Argumentationspapier zum Krankenhausstrukturgesetz. I. Ziele und Notwendigkeit des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG)

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1 Argumentationspapier zum Krankenhausstrukturgesetz Juli 2015 I. Ziele und Notwendigkeit des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) Aktuelle Situation des Versorgungsangebotes Über 18 Mio. Krankenhausfälle werden in rd Krankenhäusern in Deutschland pro Jahr gut versorgt; die Versorgung der Patientinnen und Patienten erfolgt in der weitaus überwiegenden Zahl der Fälle auf einem hohen Qualitätsniveau; das ist das Ergebnis der Arbeit und des Einsatzes von insgesamt rund 160 tsd. Ärzten, rund einer Million Pflegekräften und weiteren Beschäftigten in den Krankenhäusern. Allerdings weisen internationale Vergleiche darauf hin, dass mit Deutschland vergleichbare Länder mit einem anderen Versorgungsangebot dieselbe Versorgungsaufgabe erfüllen. Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Situation in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich ist. So ist aufgrund von OECD-Daten festzustellen, dass trotz eines Abbaus von Krankenhausbetten in Deutschland in Höhe von rund 12 Prozent im Zeitraum von 2000 bis 2012, immer noch ein vergleichsweise hohes Angebot an Betten in Deutschland vorgehalten wird. Damit steht Deutschland im OECD-Vergleich von 15 europäischen Ländern hinter Österreich an 2. Position. Außerdem ist herauszustellen, dass die Krankenhausfälle im gleichen Zeitraum um 12 Prozent gestiegen sind 1. Rahmenbedingungen weiterentwickeln Die Rahmenbedingungen für die Krankenhausversorgung müssen so weiterentwickelt werden, dass auch das Krankenhaus der Zukunft "gut, sicher und gut erreichbar" ist. Die älter werdende Gesellschaft, Veränderungen der Morbidität und neue Möglichkeiten des medizinisch-technischen Fortschritts, sowie Wanderungsbewegungen der Bevölkerung machen die Weiterentwicklung der Rahmenbedingungen der Krankenhausversorgung und der Neudefinition dessen, was für uns das bedarfsnotwendige Versorgungsangebot ist, notwendig. Der Regierungsentwurf des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10. Juni 2015 (BT-Drs. 18/5372), der am 2. Juli 2015 von der Regierungsfraktion in 1. Lesung im Deutschen Bundestag eingebracht worden ist, ist ein gutes Fundament, um diesen Herausforderungen gerecht zu werden. Mit dem Ent- 1 Prof. Busse, TU Berlin; Impulsreferat bei GKV Live: "Krankenhausreform - Katalysator für den Strukturwandel?" am 16. Juni 2015

2 wurf des Krankenhausstrukturgesetzes werden die gemeinsam mit den Länden und Regierungsfraktionen im vergangenen Jahr erarbeiteten Eckpunkte zur Krankenhausreform umgesetzt; gemeinsam werden die parlamentarischen Beratungen zu diesem Gesetzentwurf nach der Sommerpause und der parlamentarischen Anhörung im Gesundheitsausschuss im Deutschen Bundestag abgeschlossen. Die Weiterentwicklung der Rahmenbedingungen für die Krankenhausversorgung ist ein langfristiger Prozess. Die Arbeiten wurden auf der Grundlage der Koalitionsvereinbarung im Jahr 2014 mit der Ausarbeitung und Konsentierung der Eckpunkte zur Krankenhausreform am 5. Dezember 2014 begonnen; das Jahr 2015 ist von der Erarbeitung und der parlamentarischen Beratung des Entwurfs des Krankenhausstrukturgesetzes geprägt; im Jahr 2016 wird der Gemeinsame Bundesausschuss (G- BA) wesentliche Rahmenbedingungen auf der Grundlage mehrerer Aufträge des Gesetzgebers weiter konkretisieren. Dasjenige, was bei uns bedarfsnotwendige Krankenhausversorgung ist, wird der G-BA bis zum Ende des Jahres 2016 in wesentlichen Teilen zu konkretisieren haben. Wichtige Elemente der Qualitätsoffensive und des Krankenhausstrukturgesetzes werden ab dem Jahr 2017 wirksam werden. Die Krankenhausreform und vor allem die Qualitätsoffensive ist ein Prozess, der sukzessiv umgesetzt werden soll und kein einmaliges Ereignis. Weitere Daten und Fakten zeigen die Notwendigkeit der Weiterentwicklung der Rahmenbedingungen auf: Investitionsfinanzierung ist unzureichend: Die Fördermittel der Länder sind von rund 3,9 Mrd. Euro in 1993 auf rund 2,7 Mrd. Euro in 2013 zurückgegangen. Die durchschnittliche Investitionsquote ging im gleichen Zeitraum von 9 Prozent auf 3,5 Prozent zurück (vgl. Anlage). Prof. Rürup ist in einem Gutachten (März 2008, Textziffer 3.1.4) für das BMG von einer Zielgröße von 5 Mrd. Euro bei einer Investitionsquote von 8,6 Prozent ausgegangen. Ähnliche Zahlen nennt der Krankenhaus Rating Report 2014 mit notwendigen Investitionen in Höhe von 5,3 Mrd. Euro. Als Folge der unzureichenden Investitionsfinanzierung müssen Krankenhäuser Investitionen in steigendem Umfang aus den Betriebsmitteln oder über Kredite finanzieren. Deutschland hat eine sehr hohe Bettendichte, obwohl die Zahl der Krankenhausbetten seit 1991 um ein Viertel reduziert wurde. Der GKV-Spitzenverband hat in einem Vergleich zwischen Nordrhein-Westfalen und den Niederlanden (ähnliche Fläche und Einwohnerzahl) darauf hingewiesen, dass die Niederlande mit etwas über 100 Krankenhäusern auskommen, während es allein im größten Bundesland Nordrhein-Westfalen rund 400 Krankenhäuser gibt. Im Zeitraum von 1993 bis 2013 sind die Fallzahlen um 23,7 Prozent angestiegen bei einem Rückgang der Belegungstage um 26 Prozent. Die Verweildauer ging in diesem Zeitraum von 12,6 auf 7,5 Tage zurück.

