Jahresbericht 2008 der Nationalen Referenzzentrale für Legionella-Infektionen

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1 AGES Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene Wien Nationale Referenzzentrale für Legionella-Infektionen Leiter: Univ.Prof.Dr. Günther Wewalka Währinger Straße 25a, 1096 Wien Ansprechpersonen: Univ.Prof.Dr. G. Wewalka Dr.med. D. Schmid MSc Jahresbericht 200 der Nationalen Referenzzentrale für Legionella-Infektionen Zusammenfassung Im Jahr 200 wurden in Österreich 100 Fälle von Legionärskrankheit, davon 10 Todesfälle (Letalität: 10 %), von der Nationalen Referenzzentrale für Legionella-Infektionen (NRLI) registriert. Die Inzidenz betrug 1,2 Fälle pro Einwohner. In 32 Fällen (32 %) konnte die wahrscheinliche Infektionsquelle eruiert werden. Wasserverteilungssysteme von Krankenhäusern waren höchst wahrscheinlich in 4 Fällen die Quelle. Fünfzehn Fälle waren mit Hotels und Campingplätzen im Ausland und sechs Fälle mit Hotels in Österreich assoziiert. Sieben von den 5 Fällen (9,3 %) mit ambulant erworbenen Infektionen waren mit bestimmten Expositionsquellen assoziiert, wie Trinkwassererwärmungsanlagen eines öffentlichen Bades, des Arbeitsplatzes oder des Haushaltes und einem privaten Whirlpool. Bei dem Todesfall durch eine Infektion mit L. longbeachae war die Infektionsquelle sehr wahrscheinlich handelsübliche Blumenerde. Über das Netzwerk der European Working Group for Legionella Infections (EWGLINET) wurden im Jahr 200 Legionella-Infektionen bei 21 ausländischen Touristen gemeldet, die sich in Beherbergungsbetrieben in Österreich aufgehalten hatten. Bei 4 der 21 Fälle ist ein kausaler Zusammenhang mit dem Hotelaufenthalt wahrscheinlich. Summary In the year 200, 100 Austrian cases of Legionnaires disease including 10 deaths (casefatality: 10 %) were reported to the National Reference Centre for Legionella Infections (NRLI) in Austria. The incidence decreased slightly to 1.2 cases / 100,000 population. In 32 (32 %) cases the most likely source of infection was identified: water distribution systems of hospitals in 4 cases, of hotels or camping sites in foreign countries in 15 cases and of Austrian accommodations in 6 cases. Six of the 5 cases of community acquired Legionnaires disease were associated with a definite source, which was the water distribution system of a public bath, of the working place or the household; a further case was related to a private whirl pool. In the lethal case of infection with L. longbeachae the

2 most probable source was commercial potting soil. Twentyone foreign cases related to overnight stay in Austrian hotels or camping sites were notified through the surveillance network of the European Working Group for Legionella Infection (EWGLINET). In four of the 21 cases a causal connection with the stay in the accommodation is most likely. Legionella-Infektionen in Österreich Im Jahr 200 wurden in Österreich 100 Fälle von Legionella-Infektionen registriert (21 Reise assoziiert, 4 Krankenhaus assoziiert, 5 ambulant erworben). Bei 10 der 100 Fälle war der Ausgang letal; das ergibt eine Letalität von 10 %. Die 1 Inzidenz beträgt 1,2 Fälle pro Einwohner (bei einer österreichischen Gesamtpopulation von ). Dies bedeutet einen geringen Inzidenz-Abfall um. % im Vergleich zum Jahr 200 (1,3/ ), in dem auf Grund zweier Ausbrüche von Legionärskrankheit, die mit hoher Wahrscheinlichkeit mit nassen Kühltürmen assoziiert waren, die Zahl der Fälle besonders hoch war (im Vergleich zum Jahr 2006: 0.3/ ) (Abb. 1). Man muss aber nach wie vor von einer deutlich höheren Anzahl der jährlichen Erkrankungsfälle in Österreich ausgehen. Nach Schätzungen des deutschen Kompetenznetzes für ambulant erworbene Pneumonien geht man in Deutschland davon aus, dass etwa 4 % aller ambulant auftretenden Pneumonien durch Legionellen verursacht werden ( Übertragen auf Österreich würde das bedeuten, dass hier im Jahr rund 2000 Fälle von Legionärskrankheit auftreten. Abb. 1: Inzidenz der Legionärskrankheit in Österreich, ; absolute Zahlen in Klammer 1,50 Anzahl der Fälle/ ,25 1,00 0,5 0,50 0,25 0,9 (65) 0,63 (51) 0,2 (59) 0,54 (43) 0,63 (51) 0,49 (39) 0,35 (2) 0,44 (35) 0,25 (20) 0,24 (19) 0,3 (69) 1,30 (10) 1,20 (100) 0, Jahr Männer waren auch 200 deutlich häufiger betroffen als Frauen (Geschlechtsverhältnis: 3,6 : 1). Das Manifestationsalter reichte von 21 bis 90 Jahren, mit einem Median von 59 Jahren. Die mittlere jährliche alters- und geschlechtsspezifische Inzidenzrate von Legionärskrankheit für den Zeitraum von ist in Abb. 2 dargestellt.

