Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 Paulinenkrankenhaus Bad Bentheim

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1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 Paulinenkrankenhaus Bad Bentheim Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2013 Übermittelt am: Automatisiert erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML-Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 2

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 5 A Struktur- und Leistungsdaten des bzw. des Krankenhausstandorts... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-13 Besondere apparative Ausstattung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 20 B-1 Orthopädie B-2 Anästhesie und Intensivmedizin C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V 27 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 3

4 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anhang Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 4

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Dipl. Pfl. Päd. Cordula Holz Telefon: 05971/ Fax: 05971/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Vorstand Mathias-Stiftung Titel, Vorname, Name: Herr Dipl.-Kfm. Dietmar Imhorst Telefon: 05971/ Fax: 05971/ Weiterführende Links Link zur Homepage des : Link zu weiterführenden Informationen: Link Beschreibung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 5

6 A Struktur- und Leistungsdaten des bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhaus Krankenhausname: Paulinenkrankenhaus Bad Bentheim Hausanschrift: Paulinenweg Bad Bentheim Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Telefon: 05922/977-0 Fax: 05922/ URL: bb-pforte@mathias-spital.de Ärztliche Leitung Position: Titel, Vorname, Name: Reyad Saftawi Telefon: 05922/ Fax: 05922/ info@orthopaedie-bad-bentheim.de Position: Titel, Vorname, Name: Dr. med. Peter Hankmann Telefon: 05922/ Fax: 05922/ info@orthopaedie-bad-bentheim.de Position: Titel, Vorname, Name: Dr. med. Thomas Raabe Telefon: 05922/ Fax: 05922/ info@orthopaedie-bad-bentheim.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedienstleiterin Paulinenkrankenhaus Titel, Vorname, Name: M.A. Kerstin Pfeiffer Telefon: 05971/ Fax: 05971/ k.pfeiffer@mathias-spital.de Verwaltungsleitung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 6

7 Position: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Dipl.-Kfm. (FH) Frank Schmees Telefon: 05971/ Fax: 05971/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Mathias-Stiftung Rheine Freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 7

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege In Zusammenarbeit mit den Einrichtungen der Stiftung Mathias-Spital MP51 Wundmanagement Spezielle Versorgung chronischer Wunden MP48 Wärme- und Kälteanwendungen In Kooperation mit der Praxis für physikalische Therapie Physio Fit im Paulinenkrankenhaus MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Der mit dem behandelnden Arzt, genaue Kenntnisse der Anatomie und der Biomechanik verbunden mit handwerklichem Geschick, erlauben eine bestmögliche Versorgung. In Kooperation mit der Orthopädiewerkstatt Rehatechnik Hermann Perick im Paulinenkrankenhaus MP59 MP12 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisiten, Pflegeexperten, Schmerzund Wundexperten MP45 Stomatherapie/-beratung MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Verschiedene Patientenund Angehörigenseminare; Tag der offenen Tür MP63 Sozialdienst MP40 Spezielle Entspannungstherapie In Koopertion mit dem Gesundheitszentrum Rheine MP39 MP34 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Angebote zur Familialen Pflege, Diabetesberatung, Ernährungsberatung In Kooperation mit dem Gesundheitszentrum Rheine: Gesprächskreise, Verhaltens-, Entspannungstherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 8

9 MP37 Schmerztherapie/-management Angebot der multimodalen Schmerztherapie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik In Kooperation mit der Praxis für physikalische Therapie Physio Fit im Paulinenkrankenhaus MP06 Basale Stimulation MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie In Kooperation mit der Praxis für physikalische Therapie Physio Fit im Paulinenkrankenhaus MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie In Koperation mit der Praxis für physikalische Therapie Physio Fit im Paulinenkrankenhaus MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik In Kooperation mit der Thermalsole- und Schwefelbad Bad Bentheim GmbH MP14 Diät- und Ernährungsberatung In Kooperation mit dem Gesundheitszentrum Rheine MP02 Akupunktur Alternative Verfahren wie die Akupunktur tragen dazu bei, den Gesundheitszustand des Patienten möglichst schnell wiederherzustellen. Die Akupunktur ist deshalb fester Bestandteil der konservativen Behandlung im Paulinenkrankenhaus. Die Ärzte verfügen über das A-Diplom MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare In allen Einrichtungen der Mathias-Stiftung wird das Angebot der familialen Pflege, unter anderem mit Pflegetrainings für pflegende Angehörige, vorgehalten. MP04 Atemgymnastik/-therapie In Kooperation mit der Praxis für physikalische Therapie Physio Fit im Paulinenkrankenhaus MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung In Kooperation mit der Praxis für physikalische Therapie Physio Fit im Paulinenkrankenhaus Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 9

