NRV-Rechtsschutz für Nichtselbstständige (Familie)

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1 SECURESS Versicherungsmakler GmbH Thea-Leymann-Str. 35, Essen Neuanträge bitte ausschließlich an SECURESS Versicherungsmakler GmbH senden: Tel.: 0201/ NRV-Rechtsschutz für Nichtselbstständige (Familie) Agentur-Nr. TV 105 Name, Vorname Geburtsdatum Lebenspartner Straße, Haus-Nr. PLZ Ort Beruf Bestehen oder bestanden für Sie, Ihren Ehegatten/Lebenspartner oder für Ihre Firma Rechtsschutzversicherungen? (Nichtbeantwortung gilt als Verneinung) Name der Gesellschaft mit Beginn Gekündigt zum Nein Ja durch Antragsteller oder Gesellschaft Wie viele Rechtsstreitigkeiten hatten Sie oder eine mitzuversicherte Person in den letzten 3 Jahren? (Nichtbeantwortung gilt als Verneinung)... Rechtsstreitigkeiten, und zwar in folgenden Bereichen: Arbeit Auto Wohnen und Miete Vertragliche Streitigkeiten Sonstiges Sind Ihnen oder der mitzuversichernden Person Umstände bekannt, die auf ein bestehendes oder anstehendes strafrechtliches Ermittlungsverfahren hinweisen? (Nichtbeantwortung gilt als Verneinung) Wenn "JA", bitte erläutern Sie kurz die Umstände. Nein Ja Beantworten Sie unsere Fragen falsch, können wir vom Vertrag zurücktreten. Unser Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie Fragen weder vorsätzlich noch grob fahrlässig falsch beantwortet haben. In diesem Fall können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Unser Rücktrittsrecht wegen grob fahrlässiger Falschbeantwortung und unser vorgenanntes Kündigungsrecht sind ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen werden auf unser Verlangen rückwirkend, bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Falschbeantwortung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Eine Falschbeantwortung kann den Versicherungsschutz teilweise oder ganz entfallen lassen. Zahlungsweise: jährlich 1/2-jährlich (3% Zuschlag) 1/4-jährlich (5 % Zuschlag) 1/12-jährlich (8 % Zuschlag) Versicherungsbeginn (0:00 Uhr) Versicherungsablauf (0:00 Uhr)

2 SEPA-Lastschrifteinzug ja nein Hiermit ermächtige ich/wir den Zahlungsempfänger (VHV Allgemeine Versicherungs AG / Gläubiger -Id- Nr.1: DE 32VHV ) zum Lastschrifteinzug von meinem/unserem Konto für diesen Vertrag. Zugleich weise ich meinen/unseren Zahlungsdienstleister an, die von dem Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der erste SEPA-Lastschrifteinzug wird mindestens 5 Kalendertage im Voraus unter Angabe des zu zahlenden Beitrags und der weiteren Fälligkeiten angekündigt. Die Mandatsreferenznummer wird mir vor Durchführung des ersten Lastschrifteinzugs ebenfalls mitgeteilt. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Zahlungsdienstleister vereinbarten Bedingungen. Name des Zahlungsdienstleisters IBAN 2 DE BIC 3 Zahler = Versicherungsnehmer: Daten des Zahlers (nur ausfüllen, wenn nicht Versicherungsnehmer) Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ Wohnort Datum Unterschrift des Zahlers (Mandat ist nur mit Datum und Unterschrift gültig) 1 Die Gläubiger-Identifikationsnummer für den Zahlungsempfänger wird für in Deutschland Ansässige von der Deutschen Bundesbank vergeben (siehe http//glaeubiger-id.bundesbank.de) 2 International Bank Account Number (Internationale Bankkontonummer) 3 Business Identifier Code (Business-Identifizierungs-Code)

