ÖPG/ÖDBAG Zertifizierungskurs Allgemeines Modul 2. 1.) Pharmakologische Aspekte. 2.) Rechtliche Aspekte. 3.) Praktische Hinweise

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1 ÖPG/ÖDBAG Zertifizierungskurs Allgemeines Modul 2 1.) Pharmakologische Aspekte 2.) Rechtliche Aspekte 3.) Praktische Hinweise

2 ÖPG/ÖDBAG Zertifizierungskurs ALLGEMEINES MODUL 2 Praktische Hinweise Übersicht Umgang mit dem Medikament (Äquivalenzdosen, Verdünnung, Lagerung und Haltbarkeit, Entsorgung) Verbrauchsmaterialien Verhaltensmaßnahmen

3 Äquivalenzdosen Keine zuverlässigen Aussagen möglich: unterschiedliche Angaben in der Literatur (z.b. BOTOX : Dysport = 1:1 bis 10) keine Vergleichsdaten verfügbar (Xeomin) unterschiedliche Wirkstärke an der neuromuskulären Endplatte und der autonomen Synapse (BoNT/B) nichtlineare Wirkäquivalenz? individuelle Titration nach Wirkung und NW Präparatewechsel bei Pat. vermeiden Grober Anhaltspunkt BOTOX: Xeomin: Dysport: Neurobloc = 1: 1: 2-4: 40-50

4 Injektionsschmerz * 1.) Nadelstich 2.) Injektionsvolumen 3.) Substanz RCT; i.c. Applikation von Dysport (12 U), Botox (3 U, 4 U), Neurobloc (150 U, 300 U) 10 Probanden (gesamt 130 Injektionen) Outcome: Injektionsschmerz [VAS (0-10)] D B 3 /4 N P *p = <0,001

5 Verdünnung BoNT/B Lösung: NeuroBloc 2500 MU, 5000 MU, MU [5000 MU/ml] BoNT/A Trockensubstanz: Dysport 500 MU, BOTOX 100 MU, Xeomin 100 MU Auflösung der Substanz mit NaCL 0,9% Bezüglich Volumen große Variabilität 1ml 10ml bester Effekt? längste Dauer? geringste Nebenwirkung?

6 Verdünnung Verdünnungsvolumen niedrig hoch Verteilung ( Diffusion ) Nebenwirkungen Dosierung - + Verluste - + (bis 0,07ml) (-7%) (-0,7%)

7 Verdünnung Studien bezüglich muskulärer Effekte: HSU 2004 Fläche der Faltenglättung: 5MU BOTOX (100MU/1ml) 4,12 cm 2 5MU BOTOX (100MU/5ml) 6,05 cm 2 = +50% für 5-fache Verdünnung CARRUTHERS 2002 kein Einfluß auf Ansprechrate, Effektgröße, Effektdauer

8 Verdünnung Studie bezüglich des Effekts auf die Sudomotorik: verschiedene Dosierungen und Verdünnungen Dysport 500MU 1,25ml - 2,5ml - 5ml BOTOX 100MU 0,75ml 1,5ml 3ml Neurobloc 5000MU 1ml 2ml Intrakutane Injektionen NST nach 2 Tagen, 1, 3, 7 Wochen Anhidrose Hypohidrose

9 area of anhidrosis (cm 2 ) area of hyphidrosis (cm 2 ) Praktische Aspekte Verdünnung 6 5 Dysport low dilution Dysport medium dilution Dysport high dilution 18 Dysport low dilution Dysport medium dilution 16 Dysport high dilution time after injection (days) time after injection (days) niedrige Verdünnung (1,25ml): 6,2 cm 2 mittlere Verdünnung (2,5ml): 8,2 cm 2 hohe Verdünnung (5ml): 11,7 cm 2

10 area of anhidrosis (cm 2 ) area of hyphidrosis (cm 2 ) Praktische Aspekte Verdünnung 4 3 BOTOX 1:3 low dilution BOTOX 1:3 medium dilution BOTOX 1:3 high dilution BOTOX 1:3 low dilution BOTOX 1:3 medium dilution BOTOX 1:3 high dilution time after injection (days) time after injection (days) niedrige Verdünnung (0,75ml): 4,8 cm 2 mittlere Verdünnung (1,5ml): 6,5 cm 2 hohe Verdünnung (3ml): 8,8 cm 2

11 Verdünnung Wahl der Verdünnung abhängig von: 1. Zielorgan: großer Muskel hohe Verdünnung großes Volumen große Primärverteilung und Diffusion kleiner Muskel geringe Verdünnung kleines Volumen geringe Primärverteilung und Diffusion 2. Indikation: Spastik > zervikale Dystonie > Schreibkrampf Hyperhidrose > Blepharospasmus > Hemifazialer Spasmus

