrebs; Morbus Crohn/Colitis Ulcerosa Niederrhein; Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Moers; Selbsthilfegruppe Diabetes; Stoma Selbsthilfegruppe; Selbsthilfegruppe für Schlaganfallbetroffene u. Betreuer Moers Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 10

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM03 NM10 NM14 NM17 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 2,50 Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,10 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM19 NM01 NM30 NM09 NM40 NM42 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Seelsorge Kosten pro Stunde maximal: 1,00 Kosten pro Tag maximal: 12,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 11

12 NM49 NM60 NM65 NM66 NM67 Informationsveranstaltun gen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisatione n Hotelleistungen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheite n (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Angebote für besondere Ernährungsgewo hnheiten: [z. B. jüdische / muslimische Ernährung, vegetarische / vegane Küche] Aktuelle Informationen finden sich in unserem Internetangebor unter Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 12

13 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar BF04 BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 BF11 BF15 BF16 BF17 BF21 BF22 BF24 BF26 BF27 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit" Angela Ziebarth Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 13

14 A-8 Forschung und Lehre des A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar FL03 Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Famulaturen und weiterführende Hospitationen bieten wir in allen Fachbereichen gerne an. FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Es besteht eine Kooperation mit der Universität Witten/Herdecke A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 HB03 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Praktischer Teil der Ausbilung erfolgt im Gesundheitszentrum Niederrhein HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Praktischer Teil der Ausbilung erfolgt im Gesundheitszentrum Niederrhein HB09 Logopäde und Logopädin Praktischer Teil der Ausbilung erfolgt im Gesundheitszentrum Niederrhein A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 100 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 1153 Teilstationäre Fallzahl: 121 Ambulante Fallzahl: 2342 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 14

15 A-11 Personal des A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 12,8 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 9,5 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 47,0 Vollkräfte 1,0 Vollkräfte 7,6 Vollkräfte 3 Jahre 3 Jahre 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 1,6 Vollkräfte 2,4 Vollkräfte 1 Jahr ab 200 Stunden Basiskurs Kommentar 0 Personen 3 Jahre Beleghebammen 0 Vollkräfte 3 Jahre A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 4,0 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 2,0 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2,0 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 3,0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 15

16 A-11.4 Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Anzahl (Personen) Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Hygienekommission eingerichtet: Ja Vorsitzende/r: Dr. Thomas Ziegenfuß Kommentar 1 Fa. Hybeta in Münster, Dr. Frank Wille 1 2 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Position: Qualitätsmanagementbeauftragter Schwerpunkt: Titel, Vorname, Name: Detlef Dünte Telefon: 02841/ Fax: /- qm.duente@st-josef-moers.de Straße, Nr.: Asberger Str. 4 PLZ, Ort: Moers Position: Qualitätsmanagementbeauftragter Schwerpunkt: Titel, Vorname, Name: Martin Gondermann Telefon: 02841/ Fax: /- qm.gondermann@st-josef-moers.de Straße, Nr.: Asberger Str. 4 PLZ, Ort: Moers Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 16

17 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar AA10 AA43 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Hirnstrommessung Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden Nein (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulier ung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Kommentar / Erläuterungen Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Zusatzinformationen Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Kommentar: Telefon: /- Link zum Kontakt: Patientenbefragungen Durchgeführt: Ja Link: Kommentar: Einweiserbefragungen Ja Ja Ja Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 17

18 Durchgeführt: Nein Link: Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 18

19 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie" Fachabteilungsschlüssel: 2900 Art: Chefärzte/Chefärztinnen: Hauptabteilung Chefarzt Dr. med. Dipl. Psych. Jürgen Diettrich Leitender Oberarzt Joachim Ernst Dutschmann Oberarzt Dr. Matthias Baier Oberarzt Manfred Heinen Oberärztin Kathrin Koch Hausanschrift: Orsoyer Straße Rheinberg Telefon: 02843/179-0 Fax: 02843/ URL: contact@st-josef-moers.de Weitere Zugänge B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG-Empfehlung: Ja Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 19

20 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP09 VP10 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde Traumabewältigung VP13 VP15 B-1.4 Psychosomatische Komplexbehandlung Psychiatrische Tagesklinik Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1153 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 20

