Injektions- und Blutabnahmetechniken Juristische Aspekte

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1 Injektions- und Blutabnahmetechniken Juristische Aspekte Körperverletzung: Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei jedem (auch heilpraktischem) Eingriff in die körperliche Integrität um eine Körperverletzung. Dies gilt auch für sämtliche Injektionen! Der betreffende Straftatbestand ist in 223 ff StGB geregelt. Juristisch ist dabei nicht von Bedeutung, ob der Eingriff erfolgreich war oder ob er lege artis durchgeführt worden ist. 223 ff StGB: Wer einen anderen körperlich misshandelt oder an der Gesundheit beschädigt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Ist die Handlung gegen Verwandte aufsteigender Linie begangen, so ist auf Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder auf Geldstrafe zu erkennen. Aber es gilt auch: 226a StGB: Wer eine Körperverletzung mit Einwilligung des Verletzten vornimmt, handelt nur dann rechtswidrig, wenn die Tat der Einwilligung gegen die guten Sitten verstößt.

2 Abfallbeseitigung: Die Abfallbeseitigung, insbesondere auch die Beseitigung infektiöser Abfälle aus Praxen, ist in mehreren Gesetzen und Verordnungen geregelt: im Abfallbeseitigungsgesetz, im Bundesseuchengesetz, im Merkblatt über die Vermeidung und die Entsorgung von Abfällen aus öffentlichen und privaten Einrichtungen des Gesundheitsdienstes. Allgemeine Regeln: Injektionen und Infusionen sollen in einem abgeschlossenen Raum mit einer desinfizierten Arbeitsfläche vorbereitet werden. Als Reihenfolge ist zu empfehlen: Materialien zusammensuchen, Hände desinfizieren, auspacken aufziehen. Vorbereitungen: Patienten Aufklärung und Einwilligung: Die Aufklärung muß die Notwendigkeit, Nebenwirkungen, sowie Komplikationen der Maßnahme umfassen. Das Ausmaß der Aufklärung richtet sich nach der Gefährlichkeit der Maßnahme. Der Patient muß nicht vor jeder Maßnahme neu aufgeklärt werden. Aber vor jeder neuen Injektion ist dem Patient die Gelegenheit zu geben, die Maßnahme abzulehnen. Dokumentieren Sie den Eingriff, die Aufklärung und die Einwilligung. Medikamenten Kontrolle

3 Aufziehen aus Ampullen - Hände desinfizieren! Benutzen Sie keine stumpfen Ampullensägen! Brechen Sie die Ampullen nur mit Hilfe eines Zellstoffstupfers auf. So vermeiden Sie Verletzungen durch Glassplitter. Vorsichtsmaßnahmen bei der Injektion: Praktizieren Sie nur Injektionstechniken, die Sie genau kennen und die Sie lange genug unter fachkundiger Anleitung geübt haben. Arbeiten Sie grundsätzlich so sauber, als wäre das Blut des betreffenden Patienten infektiös!

4 Die intrakutane Injektion: Die intrakutane Injektion hat fünf Anwendungsgebiete: BCG- Tuberkulose- Schutzimpfung, Tuberkulin- Testung mit Alt- Tuberkulin, Allergietestung, Schmerztherapie mit Hautquaddeln. Faltenunterspritzung Es wird in der Regel die Kanülengröße Nr. 20 genommen. Es empfiehlt sich auch eine kleine Spritzengröße zu wählen, da Sie sehr kleine Injektionsvolumina von ca. 0.1 ml haben. die für die Injektion ausgewählte Hautstelle sollte keiner stärkeren mechanischen Belastung ausgesetzt sein. Desinfektion üblich, wenn auch nicht nötig. Stechen Sie die Kanüle mit dem Schliff nach oben flach in die Haut ein und schieben Sie diese ca. 2 3 mm vor. Achten Sie darauf, daß Sie nicht zu tief stechen (subkutane Lage ), aber auch nicht die Haut beim Vorschieben durchstoßen. Schon bei eine Injektion von 0,1 ml muß sich eine deutliche Quaddel bilden. Ist dies nicht der Fall, liegt die Kanüle falsch, nämlich subkutan.

