Minderung der Erwerbsfähigkeit bei BK 5103 Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung

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1 Original Original Dermatologie in Beruf und Umwelt, Jahrgang 63, Nr. 1/2015, S. 3 7 Minderung der Erwerbsfähigkeit bei BK 5103 Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung T.L. Diepgen 1, A. Bauer 2, C. Bernhard-Klimt 3, P. Elsner 4, H. Drexler 5, M. Fartasch 6, S.M. John 7, A. Köllner 8, S. Letzel 9, H. Merk 10, P. Mohr 11 und W. Wehrmann 12 1 Institut für Klinische Sozialmedizin, Universitätsklinikum Heidelberg, 2 Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden, 3 Landesamt für Umwelt- und Arbeitsschutz, Zentrum für Arbeits- und Umweltmedizin, Saarbrücken, 4 Klinik für Hautkrankheiten, Universitätsklinikum Jena, 5 Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Friedrich- Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, 6 Abteilung für klinische und experimen telle Berufsdermatologie, Institut für Prävention und Arbeitsmedizin der DGUV, Institut der Ruhr-Universität Bochum (IPA), 7 Abteilung Dermatologie, Umweltmedizin und Gesundheitstheorie, Universität Osnabrück und Institut für interdisziplinäre dermatologische Prävention und Rehabilitation (iderm) an der Universität Osnabrück, 8 Hautarztpraxis Duisburg, 9 Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Universität Mainz, 10 Hautklinik des Universitätsklinikum der RWTH Aachen, 11 Elbe Kliniken Klinikum Buxtehude, 12 Hautarztpraxis Münster Schlüsselwörter Berufskrankheit Hautkrebs Minderung der Erwerbsfähigkeit aktinische Keratose Plattenepithelkarzinom Key words occupational disease skin cancer compensation actinic keratosis squamous cell carcinoma 2015 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN X DOI /DBX00240 Minderung der Erwerbsfähigkeit bei BK 5103 Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung Mit der Novellierung der Berufskrankheitenverordnung (BKV) wurde zum 1. Januar 2015 die BK-Nr Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung als neue Berufskrankheit in die Liste der Berufskrankheiten aufgenommen. Nachfolgend werden die Empfehlungen zur Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bei Plattenepithelkarzinomen oder multiplen aktinischen Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung vorgestellt und zur Diskussion gestellt. Diese Empfehlungen wurde von den medizinischen Sachverständigen der Arbeitsgruppe Bamberger Empfehlungen erarbeitet und gemeinsam mit den Vertretern der Unfallversicherungsträger am 28. Oktober 2014 beraten. Recommendations regarding the evaluation of a reduction in earning capacity for occupational skin cancer BK 5103 Squamous cell carcinoma or multiple actinic keratosis of the skin caused by natural UV-irradiation With the revision of the German Ordinance on Occupational Diseases at January 1, 2015, the new occupational disease BK 5103 Squamous cell carcinoma or multiple actinic keratosis of the skin caused by natural UV-irradiation was amended as a new occupational disease to the list of occupational diseases in Germany. In this publication we introduce the recommendations for estimated diminished ability to work in patients with this new occupational skin disease (BK 5103). These recommendations have been developed by the medical experts of the task force Bamberg Recommendations and are consensus based according to the last meeting with the representatives of the German Social Accident Insurance (Deutsche gesetzliche Unfallversicherung [DGUV]) and the involved representatives of the Statutory accident insurance (or Statutory worker s compensation). Vorwort Die Arbeitsgruppe Bamberger Empfehlungen erarbeitet auf gemeinsame Initiative der Arbeitsgemeinschaft der Berufsund Umweltdermatologie (ABD) in der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesetzlichen

2 Diepgen, Bauer, Bernhard-Klimt et al. 4 Unfallversicherung e.v. (DGUV) in einem interdisziplinaren Arbeitskreis auf Konsensbasis Begutachtungsempfehlungen für die Begutachtung von Haut- und Hautkrebserkrankungen (Teil 1: BK-Nr Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können und Teil 2: Hautkrebserkrankungen gemäß BK-Nrn. 1108, 2402, 5102, 5103 ). Beteiligt sind benannte Vertreter der folgenden Fachgesellschaften und Organisationen: Ärzteverband Deutscher Allergologen (AEDA) Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD) Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) vertreten durch die Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) und die Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin (DGAUM) Vereinigung Deutscher Staatlicher Gewerbeärzte (VDSG) Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG), Unfallversicherungsträger (BG BAU, BG HM, BG RCI, BGW, BGN) Bei den zu erarbeitenden Inhalten wird auf eine Trennung von medizinischen und juristischen Inhalten geachtet. Die medizinischen Inhalte und die MdE-Tabellen werden von den medizinischen Sachverständigen entsprechend den Empfehlungen der AWMF zur Leitlinienentwicklung unabhängig unter Leitung der ABD beraten, die juristischen Inhalte von Vertretern der Unfallversicherungsträger unter Leitung der DGUV. Die Beratungen sind noch nicht abgeschlossen. Einleitung Mit der Novellierung der Berufskrankheitenverordnung (BKV) wurden nun auch bestimmte Formen des durch UV-Strahlung verursachten hellen Hautkrebses als neue Berufskrankheit erstmals in die Liste der Berufskrankheiten aufgenommen [3]. Die neue BK 5103 lautet Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung. Als multipel im Sinne dieser Berufskrankheit gelten aktinische Keratosen, wenn sie mit einer Zahl von mehr als 5 pro Jahr einzeln oder konfluierend in einer Fläche von größer als 4 cm 2 (Feldkanzerisierung) auftreten. Es wurde an anderer Stelle dargestellt, welche medizinischen und arbeitstechnischen Voraussetzungen für die neue Berufskrankheit BK-Nr erfüllt sein müssen [2, 3]. Nachfolgend sollen die Empfehlungen zur Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bei Plattenepithelkarzinomen oder multiplen aktinischen Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung vorgestellt und zur Diskussion gestellt werden. Die nachfolgenden Empfehlungen wurde von den medizinischen Sachverständigen der Arbeitsgruppe Bamberger Empfehlungen erarbeitet und gemeinsam mit den Vertretern der Unfallversicherungsträger am 28. Oktober 2014 beraten. An verschiedenen Beispielen werden die MdE-Einschätzungen erläutert. als Listenerkrankungen der Berufskrankheitenverordnung können durch die arbeitsbedingte Exposition gegenüber bestimmten Karzinogenen ausgelöst werden. Der Begriff Hautkrebs ist allerdings unspezifisch, und es werden darunter zahlreiche Erkrankungen verstanden, die Unterschiede in Klinik, Verlauf und Prognose zeigen [5]. beziehen sich auf epidermale Hauttumore