21 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychatrische Institutsambulanz Ambulanzart Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (AM02) Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung B-1.9 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Psychiatrische Tagesklinik (VP15) Psychosomatische Komplexbehandlung (VP13) Spezialsprechstunde (VP12) Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 11,6 Vollkräfte 99, davon Fachärzte und Fachärztinnen 8,3 Vollkräfte 138,91566 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 21

22 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer 45,9 Vollkräfte 25, Jahre 1,0 Vollkräfte 1153, Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 7,6 Vollkräfte 151, Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 0 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1,6 Vollkräfte 720, Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 2,4 Vollkräfte 480,41667 ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 0 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP12 Praxisanleitung ZP16 Wundmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 22

23 B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Anzahl Vollkräfte Fälle je Vollkraft Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) 0,8 1441,25000 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 23

24 B-2 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)" Fachabteilungsschlüssel: 2960 Art: Chefärzte/Chefärztinnen: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Chefarzt Dr. med. Dipl. Psych. Jürgen Diettrich Oberarzt Manfred Heinen Hausanschrift: Orsoyer Str Rheinberg Telefon: 02843/179-0 Fax: 02843/ URL: contact@st-josef-moers.de Weitere Zugänge B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG-Empfehlung: Ja Kommentar: B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP15 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Psychiatrische Tagesklinik B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 24

25 B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 121 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 1,2 Vollkräfte 0, davon Fachärzte und Fachärztinnen 1,2 Vollkräfte 0,00000 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 25

26 B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer 1,1 Vollkräfte 0, Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 0 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0 ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 0 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Psychiatrische Pflege Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Anzahl Vollkräfte Fälle je Vollkraft Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) 0,8 0,00000 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 26

27 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1.[1] Erbrachte e / Dokumentationsrate für: [ (vgl. Hinweis auf Seite 2)] Fallzahl Dokumentationsrate (%) Herzschrittmacher-Implantation ,7 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 8 125,0 Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/- 8 50,0 Explantation Implantierbare Defibrillatoren-Implantation ,0 Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel 9 100,0 Implantierbare Defibrillatoren- (Datenschutz) (Datenschutz) Revision/Systemwechsel/Explantation Cholezystektomie ,4 Gynäkologische Operationen (ohne ,3 Hysterektomien) Geburtshilfe ,4 Hüftgelenknahe Femurfraktur ,6 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,9 Hüft-Endoprothesenwechsel und ,3 komponentenwechsel Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation ,0 Knie-Endoprothesenwechsel und ,0 komponentenwechsel Mammachirurgie ,2 Koronarangiographie und Perkutane ,5 Koronarintervention (PCI) Ambulant erworbene Pneumonie ,9 Pflege: Dekubitusprophylaxe ,6 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 27

28 C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: [] I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten bereits vorliegt I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden Herzschrittmacher-Implantation Durchleuchtungszeit bis 9 Minuten bei Implantation eines Einkammersystems (VVI) Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 100 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 12 / 12 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 95% Referenzbereich (bundesweit) >= 75,0% (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 94,70-95,40% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 75,80-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 28

29 Herzschrittmacher-Implantation Durchleuchtungszeit bis 18 Minuten bei Implantation eines Zweikammersystems (DDD) Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 97,1 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 33 / 34 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 98,2% Referenzbereich (bundesweit) >= 80,0% (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,10-98,30% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 85,10-99,50% Kommentar/Erläuterung der auf Herzschrittmacher-Implantation Alle verstorbenen Patienten Kennzahl-ID 1100 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,4% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 1,30-1,50% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-6,40% Kommentar/Erläuterung der auf Ein Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 29

30 Herzschrittmacher-Implantation Chirurgische Komplikationen Kennzahl-ID 1103 Ergebnis (%) erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 0,9% Referenzbereich (bundesweit) <= 2,0% (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,80-1,00% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-6,40% Kommentar/Erläuterung der auf Herzschrittmacher-Implantation Vorhofsondendislokation Kennzahl-ID 209 Ergebnis (%) erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 0,9% Referenzbereich (bundesweit) <= 3,0% (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,90-1,00% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-8,20% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 30