10 MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP26 Medizinische Fußpflege In Kooperation mit der Orthopädie- und Rehatechnik Hermann Perick im Paulinenkrankenhaus MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie In Kooperation mit der Praxis für physikalische Therapie Physio Fit im Paulinenkrankenhaus und dem Thermalsole- und Schwefelbad Bad Bentheim GmbH MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie In Kooperation mit der Praxis für physikalische Therapie Physio Fit im Paulinenkrankenhaus MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse In Kooperation mit der Praxis für physikalische Therapie Physio Fit im Paulinenkrankenhaus MP17 MP21 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Kinästhetik MP24 Manuelle Lymphdrainage In Kooperation mit der Praxis für physikalische Therapie Physio Fit im Paulinenkrankenhaus MP25 Massage In Kooperation mit der Praxis für physikalische Therapie Physio Fit im Paulinenkrankenhaus MP15 MP16 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspfl ege Ergotherapie/Arbeitstherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 10

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Paulinenkrankenhaus Bad Bentheim Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM42 NM36 NM30 NM49 NM19 Seelsorge Schwimmbad/Bewegun gsbad Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Informationsveranstaltun gen für Patienten und Patientinnen Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Kosten pro Stunde maximal: 1,00 Kosten pro Tag maximal: 5,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,16 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM17 NM67 Rundfunkempfang am Bett Andachtsraum Kosten pro Tag: 0,00 In Kooperation mit der Thermalsole- und Schwefelbad Bad Bentheim GmbH Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 11

12 NM66 NM14 NM15 NM11 NM01 NM09 NM03 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheite n (im Sinne von Kultursensibilität) Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Angebote für besondere Ernährungsgewo hnheiten: Kulturelle Ernährungsgewo hnheiten finden in der Speisenversorgu ng unserer Patienten umfassend Berücksichtugun g, z.b. durch frei wählbare Komponenten und durch das Angebot spezieller Menüs. Kosten pro Tag: 1,96 Kosten pro Tag: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 12

13 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. BF06 BF07 BF22 BF17 BF20 BF11 BF09 BF08 BF10 BF25 BF26 BF24 Aspekt der Barrierefreiheit Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Besondere personelle Unterstützung Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Diätetische Angebote A-8 Forschung und Lehre des A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 50 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 1413 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 13

14 A-11 Personal des A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 2,1 Vollkräfte 2,1 Vollkräfte 7 Personen Anästhesiologische Hauptfachabteilung Fünf Belegärzte der Orthopädischen Gemeinschaftspraxis und zwei Assistenzärzte, davon zwei in Weiterbildung A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 32,1 Vollkräfte 2,4 Vollkräfte 3 Jahre 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 1,5 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Stunden Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 1,0 Vollkräfte Kommentar 3 Jahre Neben dem Operationstechnischen Assistenten wird zusätzlich ein Sterilisationsassistent beschäftigt Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 14

15 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. SP22 SP21 SP28 SP23 Spezielles therapeutisches Personal Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin) Physiotherapeut und Physiotherapeutin Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Diplom-Psychologe und Diplom- Psychologin Anzahl (Vollkräfte) Kommentar 0,2 In Kooperation mit der Orthopädie- und Reha- Technik Hermann Perick 2,5 In Kooperation mit der Physiotherapeutischen Praxis Physio Fit im Paulinenkrankenhaus 2,0 Im Paulinenkrankenhaus sind zwei Wundexperten gemäß ICW (Iniatiative Chronische Wunde e.v.) eingesetzt 0,2 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0,1 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 0,1 SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,2 SP43 SP42 SP15 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinischtechnische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 1,5 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 0,3 SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 0,5 In Kooperation mit der Physiotherapeutischen Praxis Physio Fit im Paulinenkrankenhaus 0,5 In Kooperation mit der Physiotherapeutischen Praxis Physio Fit im Paulinenkrankenhaus 3,8 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 15