3 Arbeitsbedingter Hautkrebs durch natürliche UV-Strahlung 5 Tab. 1. Erkrankungen, die zurzeit als Berufskrankheit anerkannt werden. Arsen BK-Nr Ionisierende Strahlung BK-Nr Teer, Pech usw. BK-Nr Natürliche UV-Strahlung BK-Nr Carcinomata in situ Plattenepithelkarzinome Basalzellkarzinome Maligne Melanome x x Narben wie Plattenepithelkarzinome, inklusive des Bowenkarzinoms, und deren Frühformen (Carcinomata in situ) sowie auf Basalzellkarzinome. Aktinische Keratosen sind als Carcinomata in situ anzusehen. Der nicht genitale Morbus Bowen lässt sich histologisch von einer aktinischen Keratose unterscheiden. Er ist biologisch und versicherungsrechtlich einer aktinischen Keratose gleichzusetzen. Er kann in ein sogenanntes Bowenkarzinom übergehen. Das Bowenkarzinom ist versicherungsrechtlich dem Plattenepithelkarzinom gleichzusetzen. Derzeit können bei Erfüllung der Tatbestände der jeweiligen BK-Nummern Hautkrebs oder zur Krebsbildung neigende Hautveränderungen nach Exposition gegenüber Arsen oder seinen Verbindungen (BK-Nr. 1108), ionisierenden Strahlen (BK-Nr. 2402) sowie Ruß, Rohparaffin, Teer, Anthrazen, Pech oder ähnlichen Stoffen (BK-Nr. 5102) als Berufskrankheit anerkannt und entschädigt werden. Natürliches UV-Licht ist ebenfalls geeignet, unter bestimmten Voraussetzungen arbeitsbedingt präkanzeröse Veränderungen der Haut und Hauttumore zu verursachen. Diese sind unter der BK-Nr anzuerkennen. Die in Tabelle 1 aufgeführten Erkrankungen können zurzeit als Berufskrankheit anerkannt werden. Die rechtlichen Voraussetzungen für die Anerkennung von Basalzellkarzinomen sowie von Melanomen (einschließlich des Lentigo-maligna-Melanoms) als Folge natürlicher oder künstlicher UV-Strahlung als BK-Nr liegen zurzeit nicht vor. Bei Einführung dieser neuen Berufskrankheit ging der Verordnungsgeber gestützt auf die wissenschaftliche Begründung des Ärztlichen Sachverständigenbeirates beim BMAS davon aus, dass die vorliegenden Erkenntnisse insbesondere aus dem Bereich der Epidemiologie hierfür (noch) nicht ausreichen. Eine arbeitsbedingte Verursachung einzelner dieser Hautkrebsentitäten wird in der Wissenschaft teilweise bejaht [4] bzw. diskutiert. Eine grundsätzlich mögliche Anerkennung im Rahmen des 9 Abs. 2 SGB VII als so genannte Wie-BK setzt allerdings voraus, dass neue Erkenntnisse hierzu vorliegen, die dem Ärztlichen Sachverständigenbeirat nicht bekannt waren oder ersichtlich von ihm nicht geprüft wurden. Minderung der Erwerbsfähigkeit bei berufsbedingten Hautkrebserkrankungen Es wird bei der Bemessung der Minderung der Erwerbsfähigkeit auf die individuellen gesundheitlichen Beeinträchtigungen infolge des Versicherungsfalles und deren Auswirkungen auf die Erwerbsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt abgestellt. Die Feststellung einer MdE und gegebenenfalls eines Rentenanspruchs erfolgt unabhängig davon, ob eine Erwerbstätigkeit tatsächlich ausgeübt wurde oder ob ein Einkommensschaden eingetreten ist. Da die Erwerbsminderung an den Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens gemessen wird, ist der Grad der MdE auch grundsätzlich unabhängig: vom bisher ausgeübten Beruf, vom bisherigen Qualifikationsniveau, vom Alter und Geschlecht und von den Wohnortverhältnissen des Versicherten. Für die MdE sind neben der Diagnose auch die Beurteilung der Krankheitsaktivität/- intensität und die ggf. aus einer verminderten UV-Lichtverträglichkeit (betrifft BK-Nr. 5102) folgende Einschränkung der Arbeitsmöglichkeiten von Bedeutung. Daneben sind bei Krebserkrankungen, zu denen grundsätzlich auch die arbeitsbedingten Malignome zählen, Beeinträchtigungen zu berücksichtigen, die über eine Funktionseinschränkung hinausgehen (BSG Urteil vom ; AZ: B2U14/03R). Bei derartigen Erkrankungen sind entsprechend

