Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin. Angststörungen

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1 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Angststörungen

2 Überblick 1.Allgemeines zu Angststörungen 2.Störungsbilder: Agoraphobie & Panikstörung Generalisierte Angststörung Soziale Phobien 3.Therapie: Allgemeine Prinzipien Therapie der Sozialen Phobie 4.Patienteninterview

3 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin 1. Allgemeines zu Angststörungen

4 Angststörungen nach ICD-10 F 40 phobische Störungen F 40.0 Agoraphobie F 40.1 Soziale Phobien F 40.2 Spezifische Phobien F 41 sonstige Angststörungen F 41.0 Panikstörung F 41.1 Generalisierte Angststörung

5 Normale Angst vs. Pathologische Angst Angst ist eine natürliche Reaktion des Körpers Angst hilft, Gefahren schneller zu erkennen Angst gibt uns die körperliche Kraft, um Gefahren zu entkommen oder sie zu bekämpfen Angst macht umsichtig ist der Situation nicht angemessen tritt häufiger und länger andauernd auf führt zur Vermeidung von Angst auslösenden Situationen bedeutet erhebliche Einschränkung des Alltages und der sozialen Beweglichkeit

6 Diathese-Stress-Modell prädisponierende Faktoren auslösende Faktoren aufrechterhaltende Faktoren genetische Faktoren neurobiologische Faktoren Imbalancen in Transmittersystemen (Serotonin, Noradrenalin, GABA, Glutamat) Hyperreaktivität des Angstnetzwerkes psychologische Faktoren Temperament, dispositionale Ängstlichkeit, kognitive Schemata, indiv. Lernerfahrungen psychosoziale Belastungen einschneidende Lebensereignisse, Sozialisation, lang andauernde Belastungen, daily hassles Vermeidungsverhalten Sicherheitsverhalten Fokussierung auf Angst Selektive Aufmerksamkeit auf Gefahrenreize Katastrophisieren negative Verstärkung positive Verstärkung

7 Begleitsymptome bei Angststörungen I vegetative Symptome: Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz Schweissausbrüche fein- oder grob-schlägiger Tremor Mundtrockenheit Symptome bzgl. Thorax und Abdomen: Atembeschwerden Beklemmungsgefühl Thoraxschmerzen oder missempfindungen Nausea (Übelkeit) oder abdominelle Missempfindungen (z.b. Unruhegefühl im Magen)

8 Begleitsymptome bei Angststörungen II psychische Symptome: Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder man selbst ist weit entfernt nicht wirklich hier (Depersonalisation) Angst vor Kontrollverlust oder verrückt zu werden Angst zu sterben allgemeine Symptome: Hitzewallungen oder Kälteschauer Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle

9 Lebenszeitprävalenzen: häufig: Spezifische Phobien 7% (Männer) - 16% (Frauen) (Kessler et al., 1994) Soziale Phobien 7-13% (Furmark, 2002) Generalisierte 8.3% (Kessler et al., 2005) Angststörung seltener: Agoraphobie 2-3.7% (Kessler et al., 2005) Panikstörung 2% (Männer) - 5% (Frauen) (Kessler et al., 1994)

10 Häufige komorbide Störungen: affektive Störungen: Dysthymie, Majore Depression, rezidivierende depressive Störung andere Angststörungen Alkohol-, Medikamenten- oder Substanzmissbrauch bzw. Abhängigkeit oft Selbstbehandlungsversuch! Schlafstörungen

11 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin 2. Störungsbilder

12 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Agoraphobie & Panikstörung

13 Symptomatik der Agoraphobie Zentrale Befürchtung: Angst vor und in Situationen, aus denen eine Flucht schwierig oder peinlich wäre bzw. Hilfe nur schwer zu bekommen das Haus verlassen in Menschenmengen oder auf öffentlichen Plätzen sein alleine mit Bahn, Bus, Zug oder Auto unterwegs sein Vermeiden der Situationen oder Durchstehen unter großer Angst, meist wenn Bezugsperson anwesend