3 Diese Gesamtzahlen führen zu einem Rückgang der durchschnittlichen Auslastungsquote, die im Zeitraum von 1993 bis 2013 von 83,1 Prozent auf 77,3 Prozent zurückging. Nicht alle Mengensteigerungen sind erklärbar. So erhalten beispielsweise Patienten in Bayern dreimal so häufig ein künstliches Kniegelenk als Patienten in Brandenburg (Kreis Neustadt a.d.aisch-bad Windsheim 214 je 100 Tsd. Einwohnern; Frankfurt/Oder 73 je 100 Tsd. Einwohner; Bundesdurchschnitt 129; Quelle: Faktencheck Gesundheit der Bertelsmann Stiftung 10/2013). Qualitätsunterschiede: In Krankenhäusern, in denen jährlich weniger als 45 Hüftgelenke eingesetzt werden, sind Komplikationen um 31% häufiger als in Krankenhäusern, die mehr als 200 derartige Operationen durchführen. (AOK-Krankenhausreport 2014, Kapitel 16, Seite 227) Zu wenig Pflegepersonal in Krankenhäusern: Im Zeitraum von 1991 bis 2013 stieg die Zahl der ärztlichen Vollkräfte deutlich und nachhaltig (+54,4 Prozent). Die Zahl der Pflegestellen (in Vollzeitstellen) blieb dagegen annähernd gleich (Rückgang von 3 Prozent) Die Ausgaben der Kostenträger für die Krankenhäuser haben sich von rd. 45 Mrd. Euro im Jahr 1993 auf rd. 82 Mrd. Euro im Jahr 2013 um über 80% erhöht. Fazit Wir versorgen mit einem im internationalen Vergleich nach wie vor sehr hohem Bettenangebot eine kontinuierlich zunehmende Zahl von Fällen bei gleichzeitig sinkender Auslastung der Krankenhäuser. Die sinkende Auslastung kommt durch eine abnehmende Verweildauer und damit gleichzeitig weniger Belegungstagen zustande. All dies sind Anzeichen für Überkapazitäten. Gleichzeitig verlieren Krankenhäuser an Substanz, da die Investitionsfinanzierung nicht ausreicht. Ein Ausgleich der Investitionslücke in Höhe von geschätzt 3 Mrd. Euro durch weitere Beitragsmittel oder Mittel aus dem Bundeshaushalt ist dabei der falsche Weg. Dabei kommt es nicht darauf an, alles was an Versorgungsangebot da ist, einfach weiter zu finanzieren ohne Rücksicht auf die Bedarfsnotwendigkeit des Angebots. Es kommt vielmehr darauf an, den überfälligen Strukturwandel zu finanzieren und zu unterstützen. Auch für eine verantwortungsvolle Krankenhausplanung sind die Länder zuständig.

4 II. Investitionsfinanzierung und Planung Regelungen im Gesetz Der Bund und die Länder haben sich im Rahmen der Diskussion um die Krankenhausreform darauf verständigt, dass die Länder die Planung von Krankenhäusern im Rahmen der Daseinsvorsorge auch weiterhin durchführen und die Investitionsmittel für ihre Krankenhäuser in notwendigem Umfang bereitzustellen haben. Dies entspricht dem dualen Finanzierungsprinzip. Um den anstehenden Umstrukturierungsprozess der Krankenhausversorgung voran zu bringen, werden in einem Strukturfonds einmalig Mittel in Höhe von 500 Mio. Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zur Verfügung gestellt. Die Projekte werden nur finanziert, wenn die Länder den gleichen Beitrag leisten. So wird maximal ein Volumen in Höhe von 1 Mrd. Euro für Umstrukturierungsmaßnahmen zur Verfügung gestellt. Der Fonds hat den Zweck, zur Verbesserung der Versorgungsstruktur den Abbau von Überkapazitäten, die Konzentration von Krankenhausstandorten sowie die Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre lokale Versorgungseinrichtungen (z. Bsp. Gesundheits- oder Pflegezentren, Hospizeinrichtungen) zu fördern. Die Bedarfsplanung der Länder soll durch Qualitätskriterien weiterentwickelt werden. Hierfür erhalten die Länder vom G-BA Qualitätsindikatoren, die bei Planungsentscheidungen zu berücksichtigen sind. Damit wird das Ziel einer bedarfsgerechten Versorgung durch die Planung der Länder konkretisiert. Dies greift die Kritik auf, dass in Ballungsräumen zu viele kleine Krankenhäuser existieren, die bedarfsnotwendige Grundversorgung in der Fläche (Notfallversorgung) aber oftmals verbesserungsbedürftig ist. So ist im Interesse einer sachgerechten Qualität zu fordern, dass nicht jedes Krankenhaus alles anbieten muss. (Würde der G-BA beispielsweise die Mindestanforderungen der Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene zu planungsrelevanten Indikatoren bestimmen, dürfte kein Perinatalzentrum im Krankenhausplan ausgewiesen werden, das etwa die notwendige Geräteausstattung (u.a. Ultraschall, EEG und Blutgasanalysegerät) und die personellen Anforderungen (u.a. festgelegte Pflegepersonal-Schlüssel) nicht erfüllt (Ausnahme: das Land trifft eine abweichende Regelung)). Die Maßnahmen zur Qualitätsorientierung der Planung im Gesetzentwurf sind im Einzelnen: Der G-BA entwickelt bis zum 31. Dezember 2016 planungsrelevante Qualitätsindikatoren. Die Indikatoren werden Gegenstand der Krankenhausplanung sein, es sei denn, ein Land schließt dies landesrechtlich aus oder trifft andere Festlegungen. Krankenhäuser bzw. Krankenhausabteilungen, die gemessen an den planungsrelevanten Indikatoren nicht oder nicht nur vorübergehend unzureichende Versorgungsqualität liefern, sind aus dem Krankenhausplan herauszunehmen oder erhalten erst gar keinen Zugang.

5 Versorgungsverträge von Krankenhäusern mit unzureichender Qualität sind zudem durch die Krankenkassen zu kündigen. Eine qualitätsorientierte Krankenhausversorgung ist ohne verlässliche Qualitätsmessungen- und - prüfungen nicht möglich. Die vielfach kritisierten Kontrollen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), die der Gesetzentwurf vorsieht, sind deshalb unabdingbar. Die Einzelheiten zur Durchführung der MDK-Kontrollen einschließlich der Frage, wer sie veranlasst werden vom G-BA geregelt. Es ist also gewährleistet, dass die Kontrollen im Sinne der gemeinsamen Selbstverwaltung und nicht einseitig im Kasseninteresse erfolgen. Soweit durch einzelne Länder eine Öffnungsklausel gefordert wird, die landesbezogen auch die Beauftragung einer anderen Einrichtung (z.b. Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung) mit den Kontrollen ermöglicht, ist zu bedenken, dass die Einheitlichkeit der Kontrollen nicht gefährdet werden darf. Kritik Die Kritik, das KHSG gebe auf das Problem der fehlenden Investitionen keine Antwort, geht am Ziel und am Inhalt des Gesetzentwurfes vorbei. Es kann nicht darum gehen, bestehende Strukturen weiter zu finanzieren, auch wenn diese nicht bedarfsnotwendig sind. Ziel des KHSG ist vielmehr, eine Umstrukturierung der Versorgungslandschaft zu initiieren. Die skizzierten Probleme machen deutlich, dass bei unserem Versorgungsangebot zu viele Mittel in nicht bedarfsgerechte Strukturen investiert werden und daher eine weitere Finanzierung von Investitionen über Steuermittel nach dem Gießkannenprinzip nicht zielgerichtet ist. Das KHSG sorgt dafür, dass die Mittel des Strukturfonds die Länder bei der Umstrukturierung unterstützen. Die Länder haben sich verpflichtet, mindestens das bisherige Investitionsniveau beizubehalten, um von den zusätzlichen Mitteln des Strukturfonds zu profitieren. Weiterhin hat der Bund mit dem Entwurf eines Kommunalinvestitionsförderungsgesetzes (verkündet Ende Juni 2015) die Einrichtung eines mit 3,5 Mrd. Euro ausgestatteten Sondervermögens initiiert, das aus Bundesmitteln gespeist wird. Damit sollen besonders bedeutsame Investitionen finanzschwacher Gemeinden gefördert werden. Besonders bedeutsame Investitionen sind dabei die Investitionen mit Schwerpunkt Infrastruktur, wobei die Krankenhäuser ausdrücklich genannt werden.

