5 Angststörungen in der Hausarztpraxis

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1 Kapitel Angststörungen in der Hausarztpraxis Angst ist ein überlebenswichtiger Bestandteil der menschlichen Existenz, indem sie uns vor Gefahren für unsere Unversehrtheit warnt. Sie ist demzufolge zunächst etwas ganz Normales und jedem aus der Alltagserfahrung bekannt. Angst kann aber, wenn sie immer wieder und übersteigert oder ohne erkennbaren Grund auftritt, für viele zu einem quälenden Erlebnis werden, das die Lebensführung erheblich einschränkt. Diese Angststörungen gehören mit einer Lebenszeitprävalenz von 15% zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. In einer Allgemeinarztpraxis mit 1000 Scheinen sind also rund 150 Menschen zu erwarten, die es zumindest zu irgendeinem Zeitpunkt in ihrem Leben mit einer pathologischen Angst zu tun haben werden. Dem Hausarzt als erste Anlaufstelle wird oft die Aufgabe zufallen, zu unterscheiden, ob eine Angst als normale oder pathologische Reaktion zu werten ist, um dann entsprechend Hilfe anbieten zu können. 5.1 Diagnose der Angststörung Diagnostisches Gespräch mit dem Patienten. Oft präsentieren sich die Patienten mit eindeutigen Gefühlen der Angst. Nicht selten stehen aber gerade in der Hausarztpraxis auch andere Symptome der Angst im Vordergrund, wie z.b. Unruhe, Schweißausbrüche, Herzjagen, unerklärte isolierte Durchfallattacken, Herzschmerzen, Luftnot etc. Angstpatienten können nicht selten auch Symptome einer Depression wie Antriebsstörungen, Hoffnungslosigkeit und Konzentrationsstörungen entwickeln. Auf der anderen Seite leiden primär depressiv erkrankte Patienten oft unter erheblichen Ängsten. Angst und Depression liegen sehr nah beieinander und treten oft gemeinsam auf. Für den Hausarzt ist diese Erkrankung besonders wichtig, weil eine Angstsymptomatik sehr oft mit o. g. körperlichen Beschwerden assoziiert ist, die die zugrunde liegende psychische Erkrankung schwer erkennbar machen können. Anderseits können auch somatische Erkrankungen mit Angstsymptomen einhergehen (s. Tab. 5.1).

2 62 5 Angststörungen in der Hausarztpraxis Tab. 5.1: Angstsymptome (Symptome der Panikattacke nach ICD-10) Psychische Symptome Allgemeine Symptome Vegetative Symptome Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen D Gefühl von Schwindel, Unsicherheit oder Benommenheit D Gefühl, dass Dinge unwirklich sind (Derealisationserleben) D Unruhe ( Ich muss herumtigern. ) D Angst zu sterben D Hitzegefühle oder Kälteschauer D Palpitation, Herzklopfen, Herzrasen D Schweißausbrüche D Tremor D Mundtrockenheit D Atembeschwerden D Beklemmungsgefühl D Thoraxschmerzen D Nausea oder abdominelle Missempfindungen D Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle Erkennen einer Angststörung Es besteht auch eine weitgehende Überschneidung der Angst- mit Somatisierungsstörungen, und der Hausarzt steht besonders in der frühen Behandlungsphase dieser Patienten vor einem Dilemma: Auf der einen Seite müssen körperliche Ursachen der geschilderten Symptome sachgerecht ausgeschlossen werden. Andererseits führen ausführliche und immer differenziertere Untersuchungen nicht nur zu einer Verzögerung der wahren Diagnose, sondern auch zu einer Fixierung des Patienten auf eine (seines Erachtens bisher unerkannte) körperliche Erkrankung, und verstärken so die Ausprägung einer Somatisierung. Der Weg der somatischen Abklärung führt dem Patienten auch vor, dass der Hausarzt primär auch an diese somatischen Erklärungsmöglichkeiten denkt. Liegt dann aber ursächlich eine Angst- oder Somatisierungsstörung vor, erlebt der Patient, dass der Hausarzt am Schluss dies nur deshalb so sieht, weil er nichts gefunden hat. Er schlussfolgert, dass ihm der Hausarzt keine Sicherheit bietet: Lange Suche, kein Ergebnis dann der Hinweis, es sei psychisch. Eine solche Botschaft zu vermitteln ist ungünstig und insbesondere für den, der Angst hat, nicht stabilisierend. Man kann solchen Abläufen vorbeugen, indem man dem Patienten von vornherein die Zweigleisigkeit des Vorgehens erklärt: Es kommen psychische und organische Ursachen in Frage, beiden muss nachgegangen werden. Wenn der Hausarzt den Verdacht auf eine psychische Ursache hat, sollte er ihn dem Patienten von Anfang an mitteilen und die somatische Abklärung als Sicherheitsmaßnahme darstellen. Was dann schlussendlich herauskommt, wird von dem Patienten in jedem

3 5.1 Diagnose der Angststörung Kapitel 5 63 Fall als kompetent und Stabilität bietend angenommen. Bei dieser Zweigleisigkeit im Vorgehen ist also immer ein ausgewogener Mittelweg zwischen notwendigen Untersuchungen und Schutz vor Überdiagnostik zu finden. Hierzu zählen auch überflüssige Überweisungen: Häufigste Vermutungsdiagnosen, die zur Überweisung zum falschen Facharzt führen: Innere Medizin: Schilddrüsenerkrankung, hoher Bludruck, Angina pectoris Neurologie: MS, Episeplsie HNO: Paroxysmaler Lagerungsschwindel, Morbus Meniere Orthopädie: Degenerative Veränderungen der HWS Die Symptomatik in Fallbeispielen: 1 Markus, 25 J.: Angefangen hat alles nach einer sehr kurzen Nacht. Ich machte mit meiner Freundin einen Ausflug in einen Freizeitpark. Plötzlich bekam ich ein ungutes Gefühl, mir war übel und ich hatte auf einmal starke Kopfschmerzen und ein extremes Schwindelgefühl. Die Attacke erstreckte sich alles in allem über mehrere Tage. Ich ging von Arzt zu Arzt. (CT, EEG alles wurde gemacht). Man fand nichts, und mein Arzt sagte, das Ganze hätte ich mir nur eingebildet. Seitdem, und das ist nun ca. fünf Jahre her, leide ich unter unterschiedlichen Symptomen. Der Schwindel in großen Menschenmengen (Fußballstadion) und an Orten fern meiner Heimat war in letzter Zeit öfters mal mein Problem. Meine einzige Möglichkeit bestand darin, jemanden bekannten in meiner Nähe zu haben oder schnell nach Hause zu flüchten. Auch Magen-Darm-Probleme sind lange Zeit immer wieder meine Begleiter gewesen. In letzter Zeit (seit es wärmer wurde) leide ich extrem an Müdigkeit und Schlafstörungen. D.h. ich schlafe zwar gut ein, bin aber nach ca. 5-6 Stunden schon wieder wach. Besonders beunruhigen mich in letzter Zeit Konzentrationsstörungen bzw. damit zusammenhängende Sprachstörungen. Mir fehlen oft Worte oder ich beginne einen Satz und mir fällt dann im Satz ein Wort nicht mehr ein und ich beende den Satz dann einfach mittendrin. Dieser Betroffene schildert typische Symptome, wie sie im Verlauf einer Panikstörung auftreten können. Die Symptomatik begann nicht mit klar umrissenen Angstgefühlen, sondern mit eher unspezifischen Befindlichkeitsstörungen wie Übelkeit, Kopfschmerzen und Schwindel, die für den Patienten als bedrohlich empfunden wurden. Typisch ist auch die Odyssee von Arzt zu Arzt mit der Überdiagnostik. Zum Schluss domi- 1 Die Angststörungen werden anhand von Originalbeispielen dargestellt, die einem Online- Forum zur Selbsthilfe für Betroffene ( entnommen wurden, um möglichst authentische Fälle mit den Worten der Patienten nutzen zu können.