14 Symptomatik der Panikstörung Auftreten plötzlicher / unerwarteter Panikattacken, verbunden mit starken körperlichen Symptomen (Zittern, Schwitzen, Ohnmachts- & Beklemmungsgefühle, Atemnot, Herzrasen, Schwindel) Angst vor Kontrollverlust, Angst verrückt zu werden oder zu sterben Höhepunkt der Angst innerhalb weniger Minuten Depersonalisation / Derealisation Folge: Angst vor der Angst / vor dem Auftreten von weiteren Panikattacken

15 Der Angst-Kreis AUSLÖSER z.b. Gedanken, körperliche Veränderungen körperliche Symptome Wahrnehmung körperliche Veränderungen Gedanken ( Gefahr ) ANGST

16 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Generalisierte Angststörung (GAS)

17 Herr H. ständige Unruhe, Müdigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten massive Rückenverspannungen Schlafstörungen: er liege nachts häufig lange wach und könne dann nicht mehr einschlafen er mache sich ständig Sorgen um sein berufliches Fortkommen, seine Existenz und finanzielle Angelegenheiten, obwohl objektiv dafür eigentlich kein Grund bestehe zudem sorge er sich sehr um seine Gesundheit und die seiner Familie, hoffe, dass niemand ernsthaft erkrankt besonders belaste ihn, dass er von diesen Ängsten und Sorgen auch während des Tages nicht loskomme dauernd habe er sie im Kopf, so dass er sich in der Ausübung seines Berufs eingeschränkt fühle

18 Symptomatik der GAS I Zentral: permanente übertriebene (!) Sorgen und Ängste um verschiedene alltägliche Dinge (z.b. Finanzen, Gesundheit, Familie, Beruf, normale Ärgernisse ) beinahe zwanghaftes Grübeln den Großteil des Tages, nicht ablenkbar / distanzierbar einerseits subjektives Empfinden von Sach-Angemessenheit der Sorgen, andererseits Erleben, die Sorgen nicht abstellen und kontrollieren zu können Angst ist frei flottierend, d.h. nicht gebunden an bestimmte Umgebungsbedingungen Patienten fühlen sich gehetzt und gereizt, sind schreckhaft Gefühl der Ausweglosigkeit, Katastrophengedanken

19 Symptomatik der GAS II oft stehen körperliche Beschwerden im Vordergrund Ärztemarathon, Patienten sind high-utilizer, werden aber oft nicht als GAS-Patienten erkannt! Symptomatik ist variabel - Beschwerden: ständige Nervosität, Zittern, Muskelspannung, Schweißausbrüche, Benommenheit, Herzklopfen, Herzrasen, Schwindelgefühle, Oberbauchbeschwerden Schlafstörungen (Einschlafen, Durchschlafen, Früherwachen) innere Unruhe / Ruhelosigkeit, Unfähigkeit zu entspannen schnelle Erschöpfbarkeit Schmerzen, erhöhte Schmerzempfindlichkeit

20 Wichtige Differenzialdiagnosen der GAS Depressive Störungen: Dysthymie, Major Depression, rezidivierende depressive Störung auch hier: Grübeln, Sorgen Abgrenzung manchmal schwierig, da Depressionen oft einhergehen mit Angst Somatoforme Störungen: Somatisierungsstörung: übermäßige Sorgen und Beschäftigung mit vielfältigen körperlichen Beschwerden Hypochondrische Störung: Überzeugung, an einer schweren Erkrankung zu leiden und in der Folge übermäßige Beschäftigung damit

21 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Soziale Phobien

22 Frau L. Befürchtet, beim Mittagessen mit den Kollegen aufzufallen, insbesondere zu zittern; etwas könnte ihr von der Gabel fallen, andere könnten das peinlich finden, und denken, sie sei seltsam Schwierigkeiten, Blickkontakt herzustellen & aufrechtzuerhalten Schließt immer die Tür im Büro, wenn sie telefoniert, aus Angst sie könne stottern, wenn andere ihr zusehen / zuhören Wenn sie einen Raum mit Menschen betritt und sich alle Blicke auf sie richten deshalb versucht sie immer, die erste zu sein Sich bei Besprechungen äußern, sich in Gesprächsrunden vorstellen oder anderen vorgestellt werden sie könne erröten und unsicher wirken, sie habe dann immer einen feuer-roten Kopf Vor schwierigen beruflichen Situationen trinke sie auch hin und wieder ein Glas Wodka, um ruhiger zu werden