16 A-11.4 Hygienepersonal Hygienepersonal Anzahl (Personen) Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 0 Hygienekommission eingerichtet: Ja Vorsitzende/r: Priv. Doz. Dr. med. Odenthal 1 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Schwerpunkt: Beschwerdemanagement - Kunden- und Mitarbeiterbefragung - Identifizierung, Überwachung, Messung, Analyse von Prozessen - Umsetzung normativer QM- Anforderungen (Qualitäts-, Auditplanung) - Interne Audits - Qualitätsbericht - Managementreview - Externe Zertifizierung - Externe Qualitätssicherung Titel, Vorname, Name: Dr. med. vet. Kristina Bürkle Telefon: 05971/ Fax: 05971/ k.buerkle@mathias-spital.de Straße, Nr.: Frankenburgstraße 31 PLZ, Ort: Rheine Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Schwerpunkt: Beschwerdemanagement - Kunden- und Mitarbeiterbefragung - Identifizierung, Überwachung, Messung, Analyse von Prozessen - Umsetzung normativer QM- Anforderungen (Qualitäts-, Auditplanung) - Interne Audits - Qualitätsbericht - Managementreview - Externe Zertifizierung- Externe Qualitätssicherung Titel, Vorname, Name: Dipl. Pfl. Päd. Cordula Holz Telefon: 05971/ Fax: 05971/ c.holz@mathias-spital.de Straße, Nr.: Frankenburgstraße 31 PLZ, Ort: Rheine Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 16

17 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 17

18 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulier ung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Kommentar / Erläuterungen Ja Ja Ja Ja Ja Das Rückmeldungsmanagement der Mathias-Stiftung umfasst sämtliche Lobesäußerungen, Beschwerden und Verbesserungsvorschläge, die anonym oder namentlich von Patienten, deren Angehörigen, Besuchern, Kostenträgern oder sonstigen externen Partnern an uns herangetragen werden. Das Rückmeldungsmanagement ist in einem schriftlichen Verfahren gemäß Anforderungen der DIN ISO 9001:2008 geregelt. Bei schriftlicher Rückmeldung erhält der Beschwerdeführer innerhalb von drei Werktagen eine Eingangsbestätigung. Vorschläge und Beschwerden werden nach Eingang innerhalb von drei Tagen an den Prozessverantwortlichen zur Bearbeitung weitergeleitet. Eine Rückmeldung zu geplanten oder umgesetzten Maßnahmen erfolgt innerhalb von zwei Wochen. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Titel, Vorname, Name: Dipl. Pfl. Päd. Cordula Holz Telefon: 05971/ Fax: 05971/ c.holz@mathias-spital.de Straße, Nr.: Frankenburgstraße 31 PLZ, Ort: Rheine Der Beschwerdeführer wird, wenn gewünscht, abschließend über das Ergebnis informiert. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 18

19 Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Paulinenkrankenhaus Bad Bentheim Link zum Bericht: Kommentar: Die Organisation des Rückmeldungsmanagements obliegt den MitarbeiterInnen des Qualitätsmanagements. Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Titel, Vorname, Name: Patienteninformation (Pforte) Telefon: 05922/977-0 Fax: 05922/ Straße, Nr.: Paulinenweg 2 PLZ, Ort: Bad Bentheim Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Für das Paulinenkrankenhaus Bad Bentheim ist ein Patientenfürsprecher benannt. Name und Telefonnummer sind an der Patienteninformation hinterlegt und können dort persönlich oder über Telefon erfragt werden. Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Position: Titel, Vorname, Name: Dipl. Pfl. Päd. Cordula Holz Telefon: 05971/ Fax: 05971/ c.holz@mathias-spital.de Zusatzinformationen Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Kommentar: Sämtliche Rückmeldungen, ob mündlich, fernmündlich oder schriftlich vorgetragen, können anonym erfolgen. Telefon: /- Link zum Kontakt: Patientenbefragungen Durchgeführt: Ja Link: Kommentar: Fortlaufende Patientenbefragungen finden im Rahmen der Abschlussgespräche vor Entlassung statt. Einweiserbefragungen Durchgeführt: Ja Link: Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 19

20 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Orthopädie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Orthopädie" Fachabteilungsschlüssel: 2300 Art: Chefärzte/Chefärztinnen: Belegabteilung Dr. med. Mohsen Ghiassi Dr. med. Peter Hankmann Dr. med. Burkhard Lensker Reyad Saftawi Dr. med. Thomas Raabe Hausanschrift: Paulinenweg Bad Bentheim Telefon: 05922/977-0 Fax: 05922/ URL: bb-pforte@mathias-spital.de Weitere Zugänge B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG-Empfehlung: Ja Kommentar: B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1413 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 20

21 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08) Ambulanzart Belegarztpraxis am Krankenhaus (AM15) Ambulanzart Privatambulanz (AM07) Ambulanzart D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09) Ambulanzart Ambulanz im Rahmen eines Vertrages zur Integrierten Versorgung nach 140b SGB V (AM12) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ja Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 7 Personen Fünf Belegärzte der Orthopädischen Gemeinschaftspraxis und zwei Assistenzärzte in der Weiterbildung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 21

