Christian Fleischhaker, Barbara Sixt, Eberhard Schulz DBT-A Dialektisch-behaviorale Therapie für Jugendliche Ein Therapiemanual mit Arbeitsbuch auf

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1 Christian Fleischhaker, Barbara Sixt, Eberhard Schulz DBT-A Dialektisch-behaviorale Therapie für Jugendliche Ein Therapiemanual mit Arbeitsbuch auf CD

2 Christian Fleischhaker, Barbara Sixt, Eberhard Schulz DBT-A Dialektisch-behaviorale Therapie für Jugendliche Ein Therapiemanual mit Arbeitsbuch auf CD Unter Mitarbeit von Renate Böhme, Christiane Brück, Csilla Liptai 123

3 Priv.-Doz. Dr. med. Christian Fleischhaker Dr. med. Barbara Sixt Prof. Dr. med. Eberhard Schulz Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Universitätsklinikum Freiburg Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter Universitätsklinikum Freiburg Hauptstraße Freiburg Ergänzendes Material zu diesem Buch finden Sie auf ISBN Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. SpringerMedizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010 From Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents by Alec L. Miller, Jill H. Rathus and Marsha M. Lineham. Translated into German with Permission of copyright holder Guilford Publications, Inc., 72 Spring Street, New York, NY Copyright 2007 by The Guilford Press. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Renate Scheddin, Heidelberg Projektmanagement: Renate Schulz, Heidelberg Lektorat: Dr. Karen Strehlow, Berlin Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz und digitale Bildbearbeitung: Fotosatz-Service Köhler GmbH Reinhold Schöberl, Würzburg SPIN: Gedruckt auf säurefreiem Papier 18/

4 V Vorwort Dieses Manual soll dem Therapeuten als Leitfaden dienen, ohne der eigenen Fantasie Grenzen setzen zu wollen. Es macht Vorschläge, wie die Skillsgruppe durchgeführt und mit praktischen Übungen und Beispielen ausgestaltet wird. Die Theorieblöcke vermitteln dem Therapeuten Hintergrundinformationen zu den jeweiligen Skills, die dieser mit eigenen Worten an die Gruppe weitergeben kann. Im Anschluss an die jeweiligen Theorieblöcke sind»handouts«zu den entsprechenden praktischen Übungen eingefügt. Diese werden als Hausaufgaben von Sitzung zu Sitzung aufgegeben. Die praktischen Übungen werden sowohl von den Patienten als auch von den an der Fertigkeitengruppe teilnehmenden Eltern durchgeführt und bearbeitet. Beim nächsten Termin der Fertigkeitengruppe stellt jeder Teilnehmer seine Hausaufgaben vor. Diese Vorstellung der Hausaufgaben in der Gruppe dient sowohl der Motivation der Patienten als auch dem Lernen am Modell der anderen Patienten und Familien. Die DBT-A setzt als Basis auf ein neurobehaviorales Modell, das bei diesen Patienten und ihren Familien eine Störung der Emotionsregulation ins Zentrum rückt. Neurobiologische Faktoren, die am ehesten genetisch vermittelt sind, frühe traumatische Erfahrungen und ein soziales Umfeld, das die Entwicklung von»emotionaler Intelligenz«, sozialer Kompetenz und ausreichendem Selbstvertrauen nicht genügend ermöglicht, fallen in der Entwicklung dieser Jugendlichen zusammen. Diese Situation fördert die Entwicklung von vielfältigen dysfunktionalen Grundannahmen bei diesen Jugendlichen und in ihren Familien. Darüber hinaus besteht eine ausgeprägte Störung der zwischenmenschlichen Kommunikation im sozialen Umfeld der Jugendlichen, mit einem latenten Gefühl von Bedrohung und Kontrollverlust. Eine hohe Grundspannung bei den Jugendlichen senkt die Reaktionsschwelle für das Auslösen von unspezifischen Anspannungs- und Erregungsphänomenen, die subjektiv von unseren Patienten als äußerst unangenehm erlebt werden und häufig durch Selbstverletzung beendet werden. Die DBT-A für diese Patienten sieht zunächst eine dynamisch hierarchisierte Behandlungsstruktur vor, die eine Ausrichtung der jeweiligen Ziele und Interventionen an die häufig wechselnden psychischen und sozialen Bedingungen der Patienten ermöglicht, ohne dass dabei der Therapeut die Orientierung im therapeutischen Behandlungsprozess verliert. Die Symptome auf der Problemebene einschließlich auslösender und aufrechterhaltender Bedingungen werden auf der Grundlage kognitiv-behavioraler Lerntheorie mit Verhaltensanalysen erfasst. Zur Motivation der Patienten und ihrer Familien zur Verhaltensveränderung sind jedoch tiefgreifende Maßnahmen zur Beziehungsgestaltung und Validierung der jeweils subjektiven Sichtweisen der Betroffenen notwendig, um diese in Therapie zu halten und einem vorzeitigen Therapieabbruch entgegenzuwirken. Deshalb besteht die DBT-A für Jugendliche und ihre Familien aus einer Einzeltherapie, den regelmäßigen Familiengesprächen, einem Fertigkeitentraining in der Gruppe unter Integration eines nahen Angehörigen/Elternteils, einer Telefonberatung durch den Einzeltherapeuten und einer Supervisionsgruppe.

