Vergleich der Messergebnisse der Kreuzzylinder-Methode mit den Messergebnissen der Zylinder-Nebel- Methode

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2 Fachhochschule Braunschweig/Wolfenbüttel Standort Wolfsburg Fachbereich Gesundheitswesen Vergleich der Messergebnisse der Kreuzzylinder-Methode mit den Messergebnissen der Zylinder-Nebel- Methode Diplomarbeit zur Erlangung des Grades Diplom-Ingenieurin Augenoptik (FH) Erstprüfer: Prof. Dr. K.-R. Harms Zweitprüferin: Prof. Dr. N. Stübiger Raring, Stefanie Matrikel-Nr.: Osterfeuerweg Attendorn Attendorn, den

3 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Abbildungs- und Tabellenverzeichnis IV VI 1 Einleitung 1 2 Die Akkommodation 2 3 Fehlsichtigkeiten Emmetropie Achssymmetrische Fehlsichtigkeiten Myopie Hyperopie Achsunsymmetrische Fehlsichtigkeiten Astigmatismus regularis Astigmatismus irregularis 9 4 Die Sehschärfe Allgemeines Sehschärfekriterien Der Visus Abbruchkriterium 13 5 Die subjektive monokulare Refraktionsbestimmung Die Vollkorrektion Das beste sphärische Glas Vorgehen bei Myopie/ Emmetropie Vorgehen bei Hyperopie Die Kreuzzylinder-Methode Der Kreuzzylinder Das Prinzip Befragungsarten 23 II

4 5.3.4 Durchführung Die Variante der Kreuzzylinder-Methode Die Zylinder-Nebel-Methode Hinweis Durchführung Die Variante der Zylinder-Nebel-Methode Allgemeines Durchführung Sphärischer Feinabgleich Allgemeines Sukzessivkontrast Simultankontrast Stabiler Kreuzzylinder Rot-Grün-Test 37 6 Auswertung der Studie Grundlagen Ergebnisse der vorangegangenen Diplomarbeit Durchführung der Studie Ergebnisse der Studie Allgemein Myopie/ Hyperopie Astigmatismus Alter 68 7 Diskussion 75 8 Zusammenfassung 80 Literaturverzeichnis Anhang: Messdaten X XII III

5 Abkürzungsverzeichnis a Prüfentfernung in Meter Abb. Abbildung Aufl. Auflage bzw. beziehungsweise C zylindrischer Brechwert in Dioptrien ca. circa cc cum correctione cm Zentimeter d Abstand zwischen zwei Punkten in Meter d.h. das heißt dpt Dioptrien et al. und andere f folgende ff fortfolgende Hrsg. Herausgeber J Kreuzzylinder-Komponente in Dioptrien KRZ Kreuzzylinder(-Methode) m Meter S sphärischer Brechwert in Dioptrien S. Seite sc sine correctione V Visus vgl. vergleiche VQ Visusquotient z.b. zum Beispiel ZNM Zylinder-Nebel-Methode α Achslage des Zylinders in Grad C Differenz der Zylinderstärken in Dioptrien CK Differenz der zylindrischen Korrektion in Dioptrien IV

6 J Differenz der Kreuzzylinder-Komponenten in Dioptrien R Differenz der Gesamtrefraktion in Dioptrien SÄ Differenz der sphärischen Äquivalente in Dioptrien ε Öffnungswinkel in Winkelminuten V

7 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis Abbildung 1: Schematische Darstellung eines emmetropen Auges. 4 Abbildung 2: Schematische Darstellung eines myopen Auges. 4 Abbildung 3: Schematische Darstellung eines hyperopen Auges. 6 Abbildung 4: Die angulare Sehschärfe. 11 Abbildung 5: Optotypen zur Sehschärfebestimmung. 12 Abbildung 6: Flussdiagramm zur Bestimmung des besten sphärischen Glases bei Myopie/ Emmetropie. 16 Abbildung 7: Flussdiagramm zur Bestimmung des besten sphärischen Glases bei Hyperopie. 18 Abbildung 8: Schematische Darstellung eines Kreuzzylinders. 19 Abbildung 9: Der Stielkreuzzylinder, schematisch. 20 Abbildung 10: Flussdiagramm zur Kreuzzylinder-Methode. 22 Abbildung 11: Der Strahlenkranz. 28 Abbildung 12: Schematische Darstellung einer Schwärzewanderung um weniger als Abbildung 13: Schematische Darstellung einer Schwärzewanderung um Abbildung 14: Schematische Darstellung einer Schwärzewanderung um mehr als Abbildung 15: Der Kreuzmustertest und Wirkung des stabilen Kreuzzylinders. 37 Abbildung 16: Der Rot-Grün-Test. 38 Abbildung 17: Darstellung gleicher und ungleicher Messwerte. 45 Abbildung 18: Darstellung gleicher und ungleicher Messwerte unter Vernachlässigung kleiner Achsabweichungen bei gleichem Visus. 46 VI