5 Die subkutane Injektion Für die subkutane Injektion genügen meistens Kanülen der Größe Nr. 18 und Nr. 20. Da sich der Schmerz bei Verwendung kleinerer Kanülen nur wenig verringert, ist trotzdem zu bedenken, daß der Patient die Kanülen bei der s.c.- Injektion meistens, anders als bei der i.m. Injektion, sieht. Daher sollten Sie den psychologischen Vorteil der kleineren Kanüle nutzen. Drei Injektionsgebiete werden für s.c.- Injektionen genannt: Bauchhaut: besonders zwischen Crista iliaca und Bauchnabel. Um den Nabel sollten 2 cm freigelassen werden. Außenseite des Oberschenkels: (Handbreit über dem Knie freilassen). Außenseite des Oberarms: Die s.c.- Injektion in den Oberarm ist umstritten, da es wegen des meist dünnen Unterhautgewebes leicht zu i.m.- Injektionen kommen kann. In Kliniken wird üblicherweise die Injektionsstelle desinfiziert. Dies mag hinsichtlich der Hospitalkeime sinnvoll sein, obwohl Studien gezeigt haben, das eine Desinfektion nicht notwendig ist. Falls desinfiziert wird, sind die Einwirkzeiten des entsprechenden Mittels zu beachten. Keine subkutanen Injektionen dürfen Sie durchführen bei: Schockzuständen mit Zentralisation des Blutvolumens. Ödem, Infektion oder Entzündung an der Injektionsstelle. Vorsicht bei Antikoagulantientherapie oder Blutungsneigung. Mangelhaften Kenntnisse des Injizierenden. Fehlender Einwilligung des Patienten. Vorgehensweise bei der subkutanen Injektion: Folgendes Vorgehen hat sich bewährt: Die Haut wird mit einer Hand in eine 2-3 cm dicke Falte abgehoben. Anschließend wird die Spritze mit der für subkutane Injektionen üblichen Kanüle senkrecht in die Haut eingeführt und ohne Aspiration injiziert. Beim Entfernen der Kanüle wird gleichzeitig die Hautfalte losgelassen, so daß es durch das Verschieben der einzelnen Hautschichten zu einem Verschluß des Stichkanals kommt.

6 Die intramuskuläre Injektion Für i.m. Injektionen kommen Gesäßmuskel sowie Oberschenkel- und unter gewissen Umständen auch der Oberarmmuskel in Frage. Die ventrogluteale Injektion nach v. HOCHSTETTER: Der Patient liegt entspannt in Seiten- oder Rückenlage, die Knie sind leicht angewinkelt. Legen Sie die linke Zeigefingerkuppe auf die rechte Spina iliaca sup. ant. und spreizen Sie den Mittelfinger derselben Hand entlang des Beckenkamms weit nach hinten. Benutzen Sie bei der v. HOCHSTETTER- Methode auf der linken Gesäßhalte die rechte Hand und umgekehrt. Dann wird die Hand ( mit dem Zeigefinger auf dem S.I.S.A. als Drehpunkt) nach vorn gedreht, bis der Handballen auf dem Trochanter major liegt. Der Mittelfinger liegt nun wenige Zentimeter unterhalb des Beckenkamms. Der Einstich erfolgt dann im unteren Drittel des durch Zeige- und Mittelfinger gespannten Dreiecks.