3 Rechtsschutzprodukte Beiträge bei jährlicher Zahlungsweise Normaltarif in Öffentlicher Dienst in mit unbegrenzter Deckungssumme und JURCALL - Ohne SB SB 150 SB 250 SB 300 * Ohne SB SB 150 SB 250 SB 300 * Es gelten die Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutzversicherungen (ARB) KLASSIK-GARANT Stand 01/2016 bzw. nach NRV 2016 Plus KLASSIK-GARANT 26 Abs. (1) bis (3) k), (4) bis (7) i. V. m. 26 b ARB 240,50 188,14 (es kann ein Nachlass von max. 10% gewährt werden) KLASSIK-GARANT mit Baustein EXKLUSIV 26 Abs. (1) bis (3) k), (4) bis (7) / 26 a und 26 b ARB (es kann ein Nachlass von max. 10% gewährt werden) 275,13 222,77 * Hinweis: 150 SB, wenn der Rechtsanwalt von der NRV vermittelt wird. Zusatzbeitrag für den Baustein Wohnung/Grundstück bei KLASSIK-GARANT 51,90 37,24 32,65 51,90 37,24 32,65 EXKLUSIV 299,38 222,33 208,42 233,57 179,51 155,60 26 Abs. (1) bis (3) k), (4) bis (7) ARB EXKLUSIV 26 Abs. (1) bis (3) k), (4) bis (7) / 26 a ARB 339,36 256,57 237,24 273,55 213,75 184,42 KLASSIK-GARANT mit FLEXIBILITÄT ohne Arbeits- Rechtsschutz 216,50 188,76 158,27 210,17 161,44 140,11 26 Abs. (1) bis (3) a), c) - k), (4) bis (7) ARB WOHNUNG/GRUNDSTÜCK 351,28 259,57 241,07 285,47 216,75 188,25 26 Abs. (1) bis (3) k), (4) bis (7) und 29 ARB EXKLUSIV mit Baustein WOHNUNG/GRUNDSTÜCK und mit XXL-Baustein 397,59 298,47 274,06 331,78 255,65 221,24 26 Abs. (1) bis (3) k), (4) bis (7) / 26 a und 29/29 a ARB KLASSIK-GARANT mit FLEXIBILITÄT ohne Arbeits- Rechtsschutz mit Baustein WOHNUNG/GRUNDSTÜCK 26 Abs. (1) bis (3) a), c) - k), (4) bis (7) und 29 ARB 268,40 226,00 190,92 262,07 198,68 172,76 194,67 156,60 152,27 162,52 144,78 126,70 25 Abs. (1) bis (3) k), (4) bis (6) ARB mit XXL-Baustein 230,66 188,09 178,84 198,51 176,27 153,27 25 Abs. (1) bis (3) k), (4) bis (6) / 25 a ARB ohne Arbeits-Rechtsschutz 152,86 132,95 113,95 138,11 123,12 107,71 25 Abs. (1) bis (3) a), c) bis k), (4) bis (6) ARB mit Wohnungs- und Grundstücks-Rechtsschutz 246,57 193,84 184,92 214,42 182,02 159,35 25 Abs. (1) bis (3) k), (4) bis (6) und 29 ARB mit XXL-Baustein mit Wohnungs- und Grundstücks-Rechtsschutz 288,89 229,99 215,66 256,74 218,17 190,09 mit XXL-Baustein 25 Abs. (1) bis (3) k), (4) bis (6) / 25 a und 29 / 29 a ARB ohne Arbeits-Rechtsschutz mit Wohnungs- und Grundstücks-Rechtsschutz 204,76 170,19 146,60 190,01 160,36 140,36 25 Abs. (1) bis (3) a), c) bis k), (4) bis (6) und 29 ARB