3 Abb. 2: Mittlere jährliche alters- und geschlechtsspezifische Inzidenzrate der Legionärskrankheit, in Österreich. 3,5 3 männlich weiblich beide Geschlechter 3,25 Anzahl der Fälle pro Personenjahre 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,06 1,6 1,95 1,42 0,62 0,4 0,2 0,6 0,30 0,5 0,03 0,33 0,12 0,16 0,02 < Altersgruppen (in Jahren) Bei der gemeldeten Fälle von Legionärskrankheit bestanden schwerwiegende prädisponierende Faktoren wie Immunsuppression in Zusammenhang mit malignen Tumoren, Organtransplantation oder eine Kortikosteroid-Therapie. In 9 Fällen bestanden eine durch Rauchen vorgeschädigte Lunge, COPD oder Asthma bronchiale. In 3 Fällen waren Diabetes mellitus, Alkoholabusus, koronare Herzerkrankung oder Niereninsuffizienz vorhanden. Bei vielen der Erkrankten waren entweder prädisponierende Faktoren nicht erhoben oder nicht existent (n=4). Für die Diagnosenstellung (Abb. 3) hatte der Nachweis von Legionella-Antigen im Harn mit % (n=) weiterhin die größte Bedeutung. Dieser Test gibt die Möglichkeit im akuten Stadium der Erkrankung zumindest bei Infektionen mit Legionella pneumophila Serogruppe 1 rasch, simpel und damit praktikabel für den Klinikalltag die Diagnose zu stellen. Die Untersuchung von Legionella-Antigen im Harn sollte in den Spitälern bei allen Fällen von schweren Pneumonien durchgeführt werden. Der kulturelle Erregernachweis aus respiratorischen Sekreten ist aber nach wie vor von großer Bedeutung, um bei der Suche nach der Infektionsquelle durch den molekularbiologischen Vergleich zwischen Patientenisolat und Wasserisolat die mikrobiologische Evidenz für die Infektionsquelle zu erbringen. Daher sollte bei Patienten mit positivem Legionella-Harnantigentest sofort geeignetes Material (Bronchialsekret oder Sputum) für den kulturellen Nachweis von Legionellen an die NRLI eingesandt werden. Aber auch bei Patienten mit Verdacht auf Legionärskrankheit mit negativem Legionella-Harnantigentest ist die Untersuchung von respiratorischem Sekret mittels PCR und Kultur wichtig, denn nur so können Fälle verursacht durch L. pneumophila Serogruppe 2 15 oder durch Legionellen einer anderen Species sicher diagnostiziert werden.