6 III. Finanzierung von Betriebskosten 1. Das Fallpauschalensystem wird im Grundsatz beibehalten Im Bereich der Betriebskostenfinanzierung hat sich die Bund-Länder-Arbeitsgruppe zusammen mit den Koalitionsfraktionen darauf verständigt, am DRG-System und der damit verbundenen pauschalierenden Vergütung stationärer Leistungen festzuhalten. Die auf Kosten- und Leistungsdaten der Krankenhäuser basierende Kalkulation der Entgelte hat sich im Prinzip bewährt, sie muss aber partiell weiterentwickelt werden. 2. Das Fallpauschalensystem wird weiterentwickelt Die vereinbarte Weiterentwicklung des Fallpauschalensystems bezieht sich insbesondere auf eine Verbesserung der Datengrundlage. Gegenwärtig beruht die Beteiligung von Krankenhäusern an der Kalkulation der Fallpauschalen auf Freiwilligkeit. Zwischenzeitlich gibt es Anzeichen dafür, dass Krankenhäuser sich systematisch einer Beteiligung an der Kalkulation entziehen. Zur Vermeidung von Verzerrungen in der Datenbasis ist es daher erforderlich, die Repräsentativität der an der Kalkulation der Fallpauschalen beteiligten Krankenhäuser zu verbessern. Daneben werden mögliche Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung von Sachkosten analysiert und geeignete Maßnahmen zum Abbau bestehender Übervergütungen ergriffen. Hierdurch wird gleichzeitig auch die Vergütung von Personalkosten verbessert. 3. Das Fallpauschalensystem wird um Zuschläge ergänzt Im Fallpauschalensystem wird stärker als bislang das Instrument der Zuschläge in den Bereichen genutzt, die sich für eine Pauschalierung weniger eignen, da sie z.b. nicht in allen Krankenhäusern vorliegen. Ein weiterer wesentlicher Baustein des Gesetzentwurfs ist daher die Ergänzung der Fallpauschalen durch verschiedene Zuschläge. So wird es zukünftig für Leistungen mit außerordentlich guter oder unzureichender Qualität Zuoder Abschläge geben. Der G-BA legt fest, für welche Leistungen es künftig Qualitätszu- oder abschläge geben wird, wie die Qualität zu messen ist, und wo die Schwelle für besonders gute oder unzureichende Qualität anzusetzen ist. Die Regelung zur Zahlung von Sicherstellungszuschlägen werden präzisiert, damit Krankenhäuser, die zwar für die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung bedarfsnotwendig sind, wegen einer zu geringen Auslastung jedoch mit den pauschalierenden Entgelten nicht auskömmlich wirtschaf-

7 ten können, Zuschläge erhalten können. Die Sicherstellungszuschläge wirken zukünftig nicht mehr absenkend beim Landesbasisfallwert. Verbesserungen sind auch bei der Vergütung der stationären Notfallversorgung vorgesehen. Die stationäre Notfallversorgung ist aktuell recht unterschiedlich ausgestaltet. So gibt es z.b. Universitätskliniken oder Krankenhäuser der Maximalversorgung, die Rund-um-die-Uhr an sieben Wochentagen Leistungen aller Fachabteilungen mit dem erforderlichen Fachpersonal vorhalten und solche, die Notfallleistungen lediglich zeitlich eingeschränkt und mit der Ausstattung einer Grundversorgung vorhalten. Um den unterschiedlichen Aufwand sachgerecht zu finanzieren, werden differenzierte Notfallzuschläge eingeführt, deren Höhe sich am Umfang der Beteiligung an der Notfallversorgung orientiert. Krankenhäuser, die in einem hohen Umfang Notfallstrukturen vorhalten, werden dadurch besser gestellt als solche, die sich mit einem geringern Umfang oder gar nicht an der Notfallversorgung beteiligen. Krankenhäuser, die im Rahmen eines besonderen Versorgungsauftrags des jeweiligen Landes spezielle Aufgaben wahrnehmen wie z.b. Zentren für seltene Erkrankungen sollen künftig hierfür ebenfalls bessere Vergütungen erhalten. Für besondere Leistungen sind daher Zuschläge vorzusehen, sofern diese besonderen Aufgaben nicht bereits anderweitig finanziert werden. Die besonderen Aufgaben können sich aus einer krankenhausübergreifenden Aufgabenwahrnehmung, besonderen Vorhaltungen oder einer Konzentration der Versorgung wegen außergewöhnlicher technischer und personeller Voraussetzungen ergeben. Die gesetzlichen Maßnahmen reagieren zudem auf das Problem, dass durch neue Qualitätsanforderungen in Richtlinien oder Beschlüssen des G-BA, die unmittelbar zu einer Erhöhung der Sachoder Personalkosten führen, eine Finanzierungslücke entstehen kann, weil die daraus erwachsenden Kosten erst mit zeitlicher Verzögerung in die Kalkulation der Fallpauschalen einfließen. Damit die Vorgaben des G-BA möglichst zeitnah umgesetzt werden, wird für die Krankenhäuser die Möglichkeit geschaffen, mit den Kostenträgern befristete Zuschläge zu vereinbaren. Diese können solange fließen, bis die erhöhten Kosten der G-BA-Beschlüsse in den bundesweiten Entgelten berücksichtigt sind. 4. Neuausrichtung der Mengensteuerung Beim zentralen Reformthema Mengensteuerung und der Frage, wie zukünftig unerwünschte Mengenanstiege verhindert werden können, hat sich die Bund-Länder-Arbeitsgruppe auf verschiedene Maßnahmen verständigt. Bereits im Versorgungsstärkungsgesetz wurde das Recht der Versicherten auf Einholung einer Zweitmeinung bei bestimmten mengenanfälligen planbaren Eingriffen und eine verbindliche Aufklärung durch den Arzt bzw. die Ärztin über diesen Zweitmeinungsanspruch gestärkt. Hierdurch soll vor allem bei Eingriffen, bei denen das Risiko einer Indikationsausweitung