31 Herzschrittmacher-Implantation Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Kennzahl-ID 2196 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 100 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 56 / 56 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 97,5% Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 97,40-97,70% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 93,60-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Herzschrittmacher-Implantation Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Kennzahl-ID Ergebnis 0 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 1,06 Referenzbereich (bundesweit) <= 4,0 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 1,00-1,13 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-3,53 Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 31

32 Herzschrittmacher-Implantation Ventrikelsondendislokation Kennzahl-ID 581 Ergebnis (%) erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 0,7% Referenzbereich (bundesweit) <= 3,0% (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,70-0,80% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,30-9,40% Kommentar/Erläuterung der auf Herzschrittmacher-Implantation Vorhofsonden mit intrakardialer Signalamplitude ab 1,5 mv Kennzahl-ID 582 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 100 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 43 / 43 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 92,3% Referenzbereich (bundesweit) >= 80,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 92,10-92,60% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 91,80-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 32

33 Herzschrittmacher-Implantation Ventrikelsonden mit intrakardialer Signalamplitude ab 4 mv Kennzahl-ID 583 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 98,2 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 55 / 56 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 98,8% Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,70-98,90% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 90,60-99,70% Kommentar/Erläuterung der auf Herzschrittmacher-Implantation Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Kennzahl-ID 690 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 98,2 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 55 / 56 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 96,6% Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 96,50-96,80% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 90,60-99,70% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 33

34 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde Kennzahl-ID 1099 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 100 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 7 / 7 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 97,2% Referenzbereich (bundesweit) >= 87,2% (5. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 96,80-97,40% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 64,60-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Vorhofsonde Kennzahl-ID 482 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 100 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 7 / 7 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 95,6% Referenzbereich (bundesweit) >= 84,2% (5. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 95,20-96,00% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 64,60-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 34

35 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Ventrikelsonden Kennzahl-ID 483 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 100 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 11 / 11 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 97,4% Referenzbereich (bundesweit) >= 88,4% (5. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 97,20-97,60% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 74,10-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Intraoperative Amplitudenbestimmung der Ventrikelsonden Kennzahl-ID 484 Ergebnis (%) 88,9 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 8 / 9 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 97% Referenzbereich (bundesweit) >= 87,9% (5. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 96,70-97,20% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 56,50-98,00% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 35

36 Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/- Explantation Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Vorhofsonde Kennzahl-ID 494 Ergebnis (%) Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner Strukturierten s zum eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 98,5% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,00-98,90% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/- Explantation Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Ventrikelsonden Kennzahl-ID 495 Ergebnis (%) erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 99,3% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 99,00-99,50% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 34,20-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 36

37 Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/- Explantation Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde Kennzahl-ID 496 Ergebnis (%) Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner Strukturierten s zum eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 98,8% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,30-99,10% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/- Explantation Intraoperative Amplitudenbestimmung der Ventrikelsonden Kennzahl-ID 497 Ergebnis (%) erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 98,8% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,50-99,10% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 34,20-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 37

38 Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/- Explantation Revidierte Vorhofsonden mit intrakardialer Signalamplitude ab 1,5 mv Kennzahl-ID 584 Ergebnis (%) Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner Strukturierten s zum eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 92,3% Referenzbereich (bundesweit) >= 80,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 91,20-93,20% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/- Explantation Revidierte Ventrikelsonden mit intrakardialer Signalamplitude ab 4 mv Kennzahl-ID 585 Ergebnis (%) erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 98,8% Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,50-99,10% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 34,20-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 38

39 Implantierbare Defibrillatoren-Implantation Leitlinienkonforme Indikation Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 96,6 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 28 / 29 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 93,6% Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 93,40-93,90% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 82,80-99,40% Kommentar/Erläuterung der auf Implantierbare Defibrillatoren-Implantation Leitlinienkonforme Systemwahl Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 93,1 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 27 / 29 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 94,8% Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 94,50-95,00% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 78,00-98,10% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 39

