Personalbogen (bitte vollständig ausfüllen)

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1 Von der personalverwaltenden Dienststelle auszufüllen:. Dienstgeber Eintrittsdatum. Dienststelle Einstellung als Von der/dem Beschäftigten auszufüllen: Personalbogen (bitte vollständig ausfüllen) Angaben bei einem Beschäftigungsverhältnis 1. Angaben zur Person Name: Vorname: Akad. Titel: Geburtsname: Geburtsort: Geburtsdatum: Geburtsland: Straße/Hausnummer: PLZ/Wohnort: Ortsteil: Telefonnummer: Staatsangehörigkeit: (Für Beschäftigte aus Drittstaaten außerhalb der EU ist ein Aufenthaltstitel vorzulegen). Auslandskennzeichen: Konfession: Früherer Kirchenaustritt ja nein Wiedereintritt ja nein 2. Familienstand (bitte Nachweise beifügen) ledig verheiratet seit:.. Kirchliche Eheschließung am:.... Konfession des Ehegatten:... verwitwet seit: geschieden seit: Ehe wurde aufgehoben oder für nichtig erklärt eingetragene Lebenspartnerschaft seit: 3. Bankverbindung (IBAN und BIC sind zwingend anzugeben) IBAN: Kontonummer: BIC: Bankleitzahl: Geldinstitut: Kontoinhaber (falls abweichend): Seite 1 von 7 des Personalbogens von

2 4. Weitere Angaben zur Person (bitte Nachweise beifügen) ich übe keine weitere Beschäftigung aus ich bin Schüler/in / Student/in ich bin Rentner/in und beziehe Altersvollrente Altersteilrente Erwerbsunfähigkeitsrente/Rente wegen voller Erwerbsminderung Erwerbsunfähigkeitsrente/Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung Hinterbliebenenrente ich bin beurlaubte/r Beschäftigte/r in Elternzeit bis:... Langzeitbeurlaubung seit:..... bis:.. ich bin Ruhestandbeamter wegen Erreichens der Altersgrenze aus gesundheitlichen Gründen ich bin beurlaubte Beamtin/beurlaubter Beamter in Elternzeit mit Beihilfeanspruch bis:... Langzeitbeurlaubung ohne eigenen Beihilfeanspruch seit:..... bis:.. ich bin Landwirt/in landwirtschaftliche/r Unternehmer/in mitarbeitende/r Familienangehörige/r ich bin arbeitslos und beziehe Leistungen nach SGB II / Harz IV bin arbeitssuchend gemeldet ich bin selbstständig freiberuflich tätig ich übe folgende weitere Beschäftigung/en / freiberufliche Tätigkeit/en aus: (*z. B. Angestellte/r, Arbeiter/in, Auszubildende/r, Beamtin/Beamter, Praktikant/in, Selbstständige/r) Name, Adresse des Arbeitgebers: beschäftigt seit/von.. bis.... als* Wöchentliche Arbeitszeit... (Zähler).. (Nenner), monatliches Brutto:.. In folgenden Zweigen besteht Versicherungspflicht: Krankenversicherung, Rentenversicherung, Arbeitslosenversicherung, Pflegeversicherung die Beschäftigung wird als geringfügig entlohnte Beschäftigung abgerechnet (bis monatlich 450,00 ) Beschäftigung auf Honorarbasis Name, Adresse des Arbeitgebers: beschäftigt seit/vom.. bis.... als*.... Wöchentliche Arbeitszeit... (Zähler).. (Nenner), monatliches Brutto:.. In folgenden Zweigen besteht Versicherungspflicht: Krankenversicherung, Rentenversicherung, Arbeitslosenversicherung, Pflegeversicherung die Beschäftigung wird als geringfügig entlohnte Beschäftigung abgerechnet (bis monatlich 450,00 ) Beschäftigung auf Honorarbasis Seite 2 von 7 des Personalbogens von

