Akupunktur bei chronischen Schmerzen Was bedeuten die Forschungsergebnisse für die Praxis?

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1 Akupunktur bei chronischen Schmerzen Was bedeuten die Forschungsergebnisse für die Praxis? Claudia M. Witt, MD, MBA Professorin und Direktorin Institut für komplementäre und integrative Medizin UniversitätsSpital Zürich und Universität Zürich

2 Wichtige Fragen zur Akupunktur bei chronischen Schmerzen Sicherheit Wirksam in der Routineversorgung? Wirksamer als Scheinakupunktur? Wirksamer als Standardtherapie? Welche Faktoren führen zu besseren Effekten?

3 Akupunktur ist eine Komplexe Intervention made up of various interconnecting parts Nadelungskomponenten Nadelstärke Einstichtiefe Stimulation Lokalisation der Punkte Unspezifische Akupunkturkomponenten Palpation Unspezifische Komponenten - Arzt-Patienteninteraktion - Erwartungen - Setting

4 Little truly convincing evidence that acupuncture is effective in reducing pain. Serious adverse events, including deaths, continue to be reported.

5 Briefe an die Editoren

6 Sicherheit der Akupunktur England 1, Behandlungen Keine schwerwiegenden NW wenn von Ärzten 1 oder Therapeuten 2 durchgeführt Deutschland (Ärzte) 3 2,2 Mio. Behandlungen ( Pat. 10±3 Behandlungen) 8,6% mind. 1 NW 6,1% Blutungen/Hämatome 1,7% Schmerzen 2,2% brauchten Behandlung der NW 2 Pneumothorax (1 in 1 Mio. Behandlungen) 1 White et al BMJ 2001, 2 MacPherson et al BMJ 2001, 3 Witt et al Forsch Komplementmed 2009

7 Wirksamkeit in der Routineversorgung - Akupunktur als zusätzliches Angebot multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studien Akupunktur + Routineversorgung Routineversorgung % Patienten 50% Besserung nach 3 Monaten Rückenschmerzen Arthroseschmerzen Nackenschmerzen Kopfschmerzen Asthma Heuschnupfen Menstruationsschmerzen Witt et al Am J Epi 2006, Witt et al Arthritis&Rheumatism 2006, Witt et al Pain 2006, Witt et al Am J Obstet Gynecol 2007, Jena et al Cephalalgia 2008, Brinkhaus et al Ann Allerg 2008

8 % Patienten Wirksamer als Standardtherapie? Responderraten (Knie und LWS: 33%; Kopfschmerzen 50% Besserung) multizentrische, randomisierte, kontrollierte einfach blinde Studien Akupunktur Scheinakupunktur Standard 60 P<.05 Acu vs Standard Migräne Gonarthrose Spannungskopfschmerz LWS- Schmerzen Diener et al Lancet Neurol 2006, Endres et al J Headache Pain 2007, Scharf et al Ann Int Med 2006, Haake et al Arch In Med 2007

9 Wirksamer als Scheinakupunktur? - Akupunkturpunktspezifischer Effekt multizentrische, randomisierte, kontrollierte einfach-blinde Studien Akupunktur Scheinakupunktur KeineTherapie % Patienten 60 P<.05 Acu vs Sham 50% Besserung nach 2 Monaten Migräne Kniearthrose Spannungskopfschmerz Rückenschmerzen Linde et al JAMA 2005, Melchart et al BMJ 2005, Witt et al Lancet 2005, Brinkhaus et al Arch Int Med 2006

10 Wirksamkeit der Akupunktur (randomisierte Studien aus Deutschland, > Patienten) Diagnose Migräne Routineversorgung Standardtherapie Scheinakupunktur Kosten- Effektivität Spannungskopfschmerz LWS- Schmerzen Kniegelenksarthrose + + +/- + Linde et al JAMA 2005, Melchart et al BMJ 2005, Witt et al Lancet 2005, Brinkhaus et al Arch Int Med 2006 Witt et al Am J Epi 2006, Witt et al Arthritis&Rheumatism 2006, Witt et al Pain 2006, Witt et al Am J Obstet Gynecol 2007, Jena et al Cephalalgia 2008, Brinkhaus et al Ann Allerg 2008 Cummings Acupuncture Med 2009

