Beschaffung von Breitbandanbindungen für die. Rechenzentren Köln-Wahn und Strausberg. Teilnahmeantrag

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1 BWI Systeme GmbH Auf dem Steinbüchel Meckenheim (Name und Anschrift des Bewerbers) Beschaffung von Breitbandanbindungen für die Rechenzentren Köln-Wahn und Strausberg Teilnahmeantrag (Formular in der Fassung vom )

2 1 Allgemeine Hinweise zum Ausfüllen dieses Formulars 1.1 Mit diesem Teilnahmeantrag stellt die Vergabestelle fest, ob der Bewerber für die Übernahme des Auftrags grundsätzlich geeignet ist. 1.2 Die Festlegungen der Bekanntmachung werden durch dieses Formular nicht berührt. 1.3 Soweit das Formular einschließlich der Anlagen nicht sämtliche nach der Bekanntmachung geforderten Angaben ermöglicht (z.b. bei mehr als zwei Mitgliedern einer Bietergemeinschaft), ist es - gegebenenfalls nach Rücksprache mit der Vergabestelle - entsprechend zu erweitern. 1.4 Vom Bewerber sind die rot umrahmten Felder auszufüllen und gegebenenfalls um die geforderten Anlagen zu ergänzen. Darüber hinaus sind die im Anlagenverzeichnis aufgeführten Dokumente ausfüllen und mit dem Teilnahmeantrag einzureichen. 1.5 Sofern nachfolgend nicht anderweitig gefordert, reicht es aus, wenn die in diesem Formular geforderten Angaben durch Eigenerklärungen belegt werden. 1.6 Für Bietergemeinschaften, wesentliche Unterauftragnehmer und neu gegründete Bewerber gelten ergänzend die jeweiligen, grau unterlegten Hinweise im Teilnahmeformular. BWI Systeme GmbH Seite 2 von 14

3 2 Kontaktdaten Name des Bewerbers bzw. der Bietergemeinschaft vorheriger Name des Bewerbers bzw. der Bietergemeinschaft (soweit vorhanden) Adresse Straße, Hausnummer PLZ, Stadt Staat Homepage Ansprechpartner Name, Vorname Telefon Fax Umsatzsteueridentifikationsnummer 3 Bewerbung Ich / Wir bewerbe(n) mich/uns um die Teilnahme am Verhandlungsverfahren nach 11 Abs. 1 VSVgV an der Ausschreibung Beschaffung von Breitbandanbindungen für die Rechenzentren Köln-Wahn und Strausberg BWI Systeme GmbH Seite 3 von 14

4 des Auftraggebers BWI Systeme GmbH Vergabestelle Auf dem Steinbüchel Meckenheim 4 Bietergemeinschaft 4.1 Ich / Wir bewerbe/n uns/mich als Bietergemeinschaft nein ja 4.2 Sofern 4.1 mit ja angegeben: Mitglieder der Bietergemeinschaft sind Sofern 4.1 mit ja angegeben: Name des bevollmächtigten Vertreters der Bietergemeinschaft BWI Systeme GmbH Seite 4 von 14

5 ja, lt. Anlage(n) Nr. 1 5 Vertraulichkeitserklärung nein Die diesem Teilnahmeformular als Anlage 1 beigefügte Vertraulichkeitserklärung habe/n ich/wir ausgefüllt und unterschrieben. Bietergemeinschaften: Jedes Mitglied der Bietergemeinschaft/jeder wesentliche Unterauftragnehmer muss eine eigene Erklärung (möglichst nummeriert als Anlage 1a, 1b, etc.) abgeben. Das Anlagenverzeichnis (s. u.) ist entsprechend anzupassen. 6 Persönliche Lage des Bewerbers Erklärung gem. 22 Abs. 2 Satz 1 VSVgV Zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen gem. 24 Abs. 1 VSVgV und 23 Abs. 1 VSVgV habe(n) ich/wir die gesonderte Erklärung als Anlage 2 zu diesem Teilnahmeantrag ausgefüllt und unterschrieben. ja, lt. Anlage(n) Nr. 2 nein Bietergemeinschaften: Jedes Mitglied der Bietergemeinschaft muss eine eigene Erklärung (möglichst nummeriert als Anlage 2a, 2b, etc.) abgeben. Das Anlagenverzeichnis (s. u.) ist entsprechend anzupassen. 7 Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit 7.1 Eine Selbstauskunft zur Firmenstrukturhabe(n) ich/wir dieser Bewerbung beigefügt. ja, in Anlage(n) Nr. 3 nein Bei Bietergemeinschaften: Jedes Mitglied muss ein eigenes Unternehmensprofil beifügen. BWI Systeme GmbH Seite 5 von 14