40 Implantierbare Defibrillatoren-Implantation Durchleuchtungszeit bis 9 Minuten bei Implantation eines Einkammersystems (VVI) Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 100 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 20 / 20 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 94,7% Referenzbereich (bundesweit) >= 75,0% (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 94,30-95,10% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 83,90-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Implantierbare Defibrillatoren-Implantation Durchleuchtungszeit bis 18 Minuten bei Implantation eines Zweikammersystems (VDD, DDD) Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 94,5% Referenzbereich (bundesweit) >= 80,0% (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 93,90-95,00% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 34,20-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 40

41 Implantierbare Defibrillatoren-Implantation Durchleuchtungszeit bis 60 Minuten bei Implantation eines CRT-Systems Kennzahl-ID Ergebnis (%) 100 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 7 / 7 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 97,6% Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0% (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 97,30-97,90% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 64,60-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Implantierbare Defibrillatoren-Implantation Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde Kennzahl-ID Ergebnis (%) 100 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 8 / 8 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 99,7% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 99,60-99,80% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 67,60-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 41

42 Implantierbare Defibrillatoren-Implantation Intraoperative Amplitudenbestimmung der Ventrikelsonden Kennzahl-ID Ergebnis (%) 100 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 29 / 29 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 99,6% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 99,50-99,70% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 88,30-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Implantierbare Defibrillatoren-Implantation Chirurgische Komplikationen Kennzahl-ID Ergebnis (%) erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 1,1% Referenzbereich (bundesweit) <= 4,5% (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 1,00-1,20% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-11,70% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 42

43 Implantierbare Defibrillatoren-Implantation Vorhofsondendislokation oder -dysfunktion Kennzahl-ID Ergebnis (%) erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 0,5% Referenzbereich (bundesweit) <= 2,7% (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,40-0,60% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-32,40% Kommentar/Erläuterung der auf Implantierbare Defibrillatoren-Implantation Ventrikelsondendislokation oder -dysfunktion Kennzahl-ID Ergebnis (%) erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 0,7% Referenzbereich (bundesweit) <= 3,4% (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,60-0,80% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,60-17,20% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 43

44 Implantierbare Defibrillatoren-Implantation Sterblichkeit im Krankenhaus Kennzahl-ID Ergebnis (%) Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,6% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,50-0,70% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-11,70% Kommentar/Erläuterung der auf Ein Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert. Implantierbare Defibrillatoren-Implantation Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Kennzahl-ID Ergebnis 0 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 1,22 Referenzbereich (bundesweit) <= 6,3 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 1,06-1,41 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-36,83 Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 44

45 Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel Eingriffsdauer bis 75 min Kennzahl-ID Ergebnis (%) 100 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 9 / 9 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 91,4% Referenzbereich (bundesweit) >= 60,0% (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 90,80-92,00% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 70,10-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Vorhofsonde Kennzahl-ID Ergebnis (%) 100 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 6 / 6 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 99% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,70-99,30% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 61,00-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 45

46 Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Ventrikelsonden Kennzahl-ID Ergebnis (%) 100 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 15 / 15 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 98,8% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,50-98,90% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 79,60-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde Kennzahl-ID Ergebnis (%) 100 erforderlich (R10) Zähler / Nenner 7 / 7 Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 99% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,70-99,30% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 64,60-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 46

47 Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel Chirurgische Komplikationen Kennzahl-ID Ergebnis (%) erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 0,43% Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,31-0,59% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel Sterblichkeit im Krankenhaus Kennzahl-ID Ergebnis (%) erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum Bundesdurchschnitt 0,18% Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,11-0,29% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 47

48 Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/- Explantation Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Vorhofsonde Kennzahl-ID Ergebnis (%) Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner Strukturierten s zum eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 99,2% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,70-99,50% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/- Explantation Intraoperative Reizschwellenbestimmung der Ventrikelsonden Kennzahl-ID Ergebnis (%) Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner Strukturierten s zum eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 99% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,70-99,20% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 48

49 Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/- Explantation Intraoperative Amplitudenbestimmung der Vorhofsonde Kennzahl-ID Ergebnis (%) Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner Strukturierten s zum eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 99,4% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 99,00-99,70% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/- Explantation Intraoperative Amplitudenbestimmung der Ventrikelsonden Kennzahl-ID Ergebnis (%) Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner Strukturierten s zum eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 99% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,60-99,30% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 49