22 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ62 Unfallchirurgie AQ54 Radiologie AQ61 Orthopädie AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF23 Magnetresonanztomographie fachgebunden ZF44 Sportmedizin ZF02 Akupunktur ZF28 Notfallmedizin ZF41 Spezielle Orthopädische Chirurgie ZF29 Orthopädische Rheumatologie ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer 25,6 Vollkräfte 55, Jahre 1,3 Vollkräfte 1086, Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 1,5 Vollkräfte 942, Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,5 Vollkräfte 2826, Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0 ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 0 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 22

23 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP14 ZP03 ZP02 ZP16 ZP19 ZP12 ZP13 ZP08 ZP05 ZP06 ZP18 B Zusatzqualifikation Schmerzmanagement Diabetes Bobath Wundmanagement Sturzmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement Kinästhetik Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Dekubitusmanagement Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 23

24 B-2 Anästhesie und Intensivmedizin B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Anästhesie und Intensivmedizin" Fachabteilungsschlüssel: 3600 Art: Chefarzt/Chefärztin: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Dr. med. Eberhard Bauermann Hausanschrift: Paulinenweg Bad Bentheim Telefon: 05922/977-0 Fax: 05922/ URL: bb-pforte@mathias-spital.de Weitere Zugänge B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG-Empfehlung: Ja Kommentar: B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VX00 Intensivmedizin - perioperative Intensivtherapie - Beatmungstherapie - Kreislaufunterstützung VX00 Ambulantes Operieren Organisation ambulantes Operieren B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 24

25 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Dr. med. Eberhard Bauermann Ambulanzart B-2.9 Paulinenkrankenhaus Bad Bentheim Privatambulanz (AM07) Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 2,1 Vollkräfte 0 - davon Fachärzte und Fachärztinnen 2,1 Vollkräfte 0 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ01 Anästhesiologie AQ59 Transfusionsmedizin Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF28 Notfallmedizin ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF42 Spezielle Schmerztherapie ZF15 Intensivmedizin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 25

26 B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer 4,5 Vollkräfte 0 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 0 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0 ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 0 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 PQ04 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Intensivpflege und Anästhesie Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP19 Sturzmanagement ZP13 Qualitätsmanagement ZP18 Dekubitusmanagement B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 26

27 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1.[1] Erbrachte e / Dokumentationsrate für: [ (vgl. Hinweis auf Seite 2)] Fallzahl Dokumentationsrate (%) Hüftgelenknahe Femurfraktur 5 100,0 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,0 Hüft-Endoprothesenwechsel und ,0 komponentenwechsel Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation ,0 Knie-Endoprothesenwechsel und ,0 komponentenwechsel Pflege: Dekubitusprophylaxe ,0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 27

28 C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: [] I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten bereits vorliegt I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden Hüftgelenknahe Femurfraktur Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis 0 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner 0 / 0 Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,99 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,97-1,02 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 28

29 Hüftgelenknahe Femurfraktur Präoperative Verweildauer über 48 Stunden nach Aufnahme oder sturzbedingter Fraktur im Krankenhaus Kennzahl-ID 2266 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement der Einrichtung zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit (H20) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 13% Referenzbereich (bundesweit) <= 15,0% (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 12,80-13,30% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Hüftgelenknahe Femurfraktur Sterblichkeit im Krankenhaus bei endoprothetischer Versorgung Kennzahl-ID 2278 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 4 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 5,9% Referenzbereich (bundesweit) <= 13,3% (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 5,70-6,20% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-49,00% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 29

30 Hüftgelenknahe Femurfraktur Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikofaktor ASA 1 oder 2 Kennzahl-ID 2277 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 0,68% Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,59-0,78% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-49,00% Kommentar/Erläuterung der auf Hüftgelenknahe Femurfraktur Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikofaktor ASA 3 Kennzahl-ID 2276 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 5,1% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 5,00-5,30% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-49,00% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 30

31 Hüftgelenknahe Femurfraktur Reoperation aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID 2268 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner 0 / 5 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 2,8% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 2,70-2,90% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-43,40% Kommentar/Erläuterung der auf Hüftgelenknahe Femurfraktur Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an postoperativen Wundinfektionen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis 0 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 0,99 Referenzbereich (bundesweit) <= 2,8 (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,94-1,05 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-43,40 Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 31