7 Injektion in den Oberschenkel: Eine Hand wird auf den Trochanter major gelegt, die andere oberhalb der Kniescheibe. Die gespreizten Daumen markieren die Mittellinie. Das Injektionsgebiet liegt auf der Mittellinie im mittleren Drittel an der Außenseite des Oberschenkels. Vorgehen bei der i.m. Injektion: Richten Sie ein Tablett mit folgenden Gegenständen: Hautdesinfektionsmittel, Abwurfgefäß für gebrauchte Kanülen, Abwurfschale für Abfall, Schere, Pflaster, sterile Tupfer, ev. Ampullensäge, Ampullen, Aufziehkanüle, i.m.- Injektionskanülen, Einmalspritzen passender Größe. Verwenden Sie bei der i.m.- Injektion ausreichend lange Kanülen beim Erwachsenen. Besonders bei adipösen Patienten besteht die Gefahr, daß die normalen Kanülen nicht in der Muskulatur des M. gluteus landet, sondern nur im subkutanen Fettgewebe. Erklären Sie dem Patienten, daß er eine i.m. Spritze bekommt und holen Sie sich seine Einwilligung ein. Lokalisieren Sie die Einstichstelle und befeuchten Sie einen Zellstofftupfer mit Desinfektionsmittel. Reinigen Sie grob die Einstichstelle von gröberen Verunreinigungen. Sprühen Sie die Einstichstelle deckend mit einem Desinfektionsmittel ein, Einwirkzeit beachten!

8 Während dieser Einwirkzeit Durchführung der Händedesinfektion. Der Kanülenschutz wird abgenommen. Benutzen Sie keine sogenannten Tips und Tricks, die den Einstich weniger schmerzhaft gestalten sollen. Bei richtiger Durchführung der Injektionstechnik verursacht der Einstich selber fast keine Schmerzen. Die Angst oder Schmerzen durch ölige Substanzen lassen sich auch nicht durch vorheriges Kneifen, Schlagen oder Schütteln des Patienten ausschalten. Erzählen Sie Kindern, wenn Sie diesen unbedingt eine i.m.- Injektion geben müssen, nicht, daß es nicht weh tut. Die Erfahrung wird sie eines Besseren belehren und Ihr Vertrauensvorschuß ist verspielt. Stechen Sie zügig und genau senkrecht zur Hautoberfläche soweit ein, daß die Kanülenspritze sicher intramuskulär liegt. Zuerst kurz und kräftig, so das Sie sicher auch eine derbe Oberhaut durchstechen, dann zügig in die gewünschte Tiefe.!! - Spritzen Sie nie am stehenden Patienten -!! Zum aspirieren halten Sie die Spritze mit der linken Hand fest und ziehen mit der rechten den Stempel soweit zurück, bis am Kanülenansatz kleine Luftblasen zu sehen sind. Warten Sie einen Augenblick, besonders wenn die Kanülen sehr dünn sind. Aspirieren Sie immer, bevor Sie injizieren! Sie stellen damit fest, ob die Kanüle auch wirklich extravasal liegt! Falls Sie Blut aspirieren, ziehen Sie die Kanüle ganz raus, wechseln diese und stechen an anderer Stelle (ev. Gegenseite) neu ein. Erklären Sie dem Patienten, warum Sie so vorgehen. Ein stark mit Blut vermischtes Medikament sollte neu aufgezogen werden. Injizieren Sie langsam, gerade bei öligen Lösungen. Fixieren Sie die Spritze mit der linken Hand. Bei Injektionslösungen die mit einem Lokalanästhetikum vermischt sind, warten Sie nach der Gabe von ca. 2 ml kurz damit das Mittel wirken kann und injizieren nach wenigen Augenblicke weiter. Ziehen Sie die Kanüle gerade und schnell heraus. Ein Pflaster ist meist unnötig. Es kann jedoch bei Blutungen, um Verunreinigungen zu vermeiden und aus psychologischen Gründen Sinn machen.