23 Symptomatik der Sozialen Phobie Zentrale Befürchtung: Angst vor Blamage: peinliches Verhalten / Körpersymptom / Gestik / Mimik andere sehen das und bewerten es negativ übertriebene (!) Befürchtungen starke Angst / Anspannung in der Situation oder Vermeiden der Situation

24 Differenzialdiagnosen (1) Ausschluss Organische Ursachen: KHK, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz Atemwegserkrankungen (z.b. Asthma) Hyperthyreose neurologische Erkrankungen (z.b. Epilepsie)

25 Differenzialdiagnosen (2) Agoraphobie auch hier Angst vor peinlichem Auffallen, aber zentral ist die Angst, aus der Situation nicht zu entkommen / keine Hilfe zu bekommen Panikstörung unerwartet auftretende Panikattacken / Angst davor (nicht begrenzt auf soziale Situationen) Generalisierte Angststörung Sorgen und Ängste in mehreren Lebensbereichen Spezifische Phobien, z.b. Prüfungsangst, Höhenangst auf bestimmtes Objekt gerichtet, sehr umgrenzt

26 Differenzialdiagnosen (3) Depression sozialer Rückzug und Unwohlsein in Gegenwart anderer möglich (Begleitsymptom / Folge) Körperdysmorphe Störung peinliches Auffallen aufgrund deformierter / unansehnlicher Körperteile Schizoide Persönlichkeitsstörung Gleichgültigkeit in sozialen Beziehungen psychotische Symptome: Beziehungs- oder Verfolgungswahn Patienten sind z.b. absolut überzeugt, dass andere sie beobachten

27 Entstehung Sozialer Phobien nach Clark & Wells (1995) Sozialphobiker bilden spezifische kognitive Schemata (Grundannahmen) aus, und zwar bezüglich: der eigenen Person (z.b. Ich bin unzulänglich ) der Konsequenzen eigenen Handelns (z.b. Wenn ich nichts Interessantes erzählen kann, halten andere mich für einen langweiligen Dummkopf ) der sozialen Umwelt (z.b. Andere sind sehr kritisch, bewerten selbst kleine Fehler immer negativ )

28 Aufrechterhaltung Sozialer Phobien nach Clark & Wells (1995) Soziale Phobien werden aufrechterhalten durch kognitive Prozesse: In einer sozialen Situation: Erhöhte Selbstaufmerksamkeit Sicherheitsverhalten, um die befürchtete Blamage zu verhindern Verzerrte Vorstellung des Selbst aus der Beobachterperspektive / Bilder von der eigenen Person Vorher: antizipatorische Verarbeitung Nachher: retrospektive Verarbeitung

29 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin 3. Therapie

30 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Allgemeine Prinzipien

31 Psychopharmakotherapie Kategorie Wirkstoff Handelsname Anwendungsbereich MAO-Hemmer Phenelzin, Moclobemid Nardil, Aurorix Soziale Phobien SSRI s Fluoxetin, Sertralin Zoloft, Fluctin Soziale Phobien, Panikstörung, Spezifische Phobien, Agoraphobie Trizyklische Antidepressiva Imipramin, Clomipramin Tofranil, Anafranil Panikstörung, GAS Buspiron Bespar GAS, Panikstörung

32 Angstverläufe Erwartung 100 Erwartung Angstlevel 50 Vermeidung / Sicherheitsverhalten Habituation 0 Zeit

33 Psychotherapie bei Angststörungen Exposition mit angstauslösenden Reizen graduiert ( Prinzip der kleinen Schritte ) vs. massiert ( intensiv und rasch ) in sensu (Vorstellung) vs. in vivo (Wirklichkeit) Ziele Habituation (Gewöhnung) Abnahme konditionierter Reaktionen Einsicht und Erfahrung, dass Angst nicht angemessen ist

