Situation der Geburtshilfe in Thüringen

Transkript

1 Situation der Geburtshilfe in Thüringen Verfügbarkeit von Daten Wir haben die Situation der Geburtshilfe in Thüringen betrachtet Erreichbarkeit von Geburtskliniken, Entwicklung der Kaiserschnittraten und Stillförderung. Die offenen und geschlossenen Geburtsstationen haben wir mit Hilfe des Hebammenlandesverbandes Thüringen e.v. und der Standes- und Gesundheitsämter zusammengetragen. Die Kliniken selbst haben auf direkte Nachfrage ihre Kaiserschnittraten nicht genannt, obwohl die WHO freien Zugang zu Informationen zur praktizierten Geburtshilfe, also auch Kaiserschnitt- und Dammschnittraten, empfiehlt [1]. Informationen zu Kaiserschnittraten, Dammschnittraten, Einleitungsraten sowie zum tatsächlichen Betreuungsschlüssel während der Geburt sind wichtige Qualitätsmerkmale einer Geburtsklinik für Eltern. Sie sollten frei zugänglich sein. Zur Berechnung der Kaiserschnittraten von 2006 bis 2013 haben wir die Qualitätsberichte der Krankenhäuser genutzt, die uns vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) als detaillierte Referenzberichte zur Verfügung gestellt wurden. In den Berichten sind die Fallzahlen aller in der Klinik erbrachten medizinischen Leistungen aufgeführt, so auch die Entbindungen durch Kaiserschnitt, vaginale Entbindungen und vaginal operative Entbindungen. (Eine Aufstellung, welche Kennzahlen und Codes zur Berechnung der Kaiserschnittraten verwendet wurden, versenden wir auf Anfrage.) Gern hätten wir neben der Kaiserschnittraten auch die Dammschnittrate mit in die Betrachtung aufgenommen. Leider waren diese Fallzahlen häufig nicht nutzbar, da sich im Verhältnis zur Gesamtfallzahl Widersprüche ergaben. Als statistischer Test wurden je nach Voraussetzung t-test bzw. U-Test genutzt. Erreichbarkeit von Geburtskliniken

2 Auf der Karte sind die 2015 existierenden Geburtsstationen eingezeichnet und mit der jeweiligen Versorgungsstufe markiert. Geburtsstationen, die seit 1997 geschlossen wurden, sind als schwarze Raute gekennzeichnet gab es in Thüringen 34 Geburtskliniken, 2015 nur noch 25, das entspricht einem Rückgang von 30% in 20 Jahren. Außer dem Saale-Holzland-Kreis ist jeder Landkreis mit mindestens einer Geburtsklinik ausgestattet. In einzelnen Regionen können Frauen noch zwischen verschiedenen Kliniken wählen. Es gibt jedoch auch Orte in Thüringen, von denen aus eine Geburtsklinik nicht in unter 20 oder sogar unter 30 Minuten erreichbar ist: Neuhaus am Rennweg (2005 wurde hier eine Geburtsstation geschlossen) hat einen Anfahrtsweg von 31 Minuten nach Saalfeld und 33 Minuten nach Sonneberg. Von Ilmenau aus ist Arnstadt in 24 und Suhl in 30 Minuten erreichbar. Aus Bleicherode und Bad Frankenhausen fährt eine Schwangere jeweils 23 Minuten in die nächste Geburtsklinik. Mit Feierabendverkehr verlängern sich die Anfahrtszeiten entsprechend. Anfahrtswege von über 20 Minuten erhöhen die Säuglingssterblichkeit und Wahrscheinlichkeit einer Verlegung auf die Kinderintensivstation [2]. Frauen und Kinder werden in einigen Regionen Thüringens systematisch benachteiligt: die Kinder haben aufgrund ihres Wohnortes ein höheres Risiko bei der Geburt. Kaiserschnitt Die durchschnittliche Kaiserschnittrate betrug 2013 in Thüringen 28%. (2014 waren es 27,1% [3], weiterhin fast jedes dritte Kind, also keine Verbesserung). Die WHO empfiehlt eine Kaiserschnittrate von 10-15% und formuliert deutlich, dass es für höhere Kaiserschnittraten keinerlei medizinische Rechtfertigung gibt [1]. Anders ausgedrückt: der Nutzen eines Kaiserschnitts ist nur bei maximal 10-15% aller Geburten größer als sein Nachteil durch mögliche negativen Folgen. Der Kaiserschnitt ist eine wertvolle Operation, mit deren Hilfe Leben gerettet werden und der, richtig eingesetzt, viel Leid ersparen kann. In Thüringen wird der Kaiserschnitt doppelt so häufig eingesetzt wie als notwendig erachtet. Das hat für die Mütter und ihre Kinder Nachteile:

