Untersuchung des fetalen Herzens Untersuchungstechnik mit Schwerpunkt Vier-Kammer-Blick und Indikationen. Thomas von Ostrowski

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1 Untersuchung des fetalen Herzens Untersuchungstechnik mit Schwerpunkt Vier-Kammer-Blick und Indikationen Thomas von Ostrowski

2 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Einleitung Prävalenz Mortalität 5 8/1.000 Lebendgeburten 18 % im ersten Lebensjahr Die meisten Herzfehler werden nicht im Risikokollektiv entdeckt, sondern im Screening-Ultraschall in der Schwangerschaft Gezielte Schulung der Frauenärzte wichtig Versorgungslücke Pränatalmedizin?

3 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Wie gut sind wir? Study register of demographic and medical data of live births with CHD born between July 2006 and June 2007

4 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Voraussetzungen Bildquellen:

5 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Technische Voraussetzungen Das Herz lässt sich am besten im B-Bild beurteilen, in dem die meisten Herzfehler entdeckt werden Die Farb- Doppler-Sonographie leistet einen weiteren wesentlichen Beitrag Technische Voraussetzungen Für die Standartsituation: Konvexscanner 5 7 MHz Für erschwerte Faktoren: Konvexscanner 3,5 MHz Adipositas (Schallabschwächung) Polyhydramnion (Herz tiefer als 6 cm) Dorsoanteriore Lage in der Spätchwangerschaft (Rippenschatten) Wichtig bei Adipositas: Bis ca. 15 SSW ist die transvaginale Untersuchung des Herzens von Vorteil und kann der transabdominalen Untersuchung überlegen sein. Konvexscanner mit Frequenzen von 5 9 MHz Fetale Echokardiographie im ersten Trimenon Wunsch oder Wirklichkeit? M. Krapp, A.K. Ludwig, P. Kreiselmaier FRAUENARZT 52 (2011) Nr. 10

6 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Kardiale Voreinstellung (Preset) Kardiale Voreinstellung (Preset) Bild mit härterem Kontrast Kleine Dynamic Range = Kontrastumfang Kein Smoothing Eine Fokuszone Schmaler Sektor Hohe Frame Rate (Bildrate) Bildquelle T. v. Ostrowski, 2015

7 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Kardiale Voreinstellung (Preset) Kardiale Voreinstellung (Preset) Bild vergrößern Cine loop Bildquelle T. v. Ostrowski, 2015 Bildquelle T. v. Ostrowski, 2015

8 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Indikationen Maternale Indikationen Positive Familienanamnese bezgl. Vitium cordis Metabolische Erkrankungen Maternale Infektionen Teratogene Exposition Maternale Antikörper Fetale Indikationen Auffälliger fetaler Karyotyp Fehlbildungen u./o. v.a. Vitium cordis Auffällige Nackenfalte Herzfrequenz oder Rhythmus-Störungen Diabetes mellitus Phenylketonurie Parvovirus B19 Rubella Coxsackie Retinoide Phenytoin Carbamazepine Lithiumcarbonat Valproinsäure Anti-Ro (SSA) Anti-La (SSB) (2,5) 3.5 mm vor der 14. SSW persistierende Bradykardie persistierende Tachykardie persistierende Herzrhythmusstörungen ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

9 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Entdeckungsraten Studien zum pränatalen Screening kongenitaler Herzfehler Not targeted exam, different centers, not specialized teams 5-15% Buskens et al.1996 (low risk Kollektiv, SSW, Untersucher mit geringen Erfahrung) 5% Todros et al (low risk Kollektiv, SSW, Untersucher mit geringen Erfahrung) 15% 4 Chamber view, trained persons, targeted fetal heart 39-48% Stümpflen et al (gemischtes Kollektiv, SSW, Untersucher mit großer Erfahrung) 48% Tegnander et al (low risk Kollektiv, SSW, Untersucher mit guter Erfahrung) 39% Extended exam, special centers, 4CV + great vessels 21-81% Yagel et al. 1997(gemischtes Kollektiv, SSW, Untersucher mit großer Erfahrung) 81% Hafner et al (low risk Kollektiv, SSW, Untersucher mit guter Erfahrung) 44% Wong eta al (low risk Kollektiv, SSW, Untersucher mit geringen Erfahrung) 21% Ogge et. Al 2006 (low risk Kollektiv, > 18 SSW, Untersucher mit guter Erfahrung) 66% Gembruch U, Geipel A. Indication for fetal echocardiography: screening in low and high risk population. In: Yagel S, Silverman N H, Gembruch U. Fetal Cardiology. Martin Dunitz, Taylor & Francis Group, London 2003, Modifiziert T. v. Ostrowski

10 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Entdeckungsraten Die Entdeckungsraten von kongenitalen Herzfehlern schwanken zwischen 5% bis zu 92%, abhängig vom Ausbildungsstand des Untersuchers, der sonographischen Methode und des Patientenkollektivs Mögliche Ursachen für unbefriedigendes Screening Der Vierkammerblick wurde mangelhaft eingestellt Die kardiale Anomalie wurde nicht erkannt Die Auffälligkeit entwickelt sich erst später Der Herzfehler ist im Vierkammerblick nicht darstellbar Der Blick hinter das Herz im Vierkammerblick und seine Bedeutung für die sonographische Diagnose fetaler Herzfehler Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Hohen Medizinischen Fakultät der Rheinischen Friedrich-Wilhelms- Universität Bonn vorgelegt von Michalis Georgiadis Chaoui R. The four-chamber view: four reasons why it seems to fail in screening for cardiac abnormalities and suggestions to improve detection rate. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 3-10

