Rechtsanwalt Holger Barth Fachanwalt für Medizinrecht Wilhelmstraße 46, Freiburg

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1 Rechtsanwalt Holger Barth Fachanwalt für Medizinrecht Wilhelmstraße 46, Freiburg Vortrag auf der Veranstaltung Hausärzte im Dialog in Bahlingen am 23. Juni

2 Pressemitteilung des BGH Nr. 97/12 vom : Keine Strafbarkeit von Vertragsärzten wegen Bestechlichkeit nach geltendem Recht! BGH, Beschluss vom GSSt 2/11 Der einzelne Vertragsarzt nimmt keine Aufgaben öffentlicher Verwaltung i.s.v. 11 Abs. 1 Nr. 2 c StGB wahr: Das von persönlichem Vertrauen geprägte Verhältnis zwischen Arzt und Patient überlagert bei wertender Abgrenzung den hoheitlichen Charakter der Verordnungstätigkeit als öffentliche Aufgabe Kein geeigneter Täter der Bestechlichkeitsdelikte im Amt gemäß 331, 332 (335) StGB 2

3 Auch der Straftatbestand der Bestechlichkeit im geschäftlichen Verkehr nach 299 Abs. 1 StGB greift nicht Der Vertragsarzt ist kein Beauftragter der Krankenkassen (schon nach dem Wortsinn nicht) Zusammenwirken der Leistungserbringer mit den Krankenkassen ( 72 Abs. 1 S. 1 SGB V) ist kooperativ angelegt, der Einfluss der Krankenkassen begrenzt; auch Vertreterstellung des VA es bei AM-Verordnung fehlt nach BSG (neu); Rolle des Apothekers bei der Auswahl des AM Patientenbindung überlagert Wirtschaftlichkeitsgebot 3

4 73 Abs. 7 SGB V: Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. 128 Absatz 2 S Satz 3 gilt entsprechend. 128 Abs. 2 Satz 3 SGB V: Unzulässige Zuwendungen im Sinne des Satzes 1 sind auch die unentgeltliche oder verbilligte Überlassung von Geräten und Materialien und Durchführung von Schulungsmaßnahmen, die Gestellung von Räumlichkeiten oder Personal oder die Beteiligung an den Kosten hierfür sowie Einkünfte aus Beteiligungen an Unternehmen von Leistungserbringern, die Vertragsärzte durch ihr Verordnungs- oder Zuweisungsverhalten selbst maßgeblich beeinflussen. 128 Abs. 5 a SGB V: Vertragsärzte, die unzulässige Zuwendungen fordern oder annehmen oder Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung an Stelle der ihnen zustehenden Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten. 4

5 33 Abs. 2 Satz 3 Ärzte-ZV: Die gemeinsame Berufsausübung, bezogen auf einzelne Leistungen, ist zulässig, sofern diese nicht einer Umgehung des Verbots der Zuweisung von Versicherten gegen Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile nach 73 Absatz 7 SGB V dient. Eine Umgehung liegt insbesondere vor, wenn sich der Beitrag des Arztes auf das Erbringen medizinisch-technischer Leistungen auf Veranlassung der übrigen Mitglieder einer Berufsausübungsgemeinschaft beschränkt oder wenn der Gewinn ohne Grund in einer Weise verteilt wird, die nicht dem Anteil der persönlich erbrachten Leistungen entspricht. Die Anordnung einer Leistung, insbesondere aus den Bereichen der Labormedizin, der Pathologie und der bildgebenden Verfahren, stellt keine persönlich erbrachte anteilige Leistung in diesem Sinne dar. 5

6 Zuständigkeit der KV en bleibt, Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen entsprechend den Richtlinien des GBA ( 101 Abs. 1 S. 1 SGB V) Zur Berücksichtigung regionaler Besonderheiten (Demographie und Morbidität) kann von den Richtlinien des GBA abgewichen werden ( 99 Abs. 1 S. 3 SGB V) Die zuständigen Landesbehörden haben jetzt ein Beanstandungsrecht nach Vorlage des Bedarfsplans Kommt ein Einvernehmen nicht zustande, kann der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen angerufen werden, der dann verbindlich entscheidet 6