8 nicht auszuschließen ist, die Qualität der Indikationsstellung verbessert werden. Auf diese Weise werden unnötige Eingriffe vermieden. Zudem wird bei der Mengensteuerung einer langjährigen Forderung der Krankenhäuser entsprochen und die Berücksichtigung zusätzlicher Leistungen beim Landesbasisfallwert abgeschafft. Hierdurch wird die sogenannte "Kollektivhaftung" für Mengensteigerungen bei Fallpauschalen, die auch Krankenhäuser trifft, wenn sie keine Mehrleistungen erbringen, abgeschafft. Die Preise für Krankenhausleistungen werden damit zukünftig stärker steigen als bislang. Krankenhäuser, die keine Mehrleistungen erbringen, sind dann nicht mehr von der absenkenden Berücksichtigung von Mehrleistungen anderer Krankenhäuser beim Landesbasisfallwert betroffen. Die Berücksichtigung von Mengenentwicklungen erfolgt zukünftig nicht mehr auf der Landes-, sondern auf der Krankenhausebene. Mengenbezogene Kostenvorteile von Mehrleistungen werden verursachungsgerecht in Form des Fixkostendegressionsabschlags beim einzelnen Krankenhaus berücksichtigt. Nur bei Krankenhäusern, die Mehrleistungen erbringen, wird ein Abschlag erhoben. Der Fixkostendegressionsabschlag ersetzt die Mengendegression beim Landesbasisfallwert. Dieser neue Fixkostendegressionsabschlag wird fünfjährig erhoben und in seiner Höhe von den Verbänden der Krankenhäuser und der Kostenträger auf Landesebene festgelegt. Die Höhe ist so zu bemessen, dass der Fixkostendegressionsabschlag der bisherigen Degression beim Landesbasisfallwert entspricht. Die Verbände der Krankenhäuser und Kostenträger auf Bundesebene haben die Aufgabe, Leistungen festzulegen, für die der Abschlag nicht erhoben wird. Für einen solchen Ausnahmekatalog kommen z.b. besonders förderungswürdige Leistungen infrage wie Transplantationen, Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln, Leistungen aufgrund der Bewilligung zusätzlicher Versorgungsaufträge oder nach vorübergehenden Leistungsrückgängen, die durch personelle Wechsel oder umfassende Baumaßnahmen in einem Krankenhaus bedingt sind.. Bei Leistungsverlagerungen, die z.b. durch Schließung eines benachbarten Krankenhauses zustande kommen, soll nur der halbe Abschlag zum Tragen kommen. Durch die genannten Ausnahmen wird es im Vergleich zur früheren Regelung der Degression beim Landesbasisfallwert, bei der es keine Ausnahmeregelungen gab, zu Mehrbelastungen für die Kostenträger bzw. zu Mehreinnahmen der Krankenhäuser kommen. 5. Kritik an der Neuregelung der Mengensteuerung 5.1. Spargesetz: Belastungen der Krankenhäuser mit 1 Mrd. Euro? Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) behauptet, dass die Maßnahmen zu Belastungen der Krankenhäuser führen, die ihnen im Ergebnis im Jahr 2017 Finanzmittel in Höhe von rd. 1 Mrd. Euro jährlich entziehen würden. Diese Behauptung und die hierzu angestellten Berechnungen sind unzutreffend und irreführend, da die positiven Effekte weggelassen werden.

9 Richtig ist, dass den Krankenhäusern durch die Regelungen des Gesetzentwurfs zusätzliche Mittel zur Verfügung gestellt werden. Behauptungen, es handele sich um ein Spargesetz, entsprechen nicht der Wirklichkeit. Die Krankenhäuser erhalten gegenüber dem Jahr 2015 zusätzliche Mittel in Höhe von rd. 0,6 Mrd. Euro im Jahr 2016, rd. 1 Mrd. Euro im Jahr 2017, rd. 1,4 Mrd. Euro 2018, rd. 1,5 Mrd. Euro im Jahr 2019 und rd. 1,7 Mrd. Euro im Jahr Die DKG behauptet im Einzelnen, durch die Abschaffung des Versorgungszuschlags würden den Krankenhäusern ab dem Jahr Mio. Euro jährlich entzogen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass mit dem Versorgungszuschlag die finanzielle Belastung, die den Krankenhäusern insgesamt durch den Mehrleistungsabschlag entstanden ist, ausgeglichen werden soll. Da der Gesetzentwurf neben der Abschaffung des Versorgungszuschlags auch die Aufhebung des Mehrleistungsabschlags vorsieht, ergeben sich für die Krankenhäuser sowohl belastende als auch entlastende Finanzwirkungen. Die Aussage der DKG über eine Belastung in Höhe von 500 Mio. Euro ist irreführend, weil sie die für die Krankenhäuser entlastende Abschaffung des Mehrleistungsabschlags verschweigt. Zusätzlich kritisiert die DKG, dass die nachgehende (dreijährige) Wirkung des Mehrleistungsabschlags zu einer weiteren Belastung der Krankenhäuser in Höhe von 300 Mio. Euro im Jahr 2017 führen würde. Tatsächlich werden jedoch Belastungen der Krankenhäuser durch die Dreijährigkeit des Mehrleistungsabschlags in den Jahren 2016, 2017 und 2018 bereits mit der Zahlung des Versorgungszuschlags im Jahr 2016 vorfinanziert, so dass der Versorgungszuschlag des Jahres 2016 zu einem Liquiditätsvorteil für die Krankenhäuser führt. Damit macht die DKG den gleichen Sachverhalt, nämlich den Wegfall des Versorgungszuschlags und die gleichzeitige Abschaffung des Mehrleistungsabschlags gleich zweimal zu einem vermeintlichen Belastungstatbestand für die Krankenhäuser. Ein Teil der durch den Versorgungszuschlag bereits ausgeglichenen Wirkung des Mehrleistungsabschlags, nämlich 300 Mio. Euro, wird zur Belastung umettikettiert. Bei einzelnen Krankenhäusern, die nur wenige oder auch gar keine Mehrleistungen erbringen, führt der Versorgungszuschlag in der jetzigen Ausgestaltung dem Grunde nach zu einer Preissteigerung je Leistungsfall um 0,8%. Diese fällt in der Tat weg, wenn der Versorgungszuschlag ab 2017 nicht mehr gezahlt wird. Allerdings profitieren Krankenhäuser ohne Mehrleistungen künftig vom Verzicht auf die absenkende Berücksichtigung beim Landesbasisfallwert, so dass auch ohne Versorgungszuschlag die Preise für stationäre Leistungen tendenziell höher sind. Für die Einführung des neuen Fixkostendegressionsabschlags (ab 2017) veranschlagt die DKG Mehrbelastungen der Krankenhäuser in Höhe von 250 Mio. Euro, die in keiner Weise nachvollziehbar sind. Mit dem neuen Fixkostendegressionsabschlag werden lediglich betriebswirtschaftliche Effi-