5 VI Vorwort In der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter der Universität Freiburg wurde die amerikanische Version der DBT-A übersetzt und an die deutschen Verhältnisse angepasst. Es wurde ein deutsches Therapiemanual erstellt und in einer Pilotstudie evaluiert. Die Wirksamkeit der Therapie konnte anhand eines Präpost-Vergleichs mit standardisierten Skalen zur Selbst- und Fremdeinschätzung evaluiert werden. Die Stabilität des positiven Therapieeffekts mit Effektstärken zwischen 1,1 und 2,9 konnte in einer Nachuntersuchung 12 Monate nach Therapieende nachgewiesen werden. Die positiven Therapieeffekte zeigen sich insbesondere in einer signifikanten Reduktion von selbstverletzenden Verhaltensweisen sowie einer Verbesserung depressiver Symptome und der Lebensqualität der betroffenen Jugendlichen. An dieser Stelle möchten wir uns ganz herzlich bei unseren Patienten und ihren Familien für die vielseitigen Anregungen bedanken. Das Therapiemanual wird immer wieder durch uns und engagierte Patienten überarbeitet. Ebenso gilt unser Dank Herrn Prof. Dr. med. Martin Bohus (Mannheim) und Herrn Prof. Dr. Alec Miller (New York) für die Unterstützung bei der ersten Implementierung des Therapieprogramms. Für das gesamte Team, Christian Fleischhaker, Eberhard Schulz Freiburg, im Frühjahr 2011

6 VII Inhaltsverzeichnis I Theoretischer Teil Dialektisch-behaviorale Therapie Einführung in die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) Fallbeispiel Suizidales und parasuizidales Verhalten Borderline-Persönlichkeitsstörung Komorbidität Borderline-Persönlichkeitsstörung und Suizidalität Dialektisch-behaviorale Therapie für Jugendliche (DBT-A) Einführung in die DBT-A Ablauf und Dauer der DBT-A Einzeltherapie bei der DBT-A Gruppentherapie bei der DBT-A: Die Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe Wirksamkeit der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) Andere Formen der kognitiv-behavioralen Therapie für suizidale Jugendliche Häufig auftretende Probleme Anhang A1 Wochenprotokoll A2 Notfallkarte A3 Vordruck Verhaltensanalyse Abschlusszertifikat zum DBT-A Programm Literatur II Praktischer Teil Dialektisch-behaviorale Therapie für Jugendliche (DBT-A) Leitfaden zum Arbeitsbuch 1 Grundlagen DBT-A Vertrag Dialektisch-behaviorale Therapie Biosoziale Theorie Fertigkeitentraining: Ablaufschema DBT-A Grundannahmen Regeln für das Fertigkeitentraining