11 Wirksamkeit der Akupunktur (randomisierte Studien aus Deutschland, > Patienten) Diagnose Migräne Routineversorgung Standardtherapie Scheinakupunktur Kosten- Effektivität Spannungskopfschmerz LWS- Schmerzen Kniegelenksarthrose + + +/- + Linde et al JAMA 2005, Melchart et al BMJ 2005, Witt et al Lancet 2005, Brinkhaus et al Arch Int Med 2006 Witt et al Am J Epi 2006, Witt et al Arthritis&Rheumatism 2006, Witt et al Pain 2006, Witt et al Am J Obstet Gynecol 2007, Jena et al Cephalalgia 2008, Brinkhaus et al Ann Allerg 2008 Cummings Acupuncture Med 2009

12 Therapieempfehlung 2010 LWS-Schmerzen Wenn keine bedrohliche Ursache vorliegt und der Patient es wünscht kann eine zusätzliche Akupunktur sinnvoll sein. Berman et al NEJM 2010

13 Patient Level Data Meta-Analyse Chron. Schmerzen Wirksamer als aktive Kontrolle? Methodik Daten aus 29 von 31 Studien zusammengeführt ( Patienten) - 18 Studien ( Patienten) aktive Kontrolle Ergebnis Akupunktur statistisch signifikant usual und standard care überlegen moderate Effektgröße (0,42-0,57) Design: Vickers A et al Trials 2010, Ergebnisse: Vickers A et. al. Arch Int Med 2012, Funding: NIH Grant R21AT

14 Patient Level Data Meta-Analyse Chron. Schmerzen Wirksamer als Scheinakupunktur? Methodik Daten aus 29 von 31 Studien zusammengeführt ( Patienten) - 20 Studien (5.230) Scheinakupunktur-Kontrolle Ergebnis Akupunktur statistisch signifikant Scheinakupunktur überlegen kleine Effektgröße (0,15-0,23) Design: Vickers A et al Trials 2010, Ergebnisse: Vickers A et. al. Arch Int Med 2012, Funding: NIH Grant R21AT

15 Aktuelle Australische Studie zur Kniearthrose 70 Patienten je Gruppe (12 Wochen Therapie) Akupunktur Laserakupunktur Sham-Laser Keine Behandlung Keinen Unterschied von Akupunktur und Laser-Akupunktur zu Sham-Laser Hinman et al JAMA 2014

16 Einfluss auf Patient Level-Data-Meta-Analyse? Wie viele weitere Studien mit einer Fallzahl von 100 benötigt es damit das Ergebnis nicht mehr signifikant ist? Wenn kein Unterschied zwischen Gruppen: >100 Studien Bei Überlegenheit von Sham (Effekt von 0,25) = 47 Studien

17 Einfluss auf Hirnaktivität (fmri) 149 Publikationen (systematischer Review) (Englisch, Chinesisch, Japanisch, Koreanisch) Akupunktur scheint Hirnaktivität zu modulieren

18 Meta-Analyse 34 Publikationen Activation Likelihood Estimation (ALE) (GingerALE 2.1.1, Talairach-Daten) Direct contrast (p<0,05, FDR corrected) MCC FG ІS STG SMG Ce Cun verum > sham (17 experiments, 156 subjects and 171 foci) sham > verum (21 subjects, 3 experiments and 27 foci) Group-derived contrast (p<0,05, 10,000 permutations, not corrected, min, cluster size=200 mm3) dlpfc Amyg/H MCC/pre-SMA IN SMG/SII verum > rest - sham > rest rest > verum - rest > sham Akupunktur mehr Aktivität als Scheinkupunktur: mittleres Cingulum Ergebnisse für andere Regionen hängen von Analyse ab (senso-motorischer Kortex, limbisches System, Kleinhirn) Huang et al PLoS One 2012