10 zienzvorteile abgeschöpft, die bei zusätzlichen Mengen automatisch entstehen. Mit dem Fixkostendegressionsabschlag werden diese Effizienzvorteile teilweise für die Kostenträger und damit auch für die Beitragszahler gewonnen. Wegen der festzulegenden Ausnahmen, z.b. für Transplantationen oder erwünschte Mengenzuwächse aufgrund von Mengenverlagerungen durch die Schließung benachbarter Krankenhäuser oder die Konzentration von Leistungen, für die eine besondere Expertise vorliegt, wird es jedoch tatsächlich zu Mehrbelastungen der Kostenträger kommen. Die Verlagerung der Preisminderung von Mehrleistungen von der Landesebene auf die Ebene des einzelnen Krankenhauses wird wegen der vorgesehenen Ausnahmen vom Fixkostendegressionsabschlag, die auf Landesebene nicht existierten, insgesamt zu einer geringeren Belastung der Krankenhäuser führen Konstante Verbesserung der finanziellen Lage der Krankenhäuser Unabhängig von der Krankenhausreform haben die Krankenhäuser über die geltenden Regelungen in den vergangenen Jahren jährlich rd. 2 bis 2,5 Mrd. Euro zusätzlich erhalten. Steigerungen in ähnlicher Größenordnung sind auch für die kommenden Jahre zu erwarten. Hierfür verantwortlich sind sowohl Preis- wie auch Mengensteigerungen, die dazu beigetragen haben, dass die Krankenhäuser zusätzliche Gewinne und Erlöse erzielen konnten. Dazu beigetragen hat die Tatsache, dass die Preissteigerungen für Krankenhausleistungen in den letzten Jahren höher waren als die mit dem Orientierungswert gemessenen Kostensteigerungen der Krankenhäuser. Während der vom Statistischen Bundesamt jährlich ermittelte Orientierungswert, der die Kostenentwicklung in Krankenhäusern gesondert für Personal- und Sachkosten abbildet, für das Jahr 2014 bei 2,02% und für 2015 bei 1,44% lag, konnte für die Preisentwicklung der Krankenhäuser die wesentlich höhere Grundlohnrate von 2,81% im Jahr 2014 und 2,53% im Jahr 2015 zugrunde gelegt werden. Hierdurch war ein Spielraum zur Finanzierung der Tariflohnsteigerungen gegeben Öffnung der Tarifschere? Die DKG mahnt überdies vom Grundsatz her eine Lösung der Frage der Tarifkostenrefinanzierung immer wieder an. Alleine zwischen 2011 und 2015 sei eine Refinanzierungslücke von rd. 4,5% oder 2,5 Mrd. Euro entstanden. Eine vollständige Ausfinanzierung von Tariflohnsteigerungen hat unerwünschte Anreizwirkungen, z.b. für die Tarifverhandlungen. Der Gesetzgeber hat u.a. in den Jahren mit sehr niedrigen Zuwächsen der jeweils gültigen Erhöhungsraten mit Ausgleichsregelungen reagiert und auch mehrfach Personalförderprogramme aufgelegt. Für die letzten Jahre ist das immer wieder vorgetragene Argument einer wachsenden "Tarifschere" wegen zu geringer Obergrenzen zurück zu weisen, da diese wie oben beschrieben hinreichend Spielräume für eine Tariflohnrefinanzierung eröffnet haben. Hierbei ist auch zu vergegenwärtigen, dass die ausgehandelten Tarifsteigerungsraten nicht eins zu eins auf die Kostenentwicklung jeder

11 Klinik übertragbar sind, zum Beispiel, weil regional oder trägerspezifisch unterschiedliche Tarifverträge gelten Probleme der Notfallambulanzen Von der Deutschen Gesellschaft für Notfall- und Akutmedizin und der DKG wird auf eine unzureichende Finanzierung der Notfallambulanzen in Krankenhäusern hingewiesen. Hierfür verantwortlich sei u.a. die steigende Zahl ambulanter Behandlungsfälle, weil die von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu erstattenden Vergütungen nicht kostendeckend seien. Gemäß den Ergebnissen eines von der DKG beauftragten Gutachtens würden hierdurch Defizite von rd. 1. Mrd. Euro p.a. für die an der Notfallversorgung beteiligten Krankenhäuser entstehen. Diesbezüglich ist auf eine im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz eingeführte Regelung zur Stärkung der Kooperation zwischen Krankenhäusern, Kassenärztlichen Vereinigungen, Apotheken und Rettungsleitstellen hinzuweisen. Zudem enthält der Entwurf des KHSG zum einen eine Regelung zur Einführung eines Stufensystems, das den Umfang der Beteiligung von Krankenhäusern an der stationären Notfallversorgung festlegt. Künftig sollen dann z.b. Universitätskliniken oder Kliniken der Maximalversorgung mit einer umfassenden Beteiligung an der Notfallversorgung höhere Zuschläge erhalten als Häuser mit geringerem Umfang in der Vorhaltung von Leistungen. Für Häuser, die sich nicht an der Notfallversorgung beteiligen, soll weiterhin ein Abschlag erhoben werden. Zum anderen werden durch die Absenkung des Investitionskostenabschlags von 10 Prozent auf 5 Prozent im Entwurf des KHSG auch die Notfallambulanzen begünstigt. Im parlamentarischen Verfahren wird ggf. über die Notwendigkeit weiterführender Maßnahmen zu beraten sein. IV Universitätsklinika Grundsätzlich profitieren die Universitätsklinika von allen Maßnahmen, die das KHSG vorsieht. Dies gilt insbesondere für folgende Maßnahmen: Über Qualitätszu- und abschläge für ausgewählte Behandlungen soll besonders gute oder unzureichende Qualität stationärer Leistungen künftig auch bei der Vergütung berücksichtigt werden. Da die Universitätsklinika Spitzenmedizin erbringen, dürften ihnen Qualitätszuschläge besonders zugute kommen. Die Notfallversorgung soll differenzierter ausgestaltet werden. Kassenärztliche Vereinigungen und auch die Leitstellen der Rettungsdienste sollen zukünftig verstärkt mit Krankenhäusern kooperieren. Krankenhäuser mit einem hohen Umfang an vorgehaltenen Notfallstrukturen werden besser gestellt als Krankenhäuser mit einem geringeren Umfang. Krankenhäuser, die an der stationären Notfallversorgung teilnehmen, erhalten in Abhängigkeit von den vorgehaltenen Notfallstrukturen zu differenzierende Zuschläge. Für nicht an der Notfallversorgung teilnehmende Krankenhäuser ist ein Abschlag vorzusehen.

12 Der Investitionskostenabschlag bei der Vergütung der ambulanten Notfallleistungen wurde von 10 Prozent auf 5 Prozent gesenkt. Dadurch erhalten die Kliniken, die diese Leistungen erbringen, insgesamt 40 Mio. Euro zusätzlich. Die besonderen Aufgaben von Zentren (Zentren für seltene Erkrankungen, onkologische Zentren) sollen über Zuschläge zu den DRG s gesondert vergütet werden. Dies gilt insbesondere für die damit verbundenen krankenhausübergreifenden Organisationsmaßnahmen wie etwa Netzwerkorganisation, Koordination und Dokumentationsaufgaben für mehrere Krankenhäuser. Außerdem haben wir insbesondere diejenigen Einrichtungen im Blick, bei denen die Vorhaltung spezialisierter Versorgungsstrukturen aufgrund geringer Fallzahlen besonders zu würdigen ist, etwa Zentren für Seltene Erkrankungen. Schließlich können auch solche Versorgungseinheiten diese Zuschläge erhalten, die bestimmte Gebiete der Krankenversorgung bei sich konzentrieren und deshalb außergewöhnliche technische und personelle Voraussetzungen mitbringen. Da zahlreiche Zentren an Universitätskliniken angesiedelt sind, werden diese von den neuen Zuschlägen auch besonders profitieren. Die Struktur und die Vergütung der Leistungen von Hochschulambulanzen werden angemessen und leistungsorientiert weiterentwickelt. Dies wird mit dem Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) geregelt, das in Kürze verkündet wird. Die Ermächtigung der Hochschulambulanzen erfolgt künftig kraft Gesetzes. Kern der Ermächtigung wird auch weiterhin die Untersuchung und Behandlung von Versicherten in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang sein. Um der zunehmenden faktischen Inanspruchnahme der Hochschulambulanzen von Versicherten Rechnung zu tragen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung eine Untersuchung oder Behandlung in einer Hochschulambulanz bedürfen, wird die Ermächtigung künftig auch die Untersuchung und Behandlung dieses Personenkreises erfassen. Voraussetzung hierfür ist das Vorliegen einer entsprechenden Überweisung durch einen Facharzt. Der GKV- Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung erhalten den Auftrag, den Personenkreis näher zu bestimmen. Die Leistungen der Hochschulambulanzen werden weiterhin unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich "vor Ort" jeweils mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken vereinbart. Die Vergütung muss künftig die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Die Vorgabe, nach der eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen soll, entfällt. Der Investitionskostenabschlag für die Vergütung der Leistungen für Hochschulambulanzen wird auf eine angemessene Höhe begrenzt. Kritik Es wird ein Systemzuschlag auf die Fallpauschalen für Universitätsklinika gefordert.. Der Weg gezielter Einzelmaßnahmen zur Behebung erkannter Probleme ist sinnvoller und zielführender als der von den Universitätskliniken geforderte institutionsbezogene Systemzuschlag. Dies er-