6 8 Fachliche Leistungsfähigkeit 8.1 Referenzen Angabe von Referenzprojekten der letzten drei Jahre über die Wahrnehmung von vergleichbaren Projekten mit Angaben zu Kunde (privat oder öffentlicher Dienst), Inhalt und Art Ihrer Leistungen, Laufzeit des Auftrages, Umfang (Personentage) und Rechnungswert (in Euro), Anzahl und Qualifikation der eingesetzten Berater, eingesetzte Methoden und Technologien, Ansprechpartner (Kontaktdaten: Name, Funktion, Telefon, ) ja, lt. Anlage(n) Nr. nein Anmerkungen: Sollten dem Bewerber Beschränkungen bzgl. der zuvor geforderten Angaben auferlegt worden sein, kann er unter Angabe der Gründe davon abweichen. Das Referenzprojekt soll dann in einer anonymisierten Form dargestellt werden. Bietergemeinschaften: Jedes Mitglied der Bietergemeinschaft/jeder wesentliche Unterauftragnehmer muss eine eigene Erklärung (möglichst nummeriert als Anlage 1a, 1b, etc.) abgeben. Das Anlagenverzeichnis (s. u.) ist entsprechend anzupassen. Der Bewerber hat seine diesbezügliche Eignung nachgewiesen, wenn mindestens ein vergleichbares Referenzprojekt nachgewiesen wird. 9 Unterschrift des Bewerbers bzw. des Bevollmächtigten der Bietergemeinschaft Bei Bietergemeinschaften: Es muss der unter 4.3. angegebene bevollmächtigte Vertreter der Bietergemeinschaft unterzeichnen. Ich habe sämtliche Erklärungen nach bestem Wissen und Gewissen zutreffend abgegeben. Ort, Datum Unterschrift BWI Systeme GmbH Seite 6 von 14

7 10 Unterschrift Mitglied 1 der Bietergemeinschaft Name des Mitglieds der Bietergemeinschaft Adresse Straße, Hausnummer PLZ, Stadt Staat Homepage In der Bietergemeinschaft werde ich die folgenden Teilleistungen erbringen Ich bin gesamtschuldnerisch haftendes Mitglied der unter 2 genannten Bietergemeinschaft. Die unter 4.3. angegebene Person ist bevollmächtigter Vertreter der Bietergemeinschaft. Ich stimme der Abgabe dieses Teilnahmeantrags mit sämtlichen vorgenommenen Erklärungen, Eintragungen und Anlagen zu. Ort, Datum Unterschrift BWI Systeme GmbH Seite 7 von 14

8 11 Unterschrift Mitglied 2 der Bietergemeinschaft Name des Mitglieds der Bietergemeinschaft Adresse Straße, Hausnummer PLZ, Stadt Staat Homepage In der Bietergemeinschaft werde ich die folgenden Teilleistungen erbringen Ich bin gesamtschuldnerisch haftendes Mitglied der unter 2 genannten Bietergemeinschaft. Die unter 4.3 angegebene Person ist bevollmächtigter Vertreter der Bietergemeinschaft. Ich stimme der Abgabe dieses Teilnahmeantrags mit sämtlichen vorgenommenen Erklärungen, Eintragungen und Anlagen zu. Ort, Datum Unterschrift BWI Systeme GmbH Seite 8 von 14

9 12 Anlagenverzeichnis Das Anlagenverzeichnis ist vom Bewerber zu vervollständigen und anzupassen. Anlagen-Nummer Anlagen-Titel 1 Vertraulichkeitserklärung 2 Erklärung gem. 22 Abs. 2 Satz 1 VSVgV zum Eignungsnachweis 3 Selbstauskunft zur Firmenstruktur 4 Lieferantenfragebogen BWI Systeme GmbH Seite 9 von 14