4 Bei Einschluss des Baustein Wohnung/Grundstück bzw. vom Wohnungs- und Grundstücks-Rechtsschutz ( 29 ARB) bitten wir um folgende Angaben: Ich bin Mieter einer Ich bin Eigentümer eines Wohnung oder Einfamilienhauses Einfamilienhauses Ich bin Eigentümer einer Wohnung Verkehrs-Rechtsschutz (Beitrag je Pkw / 21 Abs. (3) bis (10) 76,89 59,56 KFZ-Kennzeichen ARB) 59,89 46,73 KFZ-Kennzeichen Verkehrs-Rechtsschutz inkl. XXL-Baustein 86,55 67, ,55 54,23 (Beitrag je Pkw / 21 a ARB)... Verkehrs-Rechtsschutz für alle auf den Versicherungsnehmer zugelassenen Pkw ( 21 Abs. (4) bis (10), (12) ARB) 109,96 69,14 90,63 62,23 Verkehrs-Rechtsschutz für die Familie 21 Abs. (4) bis (11) ARB 118,79 93,55 97,79 76,05 Verkehrs-Rechtsschutz für die Familie inkl. XXL-Baustein 133,70 105,21 112,70 87,71 21 Abs. (4) - (11), 21 a ARB Rechtsschutz für Vermieter (nur in Verbindung mit einer Privatund Berufs- oder einer KLASSIK-GARANT- Rechtsschutzversicherung) je vermietete Wohneinheit bis Jahresbruttomiete 274,89 142,03 123,87 je vermietete Wohneinheit über Jahresbruttomiete 5,27 3,84 3,31 % der Jahresbruttomiete Beitrag = Anschrift der Wohnung (bei mehreren Wohnungen bitte zusätzliches Blatt): Baustein Spezial-Straf-Rechtsschutz (Es gelten die Sonderbedingungen zu den ARB: NRV 2016 Plus 46,90 39,57 36,74 Spezial-Straf-Rechtsschutz für Privatkunden) Die oben genannten Beiträge sind Jahresbeiträge bei einer Vertragsdauer von einem Jahr. Bei einer Vertragslaufzeit von mindestens drei Jahren wird ein weiterer Nachlass in Höhe von 5 % gewährt. Die Beiträge enthalten die gesetzliche Versicherungsteuer von derzeit 19%. Das Antragsformular ist gültig solange die zu Grunde liegende ARB Version am Markt angeboten wird. Bemerkungen Die Versicherungssumme im Spezial-Straf-Rechtsschutz beträgt abweichend je Versicherungsfall und je Person sowie die Gesamtversicherungssumme für zeitlich und ursächlich zusammenhängende Versicherungsfälle ( 7 der Sonderbedingungen). Als Höchstleistung gilt die zweifache Versicherungssumme für alle im Kalenderjahr eingetretenen Versicherungsfälle. Empfangsbestätigung: Ich habe das Produktinformationsblatt nach 4 VVG-InfoV, die Allgemeinen Informationen nach 1 der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen (VVG-InfoV),die Erläuterungen zur vorvertraglichen Anzeigepflicht und die Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung (ARB) NRV 2016 Plus in Papierform oder/und in elektronischer Form wie z.b. CD, DVD, USB-Stick vollständig erhalten und bin mit der Aushändigung in dieser Form einverstanden. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers Der Vermittler ist zur Entgegennahme von nur mündlichen Erklärungen (insbesondere von Angaben über Vorversicherungen und deren Verlauf) nicht berechtigt. Entscheidend sind ausschließlich die schriftlichen Angaben im Antragsformular, für die der Antragsteller verantwortlich ist, auch wenn der Vermittler oder ein sonstiger Dritter den Antrag ausfüllt. Der Vermittler ist nicht berechtigt, über die Bedeutung oder Erheblichkeit der in diesem Antrag gestellten Fragen verbindliche Erklärungen namens des Versicherers abzugeben. Der Versicherungsnehmer ist mit einer Vorversichereranfrage einverstanden.