3 Babys müssen nach einer Kaiserschnittgeburt häufiger beatmet werden [4]. Langfristig ist, verglichen mit einer vaginalen Geburt, die Entstehung nichtübertragbarer Krankheiten wie Asthma [5], Diabetes [6], Darmerkrankungen [7], Übergewicht [8] und Depression [9] begünstigt. Für das Bundesministerium für Gesundheit ist die Bekämpfung dieser Krankheiten ein erklärtes Ziel [10], da sie die Arbeitsfähigkeit stark beeinträchtigen und ihre Behandlung bzw. Begleitung hohe Kosten verursacht. Für die Mütter sind chronische Schmerzen und damit verbundene langwierige Behandlungen eine der möglichen Folgen eines Kaiserschnitts [11]. Weitere Schwangerschaften und Geburten werden durch einen vorangegangen Kaiserschnitt gestört und viele Mütter leiden lange unter ihrem Geburtserlebnis. Zunehmende Antibiotikaresistenzen [12] werden bei gleichbleibenden Kaiserschnittraten die Müttersterblichkeit in den nächsten Jahrzehnten steigen lassen [13]. Vor diesem Hintergrund ist die Notwendigkeit, Kaiserschnittentbindungen nur in Einzelfällen anzuwenden, offensichtlich. Aufgetragen ist die mittlere Kaiserschnittrate der einzelnen Regionen in Thüringen über die Zeit. Die Regionen sind aufsteigend nach Einwohnerdichte sortiert. Es ist schnell ersichtlich, dass es keine regionalen Unterschiede gibt. Einzig Mittelthüringen hat eine geringfügig niedrigere Kaiserschnittrate als Ostthüringen ( , p~0,04) und als Südwestthüringen ( , p~0,02). Klinikabteilungen zur Versorgung Früh- und Neugeborener werden in vier perinatale Versorgungsstufen unterteilt: Perinatalzentrum Level I, Level II, perinataler Schwerpunkt und Geburtsklinik ohne Kinderklinik. Sie unterscheiden sich in ihrer personellen und technischen Ausstattung darin, ob und welche Risikogeburten betreut werden können. Eine drohende Frühgeburt vor vollendeter 30. Schwangerschaftswoche wird bspw. immer in ein Level I Zentrum weiterverlegt. Die jeweilige Versorgungsstufe der Thüringer Geburtskliniken ist auf der Karte unter "Erreichbarkeit von Geburtskliniken" eingezeichnet [14].

4 Betrachtet man die mittlere Kaiserschnittrate nach Versorgungsstufe, wird es etwas differenzierter. Hier lohnt sich ein genauerer Blick:

5 Aufgetragen sind hier die Kaiserschnittraten der Kliniken in Thüringen, gruppiert nach Versorgungsstufe, über die Zeit. Eine Klinik besetzt eine Zeile. Weiße Felder sind aus der Analyse ausgeschlossene Werte: unter 5% und über 75%. Vergleicht man die Kaiserschnittraten der einzelnen Jahre, so fällt auf, dass 2006 die Kaiserschnittraten geringer waren als 2010 (p~0,04) und 2013 (p~0,03). Es gibt also einen leicht steigenden Trend. Im Zeitraum von gibt es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Versorgungsstufen, außer dass die Geburtskliniken ohne angeschlossene Kinderklinik eine etwas höhere Kaiserschnittrate hatten als die Perinatalen Schwerpunkte (p~0,003) und als die Perinatalzentren Level 2 (p~0,02). ( weisen keine paarweisen Unterschiede auf, daher wurden sie zusammengefasst um die Grundgesamtheit zu vergrößern.) Betrachtet man die Jahre einzeln, treten folgende Unterschiede auf: 2008 hatten die Geburtskliniken ohne angeschlossene Kinderklinik eine höhere Rate als die Perinatalen Schwerpunkte (p~0,02), und die Perinatalen Schwerpunkte hatten eine höhere Rate als die Perinatalzentren Level 2 (p~0,02) hatten die Geburtskliniken ohne angeschlossene Kinderklinik eine höhere Kaiserschnittrate als die Perinatalen Schwerpunkte (p~0,04) und als die Perinatalzentren Level 2 (p~0,02), und die Perinatalzentren Level 1 hatten eine höhere Kaiserschnittrate als die Perinatalzentren Level 2 (p~0,008). In den anderen Jahren und bei weiteren paarweisen Vergleichen gab es keine signifikanten Unterschiede. Mit anderen Worten: Die Kaiserschnittraten in Thüringen hängen nicht von der Versorgungsstufe ab - es liegt nicht an den vielen Risikoschwangeren. Lediglich die Geburtskliniken ohne angeschlossene Kinderklinik haben eine etwas höhere Rate. Auffällig ist jedoch die große Streuung der Kaiserschnittraten, selbst innerhalb einer Versorgungsstufe: Die Streuung der Kaiserschnittraten in Thüringen reicht von 17% bis 39%, und beide Werte treten innerhalb derselben Versorgungsstufe auf. Wir haben festgestellt, dass diese Unterschiede nicht mit der Region Thüringen oder der Versorgungsstufe der Klinik erklärbar sind, noch liegt es an der Geburtenzahl der Klinik oder der Altersstruktur der Frauen.