10 Anlage Nr. 1: Vertraulichkeitserklärung Bietergemeinschaften: Die Vertraulichkeitserklärung ist von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft abzugeben. Der Bewerber / das Mitglied der Bietergemeinschaft / Der wesentliche Unterauftragnehmer Name des Bewerbers bzw. des Mitglieds der Bietergemeinschaft erklärt hiermit für den Fall, dass er zur Angebotsabgabe aufgefordert wird, dass a. er/es die Vergabeunterlagen und alle im Rahmen des Verfahrens bereitgestellten Informationen ausschließlich zur Erstellung eines Angebots verwenden und streng vertraulich behandeln und verwahren wird, b. er/es die Informationen im Hinblick auf die unternehmensinterne Informationsübermittlung nur denjenigen Mitarbeitern in seinem Unternehmen zur Kenntnis bringen oder übergeben wird, die mit Aufgaben zur Angebotserstellung in dem genannten Projekt betraut sind, c. er/es sicherstellt, dass alle Mitarbeiter, die Zugriff auf die Informationen haben oder sich verschaffen können, zuvor in Schriftform auf die Einhaltung dieser Vertraulichkeitserklärung verpflichtet wurden, d. er/es die Vergabeunterlagen ohne die ausdrückliche in Schriftform vorab erteilte Einwilligung der Vergabestelle weder vollständig noch auszugsweise veröffentlichen oder an Dritte weitergeben wird und e. ihm bewusst ist, dass vorsätzlich unzutreffende Erklärungen den Ausschluss von dieser und von weiteren Ausschreibungen zur Folge haben können. Ort, Datum Unterschrift BWI Systeme GmbH Seite 10 von 14

11 Anlage Nr. 2: Erklärung gem. 22 Abs. 2 Satz 1 VSVgV und 19 MiLG zum Eignungsnachweis Bewerber/Mitglieder einer Bietergemeinschaft, die die nachfolgende Erklärung nicht ohne Einschränkungen abgeben können, müssen die Einschränkungen darstellen, um ihre Eignung für den zu vergebenden Auftrag trotz des Vorliegens von Ausschlussgründen nachzuweisen. Bei Bietergemeinschaften und wesentlichen Unterauftragnehmern: Dieses Formular ist von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft/jedem wesentlichen Unterauftragnehmer gesondert zu unterzeichnen. Der Bewerber/das Mitglied der Bietergemeinschaft Name des Bewerbers bzw. des Mitglieds der Bietergemeinschaft erklärt hiermit, dass 1. er/es keinen Ausschlussgrund des 24 Abs. 1 VSVgV erfüllt, insbesondere er/es kein Bewerber ist, 1.1. über dessen Vermögen die Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren Verfahrens beantragt oder ein solches Verfahren bereits eröffnet worden oder wenn die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist; 1.2. der sich im Verfahren der Liquidation befinden; 1.3. der aufgrund eines rechtskräftigen Urteils wegen eines Deliktes bestraft worden sind, das seine berufliche Zuverlässigkeit in Frage stellt, insbesondere wegen eines Verstoßes gegen Rechtsvorschriften über die Ausfuhr von Verteidigungs- oder Sicherheitsgütern; 1.4. der im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen hat, die vom Auftraggeber nachweislich festgestellt wurde, insbesondere eine Verletzung der Pflicht zur Gewährleistung der Informations- oder Versorgungssicherheit im Rahmen eines früheren Auftrags; 1.5. der nicht die erforderliche Vertrauenswürdigkeit aufweist, um Risiken für die nationale Sicherheit auszuschließen; der Nachweis, dass Risiken für die nationale Sicherheit nicht auszuschließen sind, kann auch mithilfe geschützter Datenquellen erfolgen; 1.6. der seine Verpflichtung zur Zahlung von Sozialbeiträgen, Steuern und Abgaben nachweislich nicht erfüllt hat, 23 Absatz 3 VSVgV gilt entsprechend; 1.7. der sich bei der Erteilung von Auskünften, die gemäß der Nummern 1.1 bis 1.6 sowie der 7, 8, 25 bis 28 VSVgV zum Nachweis der Eignung eingeholt werden können, in erheblichem Ausmaß falscher Erklärungen schuldig gemacht oder diese Auskünfte nicht erteilt hat. BWI Systeme GmbH Seite 11 von 14