5 Widerrufsrecht: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit den 1 und 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist an folgende Adresse zu richten: Neue Rechtsschutz- Versicherungsgesellschaft AG, Augustaanlage 25, Mannheim; vks@nrv-rechtsschutz.de; Telefax: 0621/ Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, den Sie nach folgender Formel errechnen können: Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat, multipliziert mit 1/360 des im Versicherungsschein ausgewiesenen Jahresbeitrags. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach 8 VVG wirksam ausgeübt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. Besondere Hinweise: Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf Ihren ausdrücklichen Wunsch vollständig erfüllt wurde, bevorsie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Widerrufen Sie einen Ersatzvertrag, so läuft Ihr ursprünglicher Versicherungsvertrag weiter. Das Widerrufsrecht besteht nicht bei Verträgen mit einer Laufzeit von weniger als einem Monat. Hinweise zur Datenverarbeitung: Information zur Verwendung Ihrer Daten: Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlich gesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft (Code of Conduct), dem die Neue Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG beigetreten ist, verpflichtet, nicht nur die datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze streng einzuhalten, sondern auch darüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sie im Internet unter abrufen können. Unter der genannten Adresse können Sie auch eine Liste unserer Auftragnehmer, Kooperationspartner und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen, abrufen. Auf Wunsch händigen wir Ihnen auch gern einen Ausdruck dieser Liste oder der Verhaltensregeln aus oder übersenden diese auf Wunsch per Post. Sie können auch Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Bitte wenden Sie sich an die Neue Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG, Augustaanlage 25, Mannheim; Tel.: / , datenschutz@nrv-rechtsschutz.de Nutzung personenbezogener Daten zu Werbezwecken: Ihre personenbezogenen Daten (ohne Telekommunikationsdaten) können ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und für andere Produkte der Kooperationspartner sowie zur Markt- und Meinungsforschung unseres Unternehmens verwendet werden. Dem können Sie jederzeit formlos widersprechen. Hinweis- und Informationssystem (HIS): Die informa Insurance Risk+Fraud Prevention GmbH betreibt das Hinweis- und Informationssystem der Versicherungswirtschaft (HIS). An das HIS melden wir ebenso wie andere Versicherungsunternehmen erhöhte Risiken. Verträge werden gemeldet, wenn ungewöhnlich häufig Rechtsschutzfälle gemeldet werden. Sollten wir Sie an das HIS melden, werden wir Sie darüber benachrichtigen. Bei der Prüfung Ihres Antrags auf Abschluss eines Versicherungsvertrages richten wir Anfragen zur Ihrer Person an das HIS und speichern die Ergebnisse der Anfragen. Erhalten wir einen Hinweis auf risikoerhöhende Besonderheiten, kann es sein, dass wir von Ihnen zusätzliche Informationen zu dem konkreten Grund der Meldung benötigen. Eine detaillierte Beschreibung des HIS finden Sie im Internet unter Einwilligungen zur Datenübermittlung und zum Datenaustausch Datenübermittlung an zuständige Vermittler: Ich willige ein, dass die Neue Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG und der Kooperationspartner, der selbst oder dessen Vermittler meinen Vertrag vermittelt hat, meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an ihre für mich zuständigen Vermittler weitergeben dürfen, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich ferner ein, dass der für mich zuständige Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertragsund Leistungsdaten darüber hinaus zur Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf. Datenaustausch mit anderen Versicherungsunternehmen: Ich bin verpflichtet, alle Fragen (z. B. über meinen Vorversicherer) vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten, da die Neue Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG meine Angaben im Rahmen der Risikoprüfung benötigt. Ich willige jederzeit widerrufbar ein, dass die Neue Rechtsschutz- Versicherungsgesellschaft AG im erforderlichen Umfang zur Überprüfung, Vervollständigung und Aufklärung von Widersprüchen meiner Angaben, diese Daten, mit anderen Versicherern innerhalb von fünf Jahren nach Vertragsschluss austauschen kann. Bitte vergewissern Sie sich vor Unterzeichnung, dass Ihre Angaben vollständig und richtig sind. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des Vermittlers Risikoträger: NRV Neue Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG, Sitz: Mannheim / Vorsitzender des Aufsichtrates: Dr. Armin Zitzmann Vorstand: Ralf Beißer (Sprecher), Michael Diener / Amtsgericht Mannheim HRB 179 / UST-IdNr. DE , Vers.-St.-IdNr. 9116/801/00189 Zuständige Aufsichtsbehörde: Bei Beschwerden über das Versicherungsunternehmen können Sie sich an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Bereich Versicherungen, Graurheindorfer Str. 108, Bonn, wenden. Die NRV ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e.v., Leipziger Str. 121, Berlin. Der Versicherungsnehmer kann damit zusätzlich das für ihn kostenlose, aussergerichtliche Streitschlichtungsverfahren in Anspruch nehmen.