11 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Vier-Kammer-Blick, was können wir erkennen? VSD (32%) PS (9) ASD II (7,7) AVSD (7,4%) ISTA (7%) TOF (6,8%) D-TGA (4,7) ISTA (4,6) HLHS (3,8%) AS (2,9) Baltimore-Washington-Infant-Study Ferencz,C, Rubin, JD, Loffredo,CA, Magee,CM. The Epidemiology of Congenital Heart Disease, The Baltimore-Washington Infant Study ( ), Perspectives in Pediatric Cardiology, vol.4. MountKisco, N.Y: Futura Publishing Co.Inc, Ferencz,C Loffredo,CA, Correa-Villasenor, Wilson,PD. Genetic and Environmental Risk Factors of Major Cardiovascular Malformations, The Baltimore-Washington Infant Study, ( ), Perspectives in Pediatric Cardiology, vol.5. Armonk, N.Y: Futura Publishing Co.Inc, 1997.

12 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Untersuchungstechnik ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

13 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Untersuchungstechnik Herzgröße nicht mehr als ein Drittel des Brustbereichs Das Herz liegt auf der linken Seite Herzspitze 45 ± 20 Rechts- und linksseitig in etwa gleiche Strukturen (Kammer, Größe und Wandstärke) Ein offenes Foramen ovale, Klappe in den linken Vorhof Herzkreuz mit normalem Versatz der beiden AV-Klappen und intakter Herzkammerscheidewand Morphologischer rechter Ventrikel (RV) wird durch die Anwesenheit des Moderatorbands und die Trikuspidalklappe (mehr apikal als die Mitralklappe ) identifiziert Ein Gefäß hinter dem Herzen à Aorta Bildquelle T. v. Ostrowski, 2015

14 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Untersuchungstechnik Bildquelle T. v. Ostrowski, 2015 Bildquelle T. v. Ostrowski, 2015 Bildquelle T. v. Ostrowski, 2015 Die drei wichtigsten Schnittebenen sind der Vierkammerblick, der Fünfkammerblick und der Dreigefäßblick

15 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Checkliste Vier-Kammer-Blick Vierkammerblick: Worauf ist zu achten Gefäß hinter dem Herzen Größer des Herzens Lage des Herzens im Thorax und Herzachse Rhythmik Regelrechte Einmündung der Pulmonalvenen Größe des linken und rechten Atriums Position und Form des interatrialen Septums Klappe des Foramen ovale (FO) Größe des linken und rechten Ventrikels Kontraktilität der Ventrikel Lage-/Öffnungsbewegungen von TK/MK Kontinuität des interventrikulären Septums

16 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Training

17 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Auffällige Befunde Videoquelle T. v. Ostrowski, 2015

28 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen Vielen Dank Vortrag kann unter angefordert werden. Bildquelle:

29 FOKO 2014 Satelliten-Symposium - Die fetale Herzerkrankungen von der Entdeckung bis zur Geburt Fetales Herz-Screening in der niedergelassenen Praxis - Grundlagen Beurteilung des Situs: Die Analyse erfolgt in einem Queransicht des fetalen Abdomen. 1.Bestimmung der fetalen Position im Uterus. 2.Magen auf der linken Seite 3.Absteigende Aorta (Aorta D.) links der Wirbelsäule 4.Untere Hohlvene (IVC) auf der rechten Seiten der Wirbelsäule 5.Ein kurzer Abschnitt der Nabelvenen-(UV) ist zu sehen Situs solitus Situs inversus Situs ambiguus Bildquelle T. v. Ostrowski, 2015

30 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Indikationen Clin Res Cardiol (2011) 100: DOI /s

31 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Auffällige Befunde

32 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Auffällige Befunde

33 RAN ANS HERZ- Perinatalzentrum Datteln Kammer-Blick und Indikationen - Indikationen Vierkammerblick: Worauf ist zu achten Was können wir sehen? Hinter dem Herzen à rechter Aortenbogen Größe des Herzens à Kardiomegalie (GDM, IUGR, EBSTEIN) à Perikarderguss (PARVO B 19 INFEKTIOM Lage des Herzens im Thorax und Herzachse à Dextro-, Mesokardie (HERNIEN, HETEROTAXIE) Rhythmik à Arrhythmien (METABOLISCH, MATERNALE AK) Größe des linken und rechten Atriums à Klappeninsuffizienz, Heterotaxie Syndrome Größe des linken und rechten Ventrikels à Hypoplastisches Linksherzsyndrom, à Aortenisthmusstenose Kontraktilität der Ventrikel à Hypoplasie oder Hypertrophie des Ventrikels Lage-/Öffnungsbewegungen von TK/MK à Ebstein-Anomalie / TK-Dysplasie Kontinuität des interventrikulären Septums à AV-Septumdefekt à Ventrikelseptumdefekt (groß) Position und Form des interatrialen Septums à Vorhofseptumdefekt (groß) Klappe des Foramen ovale (FO) à Restriktives FO (regelrechte Einmündung der Pulmonalvenen) à Lungenvenen-Fehlmündung