8 Abbildung 19: Darstellung gleicher und ungleicher Messwerte unter Vernachlässigung eines Messfehlers von ±0,25dpt in Sphäre und/ oder Zylinderwert. 46 Abbildung 20: Der Visusquotient. 47 Abbildung 21: Differenz der sphärischen Äquivalente. 48 Abbildung 22: Differenz der sphärischen Äquivalente unter Vernachlässigung von ±0,25dpt. 48 Abbildung 23: Differenz der Zylinderstärken. 49 Abbildung 24: Differenz der Zylinderstärken unter Vernachlässigung von ±0,25dpt. 50 Abbildung 25: Differenz der zylindrischen Korrektionen. 51 Abbildung 26: Differenz der Gesamtrefraktion. 51 Abbildung 27: Die Power-Vektor Analyse. 54 Abbildung 28: Der Visusquotient unterteilt nach Myopie und Hyperopie. 55 Abbildung 29: Differenz der sphärischen Äquivalente unter Vernachlässigung von ±0,25dpt unterteilt nach Myopie und Hyperopie. 55 Abbildung 30: Differenz der Zylinderstärken unter Vernachlässigung von ±0,25dpt unterteilt nach Myopie und Hyperopie. 56 Abbildung 31: Differenz der zylindrischen Korrektionen unterteilt nach Myopie und Hyperopie. 57 Abbildung 32: Differenz der Gesamtrefraktion unterteilt nach Myopie und Hyperopie. 57 Abbildung 33: Die Power-Vektor Analyse unterteilt nach Myopie und Hyperopie. 60 Abbildung 34: Der Visusquotient unterteilt nach der Stärke des Astigmatismus. 62 Abbildung 35: Differenz der sphärischen Äquivalente unter Vernachlässigung von ±0,25dpt unterteilt nach der Stärke des Astigmatismus. 62 VII

9 Abbildung 36: Differenz der Zylinderstärken unterteilt nach der Stärke des Astigmatismus. 63 Abbildung 37: Differenz der Zylinderstärken unter Vernachlässigung von ±0,25dpt unterteilt nach der Stärke des Astigmatismus. 64 Abbildung 38: Differenz der zylindrischen Korrektionen unterteilt nach der Stärke des Astigmatismus. 64 Abbildung 39: Differenz der Gesamtrefraktion unterteilt nach der Stärke des Astigmatismus. 65 Abbildung 40: Die Power-Vektor Analyse unterteilt nach der Stärke des Astigmatismus. 68 Abbildung 41: Der Visusquotient unterteilt nach Alter. 69 Abbildung 42: Differenz der sphärischen Äquivalente unterteilt nach Alter. 69 Abbildung 43: Differenz der sphärischen Äquivalente unter Vernachlässigung von ±0,25dpt unterteilt nach Alter. 70 Abbildung 44: Differenz der Zylinderstärken unter Vernachlässigung von ±0,25dpt unterteilt nach Alter. 70 Abbildung 45: Differenz der zylindrischen Korrektionen unterteilt nach Alter. 71 Abbildung 46: Differenz der Gesamtrefraktion unterteilt nach Alter. 71 Abbildung 47: Die Power-Vektor Analyse unterteilt nach Alter. 74 Tabelle 1: Schematische Darstellung von Astigmatismen. 8 Tabelle 2: Stufungstabelle für sphärische Gläser. 15 Tabelle 3: Schätztabelle für Zylinderbeträge. 27 Tabelle 4: Der Neunfeldertest. 41 Tabelle 5: Darstellung der Messergebnisse im Neunfeldertest. 52 VIII