6 Stillförderung Die Initiative "babyfreundlich" [15] der WHO und UNICEF zertifiziert Geburts- und Kinderkliniken, die bindungsfördernde und stillfreundliche Maßnahmen implementieren. Das beinhaltet, dass Frauen schon während der Schwangerschaft zu Bindung und Stillen informiert werden, nach der Geburt ununterbrochener Hautkontakt für mindestens eine Stunde ermöglicht wird und jederzeit kompetente Stillberatung verfügbar ist und angeboten wird. Die Babys befinden sich 24 Stunden täglich bei ihren Müttern (rooming-in), sodass stillen und füttern nach Bedarf ermöglicht und explizit gefördert wird. Gestillte Babys bekommen außer Muttermilch keine weitere Flüssigkeit oder andere Nahrung, ebenfalls keine künstlichen Sauger. Es wird auf bestehende Stillgruppen verwiesen und ihre Neubildung gefördert. Es gibt keine Werbung für oder Proben von Ersatznahrungsprodukten (was übrigens seit 20 Jahren in einem internationalen Kodex verankert ist, von Deutschland jedoch sehr frei umgesetzt wird [16]). In Thüringen ist eine der 25 Kliniken als babyfreundlich zertifiziert, eine weitere befindet sich in der Vorbereitung zur Zertifizierung. Wir gehen davon aus, dass nicht zertifizierte Kliniken die geforderten Maßnahmen zur Stillförderung nicht umsetzen. Zusammenfassung - teilweise Anfahrtswege über 30 Minuten, oft über 20 Minuten, in die nächste Geburtsklinik - kaum "babyfreundliche" Geburtskliniken - Informationen zu Qualitätskriterien nicht frei zugänglich - Kaiserschnittrate doppelt so hoch wie empfohlen - Kaiserschnittrate schwankt von Klinik zu Klinik stark - Schwankungen der Kaiserschnittrate sind nicht erklärbar mit Region, Versorgungsstufe, Geburtenzahl oder Alter der Frauen - Geburtskliniken ohne Kinderklinik haben eine leicht höhere Kaiserschnittrate

7 Quellen [1] [Zugriff ] [2] Ravelli et al., Travel time from home to hospital and adverse perinatal outcomes in women at term in the Netherlands, BJOG 118 (2011), [3] html [Zugriff ] [4] Gerten et al., Cesarean delivery and respiratory distress syndrome: Does labor make a difference?, Am J Obstet Gynecol 193:3 (2005)m [5] Weng und Walker, The role of gut microbiota in programming the immune phenotype, J Dev Orig Health Dis 4:3 (2013), [6] Mejía-León et al., Fecal microbiota imbalance in Mexican children with type 1 diabetes, Sci Rep 4 (2014), [7] Mårild et al., Pregnancy outcome and risk of celiac disease in offspring: a nationwide casecontrol study, Gastroenterology 142:1 (2012)m [8] Vajro et al., Microbiota and gut-liver axis: a mini-review on their influences on obesity and obesity related liver disease, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 56:5 (2013), [9] Borre et al., The impact if microbiota on brain and behavior: mechanisms & therapeutic potential, Adv Exp Med Biol, 817 (2014), [10] /pressemitteilungen/ /nichtuebertragbarekrankheiten.htm [Zugriff ] [11] Latthe et. al., Factors predisposing women to chronic pelvid pain: systematic review, BMJ 332:7544 (2006), [12] [Zugriff ] [13] any_more [Zugriff ] [14] Weiterführende Informationen: Indikationen_zur_Einweisung_von_Schwangeren_in_Krankenhaeuser_der_adaequaten_Versorgungs stufe_ _ pdf [15] [Zugriff ] [16] [Zugriff ]