34 Psychotherapie bei Angststörungen in sensu in vivo graduiert Systematische Desensibilisierung Habituationstraining Verhaltensexperimente massiert Reizüberflutung (Flooding)

35 Psychotherapie bei Angststörungen Einige Patienten mit einer Angststörung vermeiden die Situationen nur selten. Insbesondere Patienten mit einer sozialen Phobie vermeiden soziale Situationen sehr selten. Warum setzt trotzdem keine Habituation ein? Sie setzen Sicherheitsverhalten ein. Patienten mit einer GAS beschäftigen sich ständig mit ihren Sorgen. Warum setzt keine Habituation ein? Sie springen von einer Sorge zur nächsten (emotionale Vermeidung) und sie setzen Sicherheitsverhalten ein. Fazit: - Exposition ohne Sicherheitsverhalten - häufig ist zusätzliche kognitive Therapie notwendig (Arbeit an ungünstigen Gedanken)

36 Zweier-Übung: Bitte erzählen Sie Ihrem Nachbarn in ca. 1 Minute von Ihrem letzten Urlaub. Seien Sie dabei so witzig, unterhaltsam und interessant wie nur irgend möglich, und zwar die gesamte Minute lang! Strengen Sie sich an es dürfen auf keinen Fall Pausen entstehen, wenn Sie erzählen!

37 Zweier-Übung: Bitte erzählen Sie Ihrem Nachbarn in ca. 1 Minute von Ihrem letzten Urlaub. Richten Sie währenddessen Ihre Aufmerksamkeit so weit wie irgend möglich auf Ihre Stimme und was Sie sagen: Wie klingt Ihre Stimme? (hoch / tief / kratzig / piepsig / weich?...) Wie hört sich das, was Sie sagen, vermutlich für Ihr Gegenüber an?

38 Soziale Situation Aktiviert Grundannahmen Wahrnehmung sozialer Bedrohung Sicherheits- Verhalten Selbst- Aufmerksamkeit, Verarbeitung des Selbst als soziales Objekt somatische & kognitive Angstsymptome

39 Bedeutung von Sicherheitsverhalten (SV) und Selbstaufmerksamkeit (SA) SV verhindert Widerlegung dysfunktionaler Grundannahmen (Soziale Phobie: Blamage ist nicht eingetreten, weil ich SV eingesetzt habe, und nicht weil meine Grundannahme falsch ist ) SV hat oft paradoxen Effekt, dass die Katastrophe umso wahrscheinlicher eintritt erhöhte SA führt zu reduzierter Wahrnehmung der sozialen Umwelt, z.b. von positiven Rückmeldungen ( angelächelt werden )

40 Behandlung und Effektivität Behandlung Medikamente: SSRIs Soziales Kompetenztraining Verhaltenstherapie mit Fokus auf Exposition Kognitive Verhaltenstherapie im Einzel und Gruppensetting mit Fokus auf Verhaltensexperimente Effektivität Kognitive Verhaltenstherapie effektiver als SSRIs Effekte von SSRIs nicht nachhaltig Kognitive Verhaltenstherapie effektiver als Exposition Einzeltherapie ist Gruppentherapie überlegen Soziales Kompetenztraining und Entspannung weniger effektiv

41 Zusammenfassung Die Kategorie Angststörungen umfasst Panikstörung, Agoraphobie, soziale Phobien, spezifische Phobien und die Generalisierte Angststörung. Die Lebenszeitprävalenz der Angststörungen beträgt ca. 15%. Psychotherapie ist die Methode der Wahl, wobei die Behandlung die Exposition mit angstauslösenden Reizen beinhaltet. Die soziale Phobie ist die häufigste Angststörung. Die Betroffenen vermeiden soziale Situationen und / oder erleben starke Angst, sie befürchten eine Blamage. Die Angst kann sehr isoliert auf wenige Situationen oder generalisiert auf viele Situationen sein. Die Betroffenen setzen in sozialen Situationen Sicherheitsverhaltensweisen ein und haben eine erhöhte Selbstaufmerksamkeit. Die Soziale Phobie ist behandelbar. Die Kognitive Verhaltenstherapie ist die wirksamste Therapieform.

42 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit