ANTRAG (Blatt A) An die Gemeinde Oberschleißheim Freisinger Straße Oberschleißheim. Datum

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1 An die Gemeinde Oberschleißheim Freisinger Straße Oberschleißheim Datum ANTRAG (Blatt A) auf Gewährung von Förderungsmitteln (Darlehen) nach dem Förderprogramm zur Energieeinsparung der Gemeinde Oberschleißheim für Brennwert- und Solartechnik, Wärmepumpen, Kleinwindanlagen und den Austausch von Elektroheizungen (Nachtspeicheröfen). I. Angaben zum Antragsteller/-in Name, Vorname Telefon tagsüber _ Anschrift (Straße, Haus - Nr., PLZ, Wohnort) II. Angaben zum Gebäude Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. Antrag vollständig ausfüllen Lage Straße, Hausnummer Baujahr: Einfamilienhaus (EFH) ( ) Neubau ( ) Zweifamilienhaus (ZFH) ( ) Altbau ( ) Mehrfamilienhaus (MFH) ( ) Der/die Antragsteller/in ist Eigentümer ( ) Miteigentümer ( ) Mieter/Pächter ( ) III. Geplante Maßnahmen 1) Gasbrennwertkessel, Altbau ( ) 4) Wärmepumpe ( ) 2) thermische Solaranlage ( ) 5) Kleinwindanlage ( ) 3) Photovoltaikanlage ( ) 6) Austausch von Elektroheizung ( ) 1

2 IV. Angaben zur geplanten Maßnahme 1. Gasbrennwertkessel 1.1 Altbau beheizte Wohnfläche ca. m² Wohneinheiten Bisherige Heizung: Kohle/Koks ( ) Öl ( ) Strom ( ) Gas ( ) Alter des Kessels Jahre Wärmeleistung kw Neue Heizung: Wärmeleistung kw Erforderliche Unterlagen (vgl. Punkt VIII): thermische Solaranlagen Kollektortyp/Hersteller Heizungsunterstützung ja ( ) nein ( ) Kollektorfläche m² Speicherinhalt Liter Personen im Haushalt Erforderliche Unterlagen (vgl. Punkt VIII): Photovoltaikanlage PV-Anlageleistung Verhältnis Einspeisung/Eigenverbrauch kw p Erforderliche Unterlagen (vgl. Punkt VIII):

3 4. Wärmepumpen Arbeitszahl Nennleistung Wärmepumpe kw Wird die Anlage mit selbst erzeugtem Strom betrieben? Ja ( ) Nein ( ) Erforderliche Unterlagen (vgl. Punkt VIII): (+ 6 bei GasWP) 5. Kleinwindanlagen _ Anlagenhöhe _m Nennleistung _kw netzgekoppelt ja ( ) nein ( ) _ Erforderliche Unterlagen (vgl. Punkt VIII): (+ 6 ) 6. Austausch von Elektroheizungen Angebot über fachgerechte Entsorgung liegt bei ( ) Nachweis über fachgerechte Entsorgung wird nachgereicht ( ) Erforderliche Unterlagen (vgl. Punkt VIII):

4 VII. Angaben und Erklärungen 1. Bankverbindung Konto Nr. Geldinstitut Kontoinhaber BLZ 2. Bestätigung des Antragsstellers Es wird bestätigt, dass der Antragsteller Eigentümer des Förderprojektes ist bzw. eine Zustimmung der/des Eigentümer/s vorliegt. das Vorhaben noch nicht begonnen worden ist und auch nicht vor Erteilung der Bewilligung bzw. vor der etwaigen Genehmigung zum vorzeitigen Baubeginn in Angriff genommen wird, bzw. eine Zusage zum vorgezogenen Maßnahmebeginn vorliegt. Als Vorhabensbeginn ist grundsätzlich der Abschluss eines der Ausführung zuzurechnenden Lieferungs- oder Leistungsvertrages zu werten (vgl. Förderrichtlinien). Wir verpflichten uns Änderungen die nach Antragstellung auftreten unverzüglich mitzuteilen. Beauftragten der Gemeinde zum Zweck der Prüfung Zutritt zu den betroffenen Räumen zu gewähren. Die Tilgungsraten unaufgefordert in fünf Teilbeträgen bis zum Stichtag gemäß den Richtlinien zurückzuzahlen. Uns ist bekannt dass jede Abweichung von den vorliegenden Angaben unverzüglich der Gemeinde Oberschleißheim mitzuteilen ist. dass kein Rechtsanspruch auf Zuschüsse besteht. Die Gemeinde erteilt Zuschusszusagen im Rahmen der verfügbaren Haushaltsmittel und in der Reihenfolge des Eingangs der prüfungsfähigen und vollständigen Förderanträge. dass durch Zuschüsse abgedeckte Kosten weder direkt noch indirekt an Mieter weiter gegeben werden dürfen. 4

5 Hinweise: Rechtsgrundlage für den Antrag und die Bewilligung sind die Beschlüsse des Gemeinderates Oberschleißheim vom Die Angaben im Antrag sind subventionserheblich im Sinne des 264 des Strafgesetzbuches in Verbindung mit den einschlägigen Paragraphen der Subventionsgesetze. Uns ist nach Art. 16 Abs. 2 Bayerisches Datenschutzgesetz bekannt, dass die Angaben in diesem Antrag für die mit der Bearbeitung betrauten Stellen zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben erforderlich sind und dass wir zur Angabe verpflichtet sind, sofern die erbeteten Leistungen erwünscht werden. Wir bestätigen, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Ort, Datum Unterschrift VIII. Erforderliche Unterlagen Die Antragsteller/-innen haben bei Antragstellung folgende Angaben bzw. Unterlagen beizubringen: WICHTIG Nur mit Vorlage der jeweils notwendigen Anlagen ist eine Bearbeitung möglich. 1. ausgefüllte Antragsvordrucke der Gemeinde Oberschleißheim 2. Kostenvoranschlag 3. Einverständniserklärung des Eigentümers/der Eigentümergemeinschaft (wenn der Eigen-tümer nicht gleich Antragsteller ist) 4. Beschreibung der Anlage (Datenblatt und eine Bestätigung durch den Installateur) 5. Gegebenenfalls Herstellernachweis bzgl. geforderter Materialeigenschaften (vgl. Förderrichtlinien) 6. Abnahme durch Kaminkehrer, ggf. EVU 7. Berechnung des Heizenergiebedarfs nach EN Berechnung der Wärmedurchgangszahlen (U-Werte der Bauteile) bzw. Nachweis (Fenster) (Wärmedämmung) 9. Nachweis(e) über die Wärmeleitfähigkeitsgruppe(n) der Dämmstoffe (Wärmedämmung) 10. Bauplan sowie Flächen- und Volumenberechnungen (Wärmedämmung) 11. Bei Aufsparrendämmung: Nachweis eines Dachüberstandes von mindestens 20 cm oder der Vergrößerung auf dieses Maß im Zuge der Dämm-Maßnahme (Wärmedämmung) 12. Nachweis über die Vermeidung von Wärmebrücken im Bereich der Fensterlaibungen des Perimeteranschlusses, den Anschlusses der Außenwanddämmung an die Dachkonstruktion und/oder der Rollladenkästen und führungen. (Bestätigung über die plangerechte Ausführung vorzulegen durch ein geeignetes Ingenieurbüro) (Wärmedämmung) 13. Messprotokoll nach EN 832 von einem geeigneten Ingenieurbüro. 14. Gegebenenfalls Berechnung des Jahresnutzungsgrades (BHKW) 5

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