9 Keine intramuskulären Injektionen bei: Schockzuständen mit Zentralisation des Blutvolumens, Patienten mit Blutungsneigung und Antikoagulationstherapie, Ödemen, Entzündungen, Infektionen an der Injektionsstelle, Verdacht auf Herzinfarkt (wegen der Laborparameter), Mangelhaften Kenntnissen des Injizierenden, fehlender Einwilligung des Patienten. Die intramuskuläre Injektion Vorgehen bei der i.m. Injektion: Richten Sie ein Tablett mit folgenden Gegenständen: Hautdesinfektionsmittel, Abwurfgefäß für gebrauchte Kanülen, Abwurfschale für Abfall, Schere, Pflaster, sterile Tupfer, ev. Ampullensäge, Ampullen, Aufziehkanüle, i.m.- Injektionskanülen, Einmalspritzen passender Größe.

10 Verwenden Sie bei der i.m.- Injektion ausreichend lange Kanülen beim Erwachsenen. Besonders bei adipösen Patienten besteht die Gefahr, daß die normalen Kanülen nicht in der Muskulatur des M. gluteus landet, sondern nur im subkutanen Fettgewebe. Erklären Sie dem Patienten, daß er eine i.m. Spritze bekommt und holen Sie sich seine Einwilligung ein. Sorgen Sie für Sichtschutz, geschlossene Fenster und eine bequeme Lagerung des Patienten. Erklären Sie dem Patienten, was geschieht. Sagen Sie ihm, daß er während der Vorbereitung (Desinfektion) noch keine Angst vor dem Einstich haben braucht. Lokalisieren Sie die Einstichstelle und befeuchten Sie einen Zellstofftupfer mit Desinfektionsmittel. Reinigen Sie grob die Einstichstelle von gröberen Verunreinigungen. Sprühen Sie die Einstichstelle deckend mit einem Desinfektionsmittel ein, Einwirkzeit beachten! Während dieser Einwirkzeit Durchführung der Händedesinfektion. Der Kanülenschutz wird abgenommen. Benutzen Sie keine sogenannten Tips und Tricks, die den Einstich weniger schmerzhaft gestalten sollen. Bei richtiger Durchführung der Injektionstechnik verursacht der Einstich selber fast keine Schmerzen. Die Angst oder Schmerzen durch ölige Substanzen lassen sich auch nicht durch vorheriges Kneifen, Schlagen oder Schütteln des Patienten ausschalten. Erzählen Sie Kindern, wenn Sie diesen unbedingt eine i.m.- Injektion geben müssen, nicht, daß es nicht weh tut. Die Erfahrung wird sie eines Besseren belehren und Ihr Vertrauensvorschuß ist verspielt. Stechen Sie zügig und genau senkrecht zur Hautoberfläche soweit ein, daß die Kanülenspritze sicher intramuskulär liegt. Zuerst kurz und kräftig, so das Sie sicher auch eine derbe Oberhaut durchstechen, dann zügig in die gewünschte Tiefe.!! - Spritzen Sie nie am stehenden Patienten -!! Zum aspirieren halten Sie die Spritze mit der linken Hand fest und ziehen mit der rechten den Stempel soweit zurück, bis am Kanülenansatz kleine Luftblasen zu sehen sind. Warten Sie einen Augenblick, besonders wenn die Kanülen sehr dünn sind. Falls Sie Blut aspirieren, ziehen Sie die Kanüle ganz raus, wechseln diese und stechen an anderer Stelle (ev. Gegenseite) neu ein. Aspirieren Sie immer, bevor Sie injizieren! Sie stellen damit fest, ob die Kanüle auch wirklich extravasal liegt!