3 5. Bisherige Tätigkeiten (mit Ausbildungszeiten) (bitte lückenlos angeben und Zeugnisse und Abmeldebescheinigung ZVK beifügen) 6. Schulbildung und Ausbildung (bitte Abschlusszeugnisse / Ausbildungsnachweise beifügen) Schulbildung: ohne Schulabschluss (1) Haupt-/Volksschulabschluss (2) Mittlere Reife oder gleichwertig (3) Abitur/Fachabitur (4) Abschluss unbekannt (9) Ausbildung: ohne beruflichen Ausbildungsabschluss (1) Abschluss einer anerkannten Berufsausbildung (2) Meister/Techniker oder gleichwertig(3) Bachelor (4) Diplom/Magister/Master/Staatsexamen (5) Promotion (6) unbekannt (9) Seite 3 von 7 des Personalbogens von

4 7. Angaben zu Kindern (bitte Kopie der Geburtsurkunde beifügen) Die Elterneigenschaft liegt vor: ja nein Wenn ja, bitte folgende Angaben machen: Name, Vorname Geburtsdatum Name, Vorname Geburtsdatum 8. Schwerbehinderung (bitte Kopie des Schwerbehindertenausweises beifügen) nein ja, Grad der Behinderung:. 9. Angaben für die Berechnung des Steuerabzugs Eine gültige Bescheinigung für den Lohnsteuerabzug ist beigefügt. ja nein Wenn nein, Steueridentifikationsnummer:..... Bei der Beschäftigung handelt es sich um das: erste Dienstverhältnis (Hauptbeschäftigung) oder um ein weiteres Dienstverhältnis (Nebenbeschäftigung), Versteuerung mit Lohnsteuerklasse 6 Lohnsteuerabzugsmerkmale: Steuerklasse: Zahl der Kinderfreibeträge:.. Kirchensteuerabzug: römisch-katholisch evangelisch keinen Steuerfreibetrag: Jahr/ EUR Monat/ EUR Hinzurechnungsbetrag: Jahr/ EUR Monat/ EUR Bei geringfügig entlohnter Beschäftigung (gfb): siehe ergänzende Angaben 10. Angaben zur Sozialversicherung (bitte Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse beifügen) Name und Sitz der Krankenkasse: Pflichtmitglied freiwilliges Mitglied familienversichert in einer gesetzlichen Krankenkasse privat versichert (Ich war bereits am privat krankenversichert ja nein) familienversichert in einer privaten Krankenkasse Ich verfüge über einen Sozialversicherungsausweis: ja nein Wenn ja, bitte eine Kopie des Sozialversicherungsausweises beifügen. Wenn nein, Sozialversicherungsnummer: Ich bin privat krankenversichert und war noch nie bei einer gesetzlichen Krankenkasse (AOK, BKK, IKK, Ersatzkasse, landwirtschaftlichen KK, Bundesknappschaft) versichert war früher bei folgender gesetzlichen Krankenkasse versichert. Name und Sitz der Krankenkasse Seite 4 von 7 des Personalbogens von

5 11. Angaben zur Vermögensbildung (Ein Anspruch auf VL besteht nur, wenn das Arbeitsverhältnis voraussichtlich mindestens sechs Monate dauert.) keine Vermögensbildung Der Antrag zur Überweisung von Vermögenswirksamen Leistungen (VL) für den Arbeitgeber ist beigefügt. wird nachgereicht. 12. Angaben zum Ehrenamt Mitgliedschaft in einem Pfarrgemeinderat oder Stiftungsrat der Seelsorgeeinheit. Seite 5 von 7 des Personalbogens von