4 Diepgen, Bauer, Bernhard-Klimt et al. 6 Tab. 2. Minderung der Erwerbsfähigkeit bei BK Tumor multiple aktinische Keratosen/Morbus Bowen/Feldkanzerisierung (ohne Plattenepithelkarzinom(e)) Plattenepithelkarzinom(e) (und ggf. weiteren aktinischen Keratosen und/oder Feldkanzerisierung) Krankheitsaktivität/-intensität keine/ gering mittelgradig hochgradig < 10 < < Erläuterungen zur Krankheitsaktivität Krankheitsaktivität bei multiplen aktinischen Keratosen und/oder Feldkanzerisierung (ohne Plattenepithelkarzinome) keine/gering mittelgradig hochgradig Neuauftreten von weniger als 6 aktinischen Keratosen innerhalb von 12 Monaten Neuauftreten von 6 20 aktinischen Keratosen innerhalb von 12 Monaten oder Bestehen einer Feldkanzerisierung von 4 50 cm 2 Neuauftreten von mehr als 20 aktinischen Keratosen innerhalb von 12 Monaten oder Bestehen einer oder mehrerer klinisch sichtbaren relevanten Feldkanzerisierung(en) von in der Summe mehr als 50 cm 2 Krankheitsaktivität bei Plattenepithelkarzinomen (PEK) (und ggf. auch weiteren aktinischen Keratosen und/oder Feldkanzerisierung) keine/gering Zustand nach Behandlung eines oder mehrerer PEKs und keine Neubildung eines weiteren PEK innerhalb der letzten 4 Jahre und regelmäßige dermatologische Kontrollen ohne Behandlung mittelgradig Zustand nach Behandlung eines oder mehrerer PEKs und zusätzlich entweder Neubildung eines weiteren PEK innerhalb der letzten 2 4 Jahre oder regelmäßige dermatologische Behandlung in Zeitabständen von < 6 Monaten hochgradig Zustand nach Behandlung eines oder mehrerer PEKs und zusätzlich entweder Neubildung eines weiteren PEK innerhalb der letzten 2 Jahre oder regelmäßige dermatologische Behandlung in Zeitabständen von < 3 Monaten den Verhältnissen des Einzelfalles besondere Aspekte der Genesungszeit, z.b. Vorliegen einer Dauertherapie, ein Schmerzsyndrom mit Schmerzmittelabhängigkeit, Anpassung und Gewöhnung an den ggf. reduzierten Allgemeinzustand, die notwendige Schonung zur Stabilisierung des Gesundheitszustandes, psychische Beeinträchtigungen (Antriebsarmut, Hoffnungslosigkeit), soziale Anpassungsprobleme sowie sonstige zunächst bestehende psychosomatische Bewältigungsprobleme, die Auswirkungen auf die Erwerbsfähigkeit haben, zu berücksichtigen. Bei Hautkrebserkrankungen sind die vom BSG genannten besonderen Aspekte der Genesungszeit in der Regel allerdings nicht so einschneidend wie bei anderen Krebserkrankungsarten, so dass sich die MdE-Einschätzung im Wesentlichen an dem Krankheitsbild und der Tumoraktivität orientieren wird. Die MdE wird unter Berücksichtigung der erhobenen Befunde nach berufsdermatologischen Gesichtspunkten geschätzt. In langjähriger gutachterlicher Praxis haben sich Erfahrungsätze herausgebildet, die auch von der Rechtsprechung bestätigt worden sind. Für den ärztlichen Gutachter sind das klinische Bild, der Verlauf und aktenkundig dokumentierte Befunde der behandelnden Ärzte (insbesondere histologische Befunde) maßgeblich. Neu auftretende Hautveränderungen sind daraufhin zu prüfen, ob sie tatsächlich als Folge der beruflich bedingten Exposition aufgetreten sind oder ob konkurrierende Ursachen im