4 Abb. 3: Hauptsächliche Diagnosestellung der Legionella-Infektionen in Österreich, Kultur Nachweis von Legionella Antigen mit IFT Serologie PCR Nachweis von Legionella Antigen im Harn Anzahl der Fälle Surveillance Jahr Im Jahr 200 wurden in 1 Fällen Legionella-Isolate von Patienten gewonnen, (16 Isolate von L. pneumophila Serogruppe 1 und ein Isolat von L. longbeachae). Von den 166 seit 1992 in Österreich von Patienten isolierten Stämmen gehörten,95 % (n=146) zu L. pneumophila Serogruppe 1, 11,4 % (n=1) waren Stämme anderer Serogruppen von L. pneumophila, und in drei Fällen wurden non-pneumophila Legionellen nachgewiesen (2 x L. micdadei und 1 x L. longbeachae; Tab. 1). Tab. 1: Isolierte Legionella-Stämme bei den in Österreich diagnostizierten Fällen Legionella species. Serogruppe Anzahl der Fälle % L. pneumophila 1 146,95 L. pneumophila 2 2 1,20 L. pneumophila 3 5 3,01 L. pneumophila 5 1 0,60 L. pneumophila 6 1 0,60 L. pneumophila 1 0,60 L. pneumophila ,61 L. pneumophila nicht typisierbar 1 0,60 L. micadei - 2 1,20 L. longbechea - 1 0,60 Total 166 Eine der Hauptaufgaben der NRLI ist es, den ursächlichen Zusammenhang zwischen Legionärskrankheit und verdächtigter Legionellen-Expositionsquelle zu beweisen, um

5 entsprechende Maßnahmen zur Prävention weiterer Fälle von Legionärskrankheit umzusetzen. Von den im Jahr 200 registrierten 100 Fällen konnte die wahrscheinliche Infektionsquelle in 32 Fällen (32 %) eruiert werden. In 4 Fällen war höchst wahrscheinlich das Wasserversorgungssystem von Krankenhäusern die Quelle. 15 Fälle waren mit Beherbergungsbetrieben im Ausland assoziiert, wobei die Unterkünfte in Kroatien (n=3), Italien (n=3), Deutschland (n=2), Griechenland (n=2), Türkei (n=1), Frankreich (n=1), Spanien (n=1), Thailand (n=1) und Peru (n=1) gelegen waren. Sechs Fälle waren mit österreichischen Hotels oder Campingplätzen assoziiert. Fünfundsiebzig Fälle waren als ambulant erworben einzustufen, davon waren Erkrankungsfälle wahrscheinlich mit bestimmten Expositionsquellen assoziiert; diese waren Wasserverteilungssysteme eines öffentlichen Bades (n=1), eines Arbeitsplatzes (n=1) und von Haushalten (n=3), sowie ein privater Whirlpool (n=1). Bei dem Todesfall durch L. longbeachae war die Infektionsquelle sehr wahrscheinlich handelsübliche Blumenerde. Blumenerde wurde bisher vor allem in Australien im Zusammenhang mit Infektionen durch L. longbeachae bekannt, aber auch in Europa haben Infektionen durch diesen Erreger zugenommen. Bei den übrigen 6 Fällen blieb die Infektionsquelle ungeklärt. Ausbrüche, die auf eine bestimmte Infektionsquelle hindeuten, wurden im Jahr 200 in Österreich nicht beobachtet. Bei den in den letzten 13 Jahren registrierten 6 Fällen (Tab. 2) konnte die wahrscheinliche Infektionsquelle in 52, % (n=363) eruiert werden. Es waren 13,9 % (n= 96) der Fälle als nosokomiale Infektionen einzustufen, wobei Krankenhäuser in fast allen Bundesländern betroffen waren. 30,6 % (n=210) der Fälle erwiesen sich als Reise assoziiert, wobei es sich in der überwiegenden Zahl der Fälle um Personen handelte, die sich während der Inkubationszeit in einem Hotel oder auf einem Campingplatz in einem Mittelmeerland aufgehalten hatten. Andere Infektionsquellen (z. B. Haushalt, Arbeitsplatz, öffentliches Bad, Whirlpool, nasser Kühlturm, Autowaschanlage) waren sehr wahrscheinlich in 15 % (n=5) der Fälle verantwortlich. Die monatliche Verteilung der in den letzten Jahren in Österreich registrierten Fälle von Legionärskrankheit ist in Abb. 4 dargestellt. Die saisonale Häufung von Fällen in den Monaten Juli bis Oktober entspricht den Beobachtungen in anderen europäischen Ländern und in Nordamerika. Bei den krankenhauserworbenen Fällen ist diese saisonale Häufung erwartungsgemäß nicht ausgeprägt, dagegen sind die reiseassoziierten Fälle in den Monaten April bis Oktober deutlich häufiger, was mit der Hauptreisezeit zu Destinationen in Mittelmeerländer übereinstimmt. Die ambulant erworbenen Fälle mit oder ohne eine identifizierte Infektionsquelle waren in den Sommermonaten, vor allem von Juli bis September gehäuft. Eine eindeutige Erklärung dafür gibt es nicht, aber möglicherweise spielen auch bei uns in Österreich die wassergekühlten (nassen) Kühltürme von Klimaanlagen, die eben besonders in der heißen Jahreszeit eingesetzt werden, als Infektionsquelle eine größere Rolle als bisher angenommen.