11 Erklären Sie dem Patienten, warum Sie so vorgehen. Ein stark mit Blut vermischtes Medikament sollte neu aufgezogen werden. Injizieren Sie langsam, gerade bei öligen Lösungen. Fixieren Sie die Spritze mit der linken Hand. Bei Injektionslösungen die mit einem Lokalanästhetikum vermischt sind, warten Sie nach der Gabe von ca. 2 ml kurz damit das Mittel wirken kann und injizieren nach wenigen Augenblicke weiter. Ziehen Sie die Kanüle gerade und schnell heraus. Ein Pflaster ist meist unnötig. Es kann jedoch bei Blutungen, um Verunreinigungen zu vermeiden und aus psychologischen Gründen Sinn machen. Die intramuskuläre Injektion

12 Komplikationen der intramuskulären Injektion: Infektion, Spritzenabszeß Aseptische Muskelnekrose Nervenläsionen Die intravenöse Injektion Bevor Sie mit der i.v.- Injektion beginnen: Richten Sie ein Tablett mit folgenden Gegenständen: Hautdesinfektionsmittel, Abwurfgefäß für gebrauchte Kanülen, Abwurfschale für Abfall, Schere, Pflaster, sterile Tupfer, Zellstofftupfer ev. Ampullensäge, Ampullen, Aufziehkanüle, Injektionskanüle Einmalspritzen passender Größe Stauschlauch, Handschuhe. Bitten Sie den Patienten, sich hinzulegen (alter Taucherspruch: was liegt, kann nicht mehr umfallen), oder sich so hinzusetzen, daß der Unterarm bequem auf einen Tisch liegt. Erklären Sie dem Patienten immer, was Sie gerade als nächstes machen werden. Betrachten Sie in Ruhe alle zur Injektion in Frage kommenden Venen. Sie sollten bei der Injektion nur die Venen an der radialen Seite, oder einer der Unterarmvenen nehmen, da es an der ulnaren Seite eventuell zur Verwechselung mit einer Arterie kommen kann. Palpieren Sie vor der Desinfektion alle in Frage kommenden Venen. Sehen Sie auch am anderen Arm nach. Für die Lokalisation ist der Tastsinn wichtiger als das Auge! Befeuchten Sie einen Tupfer mit Desinfektionsmittel und reinigen Sie die Punktionsstelle von gröberen Verunreinigungen. Sprühen Sie dann die gewählte Stelle deckend mit einem Desinfektion- mittel ein. Einwirkzeit beachten! Während der Einwirkzeit ziehen Sie sich Handschuhe an und setzen die Injektionskanüle auf. Kontrollieren Sie nochmals das richtige Medikament und die Dosierung sowie die Darreichungsform. Fehler können gerade bei i.v.- Injektionen katastrophale Folgen haben! Legen Sie den Stauschlauch an. Achten Sie darauf, daß: Sie die Injektionsstelle weder mit den Fingern, noch mit dem Stauschlauch berühren, Sie den Stauschlauch nicht zu fest anziehen, da sonst auch die arterielle Versorgung unterbrochen ist.