7 Flächendeckende Sicherstellung der Versorgung durch Neustrukturierung der Planungsgruppen und Planungsbereiche durch den GBA: Erweiterung der Planungsgruppen: 21 statt 14 Planungsgruppen, auch Ärzte unter bundesweit; Feinplanung regional oder über Sonderbedarf Keine Bindung an Stadt- und Landkreise mehr: Abgrenzung bspw. nach Gemeindeverbänden Unterschiedliche Planungsbereiche für unterschiedliche Planungsgruppen 7

8 Wohnortnahe hausärztliche Versorgung (bis zu Planungsbereiche statt bislang 395) Wohnortnahe fachärztliche Versorgung (z.b. Gyn., HNO, Augen, Orthopädie) Sonderbereiche I und II der fachärztlichen Versorgung (großräumig) Sonderbereich I (bspw. Radiologen, fachärztliche Internisten): 96 Planungsbereiche Sonderbereich II (bspw. Nuklearmedizin, Neurochirurgie, Pathologie): 17 Planungsbereiche (= KV-Bezirke) 8

9 Das Gesetz ( 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2a u. b SGB V) gibt dem GBA für die BPl-RL neu vor : Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die von Ärzten erbrachten spezialfachärztlichen Leistungen nach 116b berücksichtigt werden und Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte berücksichtigt werden 9

10 Pretiale Steuerung des Niederlassungsverhaltens wurde gestrichen, stattdessen Vergütungsanreize! BWA hat Kriterien für besonders förderungswürdige Leistungen und Leistungen besonders förderungswürdiger Leistungserbringer festzulegen (87a Abs. 2 S. 4 SGB V); denkbar bspw.: Regionale Preiszuschläge für die Förderung von Hausbesuchen in unterversorgten Gebieten oder generell bei in unterversorgten Regionen oder für besondere Qualität des Leistungserbringers (Blutzuckerwerte von Diabetikern) 10

11 In von Unterversorgung bedrohten oder unterversorgten Gebieten ( 100 Abs. 1 SGB V) oder bei zusätzlichem lokalen Versorgungsbedarf ( 100 Abs. 3 SGB V) sind für die Ärzte der betroffenen Arztgruppen Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung der Fallzahlen (nur) bzgl. Patienten aus diesem Bereich unzulässig Weiterhin kann die KV für diese Regionen Strukturfonds nach 105 Abs. 1a SGB V bilden (hat KVBW vorgesehen) Problem: Voraussetzung ist die förmliche Feststellung der genannten Unterversorgungssituationen durch den Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen 11

12 HVM als Satzung wieder eingeführt; einseitig im Benehmen mit den Krankenkassen aufzustellen (kein Einvernehmen erforderlich) Keine strikte Bindung an RLV- und QZV- Systematik, aber Verpflichtung zur Mengenbegrenzung Die KVBW hat den (gerade veröffentlichten) ab gültigen HVM weitgehend an der bisherigen Systematik orientiert, jedoch im Interesse der Mengenbegrenzung in modifizierter Form 12

13 Zur Aufteilung der Gesamtvergütung und den folgenden Punkten siehe aktuelles Rundschreiben / HVM der KVBW Einzelleistungen außerhalb der MGV wie bisher RLV, QZV und FL, organisierter Notfalldienst und Kosten (inkl. Laborkosten) RLV: Abstaffelung des Fallwerts (50%) erst für jeden Fall über 175% der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe (gelockert aus Sicherstellungsgründen insbesondere im ländlichen Raum ) erforderlichenfalls Antrag auf Ausnahme! QZV-Bildung mit neuen Besonderheiten FL werden quotiert, wenn der Topf der Fachgruppe nicht ausreicht Neu: Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung ab 3/2013! Erforderlichenfalls Antrag auf Ausnahme! 13

14 Ab bei Beendigung der Zulassung durch Tod, Verzicht, Entziehung (auch bei hälftigem VA) zunächst Antrag beim Zulassungsausschuss (ZA) auf Ausschreibung ( 103 Abs. 3a SGB V neu)! ZA kann die Ausschreibung aus Versorgungsgründen (nur) mit Stimmenmehrheit ablehnen, nicht jedoch wenn Bewerber Ehegatte, Lebenspartner oder Kind, angestellter Arzt oder BAG-Partner des bisherigen Vertragsarztes ist Gegenkorrektur: ZA wählt später anderen Bewerber aus; dann kann er entsprechend der Ablehnung der Ausschreibung die Nachbesetzung aus Versorgungsgründen ablehnen Bisheriger VA ist durch KV zu entschädigen 14