6 Tab. 2: Infektionsquellen im Zusammenhang mit den in Österreich gemeldeten Legionella-Infektionen Infektionsquelle N (%) Nosokomial 96 (13,9) nach Organtransplantation Reise-assoziiert 210 (30,6%) im Ausland 15 in Österreich 53 ambulant erworben 31 (55,5) definitiv ambulant erworben 5 (15) Haushalt Pensionistenheim 3 Arbeitsplatz 6 öffentliches Bad 12 Gefängnis 4 Whirlpools/Spa 9 Kühlturm 13 Autowaschanlage 1 Blumenerde 1 vermutlich ambulant erworben 324 (5) Total 6 Abb. 4: Saisonale Verteilung der in Österreich registrierten Fälle von Legionärskrankheit nach Kategorie der Infektionsquelle Anzahl der Fälle Jänner Ambulant erworben Nosokomial Reise assoziiert Februar März April Mai Juni Juli August Monat September Oktober November Dezember Einundzwanzig Fälle von Reise assoziierter Legionella-Infektion bei ausländischen Touristen, die während der möglichen Expositionszeit (2-10 Tage vor Erkrankungsbeginn) in österreichischen Beherbergungsbetrieben übernachtet hatten, wurden 200 von EWGLINET oder den zuständigen Gesundheitsbehörden an die Referenzzentrale gemeldet. Dabei handelte es sich um zwei Touristen aus den USA, um einen Touristen aus Dänemark, vier Touristen aus Deutschland, drei aus Frankreich und elf Touristen aus den Niederlanden. Der

7 Zusammenhang zwischen der Infektion eines Touristen und dem Beherbergungsbetrieb in Österreich erwies sich in vier Fällen durch den Nachweis von L. pneumophila Serogruppe 1 im Wassersystem des jeweiligen betroffenen Beherbergungsbetriebes als wahrscheinlich. Diskussion Die Ergebnisse der Nationalen Referenzzentrale für Legionella-Infektionen zeigen, dass die epidemiologische Überwachung der Legionella-Infektion in Österreich die Möglichkeit gibt, Infektionsquellen zu identifizieren und gezielt Präventions- und Kontrollmaßnahmen für Legionella-Infektionen zu setzen. Durch regelmäßigen Abgleich der Meldedaten mit den Gesundheitsbehörden der Länder gelingt es, eine weitgehende Übereinstimmung der gemeldeten Fälle nach dem Epidemiegesetz und dem Meldesystem der NRLI zu erreichen. Neben der im April 2005 von der Österreichischen Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) und dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) herausgegebenen Leitlinie zur Kontrolle und Prävention der Reise assoziierten Legionärskrankheit [1] gibt es seit Jänner 200 die ÖNORM B 5019 [2] als Grundlage für Maßnahmen zur Verhütung der Legionärskrankheit. Im Oktober 2009 wurde von der AGES und dem BMG eine Checkliste zur Einschätzung des Risikos für eine Exposition gegenüber Legionellen bei Kontakt mit zentralen Trinkwasser-Erwärmungsanlagen und anderen Wasser führenden Systemen [3] vorgestellt. Die Checkliste richtet sich an Personen, die zur Durchführung einer Bewertung qualifiziert sind, wie z.b. Amtsärzte, Fachärzte für Hygiene und Mikrobiologie, Haustechniker oder Installateure, nachdem eine Einschulung zur Verwendung der Checkliste erfolgte. Danksagung All jenen Personen, die im Rahmen des Legionella Meldesystems der NRLI Informationen geliefert haben, sei herzlich gedankt. Weiters bedanken wir uns bei den betroffenen Bezirksgesundheitsbehörden für die gute Kooperation.