10 Tabelle 6: Darstellung der Messergebnisse unter Vernachlässigung von ±0,25dpt im Neunfeldertest. 53 Tabelle 7: Darstellung der myopen Messergebnisse im Neunfeldertest. 58 Tabelle 8: Darstellung der myopen Messergebnisse unter Vernachlässigung von ±0,25dpt im Neunfeldertest. 59 Tabelle 9: Darstellung der hyperopen Messergebnisse im Neunfeldertest. 59 Tabelle 10: Darstellung der hyperopen Messergebnisse unter Vernachlässigung von ±0,25dpt im Neunfeldertest. 60 Tabelle 11: Darstellung der Messergebnisse bei geringem Astigmatismus im Neunfeldertest. 65 Tabelle 12: Darstellung der Messergebnisse bei geringem Astigmatismus im Neunfeldertest unter Vernachlässigung von ±0,25dpt. 66 Tabelle 13: Darstellung der Messergebnisse bei stärkerem Astigmatismus im Neunfeldertest. 66 Tabelle 14: Darstellung der Messergebnisse bei stärkerem Astigmatismus im Neunfeldertest unter Vernachlässigung von ±0,25dpt. 67 Tabelle 15: Darstellung der Messergebnisse der nicht Presbyopen im Neunfeldertest. 72 Tabelle 16: Darstellung der Messergebnisse der nicht Presbyopen im Neunfeldertest unter Vernachlässigung von ±0,25dpt. 72 Tabelle 17: Darstellung der Messergebnisse der Presbyopen im Neunfeldertest. 73 Tabelle 18: Darstellung der Messergebnisse der Presbyopen im Neunfeldertest unter Vernachlässigung von ±0,25dpt. 74 IX

11 1 Einleitung Zur täglichen Arbeit eines Augenoptikers gehört die Bestimmung der Refraktion. Diese Tätigkeit trägt in sehr hohem Maße zur späteren Zufriedenheit des Kunden bei. Und Kundenzufriedenheit ist ein wichtiger Bestandteil eines erfolgreichen Unternehmens. Daher widmet sich die vorliegende Arbeit dem Thema der Refraktionsbestimmung. Es sind zwei Methoden der subjektiven monokularen Refraktionsbestimmung, die in der aktuellen Literatur beschrieben werden. Zum einen die heutzutage hauptsächlich angewandte Kreuzzylinder-Methode und zum anderen die bei vielen schon fast in Vergessenheit geratene Zylinder-Nebel-Methode. Eine vorangegangene Diplomarbeit, geschrieben von Matthias Werndl, beschäftigte sich schon mit dem Vergleich der oben genannten Refraktionsmethoden. Dabei fiel auf, dass die beiden Methoden in vielen Fällen in etwa gleiche Refraktionswerte liefern, es aber in manchen Fällen auch größere Abweichungen gab. Eine Betrachtung der Messergebnisse unter Berücksichtigung der Fehlsichtigkeit wurde allerdings nicht durchgeführt. Daher beschäftigt sich die vorliegende Diplomarbeit mit der Frage, ob bestimmte Abweichungen der Refraktionswerte in bestimmten Klassen, wie z.b. Fehlsichtigkeit oder Alter, vermehrt auftreten und ob so eine Empfehlung für die Verwendung der Refraktionsmethoden in der Praxis gegeben werden kann. Um eine exaktere Aussage zu machen, wurde außerdem die Anzahl der Probanden von vierzig auf achtzig erhöht. 1