15 Nur bedingt auf Zulassung verzichten; Antrag auf Ausschreibung ggf. vor ZA-Beschluss wieder zurückziehen Zunächst Anstellungsverhältnis oder BAG mit dem Bewerber begründen (privilegierter Bewerber) Oder die eigene Praxis mit Zulassungsverzicht zugunsten eines anderen VA oder MVZ zur Begründung eines dortigen Anstellungsverhältnisses veräußern ( 103 Abs. 4a / 4b SGB ); die Arztstelle eines Nachfolgers in der Anstellung kann später wieder in eine Zulassung zurückverwandelt werden Achtung (neu): keine Anstellungsgenehmigung, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung entgegenstehen! 15

16 Antrag des anstellenden Arztes (Prinzipals) auf Umwandlung der genehmigten Anstellung in eine Zulassung ( 95 Abs. 9b SGB V) a) Angestellter wird Zulassungsinhaber, wenn nicht zusätzlich ein Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach 103 Abs. 4 SGB V gestellt wird b) Im Falle eines zusätzlichen Antrags nach 103 Abs. 4 SGB V => Ausschreibung des Vertragsarztsitzes (in diesem Fall keine Ablehnung der Nachbesetzung nach 103 Abs. 3a SGB V möglich) 16

17 a) Arzt hätte gerne einen Angestellten, hat aber keinen 2. Sitz: Ausschreibung hälftigen Versorgungsauftrags mit anschließendem Zulassungsverzicht des Erwerbers und Begründung eines Anstellungsverhältnisses (dann keine Jobsharing-Begrenzung!); später ggf. Umwandlung in Zulassung nebst Begründung einer BAG mit dem bisherigen Angestellten b) Arzt will den Angestellten lieber durch neuen BAG-Partner ersetzen: Umwandlungsantrag besser ohne Antrag auf Ausschreibung, dann Übergangs-BAG für 2 Quartale mit dem bisherigen Angestellten, dann Ausschreibung des BAG-Anteils 17

18 c) Arzt möchte die Praxis eines aufgabewilligen Kollegen übernehmen und BAG mit Wunschbewerber gründen, ohne lästigen Konkurrenten ausgesetzt zu sein: Der abgebende Arzt verzichtet zunächst auf seine Zulassung zugunsten der Anstellung bei dem Praxisübernehmer für 1 oder 2 Quartale; dann lässt dieser die Nachfolgeanstellung des Wunschbewerbers genehmigen, dem er 1 oder 2 Quartale später allein durch Umwandlungsantrag die Zulassung erschafft. => Umgehung des Nachbesetzungsverfahrens 18

19 Privilegierung von Ärzten aus unterversorgten Gebieten ( 103 Abs. 4 S. 5 Nr. 4 SGB V): Setzt jedoch die Feststellung der Unterversorgung durch den Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach 100 Abs. 1 SGB V voraus Erhoffter Klebeeffekt bei den Ärzten auf dem Land Erfüllung besonderer Versorgungsbedürfnisse, die in der Ausschreibung der KV definiert worden sind ( 103 Abs. 4 S. 5 Nr. 7 SGB V) Berücksichtigung von Erziehungs- und Pflegezeiten für die Dauer der ärztlichen Tätigkeit ( 103 Abs. 4 S. 7 SGB V) 19

20 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V ivm 19 Abs. 4 Ärzte-ZV Ziel: Vermeidung von Überversorgung Nur bei Versorgungsgrad zwischen 100 und 110 Prozent (keine Überversorgung!) Entscheidung über das ob und das wie lange steht im Ermessen des ZA Kein Nachbesetzungsverfahren bei Fristablauf oder vorzeitigem Verzicht auf die Zulassung Problem: Kalkulationssicherheit 20

21 Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen ( 24 Abs. 7 Ärzte-ZV) Ähnliche Einschränkung bei Genehmigung der Anstellung bei VA oder in MVZ nach Zulassungsverzicht wie auch bei Sitzübernahme im Nachbesetzungsverfahren durch VA oder MVZ zur Fortführung mit Angestelltem ( 103 Abs. 4a, S. 1, Abs. 4b S. 1 und 2, Abs. 4c S. 1 SGB V) 21