7 VIII Inhaltsverzeichnis 2 Achtsamkeit Innere Achtsamkeit Was-Fertigkeiten Wie-Fertigkeiten Achtsamkeitstraining Stresstoleranz Mit Stress und unangenehmen Gefühlen zurechtkommen: Warum sich damit beschäftigen? Fertigkeiten zur Stresstoleranz: Übersicht Fertigkeiten zur Stresstoleranz: Sich Ablenken Fertigkeiten zur Stresstoleranz: Sich Beruhigen Fertigkeiten zur Stresstoleranz: Den Augenblick verbessern Fertigkeiten zur Stresstoleranz: Vor- und Nachteile abwägen Radikales Akzeptieren der Realität Übungen zur Stresstoleranz Übungen zur Stresstoleranz Übungen zur Stresstoleranz Übungen zur Stresstoleranz Übungen zur Stresstoleranz Umgang mit Gefühlen Warum sind Gefühle wichtig? Zusammenhang von Gefühl, Körperreaktion und Handlungsimpuls Umgang mit Gefühlen Zusammenspiel von Gefühlen, Gedanken und Verhalten Wie kannst Du Deine Anfälligkeit für heftige Gefühle verringern? Was kannst Du machen, um häufiger positive Gefühle zu haben? Positive Erfahrungen schaffen Liste angenehmer Aktivitäten Verändern von Gefühlen durch entgegengesetztes Verhalten Wahrnehmen und Beschreiben von Gefühlen Wie kannst Du Deine Anfälligkeit für heftige Gefühle verringern? Positive Erfahrungen schaffen Zwischenmenschliche Fertigkeiten Was möchtest Du? Orientierung auf das Ziel Was hält Dich davon ab, Deine Ziele zu erreichen? Störende Gedanken und hilfreiche Aussagen Orientierung auf die Beziehung Orientierung auf die Selbstachtung Zwischenmenschliche Fertigkeiten üben Zwischenmenschliche Fertigkeiten üben Zwischenmenschliche Fertigkeiten üben

8 Inhaltsverzeichnis IX Zwischenmenschliche Fertigkeiten üben Zwischenmenschliche Fertigkeiten üben Zwischenmenschliche Fertigkeiten üben Walking the Middle Path Verhaltenstheorie Verhaltenstheorie Übungen zur Verhaltenstheorie Validierung Validierung Dialektik Dialektik Dialektik Dialektik Dialektik Dialektik Dialektikübungen Übungen zur Dialektik Übungen zur Dialektik

9 XI Inhalt des Arbeitsbuches ( ) Inhalt der CD 1. Grundlagen DBT-A Vertrag Dialektisch-behaviorale Therapie Biosoziale Theorie Fertigkeitentraining: Ablaufschema DBT-A Grundannahmen Regeln für das Fertigkeitentraining 2. Achtsamkeit Innere Achtsamkeit»Was«-Fertigkeiten»Wie«-Fertigkeiten Achtsamkeitstraining 3. Stresstoleranz Mit Stress und unangenehmen Gefühlen zurechtkommen: Warum sich damit beschäftigen? Fertigkeiten zur Stresstoleranz: Übersicht Fertigkeiten zur Stresstoleranz: Sich Ablenken Fertigkeiten zur Stresstoleranz: Sich Beruhigen Fertigkeiten zur Stresstoleranz: Den Augenblick verbessern Fertigkeiten zur Stresstoleranz: Vor- und Nachteile abwägen Radikales Akzeptieren der Realität Übungen zur Stresstoleranz 1 Übungen zur Stresstoleranz 2 Übungen zur Stresstoleranz 3 Übungen zur Stresstoleranz 4 4. Umgang mit Gefühlen Warum sind Gefühle wichtig? Zusammenhang von Gefühl, Körperreaktion und Handlungsimpuls Umgang mit Gefühlen Zusammenspiel von Gefühlen, Gedanken und Verhalten Wie kannst Du Deine Anfälligkeit für heftige Gefühle verringern? Positive Erfahrungen schaffen: Was kannst Du machen, um häufiger positive Gefühle zu haben? Liste angenehmer Aktivitäten Verändern von Gefühlen durch entgegengesetztes Verhalten Wahrnehmen und Beschreiben von Gefühlen Wie kannst Du Deine Anfälligkeit für heftige Gefühle verringern? Positive Erfahrungen schaffen 1 Positive Erfahrungen schaffen 2 5. Zwischenmenschliche Fertigkeiten Was möchtest Du? Orientierung auf das ZIEL Was hält Dich davon ab, Deine Ziele zu erreichen?

10 XII Inhalt des Arbeitsbuches ( ) Störende Gedanken und hilfreiche Aussagen Orientierung auf die BEZIEHUNG Orientierung auf die SELBSTACHTUNG Zwischenmenschliche Fertigkeiten üben 1 Zwischenmenschliche Fertigkeiten üben 2 Zwischenmenschliche Fertigkeiten üben 3 Zwischenmenschliche Fertigkeiten üben 4 Zwischenmenschliche Fertigkeiten üben 5 6. Walking the Middle Path Verhaltenstheorie 1 Verhaltenstheorie 2 Übungen zur Verhaltenstheorie Validierung 1 Validierung 2 Dialektik 1 Dialektik 2 Dialektik 3 Dialektik 4 Dialektik 5 Übungen zur Dialektik 1 Übungen zur Dialektik 2