12 2 Die Akkommodation Als Akkommodation bezeichnet man die Brechkraftänderung der Linse. Sie kann in äußere und innere Akkommodation unterteilt werden. Die äußere Akkommodation hat einen Anteil von zwei Drittel am gesamten Akkommodationsvorgang. Sie zeichnet sich durch Formveränderung der Linse aus. Durch eine Verdickung des Ziliarmuskels wird die Aderhaut nach vorn gezogen. Dadurch lockern sich die Zonulafasern und die Linse kann ihrer Bestrebung nach eine kugeligere Form annehmen. Das übrige Drittel des Akkommodationsvorgangs übernimmt die innere Akkommodation. Diese zeichnet sich durch eine Änderung des Brechungsindex der Linse aus. Dies geschieht durch Veränderung und Verschiebung der Linsenfasern. Die Akkommodation wird genutzt, um eine deutliche Abbildung nahe gelegener Objekte zu ermöglichen. Trifft ein Bild eines nahe gelegenen Objektes auf die Netzhäute eines Augenpaares, das noch auf die Ferne eingestellt ist, so geschieht dies auf disparaten Netzhautstellen. Dadurch wird die Konvergenz der Augen angeregt und somit auch die mit der Konvergenz gekoppelte Akkommodation. Dies kann allerdings nur geschehen, wenn das Objekt die Aufmerksamkeit des Beobachters bekommt und dieser das Bewusstsein der Nähe hat. 1 Außerdem erkennt das visuelle System wahrscheinlich eine Unschärfe des Netzhautbildes anhand der Farbdispersion und kann so die Akkommodation passend zum Objektabstand regulieren. 2 Beim Akkommodationsmechanismus verengt sich reflektorisch die Pupille, was zu einer erhöhten Tiefenschärfe führt. Die Akkommodation kann aber auch die Wirkung eines zu starken Minusglases oder eine unkorrigierte Hyperopie kompensieren. Sollte dieser Zustand länger anhalten, kann sich ein Akkommodationsspasmus entwickeln. Das bedeutet, dass sich der Ziliarmuskel bei der Korrektion nicht sofort komplett entspannt. 3 1 Vgl. Trotter, J., Das Auge, 1972, S. 125ff. 2 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2006, S Vgl. Sachsenweger, M., Augenheilkunde, 2003, S. 336ff. 2

13 Die Ruhelage der Akkommodation variiert je nach Lichtverhältnissen. Bei Helligkeit fällt die Ruhelage mit dem Fernpunkt zusammen, also bei Emmetropen und vollkorrigierten Ametropen im Unendlichen. Bei Dunkelheit rückt sie näher zum Auge. 4 Der Linsenkern verliert im Laufe der Jahre immer mehr an Elastizität. Dadurch verringert sich auch das Akkommodationsvermögen, was sich etwa ab dem 45. Lebensjahr durch die so genannte Presbyopie, die auch Alterssichtigkeit genannt wird, bemerkbar macht. Die Akkommodation ist dann so weit eingeschränkt, dass ein deutliches Sehen in der Nähe nicht mehr möglich ist. 5 Durch Zykloplegika kann die Akkommodation durch Hemmung des Ziliarmuskels ausgeschaltet werden. 6 Diese Eigenschaft machen sich häufig Augenärzte bei der Refraktionsbestimmung zu Nutze. 3 Fehlsichtigkeiten 3.1 Emmetropie Bei einer Emmetropie, die auch Rechtsichtigkeit genannt wird, werden Lichtstrahlen, die vor der Brechung achsparallel verlaufen, so durch die optischen Medien im Auge abgelenkt, dass sie sich direkt auf der Netzhaut schneiden (Abb. 1). Dies gilt für den akkommodationslosen Zustand. Der Fernpunkt R (punctum remotum) liegt im Unendlichen und dessen Bild R auf der Retina. Der bildseitige Brennpunkt F des Auges liegt ebenfalls auf der Netzhaut. Also werden weit entfernte Gegenstände O ohne Akkommodation deutlich auf der Netzhaut abgebildet (O ). Weicht das Auge von diesem Zustand ab, liegt eine Ametropie vor. 7 4 Vgl. Trotter, J., Das Auge, 1972, S. 125ff. 5 Vgl. Sachsenweger, M., Augenheilkunde, 2003, S Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2004, S Vgl. Sachsenweger, M., Augenheilkunde, 2003, S

