Forum A. Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe Diskussionsbeitrag Nr. 21/2011

Transkript

1 Forum A Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe Diskussionsbeitrag Nr. 21/ Barcodelesegerät als Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich für erblindete bzw. hochgradig sehbehinderte Versicherte Anmerkung zu BSG Urt. v B 3 KR 9/10 R von Dr. Peter Ulrich Hochgradig sehbehinderte Menschen haben im Alltag auch bei alltäglichen Verrichtungen wie dem Einkaufen oder dem Auffinden bestimmter Gegenstände in der eigenen Wohnung sehr häufig große Schwierigkeiten. Auf dem Hilfsmittelmarkt gibt es mittlerweile einige Geräte, die sehbehinderte Menschen hierbei unterstützen können. Das Bundessozialgericht hatte nun erstmals darüber zu entscheiden, ob ein Barcodelesegerät von der Leistungspflicht der Krankenkassen als Rehabilitationsträger nach 33 Abs. 1 Satz 1, Alt. 3 SGB V, 31 SGB IX umfasst ist. I. Thesen des Autors 1. Das BSG ordnet das Barcodelesegerät zu Recht dem mittelbaren Behinderungsausgleich zu. 2. Das Grundbedürfnis des selbständigen Wohnens ist in die Erfüllung bestimmter elementarer Rahmenbedingungen eingebettet, die rechtlich an den Gedanken des 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI anzuknüpfen sind. 3. Es führt in der Praxis zu Problemen, wenn das BSG bei der Frage der Wirtschaftlichkeit des Hilfsmittels auf eine relativ häufige Nutzung pro Tag abstellt. II. Wesentliche Aussagen des Urteils 1. Ein Barcodelesegerät ist ein Hilfsmittel und keine Sehhilfe, da mit ihm das Restsehvermögen nicht verstärkt wird, sondern andere Körperfunktionen angesprochen werden. 2. Betroffen ist hierbei der mittelbare Behinderungsausgleich, weil das eingeschränkte Sehvermögen nicht wiederhergestellt, sondern durch Nutzung des nicht beeinträchtigten Hörvermögens (nur) eine Kompensation erfolgt. 3. Voraussetzung des Sachleistungsanspruchs, für den die im Hilfsmittelverzeichnis (HVM) aufgeführten Beschränkungen ohne Belang sind, ist damit der Bezug des Hilfsmittels auf ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens. 1

2 4. Bei einem Barcodelesegerät ist insbesondere das Grundbedürfnis des selbständigen Wohnens einschließlich der dazu erforderlichen Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums einschlägig. 5. Die generelle Eignung des Geräts zur Verwirklichung dieses Grundbedürfnisses wird weder durch die etwaige Hilfe Dritter noch durch die sehbehinderten Menschen möglichen sekundären Sinneswahrnehmungen in Frage gestellt. Das Gerät ist auch kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. 6. Das Wirtschaftlichkeitsgebot begrenzt den Sachleistungsanspruch nur auf das kostengünstigste geeignete Modell, wobei auch die Kopplung eines bereits genutzten Vorlesegeräts mit einem Barcodemodul in Betracht kommen kann. III. Der Fall Das Sehvermögen der Versicherten ermöglicht ihr nur noch eine grobe Kontrast- sowie Hell-Dunkel-Wahrnehmung. Sie ist mit einem Vorlesegerät mit Braillezeile ausgestattet. Im März 2007 beantragte die Firma S. GmbH im Auftrag der Versicherten das Barcodelesegerät Einkaufs-Fuchs (Preis: Euro) unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung, eines Kostenvoranschlags und des Bescheides über die Aufnahme in das HMV. Mit ihm werden in Strichcodes verschlüsselte Produktdaten von circa handelsüblichen Waren über eine Sprachausgabe hörbar gemacht. Darüber hinaus können weitere Gegenstände mit beigefügten Strichcode- Etiketten versehen und auf diese Weise individuell zugeordnete Informationen abgerufen werden. Die