4 64 5 Angststörungen in der Hausarztpraxis nieren eigentlich somatische Symptome, denn in der Schlussfolgerung scheint dieser Diskussionsteilnehmer Ausfallerscheinungen neurologischer Genese anzunehmen. Die Nähe zur Depression fällt auf, denn der Patient berichtet über Schlafstörungen und typische Konzentrationsmängel mit subjektiv erlebten Denkstörungen. Eine Depression könnte primäre Ursache und die Angst ein Symptom dieser Depression sein, oder sie könnte erst sekundär entstanden sein. Ebenfalls sehr oft anzutreffen ist die in diesem Fall zu beobachtende Vergesellschaftung der Panikstörung mit einer Agoraphobie (große Menschenmengen; Orte fern der Heimat). Die Anwesenheit vertrauter Personen wirkt angstmindernd. Darüber hinaus ist sowie auch in den folgenden Beispielen beachtenswert, wie stark diese Patienten in ihrem sozialen Wohlbefinden eingeschränkt sind. Sie sind an ihre Wohnung gebunden, auf Begleiter angewiesen und verlieren immer mehr an sozialen Bezügen. Jürgen, 40 J.: Ich bin nun fast 40 Jahre alt und habe mein Leben immer noch nicht im Griff. Ich bin in der Einsamkeit ohne Geschwister aufgewachsen und hatte eine,übermutter'. Bis man das selber rafft, ist es meist zu spät, und das ist hier der Fall. Ich habe studiert, habe eine Frau und leider keine Kinder. Mein Problem ist Folgendes: Wenn ich zu Meetings oder Kundenveranstaltungen muss, bekomme ich immer so ein Engegefühl. Ich meine, dass ich der Aufgabe nicht gewachsen bin, und verhalte mich sonderbar so empfinden es die beteiligten Dritten. Die einfachste Zusammenhänge bekomme ich nicht mehr geregelt und versage meist auf ganzer Linie. Ich bin im Außendienst und kann mir so ein Verhalten eigentlich nicht leisten. Ich weiß, ich sollte den Beruf wechseln, aber er bringt gutes Geld, trotz der Quälerei. In diesem Fall liegt eine soziale Phobie vor, die Angst ist auf ganz bestimmte soziale Situationen begrenzt. Immerhin hat diese isolierte Problematik eine so starke Bedeutung für den Patienten, dass er sogar an die Aufgabe seiner Arbeit denkt. Typisch für diese Art der Angststörung ist, dass den Patienten der psychische Ursprung ihrer Angst bekannt ist (dieser Betroffene hat sogar schon einige Ideen zur tiefer liegenden Ursache seiner Problematik) und dass sie diese Angst auch als eigentlich übertrieben einschätzen etwas daran ändern können die Patienten trotz der Einsicht aber nicht. Alexandra, 33 J.: Seit sieben Wochen habe ich morgens, kurz nach dem Aufstehen, einen üblen Reizhusten, Kratzen im Hals, Würgegefühl, Übelkeit und Brechreiz. Aus diesem Grund lasse ich das Frühstück weg, weil Essen den Brechreiz verstärkt. Außerdem habe ich morgens Durchfall, schwitze sehr und bin hochgradig nervös. Nach 1,5-2 Stunden verschwinden die Symptome langsam. Tagsüber habe ich oft das

5 5.1 Diagnose der Angststörung Kapitel 5 65 Gefühl, das meine Kehle sich zuschnürt, Schleim in meiner Kehle zusammenläuft und ich mich räuspern muss. Es kribbelt im Hals und strahlt bis zu den Ohren aus. Ich war bereits beim Lungenfacharzt, HNO und Heilpraktiker. Der HNO entdeckte eine verdickte Schleimhaut im Rachen, die er auf meinen Heuschnupfen zurückführte. Mir graust es schon vor jedem neuen Morgen. Kann mir jemand sagen, ob er die Symptome kennt? Nach der Lektüre dieses Abschnitts über Angststörungen sollte es nicht schwer sein, die letzte Frage der Patientin mit Ja zu beantworten. Die Diagnose einer Panikstörung liegt in der Tat nahe: Viele vegetative Symptome, anfallsartiges Auftreten, Appetitstörungen, diverse gastrointestinale Beschwerden sowie psychische Auffälligkeiten (hochgradige Nervosität) weisen den Weg in diese Richtung. Bemerkenswert ist auch die Ärzteodyssee, wobei auffällig ist: Beim Hausarzt war die Patientin offensichtlich noch nicht! Idealerweise aber sollte gerade dort die Diagnose gestellt werden. Besonders die hausärztliche Versorgung kann beides: die notwendige Abklärung einer möglichen somatischen Genese der Beschwerden, also auch das Ernstnehmen der Patientin in ihren primären Sorgen, und das aus dieser Position heraus fundierte Hinführen der Patientin zu einem Verständnis der psychischen Ursachen ihrer körperlichen Symptome. Der Hausarzt kennt seine Patienten i.d.r., und das Agieren im psychosozialen Bereich von Krankheit sind er und seine Patienten gewohnt. Formen der Angststörungen. Aus der oben angeführten symptomorientierten Betrachtung und den typischen Fallbeispielen ergibt sich folgende, für den Hausarzt wichtige Unterscheidung der Angststörungen: Der Gruppe der Phobien (Agoraphobie, soziale Phobie und spezifische Phobien), die also Ängste vor irgendetwas bezeichnen, stehen die Panikstörungen (akute Angstanfälle ohne konkreten Grund) und die generalisierte Angststörung (chronische Angst und Besorgnis) gegenüber. Agoraphobie. Furcht vor bestimmten, typischen Situationen, nämlich in Menschenmengen, auf öffentlichen Plätzen, bei Reisen allein oder mit weiter Entfernung von zu Hause. Das Vermeiden der phobischen Situation ist ein entscheidendes Symptom. Soziale Phobie. Klar abgegrenzte Furcht vor prüfender Beobachtung durch andere Menschen. Sie tritt in verhältnismäßig kleinen Gruppen und nicht in Menschenmengen auf. Typische Beschwerden sind Erröten (Erytrophobie), Vermeiden von Blickkontakt, Händezittern, Übelkeit oder Drang zum Wasserlassen. Soziale Phobien sind i.d.r. mit einem erniedrigten Selbstwertgefühl und Furcht vor Kritik verbunden. Einfache (isolierte) spezifische Phobie. Sie tritt in den meisten Fällen als Furcht

6 66 5 Angststörungen in der Hausarztpraxis vor Tieren (Zoophobie), aber auch z.b. als Angst vor dem Fliegen, bei einem Aufenthalt in geschlossenen Räumen (Klaustrophobie) oder in großer Höhe (Akrophobie) auf. Auch dem jeweiligen Zeitgeist entsprechende Ängste, wie bspw. vor BSE oder HIV können beobachtet werden. Als Besonderheit können Blut- und Verletzungsphobien anders als die oben beschriebene Angstreaktion zu einem vasovagalen Reflex mit Bradykardie und Ohnmacht führen. Diese spezifischen Phobien verursachen i.d.r. nur geringe soziale Einschränkungen mit geringem Krankheitswert. Andere Angststörungen. Panikstörung (auch: episodisch paroxysmale Angst). Die Patienten leiden unter wiederholten Panikattacken, d.h. mit erheblichen körperlichen Symptomen verbundenen Angstattacken, die ohne sichtbaren Grund entstehen und nur selten länger als 30 Min. dauern. Neben den typischen Symptomen wie Herzklopfen, Brustschmerzen, abdominellen Beschwerden, Erstickungsgefühlen, Schwindel und Entfremdungsgefühlen entwickeln sich oft auch Ängste zu sterben, vor Kontrollverlust oder die Angst, wahnsinnig zu werden. Die Attacken sind unerwartet und nicht situationsgebunden, können aber kombiniert mit einer Agoraphobie auftreten. Panikstörungen sind die Störungen, die am häufigsten ärztlicher Behandlung bedürfen. Die Patienten leiden außergewöhnlich unter den Anfällen, und es kommt dann oft zu Notarzteinsätzen. Ganz typisch für die Panikattacken ist eine sich entwickelnde Erwartungsangst. Diese Angst vor der Angst (Phobophobie) nimmt im weiteren Verlauf der Erkrankung einen breiten Raum ein. Die Patienten leiden insbesondere an der Befürchtung, möglicherweise in bestimmten Situationen Angstattacken zu erleiden. Dies führt in vielen Fällen zu einem sozialen Rückzug und einer Verarmung an sozialen Kontakten. Ein Sonderfall ist das Herzangstsyndrom (früher Herzphobie genannt), eine attackenartig auftretende kardiale Symptomatik mit intensiver Angst. Vegetative Symptome stehen im Vordergrund, oft sind Männer mittleren Lebensalters betroffen. Auslösend ist manchmal eine Herzerkrankung oder eine andere dramatische Erkrankung mit Todesfolge einer Person in der näheren Umgebung des Patienten. Generalisierte Angststörung (auch: frei flottierende Angst). Es besteht dauerhaft und durchgehend eine unrealistische Angst und Besorgnis bez. allgemeiner Lebensumstände. Die Sorgen beziehen sich i.d.r. auf die Familie, dass z.b. ein Kind in Gefahr sein könnte. Die Angst schwankt lediglich in der Intensität der Attacken. Schwerere Panikattacken kommen eher selten vor, diese Abgrenzung ist aber schwer und nicht immer nötig. Posttraumatische Belastungsreaktion (Post Traumatic Stress Disorder, PTSD). Diese Erkrankung kann jeden treffen, der ein schweres oder ungewöhnliches physisches oder mentales Trauma erlebt hat, das eine Bedrohung des Lebens oder immerhin die Gefahr einer schweren Verletzung einschloss. Üblicherweise sind dies Kriegserlebnisse, Straßenverkehrsun-

7 5.2 Therapie der Angststörungen Kapitel 5 67 fälle oder körperliche Misshandlung bzw. sexueller Missbrauch. Die beim PTSD entstehenden Ängste sind leicht von den o.g. Angststörungen im engeren Sinne abzugrenzen. Diese Angst hängt direkt mit überwältigenden Erinnerungen zusammen und tritt bei Flashbacks (Wiedererleben früherer Gefühlszustände) oder Träumen von dem oder damit zusammenhängenden Ereignis auf. Typischerweise werden Stimuli, die mit dem Trauma assoziiert sind, gemieden (Meidung besonderer Orte oder Gesprächsthemen). Zudem fühlen sich die Patienten oft gefühlsarm, interesse- und perspektivlos. Typisch sind auch Schlaf- und Konzentrationsstörungen sowie Wutausbrüche. PTSD beginnt i.d.r. sechs Monate nach dem Ereignis. Schon der erste Schritt der genauen Erhebung der Anamnese kann für den Patienten entlastend sein, indem ihm signalisiert wird, dass er in seiner Symptomatik ernst genommen wird. Erfragt werden sollten: D Art der Symptome, spezielle Charakteristiken D Genaue Symptomatik, die Stärke, Häufigkeit und Dauer der Symptome D Reaktion auf eine Angstepisode, Vermeidungsreaktionen D Versuche, die Angst zu reduzieren D Identifizierbare Auslöser, spezielle Situationen, Stress Eruiert werden sollten auch: D Körperliche Gründe für die Erkrankung D Vorliegen einer Depression oder einer psychotischen Erkrankung D Hinweise auf Gebrauch von Sedativa, Alkohol oder anderen Drogen Sodann kann versucht werden, die Erkrankung in die o.g. Systematik einzuordnen. 5.2 Therapie der Angststörungen Allgemeine Therapieprinzipien, die für alle Arten von Angstpatienten gelten: D Beruhigung des Patienten, dass für ihn keine Lebensgefahr besteht D Aufklärung über Problematik und Hilfe beim Bewältigen D Entspannungsübungen, Hilfe zur Stressbewältigung und Vermittlung von Problemlösungsstrategien D Familientherapie und Psychotherapie D Medikation Wie spreche ich mit dem Patienten? Unterstützen. Wichtig ist die Fähigkeit des Arztes, dem Patienten zuzuhören und ihm Verständnis und Empathie entgegenzubringen, speziell bei Angstpatienten, die oft stark verunsichert und verängstigt sind. Die Benennung der Stressursache, die Beruhigung und Unterstützung reicht manchmal schon aus, um den Patienten in die Lage zu versetzen, erfolgreicher mit seiner Angst umzugehen. Die Beratung sollte darauf abzielen, die Erfahrung als normale Reaktion darzustellen. Die Patienten sollten beruhigt werden, dass sie nicht verrückt werden oder die Kon-