13 Stechen Sie nun die Kanüle in einem Winkel von 30 Grad langsam und gleichmäßig (aber nicht ruckartig!), mit dem Schliff nach oben in die Vene ein. Aspirieren Sie nun, damit Sie sicher sind, daß die Kanüle auch in der Vene liegt. Halten Sie dazu die Spritze mit der linken Hand und ziehen Sie mit der rechten den Stempel etwas zurück, bis Blut im Ansatzkonus zu sehen ist. Es sollte kein Blut in die Spritze gelangen. Achten Sie beim Aspirieren darauf, daß die Kanülenspritze nicht in der Vene herumwackelt. Dies führt häufig zum Durchstechen der Venen und zu Schmerzen für den Patienten. Öffnen Sie den Stauschlauch. Injizieren Sie grundsätzlich langsam! Warten Sie nach 0,1 0,2 ml einige Sekunden ab. Denken Sie an die Gefahren einer versehentlichen intraarteriellen Injektion! Beobachten Sie den Patienten genau. Fragen Sie nach auftretenden Mißempfindungen, ohne aber bestimmte Wirkungen suggestiv vorzugeben wenn diese nicht therapeutisch gewünscht sind. Sie könne auch einige Minuten warten, um zu sehen wie sich die ersten Symptome entwickeln. Brechen Sie die Injektion beim Auftreten irgendeines Warnhinweises sofort ab. Entfernen Sie beim Auftreten von Komplikationen die Kanüle nicht aus der Vene! Es ist vielleicht der einzige Zugang zu einer schnellen Therapie! Sobald die Injektion wie vorgesehen abgeschlossen ist und keine Komplikationen zu erwarten sind, entfernen Sie die Kanüle schnell. Drücken Sie mit einem Tupfer leicht auf die Einstichstelle, eventuell kann der Arm hochgehalten werden. Erst die Kanüle ziehen, dann draufdrücken! Komplikationen bei der intravenösen Injektion: Durchstechen der Vene: Therapie: Heparin-Salben-Verband, o.ä.. Hämatom: Therapie: Heparin-Salben-Verband o.ä.. Paravenöse Injektion: Einige Autoren empfehlen die Infusion von Kochsalzlösung zur Verdünnung, andere die Injektion eines Lokalanästhetikums, um durch die Schmerzlinderung Begleitspasmen der Gefäße zu verhindern oder zu lösen. (Thrombo-)Phlebitis: Therapie: Heparin-Salben-Verband, o.ä., Ruhigstellung der betroffenen Extremität, ev. Bettruhe. Versehentlich intraarterielle Injektion: Ursachen: Fehlerhafte intravenöse Injektionstechnik, vor allem: Verwendung von Venen der ulnaren Seite. Im Extremfall reichen 0,2 ml zur Totalnekrose aus. Es sollten nur die Venen des Unterarms und der radialen Ellenbogenbeuge benutzt werden. Typische Zeichen: Die typischen Zeichen treten schon nach Sekunden, manchmal nach Minuten auf. Die Injektion muß dann sofort abgebrochen werden, die Kanüle aber nicht herausgezogen werden. Schmerzen, als würde die Hand in kochendes Wasser getaucht. Weißwerden der Hand. Zyanose der Finger.

14 Blutentnahme Die venöse Blutentnahmen unterscheidet sich nicht wesentlich von der intravenösen Injektion. Falls Sie im Anschluß an die Blutentnahme nicht injizieren wollen, können Sie in diesem Fall auch die Venen an der ulnaren Ellenbogenseite nehmen, falls andere Venen schwer zu finden sind. Machen Sie dies jedoch nicht zur Regel! Der Unterschied ist bei der Blutabnahme zur i.v.- Injektion ist, daß Sie den Stauschlauch nicht öffnen dürfen! Lassen Sie bitte das Blut langsam fließen oder ziehen Sie es mit der Spritze langsam ab. Bei zu schnellem aspirieren besteht die Gefahr der Hämolyse. Öffnen Sie erst nachdem Sie das Blut entnommen haben den Stauschlauch. Verfahren Sie nun weiter, wie bei der intravenösen Injektion. Wenn Sie ein Medikament injizieren wollen, wird dieses nach der Blutabnahme gegeben. Sie verfahren hierbei ebenfalls wie bei der i.v.- Injektion beschrieben. Bedenken Sie, daß bei bestimmten Blutabnahmesystemen bestimmte Adapterstücke verwendet werden, bei deren Wechsel das ansonsten geschlossene System geöffnet werden muß. Bei einzelnen Blutuntersuchungen können sich durch längere Stauung Änderung der Laborwerte ergeben. Hierbei ist es eventuell ratsam, den Stauschlauch nach der Punktion zu lockern und das Blut langsamer fliesen zu lassen. Werden mehrere Gefäße benutzt um das Blut aufzufangen, empfehlen sich Butterfly- Systeme, die einen flexiblen Ansatzschlauch haben. Beschriften Sie die Röhrchen vor der Blutentnahme oder kleben Sie die Etiketten auf. Auf keinen Fall blutgefüllte Röhrchen verschiedener Patienten sammeln und erst anschließend beschriften.