6 Ergänzende Angaben bei einer Beschäftigung im Niedriglohnsektor 13. Verzicht auf die Ermäßigung der Arbeitnehmeranteile in der Rentenversicherung (bei Entgelt zwischen 450,01 und 850,00 Euro monatlich) Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Arbeitnehmeranteile zur Rentenversicherung ab dem. aus dem ermäßigten Entgelt berechnet werden. Ich beantrage für meine Beschäftigung die Abführung der Arbeitnehmeranteile zur Rentenversicherung aus meinem vollen beitragspflichtigen Entgelt, um höhere Rentenansprüche zu erwerben. Diese Beitragsberechnung soll ab dem. (Monatsbeginn) gelten. Hinweis: Bei Mehrfachbeschäftigung muss die Erklärung bei allen Arbeitgebern einheitlich sein. Diese Verzichtserklärung auf die Ermäßigung der Rentenversicherungsbeiträge kann während der Dauer der Beschäftigung nicht widerrufen werden. Sie gilt ab Beschäftigungsbeginn. Geht die Verzichtserklärung nicht innerhalb von zwei Wochen nach Aufnahme der Beschäftigung beim Arbeitgeber ein, gilt die Verzichtserklärung nur für die Zukunft. Erläuterungen zum Niedriglohnsektor (bei Beschäftigungen mit einem beitragspflichtigen Entgelt von 450,01 bis 850,00 Euro) Bei einem Arbeitsentgelt ab 450,01 Euro monatlich besteht für Sie grundsätzlich eine Versicherungspflicht in allen Zweigen der Sozialversicherung. Im Entgeltbereich zwischen 450,01 und 850,00 Euro monatlich (Gleitzone) werden ermäßigte Arbeitnehmerbeiträge zur Sozialversicherung erhoben. Der Arbeitnehmeranteil steigt dabei mit der Höhe des Entgelts nach einer besonderen Berechnungsformel linear bis zum vollen Beitrag an. Aus dem verminderten Entgelt ergeben sich gekürzte Rentenbeiträge, nicht jedoch gekürztes Kranken- und Arbeitslosengeld. Für den Bereich der Rentenversicherung können Sie auf die Gleitzonen-Regelung gegenüber dem Arbeitgeber schriftlich verzichten (siehe Ziffer 12 des Fragebogens). Dadurch werden die rentenmindernden Auswirkungen der Gleitzonen- Regelung vermieden. Die Erklärung gilt für die Zukunft und ist für die Dauer der Beschäftigung bindend. Bei mehreren Beschäftigungen muss die Regelung einheitlich angewandt werden. Im Entgeltbereich über 850,00 Euro monatlich gelten wieder die allgemeinen Regelungen zur vollen Beitragszahlung. Das Gleitzonenprivileg gilt nicht für Beschäftigungen im Entgeltbereich von 450,01 bis 850,00 Euro monatlich, die neben einer versicherungspflichtigen Hauptbeschäftigung ausgeübt oder wenn mehrere gleichartige Beschäftigungen ausgeübt und bei der Zusammenrechnung 850,00 Euro überschritten werden. Hier besteht für alle Beschäftigungen die volle Sozialversicherungspflicht. Die besonderen Regelungen der Gleitzone gelten ausdrücklich nicht für Personen, die zu ihrer Berufsausbildung (z. B. Auszubildende, Praktikanten) beschäftigt sind. Seite 6 von 7 des Personalbogens von

7 Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung in den vorstehend dargelegten Verhältnissen umgehend der personalverwaltenden Dienststelle anzuzeigen und dass ich alle Bezüge, die ich infolge unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Meldung zu viel erhalten habe, zurückzahlen muss. Wir weisen darauf hin, dass die Auszahlung der Bezüge erst dann erfolgen kann, wenn alle erforderlichen Unterlagen vorgelegt wurden. Ort, Datum Unterschrift Mir ist bekannt, dass meine persönlichen Daten zur Auszahlung der monatlichen Vergütung EDV-mäßig erfasst und verarbeitet werden. Ich bin damit einverstanden. Ort, Datum Unterschrift Im Fragebogen sind folgende ergänzende Angaben enthalten: (x) Ergänzende Angaben bei einer Beschäftigung im Niedriglohnsektor ( ) Ergänzende Angaben bei einer geringfügig entlohnten Beschäftigung (gfb) ( ) Ergänzende Angaben bei einer kurzfristigen Beschäftigung ( ) Ergänzende Angaben bei Studenten Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurück an: Verrechnungsstelle für Katholische Kirchengemeinden Stegen Postfach Stegen Seite 7 von 7 des Personalbogens von