Vordergrund stehen. Der Umfang der Beeinträchtigungen durch die BK-Folgen unter Berücksichtigung des Umfanges der verbleibenden Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerblebens sind die Kriterien für die Bewertung der MdE. MdE-Tabelle bei arbeitsbedingten Hautkrebserkrankungen Die Anwendung der Tabelle 2 setzt die Kenntnis der nachstehenden Erläuterungen voraus. Ungeachtet dessen handelt es sich um eine Einzelfallbeurteilung durch den Gutachter und nicht um eine schematische Anwendung der Tabellen. Bei kosmetischer Entstellung oder deutlicher funktioneller Einschränkung durch die Entfernung der Tumore ist ggf. die MdE entsprechend dem klinischen Bild zu erhöhen. Sollten die Tumore auf Grund der Lokalisation und/oder Ausdehnung nicht vollständig entfernbar sein, ist dies ebenso wie eine stark erhöhte Lichtempfindlichkeit (wesentlich bei BK-Nr. 5102) bei der MdE-Bemessung zu berücksichtigen. Bei einer Metastasierung, die als sehr seltenes Ereignis anzusehen ist, ist ebenfalls von der Tabelle nach den Gegebenheiten im Einzelfall abzuweichen. Wichtig für das Verständnis der MdE- Tabelle ist darüber hinaus, dass bei idealtypischem Verlauf (Entstehen der Erkrankung,

5 Arbeitsbedingter Hautkrebs durch natürliche UV-Strahlung 7 erstmaliger Arztbesuch, BK-Anzeige, Begutachtung) das dann (erstmals) vorgefundene Krankheitsbild keine Aussage zum weiteren Krankheitsverlauf bzw. zur Krankheitsaktivität zulässt und daher nicht automatisch stets von einer hohen Krankheitsaktivität ausgegangen werden kann. Sind dagegen bei Betrachtung des gesamten Krankheitsverlaufs weitere Plattenepithelkarzinome bzw. aktinische Keratosen oder Feldkanzerisierungen aufgetreten, ist damit auch die Krankheitsaktivität gestiegen. Die Tabellenwerte bei multiplen aktinischen Keratosen und/oder Feldkanzerisierung und Plattenepithelkarzinom(en) addieren sich nicht, sondern sind jeweils alternativ anzunehmen. Die Tabellenwerte werden an praktischen Beispielen erläutert, die in diesem Schwerpunktheft publiziert werden. Literatur [1 Diepgen TL, Bernhard-Klimt C, Blome O, Brandenburg S, Dienstbach D, Drexler H, Elsner P, Fartasch M, Frank KH, John SM, Kleesz P, Köllner A, Letzel S, Otten H, Pappai W, Römer W, Rogosky E, Sacher J. Bamberger Merkblatt: Begutachtungsempfehlungen für die Begutachtung von Haut- und Hautkrebserkrankungen. Teil II: Hautkrebserkrankungen. Dermatologie in Beruf und Umwelt. 2009; 57: CrossRef [2] Diepgen TL, Brandenburg S, Aberer W, Bauer A, Drexler H, Fartasch M, Malte John S, Krohn S, Palfner S, Römer W, Schuhmacher-Stock U, Elsner P. Hautkrebs durch natürliche UV-Strahlung als Berufskrankheit Voraussetzungen für eine Meldung und Anerkennung. J Dtsch Dermatol Ges. 2014; 12: PubMed [3] Diepgen TL, Drexler H, Elsner P, Schmitt J. [UV-irradiation-induced skin cancer as a new occupational disease.]. Hautarzt Epub ahead of print [4] Elsner P, Diepgen TL, Schliemann S. Lentigo maligna and lentigo maligna melanoma as occupational skin diseases in a forestry worker with long-standing occupational UV-exposure. J Dtsch Dermatol Ges. 2014; 12: PubMed [5] Naldi L, Diepgen TL. The epidemiology of skin cancer. In: Lim HW, Honigsmann H, Hawk J (eds). Principles and Practice of Photodermatology, New York: Marcel Dekker p Prof. Dr. T.L. Diepgen Universitätsklinikum Heidelberg Abt. Klinische Sozialmedizin, Berufs- und Umweltdermatologie Thibautstraße 3 D Heidelberg thomas.diepgen@med.uni-heidelberg.de