13 gibt sich schon aus der geteilten Verantwortung für die Finanzierung der Betriebskosten durch die Krankenkassen, der Investitionsmittel durch die Bundesländer und der Forschungsmittel durch die Wissenschaftsministerien der Länder.Es kommt nicht darauf an, wo die Leistung erbracht wird, sondern wie sie erbracht wird. Es wird behauptet, Leistungen der Universitätsklinika würden im DRG-System nicht sachgerecht abgebildet. Bezüglich der Finanzausstattung der Universitätsklinika ist zu unterstreichen, dass deren Leistungen im DRG-System grundsätzlich sachgerecht abgebildet werden. Es wurden in der Vergangenheit eine Vielzahl von Differenzierungen vorgenommen, die dem besonderen Schweregrad universitärer Behandlungsfälle gerecht werden (z.b. Zusatzentgelte für hochaufwändige Pflege bei Kindern und Erwachsenen, durch die zusätzlich zur abgerechneten Fallpauschale Entgelte zwischen rd und rd Euro abgerechnet werden können). An der Bereitstellung von Kostendaten für die DRG-Kalkulation nehmen überproportional viele Universitätsklinika teil (13 Einrichtungen von insgesamt 33 Universitätsklinika für den DRG-Katalog 2015). Es wird behauptet, Hochkostenfälle würden im DRG-System nicht sachgerecht abgebildet. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus hat die Deckungsproblematik sogenannter Hochkostenfälle untersucht und festgestellt, dass die Kosten für besonders schwere und komplexe Behandlungsfälle i.d.r. mit den Fallpauschalen gut abgedeckt werden. Die Erkenntnisse des Berichts konnten bereits teilweise bei der Kalkulation des Fallpauschalenkatalogs für das Jahr 2015 berücksichtigt werden, weitere Änderungen sind für das Jahr 2016 vorgesehen. Der Bericht geht davon aus, das die nunmehr jährlich durchzuführenden Analysen zu kontinuierlichen Verbesserungen des Systems beitragen werden und ergänzende gesetzgeberische Maßnahmen nicht erforderlich sind. V. Pflegepersonal Regelungen im Gesetz/in den Eckpunkten der Bund-Länder-AG Zur Stärkung der unmittelbaren pflegerischen Patientenversorgung (ausschließlich Pflege am Bett ) ist im KHSG für die Jahre 2016 bis 2018 ein stufenweise ansteigendes Pflegestellen- Förderprogramm angelegt. In den Jahren 2016 bis 2018 belaufen sich die Fördermittel auf insgesamt bis zu 660 Mio. Euro. Damit können rd neue Stellen in Krankenhäusern geschaffen werden. Nach dem Ende des Förderprogramms verbleiben die zusätzlichen Mittel in Höhe von jährlich bis zu 330 Mio. Euro im Krankenhausbereich. Die Krankenhäuser haben einen Eigenfinanzierungsanteil in Höhe von 10 Prozent der Personalkosten zu tragen. Über das KHSG hinaus (Eckpunkte Bund-Länder-AG) wird im Sommer 2015 eine beim Bundesministerium für Gesundheit angesiedelte Experten-Kommission aus Praxis, Wissenschaft und Selbstverwaltung eingesetzt. Diese soll bis spätestens Ende 2017 prüfen, ob im DRG-

14 System oder über Zusatzentgelte ein erhöhter Pflegebedarf von demenzerkrankten bzw. pflegebedürftigen Patientinnen und Patienten oder von Menschen mit Behinderungen und der allgemeine Pflegebedarf in Krankenhäusern sachgerecht abgebildet werden und wie ggfs. die sachgerechte Abbildung von Pflegebedarf erfolgen kann. Kritik Das Pflegestellen-Förderprogramm reiche bei weitem nicht aus. Das Programm ist als Sofortmaßnahme geeignet, den dringenden Bedarf kurzfristig zu decken. Dies gilt insbesondere auch in Bezug auf die Forderung von ver.di, weitergehende Mittel für die Besetzung von Pflegepersonalstellen an Krankenhäusern vorzusehen. Es wird vorgetragen, dass der Wegfall des Versorgungszuschlages in Höhe von 500 Mio. Euro durch Personaleinsparungen von durchschnittlich 6 Stellen je Krankenhaus kompensiert werden müsse. Auch vor diesem Hintergrund sei das Pflegestellen-Förderprogram unterdimensioniert und der Versorgungszuschlag beizubehalten. Selbstverständlich lassen sich mit jährlichen Mehrausgaben von 500 Mio. Euro (ca Stellen bei einem Eigenanteil der Krankenhäuser von 10% der Personalkosten oder ca. 6 Stellen pro Krankenhaus) mehr Pflegestellen finanzieren als mit den ab 2018 jährlich zu finanzierenden 330 Mio. Euro (ca Stellen bei einem Eigenanteil der Krankenhäuser von 10% der Kosten oder ca. 4 Stellen pro Krankenhaus). Jedoch werden die Mittel des Versorgungszuschlags den Krankenhäusern nicht wirklich entzogen, weil der Mehrleistungsabschlag ebenfalls entfällt (s.o.). Des Weiteren wäre ein pauschaler Versorgungszuschlag ungeeignet, um ein Pflegestellen-Förderprogramm zu finanzieren, weil er keiner Zweckbindung unterliegt. Zudem ist es zweifelhaft, ob bei einem unmittelbar wirksam werdenden Finanzvolumen von 500 Mio. Euro hinreichend qualifiziertes Pflegepersonal am Arbeitsmarkt verfügbar wäre. Dies ist u.a. der Grund dafür, dass das im Gesetzentwurf vorgesehene Pflegestellen-Förderprogramm schrittweise aufwächst (2016: bis zu 110 Mio. Euro; 2017: bis zu 220 Mio. Euro, ab 2018: bis zu 330 Mio. Euro).