12 2. und ferner, dass keine Person, deren Verhalten dem oben eingetragenen Bewerber (bzw. dem Mitglied der Bietergemeinschaft) zuzuordnen ist, wegen einer der in 23 Abs. 1 VSVgV genannten Straftaten des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen), 129b des Strafgesetzbuchs (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland); des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte); des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden; des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden; des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr); des Strafgesetzbuchs (Bestechung), auch in Verbindung mit Artikel 2 des EU- Bestechungsgesetzes, Artikel 2 1 und 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung, 1 Absatz 1 Ziffer 7 Nummer 10 des NATO-Truppen-Schutzgesetzes und 2 des Gesetzes über das Ruhen der Verfolgungsverjährung und die Gleichstellung der Richter und Bediensteten des Internationalen Strafgerichtshofes rechtskräftig verurteilt worden ist und 3. er/es keinen Ausschlussgrund des 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz (MiLoG) erfüllt, insbesondere er/es kein Bewerber ist, der vorsätzlich oder fahrlässig 1. entgegen 15 Satz 1 MiLoG in Verbindung mit 5 Absatz 1 Satz 1 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes eine Prüfung nicht duldet oder bei einer Prüfung nicht mitwirkt, 2. entgegen 15 Satz 1 MiLoG in Verbindung mit 5 Absatz 1 Satz 2 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes das Betreten eines Grundstücks oder Geschäftsraums nicht duldet, 3. entgegen 15 Satz 1 MiLoG in Verbindung mit 5 Absatz 3 Satz 1 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes Daten nicht, nicht richtig, nicht vollständig, nicht in der vorgeschriebenen Weise oder nicht rechtzeitig übermittelt, 4. entgegen 16 Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 3 Satz 1 MiLoG eine Anmeldung nicht, nicht richtig, nicht vollständig, nicht in der vorgeschriebenen Weise oder nicht rechtzeitig vorlegt oder nicht, nicht richtig, nicht vollständig, nicht in der vorgeschriebenen Weise oder nicht rechtzeitig zuleitet, 5. entgegen 16 Absatz 1 Satz 3 MiLoG, auch in Verbindung mit Absatz 3 Satz 2, eine Änderungsmeldung nicht, nicht richtig, nicht vollständig, nicht in der vorgeschriebenen Weise oder nicht rechtzeitig macht, 6. entgegen 16 Absatz 2 oder 4 MiLoG eine Versicherung nicht, nicht richtig oder nicht rechtzeitig beifügt, BWI Systeme GmbH Seite 12 von 14

13 7. entgegen 17 Absatz 1 Satz 1 MiLoG, auch in Verbindung mit Satz 2, eine Aufzeichnung nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig erstellt oder nicht oder nicht mindestens zwei Jahre aufbewahrt, 8. entgegen 17 Absatz 2 MiLoG eine Unterlage nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht in der vorgeschriebenen Weise bereithält oder 9. entgegen 20 MiLoG das dort genannte Arbeitsentgelt nicht oder nicht rechtzeitig zahlt und infolgedessen mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro belegt worden ist. Dem Unterzeichnenden ist bewusst, dass er die Nachweise o gem. 23 VSVgV und 24 VSVgV gem. 22 Abs. 2 VSVgV und o gem. 19 Abs. 3 MiLoG auf Aufforderung der Vergabestelle unverzüglich beibringen muss und vorsätzlich unzutreffende Erklärungen im Vergabeverfahren den Ausschluss von dieser und von weiteren Ausschreibungen zur Folge haben können. Ort, Datum Unterschrift BWI Systeme GmbH Seite 13 von 14

14 Anlage Nr. 3: Selbstauskunft zur Firmenstruktur Bietergemeinschaften: Die Vertraulichkeitserklärung ist von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft abzugeben. Der Bewerber / das Mitglied der Bietergemeinschaft / Der wesentliche Unterauftragnehmer Name des Bewerbers bzw. des Mitglieds der Bietergemeinschaft erklärt hiermit als Lieferant der BWI Systeme GmbH, dass Sie zum Zeitpunkt der Abgabe dieser Erklärung aufgrund ihrer Beschäftigtenzahl, ihres Jahresumsatzvolumens und ihrer Firmenstruktur folgender Kategorien zuzurechnen ist: (Bitte zutreffendes ankreuzen) Umsatz Beschäftigte Konzerngebunden * bis 5 Mio. Euro bis 65 konzerngebunden 5 Mio. Euro bis 50 Mio. Euro 65 bis 500 nicht konzerngebunden über 50 Mio. Euro über 500 * nicht konzerngebunden bedeutet, dass Ihr Unternehmen höchstens zu 25% im Besitz anderer Unternehmen ist, welche ihrerseits Großunternehmen über 500 Beschäftigte und über 50 Mio. Euro Jahresumsatz sind. Der Bewerber / das Mitglied der Bietergemeinschaft / Der wesentliche Unterauftragnehmer erklärt hiermit, dass er jede Änderung der Firmengröße, die eine Änderung der Zuordnung zu einer der obigen Kategorien zur Folge hat, der BWI Systeme GmbH unverzüglich mitteilen wird. Datum, Unterschrift Name in Druckschrift Stempel (falls vorhanden) BWI Systeme GmbH Seite 14 von 14