22 24 Abs. 3 S. 1 Ärzte-ZV Verbesserung der Versorgung am Ort der Filiale (kleinräumige lokale Bewertung) Neu: nur geringfügige Beeinträchtigungen der Versorgung am Stammsitz können durch jene Verbesserung aufgewogen werden Hinweis: grundsätzlich kein defensiver Drittrechtsschutz von niedergelassenen Vertragsärzten gegen Filialgenehmigung begründbar 22

23 Bisher musste der VA seine Wohnung so wählen, dass er für die ärztliche Versorgung der Versicherten zur Verfügung steht ); BSG: 30 Minuten Anreisezeit, Dienstbereitschaft rund um die Uhr 24 Abs. 2 S. 2 Ärzte-ZV a. F. nun entfallen Die ärztliche Versorgung ist allerdings auch heute noch außerhalb der Sprechstunden sicherzustellen: gilt selbst bei Einrichtung eines vertragsärztlichen Notfalldienstes auch bei besonderen Versorgungsverpflichtungen (ambulantes Operieren; belegärztliche Tätigkeit) 23

24 Nebentätigkeit bei vollem Versorgungsauftrag auch im Umfang von mehr als 13 Stunden wöchentlich (bislang BSG-Rechtsprechung) nicht mehr ausgeschlossen, da 20 Abs. 1 Ärzte-ZV nun insbesondere auf Gewährleistung der Sprechstunden abhebt Nach 17 Abs. 1a BMV-Ä genügen aber wöchentlich (mindestens) 20 Sprechstunden Praxis und Rechtsprechung zur zeitlichen Flexibilisierung der Nebentätigkeit bleiben abzuwarten 24

25 32 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV Vertretungsmöglichkeit wegen Entbindung von 6 auf 12 Monate verlängert (Abs. 1) Beschäftigung von Vertreter oder Assistent (Abs. 2): während der Erziehung von Kindern bis zu 36 Monaten zulässig (nicht notwendig zusammenhängend) bei Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung bis zu 6 Monate 25

26 Heilmittel bei langfristigem Behandlungsbedarf von den Krankenkassen auf Antrag des Versicherten vorab zu genehmigen ( 32 Abs. 1a SGB V); Genehmigungsfiktion nach 4 Wochen Untätigkeit Über Anträge entscheiden einige Krankenkassen noch nicht, weil Umsetzung in GBA-RL nötig Bei der Auffälligkeitsprüfung nach Richtgrößen wie auch bei der Zufälligkeitsprüfung entsprechender Abzug nötig ( 106 Abs. 1 S. 18 SGB V)! Interesse des Arztes, dem Patienten zu helfen! 26

27 Bereits seit dem AMNOG (in Kraft seit ) ist Regress für die ersten 2 Jahre einer Richtgrößenüberschreitung um mehr als 25% auf ,00 beschränkt (Rückwirkung auf bis festgesetzte Erstattungsbeträge streitig) Nun bei erstmaliger Überschreitung des RGV um mehr als 25% zwingend individuelle Beratung als Rechtsfolge; Regress dann erstmals für den Prüfzeitraum nach erfolgter Beratung zulässig ( 106 Abs. 5e SGB V) Die ,00 -Schranke greift jetzt zeitversetzt für die ersten beiden Jahre nach tatsächlicher Festsetzung Im Rahmen der Beratung oder später bei drohendem Regress Antrag auf Feststellung der Prüfungsstelle über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten zulässig 27

28 Die Rückwirkung des Grundsatzes auf bereits vor dem laufende Verfahren (bspw. Bescheid der Prüfungsstelle aus 2011 für den VO-Zeitraum 2009) ist umstritten Keine Übergangsregelung in 106 Abs. 5e: allgemeiner verwaltungsrechtlicher Grundsatz dann Geltung des (günstigeren) Rechts zum Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung (hier BA) anders BSG, Urteil vom B 6 KA 34/07 R Koalition plant Gesetzesänderung! 28

29 Änderungsantrag 1 der Fraktionen der CDU/CSU und FDP zum Entwurf eines Zweiten Gesetzes zu Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften (BT Drucks. 17/9341) Ausschussdrucks. 17(14)0279 (Gesundheitsausschuss): Dem 106e Abs. 5e wird folgender Satz angefügt: Dieser Absatz gilt auch für Verfahren, die am 31. Dezember 2011 noch nicht abgeschlossen waren. 29

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