15 KHG-Mittel für Krankenhäuser nach Bundesländern in Relation zu den bereinigten Kosten Bereinigte Kosten in EUR (ohne Aufwendungen für Ausbildungsfonds) Jahr 1993 Jahr 2000 Jahr 2011 Jahr 2012 Jahr 2013 Land Bereinigte KHG-Mittel Bereinigte KHG-Mittel Bereinigte KHG-Mittel Bereinigte KHG-Mittel Bereinigte KHG-Mittel Kosten absolut % Kosten absolut % Kosten absolut % Kosten absolut % Kosten absolut % Baden-Württemberg , , , , ,2 Bayern , , , , ,2 Berlin , , , , ,7 Brandenburg , , , , ,6 Bremen , , , , ,1 Hamburg , , , , ,6 Hessen , , , , ,3 Mecklenburg-Vorpommern , , , , ,9 Niedersachsen , , , , ,9 Nordrhein-Westfalen , , , , ,8 Rheinland-Pfalz , , , , ,3 Saarland , , , , ,8 Sachsen , , , , ,6 Sachsen-Anhalt , , , , ,3 Schleswig-Holstein , , , , ,5 Thüringen , , , , ,3 Deutschland , , , , ,5 Erläuterungen zu den bereinigten Kosten: Für die Ermittlung der bereinigten Kosten werden von den Brutto-Gesamtkosten sämtliche Kosten für nicht-stationäre Leistungen abgezogen. Sie werden in der Statistik wie folgt untergliedert: - Abzüge für wissenschaftliche Forschung und Lehre, - Abzüge für Ambulanz und - sonstige Abzüge. Die sonstigen Abzüge enthalten vor allem Abzüge für vor- und nachstationäre Behandlungen, ärztliche und nichtärztliche Wahlleistungen sowie belegärztliche Leistungen.

16 Maßnahme Kleines Landkrankenhaus ohne Mengenzuwachs Maximalversorger mit Mengenzuwachs Effekt positiv Effekt nachteilig Effekt positiv Effekt nachteilig Wegfall Versorgungszuschlag Geringere Einnahmen, aber höherer Landesbasisfallwert* Geringere Einnahmen, aber höherer Landesbasisfallwert wegen Wegfall der Mengendegression beim LBFW. wegen Wegfall der Mengendegression beim LBFW. Wegfall Mehrleistungsabschlag Nicht betroffen Profitiert durch Wegfall Verlagerung Mengenberücksichtigung von Profitiert durch Wegfall der Profitiert durch Wegfall der Ist von Abschlägen durch Landes- auf Hausebene: Fixkostendegression Degression auf LBFW-Ebene* Degression auf LBFW-Ebene Fixkostendegression betroffen, aber Ausnahmen. Sicherstellungszuschläge Profitiert, wenn Menge für Nicht betroffen wirtschaftliches Auskommen nicht ausreicht Qualitätszu- und -abschläge Profitiert bei besonders Bei schlechter Qualität: Profitiert bei besonders Bei schlechter Qualität: guter Qualität Abzüge oder Ausscheiden guter Qualität Abzüge oder Ausscheiden aus dem Markt aus dem Markt Differenzierte Zuschläge je nach Umfang der Profitiert durch Profitiert wegen des i.d.r. Beteiligung an der Notfallversorgung Zuschlag hohen Umfangs an Strukturen und Personal Befristete Zuschläge für Mehrkosten Profitiert, sofern betroffen. Profitiert, sofern betroffen. von Beschlüssen oder Richtlinien des G-BA Zentrumszuschläge für besondere Aufgaben Profitiert, sofern betroffen Profitiert, sofern betroffen Begrenzung des Investitionskostenabschlags Profitiert, sofern betroffen Profitiert, sofern betroffen für Krankenhausambulanzen Angleichung der Landesbasisfallwerte Profitiert durch Anhebung Profitiert durch Anhebung der LBFW der LBFW Pflegestellen-Förderprogramm Profitiert durch Förderung der Profitiert durch Förderung der Einstellung von Personal Einstellung von Personal * Wenn unter den Bedingungen des KHSG der Versorgungszuschlag durch den Wegfall der Degression auf LBFW-Ebene um 25 Euro höher ware, hätte dies für kleine Landkrankenhäuser ohne Mengenzuwachs die gleiche Wirkung wie der jetztige Versorgungszuschlag.Liegt der Zuwachs höher, würden sie stärker profitieren als durch den Versorgungszuschlag

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19 An die Mitglieder der Fraktionen von CDU/CSU und SPD im Deutschen Bundestag Auswirkungen der Krankenhausreform Sehr geehrte/r, viele Krankenhäuser und deren Verbände wenden sich aus ihren Wahlkreisen an Sie in Sorge über die Auswirkungen der Krankenhausreform, die im September in den Ausschussberatungen fortgeführt werden soll. Aus Verantwortung für die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung verabschieden derzeit Kommunalparlamente Resolutionen, um auf die Problematik für die Krankenhäuser aufmerksam zu machen. Zentraler Punkt der Kritik sind die negativen finanziellen Auswirkungen des Gesetzentwurfes. Angesichts der Verneinung solcher negativer Auswirkungen in den Argumentationspapieren des Bundesministeriums für Gesundheit und den Fraktionen wächst der Unmut in den Krankenhäusern. Es besteht die verstärkte Sorge, dass die in den Krankenhäusern nachrechenbaren negativen Auswirkungen verharmlost und verneint werden sollen. Die beigefügte Auflistung der Kürzungspunkte des Gesetzentwurfes macht deutlich, dass sehr wohl gesetzliche Änderungen vorgesehen sind, die das Ziel haben, die Vergütungszuwächse für die Krankenhäuser weiter zu begrenzen. Die zentralen Ursachen für die Defizite vieler Krankenhäuser werden nicht beseitigt. Das Problem sind die Diskrepanzen zwischen den Personalkostenzuwächsen infolge der Tarifabschlüsse auf der einen und die gesetzlich gedeckelten Vergütungszuwächse auf der anderen Seite. Anders als bei der Bahn dürfen die Krankenhäuser nach Tarifkostensteigerungen nicht beliebig die Vergütungen anpassen. Die überwiegende Zahl der in der Reform vorgesehenen und in den Argumentationspapieren dargestellten Verbesserungen (die wir anerkennen) werden relativiert, weil an den maßgeblichen Mechanismen der Preisbildung die dargestellten Kürzungen stattfinden. Wir bleiben deshalb bei unserer Einschätzung, dass den Krankenhäusern im Jahr 2017 insbesondere durch den Wegfall des Versorgungszuschlages (0,8 %ige Preisverbesserung) und durch die Einführung neuer, überzogen hoher Preisabschläge bei Leistungszuwächsen, die zusätzlich zu bereits mit vorausgegangener Gesetzgebung installierten Kürzungen zur Wirkung kommen, ca. 1 Mrd. Euro entzogen werden. Eine Aufrechnung dieser Kürzungen mit den