Krankenkasse lehnte den Antrag mit Bescheid und Widerspruchsbescheid ab, da der durch das Gerät ermöglichte selbständige Einkauf kein allgemeines 2 Grundbedürfnis sei. Das Sozialgericht Berlin verurteilte die beklagte Krankenkasse zur Leistung eines Einkaufs-Fuchs der Firma S. GmbH. Es begründete dies damit, dass das Gerät der Befriedigung elementarer Bedürfnisse in der Haushaltsführung und der Orientierung bei weiteren grundlegenden Alltagshandlungen diene. Angesichts seiner Nutzungsmöglichkeiten sei die Versorgung auch wirtschaftlich. Die Berufung hiergegen wies das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg als unbegründet zurück. IV. Die Entscheidung Auf die Revision der Krankenkasse hat das BSG das Berufungsurteil aufgehoben und die Sache an das LSG zurückverwiesen, da die bisherigen Feststellungen zur abschließenden Entscheidung nicht ausreichten. Insbesondere fehlten Tatsachen zu den Lebensverhältnissen (Zusammenleben mit anderen Personen im Haushalt, bisherige Wahrnehmung des Alltags sowie der Haushaltsführung usw.) der Versicherten sowie den Anforderungen an die Bedienung des von ihr begehrten Geräts. Der Leistungsanspruch ergibt sich aus 33 Abs. 1 Satz 1 Variante 3 SGB V, wonach Versicherte u. a. mit Hilfsmitteln ausgestattet werden, die im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Anknüpfend an die Erforderlichkeit im Einzelfall steht der Anspruch unter dem Vorbehalt, dass das Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet ( 12 Abs. 1 SGB V). Zunächst stellt das BSG klar, dass ein Barcodelesegerät keine Sehhilfe i. S. v. 33 Abs. 2 SGB V ist, so dass dessen ein-

3 schränkende Anspruchsvoraussetzungen nicht erfüllt sein müssen. Für die Abgrenzung kommt es entscheidend darauf an, ob das Restsehvermögen z. B. durch Brillen, Kontaktlinsen oder Lupen verstärkt (dann Sehhilfe) oder durch das Ansprechen anderer Körperfunktionen wie etwa das Hören ausgeglichen wird (dann Hilfsmittel i. S. v. 33 Abs. 1 SGB V). Weiter hebt das Gericht hervor, dass der Anspruch weder allein wegen der vertragsärztlichen Verordnung ( 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V) noch aufgrund der Auflistung des Geräts im HMV ( 139 SGB V) besteht. Die Krankenkassen haben in eigener Kompetenz zu entscheiden, ob ein Hilfsmittel im Einzelfall gemäß 33 SGB V erforderlich ist, wobei sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zur Klärung des medizinischen Sachverhalts einschalten können ( 275 Abs. 3 SGB V). Ein Barcodelesegerät ist grundsätzlich geeignet, die Auswirkungen einer Sehbehinderung bei einem nicht seit Geburt erblindeten bzw. sehbehinderten Menschen auszugleichen. Dabei ist nicht die ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktion selbst betroffen (unmittelbarer Behinderungsausgleich), so dass das Gebot des bestmöglichen Ausgleichs im Sinne des Gleichziehens mit der Funktionsfähigkeit nicht behinderter Menschen nach dem aktuellen Stand des medizinischen und technischen Fortschritts 1 nicht einschlägig ist. Vielmehr dient das Hilfsmittel dazu, die direkten bzw. indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (mittelbarer Behinderungsausgleich), indem nicht das eingeschränkte Sehvermögen wiederhergestellt, sondern durch Nutzung des nicht beeinträchtigten Hörvermögens kompensiert wird 2. Voraussetzung des Sachleistungsanspruchs ist damit, dass sich das Gerät auf 1 Vgl. Urt. v B 3 KR 20/08 R SGb 2010, 719; siehe auch Weber/Welti/Willig, Beitrag A und Welti, Beitrag A12/2010 jeweils auf der Seite 2 Vgl. Urt. v B 3 KR 5/09 R SozR Nr ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens bezieht (Basisausgleich 3 ). Hierzu gehören das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Ausscheiden, die Nahrungsaufnahme, die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Ausgehend hiervon ordnet das BSG das Barcodelesegerät dem Grundbedürfnis des selbständigen Wohnens einschließlich der dazu erforderlichen Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums zu. Dieses lässt sich nur verwirklichen, wenn bestimmte elementare Rahmenbedingungen erfüllt sind. So setzt das selbständige Wohnen etwa voraus, dass Nahrungsmittel und Gegenstände des täglichen Bedarfs selbständig besorgt und im häuslichen Umfeld sachgerecht verwendet werden können. Die möglichst weitgehende Erfüllung dieser Rahmenbedingungen macht das Gericht an dem in 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI enthaltenen Rechtsgedanken fest. Ist wie bei der klagenden Versicherten infolge der Behinderung die Sinneswahrnehmung selbst beeinträchtigt, ist in der Regel nicht die Fortbewegung zu einem Ort, an dem Alltagsgeschäfte erledigt werden, sondern das Alltagsgeschäft selbst eingeschränkt. Insoweit erfordert der Basisausgleich, dass der behinderte Mensch nicht nur befähigt wird, die Orte, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind, durch Fortbewegung zu erreichen, sondern dass ihm auch die zur Tätigung des Geschäfts erforderlichen Informationen zugänglich sind. Zur Beschaffung der Gegenstände des täglichen Bedarfs zählt der Einkauf, wobei von der Krankenkasse nur die Möglichkeit des Einkaufs als Alltagsgeschäft zu gewährleisten ist, soweit die Befähigung hierzu aufgrund einer Behinderung beeinträchtigt ist und durch das Hilfsmittel ausgeglichen wer- 3 St. Rspr. zuletzt: Urt. v B 3 KR 5/10 R und B 3 KR 13/09 R.

4 den kann. Der mit einem Barcodelesegerät abrufbare Informationsumfang (z. B. Produktbezeichnung, Hersteller und Mengenangabe) ermöglicht Sehbehinderten einen weitgehend selbständigen Einkauf und damit eine überwiegend eigenständige Haushaltsführung. Überdies ist seine Verwendung als Einkaufshilfe nur eine von vielen Einsatzvarianten, da es mittels der mitgelieferten Strichcode-Etiketten allgemein die Orientierung in der Wohnung sowie die selbständige Organisation und Führung des Haushalts erlaubt. Die generelle Eignung des Geräts zur Verwirklichung des selbständigen Wohnens wird weder durch die etwaige Hilfe Dritter noch die dem sehbehinderten Menschen möglichen sekundären Sinneswahrnehmungen in Frage gestellt. Die Fähigkeit, unter Nutzung unbeeinträchtigter sekundärer Sinne Ordnungssysteme zu entwickeln, gleicht die Sehbehinderung nur unzureichend aus, zumal hierdurch Verwechslungen bei der Identifizierung von Gegenständen nicht ausgeschlossen werden und die Möglichkeit, nicht beeinträchtigte Sinne besonders zu sensibilisieren, nicht einheitlich ausgeprägt ist. Ein Barcodelesegerät ist auch nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens der Sachleistungspflicht der Rehabilitationsträger entzogen. Denn die für sehbehinderte Menschen angebotenen Geräte sind nach ihrer Funktion und Bauart speziell auf deren Bedürfnisse zugeschnitten. Zudem kommen handelsübliche Modelle nicht in privaten Haushalten, sondern ausschließlich im gewerblichen Bereich vor und sind schon deshalb keine allgemeinen Gebrauchsgegenstände. Auch ihre Aufnahme in das HMV spricht gewichtig gegen die Zuordnung als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Schließlich hebt das BSG hervor, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot den Sachleistungsanspruch nur auf das kostengünstigste geeignete Gerät begrenzt und die im HMV aufgeführten Beschränkungen für ihn irrelevant sind. V. Würdigung/Kritik Die Entscheidung verdient nahezu uneingeschränkt Zuspruch. Obwohl das BSG im konkreten Fall nicht abschließend entscheiden konnte, hat es nicht nur deutlich Stellung zur Abgrenzung zwischen Sehhilfen und Hilfsmitteln genommen, sondern insbesondere auch im Verhältnis vom unmittelbaren zum mittelbaren Behinderungsausgleich für weitere Klarheit gesorgt. Damit führt das Gericht seine bisherige Rechtsprechung fort 4. Ferner ist ihm zuzustimmen, wenn es die Verwirklichung des selbständigen Wohnens in die Erfüllung bestimmter elementarer Rahmenbedingungen einbettet und diese rechtlich an den Gedanken des 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI knüpft. Erfreulich ist ferner der Hinweis darauf, dass das Aufsuchen eines zur Besorgung von Alltagsgeschäften dienenden Ortes allein ohne die Zugänglichkeit der zur Tätigung des Geschäfts erforderlichen Informationen wenig nützt. Dass die mit einem Barcodelesegerät abrufbaren Informationen Sehbehinderten nicht nur einen weitgehend selbständigen Einkauf ermöglichen, sondern ihnen mittels der mitgelieferten Etiketten auch allgemein eine Orientierung im Haushalt erleichtert wird, war von der beklagten Krankenkasse in Abrede gestellt worden. Bei seinem Hinweis darauf, dass der Verweis auf die Hilfe Dritter der Zielsetzung der Hilfsmittelversorgung widerspricht, den behinderten Menschen von der Hilfe anderer weitgehend bzw. deutlich unabhängiger zu machen, konnte der Senat an seine bisherige Spruchpraxis anknüpfen 5. Das Abstellen auf das HMV wirkt in zweifache Richtung: 4 Vgl. nochmals Urt. v , s.o. mit kritischer Anm. Waßer, SGb 2010, Urt. v B 3 KR 8/08 R SozR Nr

5 Einerseits kommt es als Argument gegen die Zuordnung eines Barcodelesegeräts als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens zum Tragen. Maßgeblich ist hierbei, ob ein Gegenstand bereits seiner Konzeption nach den Zwecken des 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V dienen soll oder falls dies nicht so ist den Bedürfnissen erkrankter oder behinderter Menschen jedenfalls besonders entgegenkommt und von nichtbehinderten Versicherten praktisch nicht genutzt wird 6. Andererseits dient es zur Hervorhebung, dass die im HMV aufgeführten Beschränkungen den Sachleistungsanspruch nicht tangieren. Mit ihm werden weder Hilfsmittel von der Versorgung ausgeschlossen, die den Anforderungen des 33 SGB V entsprechen noch besteht umgekehrt ein Anspruch auf Hilfsmittel, die zwar im HMV verzeichnet sind, bei denen es aber an den Voraussetzungen dieser Norm fehlt 7. Das Wirtschaftlichkeitsgebot begrenzt den Sachleistungsanspruch nur auf das kostengünstigste geeignete Gerät 8. Davon umfasst ist auch die Prüfung von Angeboten anderer Hersteller, was insbesondere bei der Auslegung des Klageantrags zu berücksichtigen ist ( 123 SGG). Soweit das BSG angesichts des hohen Anschaffungspreises eines Barcodelesegeräts als Prüfungsaspekt der Wirtschaftlichkeit auf eine relativ häufige Nutzung pro Tag abstellt, dürfte deren Objektivierung in der Praxis regelmäßig mit Schwierigkeiten behaftet sein, zumal hierdurch die Frage einer entsprechenden Beschränkung bei vergleichbar teuren Hilfsmitteln aufgeworfen wird. Ihre Meinung zu diesem Diskussionsbeitrag ist von großem Interesse für uns. Wir freuen uns auf Ihren Beitrag. 6 Siehe nochmals Urt. v B 3 KR 5/10 R. 7 Urt. v B 3 KR 8/07 R SozR Nr Vgl. hierzu Welti, Beitrag A12/2010, 5