19 Hat die Stimulation der Nadeln eine Auswirkung? Manuelle Stimulation der Akupunkturnadeln: Positiven Effekt auf Funktionseinschränkung und Lebensqualität bei Patienten mit Facialisparese 1 Manuell: Mehr Normogastrie im Elektrogastrogramm bei gesunden Probanden 2 1 Xu et al CMAJ Witt et al Neurogastroenterol Motil 2012

20 Therapieerfolg nach Akupunktur - Einflussfaktoren - Frauen 1 - Versagen anderer Therapien 1 - Positive Vorerfahrung 1 - Höhere Erwartung an Therapieerfolg 2 1 Witt et al Clin J Pain 2011, 2 Linde et al Pain 2007

21 Einflussfaktoren auf weitere Akupunkturnutzung und besseren Outcome (3 Jahres Follow up ARC OA) Weitere Nutzung - Vorher positive Erfahrung Besseren Outcome nach 36 Monaten Ansprechen auf Akupunktur nach 6 Monaten Höherer Bildungsstand Möchte keine Schmerzmedikamente nehmen Weitere Therapien Martins et al Clin J Pain 2014

22 Einflussfaktoren Behandler (Arzt) Keinen Einfluss: Ausbildung 1, Erfahrung 1 und Arzterwartung 2 Einfluss: Spezialisierung - Orthopäden haben schlechteres Ergebnis 1 1 Witt et al J Pain 2010, 2 Witt et al Eur J Pain 2012

23 Arzt and Akupunkturcharakteristika Patient Level Meta-Analyse 29 Studien Patienten MacPherson et al PLoSOne 2013

24 Arzt- und Akupunkturcharakteristika hatten keinen relevanten Einfluss auf Schmerzreduktion Vergleich Akupunktur mit aktiver Kontrolle: mehr Nadeln und mehr Behandlungen waren effektiver MacPherson et al PLoSOne 2013

25 Aber manche sind trotzdem besser. Reduktion der Schmerzen auf SF-36 körperlicher Schmerzskala (ARC Studien) Unterschied Rang Arztcode zum Mittel SD ,4 17, ,6 18, ,7 20, ,2 23, ,6 21, ,1 20, ,7 24, ,4 24, ,4 22, ,6 26,5

26 Der Gute Arzt/die gute Ärztin nehmen während Studium ab sehr kontextsensibel eher eingespart kommunikative + psychosoziale Kompetenzen medizinische Fachkompetenz nimmt während Studium zu weniger kontextsensibel auch bei Einschränkungen aufrechterhalten Gesellschaftliche, kulturelle und sozioökonomische Aspekte Witt C KVC Verlag 2011

27 Therapeutische Zuwendung 262 Patienten mit Reizdarmsyndrom nicht-penterierende Scheinakupunktur Keine Therapie Ohne Zuwendung Mit Zuwendung Kaptchuk T et. al BMJ 2008

28 Individualisierte versus Standardisierte Akupunktur Studie aus China: Kein Unterschied migränespezifische vs. migräneunspezifische Akupunkturpunkte 1 Studien aus USA und Deutschland: Kein Unterschied standardisierte vs. and individualisierte Akupunktur bei LWS-Schmerzen 2,3 1 Li et al CMAJ 2012, 2 Cherkin et al Ann Int Med 2009, 3 Pach ecam 2013

29 Zusammenfassung Akupunktur bei chron. Schmerzen Relativ sicher Klinisch relevanter Gesamteffekt in der Routineversorgung Kleiner akupunkturpunktspezifischer Effekt Kontexteffekte scheinen eine klinisch relevante Rolle zu spielen

30 Schlussfolgerung Akupunktur ist bei chronischen Schmerzen eine mögliche Therapieoption. Teil einer multimodalen Therapie Gute Arzt/Therapeuten Interaktion mit Patient sollte berücksichtigt werden

31 Dr. med. Jiamin Zhang-Wu Fachärztin für Innere Medizin (FMH), TCM/Akupunktur

32 Institut für komplementäre und integrative Medizin Poliklinik - Angebot für Patientinnen und Patienten Zusammenstellung der Therapie auf der Basis wissenschaftlicher Evidenz und Ausführung durch ein multiprofessionelles Team. Akupunktur Mind Body Medicine Phytotherapie