12 Verdünnung Dysport (500MU): Insulinspritze (1ml/50Intervalle) dil. ad 1,25ml 400 MU/ml 8MU/ Intervall (0,02ml) dil. ad 2,5ml 200 MU/ml 4MU/ Intervall (0,02ml) dil. ad 5ml 100 MU/ml 2MU/ Intervall (0,02ml) BOTOX bzw Xeomin (100MU): dil. ad 1ml 100 MU/ml 2MU/ Intervall (0,02ml) dil. ad 2ml 50 MU/ml 1MU/ Intervall (0,02ml) dil. ad 5ml 20 MU/ml 0,4MU/ Intervall (0,02ml) NeuroBloc (unverdünnt): 5000 MU/ml 100MU/ Intervall (0,02ml)

13 Verdünnung Empfindlichkeit der BoNT/A Proteinstruktur: Wirkverlust von BonT/A durch Schaumbildung? Denaturierung des Proteins Verteilung & Anhaftung an der Ampulle DE ALMEIDA 2003 Vergleich der muskulären Wirkung [Glabella, N=6] Vermeidung der Schaumbildung nicht nötig

14 Lagerung und Haltbarkeit Lagerung im Kühlschrank (2-8 C) Pulver fertige Lösung (nach 4-8h verwerfen) Geringe Haltbarkeit? Hygienische Bedenken? Studien SLOOP 1997: 2 Wochen im Tief-/Kühlschrank muskuläre Wirkung (EMG- M.ext.dig.brev.) N=8 keine Wirkminderung

15 Lagerung und Haltbarkeit HEXEL 2003: bis zu 6 Wochen im Kühlschrank, muskuläre Wirkung (Glabella) N=88 keine Wirkminderung Rating durch Untersucher Rating durch Patienten

16 Lagerung und Haltbarkeit JABOR 2003: bis zu 12 Wochen im Kühlschrank, Tiermodell (visuell, EMG) Ansprechen Wirkdauer Kontamination? Return to Baseline (CMAP) Gruppe I: frisch Gruppe II: 2 Wochen Gruppe III: 6 Wochen Gruppe IV: 12 Wochen New Zealand White

17 Lagerung und Haltbarkeit JABOR 2003: keine mikrobiologische Kontamination (aerob oder anaerob) HEXEL 2004: 8 Ampullen, Wochen 50% geschlossen - 50% geöffnet mikrobiologische Untersuchung: neg. 1. Lagerung im Kühlschrank bis zu 2 Wochen ohne Wirkverlust möglich (nicht empfohlen!) 2. Risiko der bakteriellen Kontamination gering

18 Entsorgung Leitlinie für die Inaktivierung und Entsorgung von Botulinumtoxin Präparaten (AKH-Wien) Vollständig entleerte Spritzen und Ampullen: Sondermüll Zurückgebliebene Reste: +1ml Na-Hypochlorit Lsg 5% Verschüttetes Botulinumtoxin: Tuch mit Na-Hypochlorit Lsg 5% Sondermüll Sondermüll Abgelaufenes Botulinumtoxin: + 2,5ml Na-Hypochlorit Lsg 5% Sondermüll

19 Verbrauchsmaterialien Insulin/Tuberkulinspritzen: Größe 1ml 0,3ml Skalierung 0,01ml - 0,02ml Fixe Nadel Ja -Nein

20 Verbrauchsmaterialien Braun Omnifix -F Tuberkulin 0,1ml/1ml Braun Omnifix 100 Solo U-100 Insulin 1ml BD Micro-Fine Demi 0,3ml 1ml aufgeteilt auf 100 Intervalle 1 Intervall entspricht 0,01ml 1ml aufgeteilt auf 50 Intervalle 1 Intervall entspricht 0,02ml

21 Verhaltensmaßnahmen Muskelaktivierung unmittelbar nach intramuskulärer Injektion Verbesserte Aufnahme von BoNT/A über den SV2 Rezeptor (Dong 2006)

22 2 Wochen Praktische Aspekte Verhaltensmaßnahmen UV-B Bestrahlung schächt die Wirkung von intrakutan applizierten BoNT/A: Injektion Dysport 100MU/ NaCl Bestrahlung UV-B (3xMED) 48h Minor Test (2, 4, 6, 14 Wochen) 100 MU Dysport -30% (p=0.0017)

23 Zusammenfassung Einfluß der Verdünnung auf die Wirkstärke (Verteilung/Diffusion) - Dauer? Keine Vorsichtsmaßnahmen beim Auflösen nötig Lange Haltbarkeit der Lösung im Kühlschrank Risiko der bakteriellen Kontamination gering Inaktivierung und Entsorgung unproblematisch Nach intramuskulärer Injektion: Aktivität des Zielmuskels Nach intrakutaner Injektion Sonne und Hitze meiden

24 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!