20 2 durch die Reform vorgesehenen Mehrausgaben, etwa für Krankenhausschließungen, kommt dem Vergleich zwischen Äpfeln und Birnen gleich. Auch der größte zusätzliche Ausgabenbetrag im Gesetzentwurf, die Mittel für das Pflegestellenförderprogramm, bringt für die Finanzierungsprobleme bei den Bestandskosten der Krankenhäuser keine Verbesserungen. Diese Mittel fließen nur, wenn die Krankenhäuser zuvor Einstellungen und damit höhere Kosten in die Budgets genommen haben. Zu Verärgerungen in unseren Krankenhäusern trägt zudem bei, dass in den Begründungen für die Reform und auch wieder in den Argumentationspapieren der Eindruck erzeugt wird, die Krankenhausausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung würden auffällig hoch steigen und die Leistungen der Krankenhäuser würden sich auffällig und problematisch entwickeln. Weder das eine noch das andere wird durch die amtliche Statistik belegt. Der Anteil der Krankenhausausgaben an den Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung ist heute nicht höher als vor 10 Jahren, sogar leicht rückläufig. Auch in den letzten zwei Jahren sind die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung insgesamt stärker als die Ausgaben für die Krankenhäuser gestiegen. Der Fallzuwachs in den Krankenhäusern ist mit durchschnittlich 1,25 % in den letzten 10 Jahren absolut unauffällig. Die Krankenhäuser verwahren sich zudem gegen den Vorwurf, sie würden medizinisch nicht notwendige Leistungen aus ökonomischen Gründen erbringen. Dass der Gesetzgeber in seinen Formulierungen von Leistungen, bei denen bereits in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten sind spricht, ist eine Misstrauensbekundung gegenüber den Krankenhäusern und ihren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, die nicht gerechtfertigt ist und durch die Gutachten der Bundesregierung nicht bestätigt wird. Auch die Argumentation, im Krankenhausbereich müssten Schließungen und Strukturanpassungen stattfinden und deshalb müssten die finanziellen Mittel knapp gehalten werden, kann für die überwiegende Zahl der Krankenhäuser, deren Existenzberechtigung zur Sicherung der Versorgung der Bevölkerung heute und in der Zukunft absolut unbestritten ist, nicht akzeptiert werden und ist ebenfalls maßgeblicher Grund für die Proteste in den Krankenhäusern. Wir hoffen, Ihnen mit diesen Erläuterungen Hilfen für Ihre Gespräche mit unseren Krankenhäusern in Ihren Wahlkreisen geben zu können. Bitte gehen Sie auf die Krankenhäuser in Ihrem Wahlkreis zu. Mit freundlichem Gruß Thomas Reumann Landrat Anlage

21 Krankenhausreform = 10 x Kürzung betrifft alle alle viele viele viele viele 1. Wegfall des Versorgungszuschlages ab 2017 Seit 2013 werden die Landesbasisfallwerte (Punktewerte) für die Bepreisung der Fallpauschalen zusätzlich um 0,8 % erhöht. Der ab 2017 vorgesehene Wegfall ist eine Kürzung. Die Kassen sparen ab 2017 jährlich 500 Mio. Euro. 2. Neue Landesbasisfallwertkürzungen Bei den Verhandlungen über die Landesbasisfallwerte im Rahmen der durch die Grundlohnrate bzw. den Orientierungswert ohnehin vorgegebenen Obergrenze gibt die Reform den Kassen drei neue Kürzungskriterien (Produktivität, Fehlbelegungsvermutung, vermutetes ambulantes Potential) an die Hand. Das sind drei neue Kürzungskomponenten, die bewirken sollen, dass den Krankenhäusern so wenig wie möglich von der Grundlohnrate zur Verfügung steht. 3. Mehrleistungsabschläge bis 2018 Für Leistungszuwächse in 2016 werden den betroffenen Krankenhäusern noch in 2017 und % Mehrleistungsabschläge abverlangt. Aus Sicht der betroffenen Krankenhäuser eine unverhältnismäßige Fortsetzung hoher Kürzungen. 4. Überzogen hohe Fixkostendregressionsabschläge ab 2017 Im Vergleich zu den Mehrleistungsabschlägen werden die Fixkostendregressionsabschläge deutlich höher, deutlich länger und mit deutlich weniger Ausnahmen versehen. Zudem werden Fixkostendegressionsabschläge nicht durch die mit der Reform vorgesehene Entlastungseffekte durch den Teilabbau der doppelten Degression bei den Landesbasisfallwerten ausgeglichen. Die doppelte Degression bleibt zwar gemindert aber dennoch fortbestehen und führt zusammen mit den neuen Kürzungskomponenten beim Landesbasisfallwert zu Kürzungseffekten insgesamt. Aus Sicht der von den sehr hohen Fixkostendegressionsabschlägen betroffenen Krankenhäuser finden Preiskürzungen in der Größenordnung von 30 bis 50 % statt. 5. Ergänzende Fixkostendegressionsabschläge ab 2017 Zusätzlich zu den landesweit festgelegten Abschlägen sollen die Kassen weitere Preisabschläge bei bestimmten Leistungen von den Häusern verlangen können - eine ergänzende Kürzung. 6. Absenkung von Fallpauschalen-Relativgewichten Die gesetzliche Vorgabe zur Absenkung der Bewertungsrelationen und damit letztlich der Fallpauschalenpreise ist für die Krankenhäuser, die diese Leistungen erbringen, eine zum Teil massive Preiskürzung.

22 sehr viele 7. Kürzungen beim Bundesbasisfallwert ab 2020 Bislang wird der Bundesbasisfallwert als Maßstab für die Anpassung der Landesbasisfallwerte (im Rahmen der Konvergenz der Landespreise an den durchschnittlichen Bundespreis) durch die Grundlohnrate weiterentwickelt. Ab 2020 soll die regelmäßig niedrigere durchschnittliche Vereinbarungsrate für die Landesbasisfallwerte der Maßstab sein eine eindeutige Kürzung. alle 8. Kürzungen vom Orientierungswert In 2014 und 2015 galt: Ist der Orientierungswert höher als die Grundlohnrate konnte bis zur vollständigen Höhe des Orientierungswertes verhandelt werden. Dieser Wert dient als Obergrenze für die Verhandlungen der Landesbasisfallwerte. Ab 2016 ist der Verhandlungsspielraum auf maximal 1/3 der Differenz zwischen Grundlohnrate und Orientierungswert begrenzt eine Kürzung. einige wenige viele Psych- KH 9. Qualitätsabschläge Ein höchst streitbehaftetes neues Kürzungsinstrument, das in keinem anderen Bereich des Gesundheitswesens und fast nirgendwo auf der Welt praktiziert wird. 10. Rückzahlungen für Psych-PV-Stellen Eine Ausfinanzierung der regulären Psych-PV-Stellen auf der Basis der Arbeitgeber-Bruttopersonalkosten hat bis jetzt zu keinem Zeitpunkt stattgefunden. Die Tariflohnerhöhungen sind durch die gesetzlichen Deckelungen nie vollständig in die Budgets eingeflossen. Die Budgetzuwächse sind hinter den Personalkostenzuwächsen zurückgeblieben. Soweit Kliniken jetzt nicht alle Psych-PV-Stellen besetzt haben, sollen sie Rückzahlungen leisten. D. h. durch die gesetzlich gedeckelten Vergütungszuwächse sollen sie nun mit Vergütungskürzungen bestraft werden (Kürzungen infolge Kürzungen Doppelkürzungen).