32 Hüftgelenknahe Femurfraktur Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Endoprothesenluxationen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis 0 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 0,91 Referenzbereich (bundesweit) <= 6,3 (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,82-1,01 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-43,40 Kommentar/Erläuterung der auf Hüftgelenknahe Femurfraktur Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Reoperationen aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis 0 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 0,97 Referenzbereich (bundesweit) <= 4,1 (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,93-1,00 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-43,40 Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 32

33 Hüftgelenknahe Femurfraktur Endoprothesenluxation Kennzahl-ID 2270 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner 0 / 4 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,7% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,60-0,80% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-49,00% Kommentar/Erläuterung der auf Hüftgelenknahe Femurfraktur Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Implantatfehllagen, -dislokationen oder Frakturen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis 22,9 Bewertung durch Strukturierten Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle (U32) Zähler / Nenner 0 / 0 Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,01 Referenzbereich (bundesweit) <= 1,9 (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,96-1,08 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-49,00 Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 33

34 Hüftgelenknahe Femurfraktur Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei endoprothetischer Versorgung Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) 100 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 4 / 4 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 99,6% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 99,60-99,70% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 51,00-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Hüftgelenknahe Femurfraktur Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur Kennzahl-ID 2267 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,1% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 1,00-1,10% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 51,00-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 34

35 Hüftgelenknahe Femurfraktur Postoperative Wundinfektion Kennzahl-ID 2274 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner 0 / 5 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,1% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 1,00-1,10% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-43,40% Kommentar/Erläuterung der auf Hüftgelenknahe Femurfraktur Sterblichkeit im Krankenhaus bei osteosynthetischer Versorgung Kennzahl-ID 2279 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 4,8% Referenzbereich (bundesweit) <= 10,6% (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 4,60-5,00% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 35

36 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an postoperativen Wundinfektionen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis 1,12 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 1,05 Referenzbereich (bundesweit) <= 6,6 (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,98-1,13 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Bestimmung der postoperativen Beweglichkeit nach Neutral-Null-Methode Kennzahl-ID 2223 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 96,8 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 304 / 314 Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 95,9% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 95,80-96,00% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 94,20-98,30% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 36

37 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Endoprothesenluxation Kennzahl-ID 451 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,3% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,30-0,30% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 94,20-98,30% Kommentar/Erläuterung der auf Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Endoprothesenluxationen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis 0,87 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 0,9 Referenzbereich (bundesweit) <= 9,4 (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,82-0,98 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 94,20-98,30 Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 37

38 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Reoperation aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID 456 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 3,5 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner 11 / 314 Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,5% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 1,50-1,60% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 2,00-6,20% Kommentar/Erläuterung der auf Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Implantatfehllagen, -dislokationen oder Frakturen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis 1,17 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 1,03 Referenzbereich (bundesweit) <= 4,2 (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,98-1,08 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 2,00-6,20 Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 38

39 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Perioperative Antibiotikaprophylaxe Kennzahl-ID 265 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 100 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 314 / 314 Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 99,7% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 99,70-99,70% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 98,80-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Sterblichkeit im Krankenhaus Kennzahl-ID 457 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 314 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 0,2% Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,18-0,23% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-1,20% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 39

40 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation bei erfüllten Indikationskriterien Kennzahl-ID 1082 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 98,1 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 308 / 314 Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 95,2% Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 95,10-95,30% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 95,90-99,10% Kommentar/Erläuterung der auf Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Reoperationen aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis 1,92 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 0,97 Referenzbereich (bundesweit) <= 5,6 (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,93-1,01 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 95,90-99,10 Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 40

41 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis 0 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner 0 / 0 Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,11 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 1,00-1,24 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 95,90-99,10 Kommentar/Erläuterung der auf Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur Kennzahl-ID 449 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) 1,3 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner 4 / 314 Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,90-1,00% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,50-3,20% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 41

42 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Postoperative Wundinfektionen Kennzahl-ID 452 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,5% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,40-0,50% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,50-3,20% Kommentar/Erläuterung der auf Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Reoperation aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID 470 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner (Datenschutz) Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 7% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 6,70-7,30% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,50-3,20% Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 42

43 Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Sterblichkeit im Krankenhaus Kennzahl-ID 471 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 26 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 1,64% Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 1,49-1,80% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-12,90% Kommentar/Erläuterung der auf Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Implantatfehllagen, -dislokationen oder Frakturen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis 1,66 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,89 Referenzbereich (bundesweit) <= 3,7 (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,81-0,97 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-12,90 Kommentar/Erläuterung der auf Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 43