14 R in O in H Auge O = F = R a R = Abb. 1: Schematische Darstellung eines emmetropen Auges. Der Fernpunktabstand a R ist. Der bildseitige Brennpunkt des Auges F befindet sich auf der Netzhaut. Befindet sich ein Objekt O in, so wird das Bild O ohne Akkommodation auf der Netzhaut abgebildet. 3.2 Achssymmetrische Fehlsichtigkeiten Myopie Allgemeines Myopie, die auch Kurzsichtigkeit genannt wird, liegt dann vor, wenn die Brechkraft des Auges zu stark für die Länge des Augapfels ist. Achsparallele Strahlen schneiden sich schon vor der Netzhaut (Abb. 2). Der Fernpunkt R des myopen Auges liegt im Endlichen vor dem Auge. Der bildseitige Brennpunkt des Auges F befindet sich vor der Netzhaut. 8 R H Auge O =F O in a R <0 Abb. 2: Schematische Darstellung eines myopen Auges. Der Fernpunkt R ist im Endlichen vor dem Auge. Der Brennpunkt F liegt vor der Netzhaut. Ein unendlich entfernter Gegenstand O wird vor der Netzhaut deutlich abgebildet (O ). Eine Myopie kann mit Minusgläsern, die eine streuende Wirkung haben, korrigiert werden. Diese Gläser bewirken, dass die Brechkraft des 8 Vgl. Sachsenweger, M., Augenheilkunde, 2003, S. 342f. 4

15 Auges abgeschwächt wird und so wieder achsparallele Strahlen auf der Netzhaut gebündelt werden. 9 Sehen ohne Korrektion Weit entfernte Gegenstände werden unscharf gesehen, da ihr Bild vor der Netzhaut entsteht. Auf derselben treffen Zerstreuungskreise auf, die sich überlagern. Statt scharfen Kontrasten werden weiche Konturen gesehen, die bei schwacher Myopie als angenehm empfunden werden können. Näher gelegene Objekte, die sich im Akkommodationsgebiet des Myopen befinden, können deutlich auf der Retina abgebildet werden. Bei stark Kurzsichtigen liegt dieser Bereich nur wenige cm vor dem Auge. Aufgrund von nicht erforderlicher Akkommodation beim Blick in die Nähe, bleiben auch die Verengung der Pupille und die gekoppelte Konvergenz aus. Daher kann es zu Blendung und asthenopischen Beschwerden kommen. 10 Sehen mit Korrektion Objekte, die weit entfernt liegen, werden mit Korrektion deutlich gesehen. Allerdings liegt der Nahpunkt nun auch weiter vom Auge weg. Das Akkommodationsgebiet eines korrigierten Myopen ist größer als das eines unkorrigierten. Und er hat einen geringeren Akkommodationsbedarf als ein Emmetroper, der auf ein Objekt in gleicher Entfernung blickt Hyperopie Allgemeines Hyperopie, auch Übersichtigkeit genannt, liegt vor, wenn die Brechkraft des Auges zu schwach im Verhältnis zur Länge des Auges ist. Der bildseitige Brennpunkt F dieses Auges liegt hinter der Netzhaut (Abb. 3), d.h. Strahlen, die vor dem Auge parallel verlaufen, schneiden sich erst hinter der Netzhaut. Der Fernpunkt R befindet sich hinter dem 9 Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S Vgl. Berke, A., Färber, R., Refraktionsbestimmung, Teil 1, 2001, S. 131f. 11 Vgl. Berke, A., Färber, R., Refraktionsbestimmung, Teil 1, 2001, S. 73ff. 5

16 Auge. Befindet sich ein Objekt O im Unendlichen, so entsteht das Bild O ohne Akkommodation hinter der Retina. 12 H Auge O =F R O in a R >0 Abb. 3: Schematische Darstellung eines hyperopen Auges. Der Fernpunkt R liegt hinter dem Auge. Der Fernpunktabstand a R ist also größer 0. Der Brennpunkt F des Auges befindet sich hinter der Netzhaut. Ein Objekt O, das in liegt, wird erst hinter der Netzhaut deutlich abgebildet (O ). Eine Hyperopie kann in verschiedene Formen unterteilt werden. Zum einen gibt es eine latente Hyperopie, die nur durch medikamentöses Ausschalten der Akkommodation (Zykloplegika) ermittelt werden kann. Zum anderen gibt es die manifeste Hyperopie, die durch das stärkste Plusglas bestimmt werden kann. Die manifeste Übersichtigkeit lässt sich in die fakultative und in die absolute Hyperopie unterteilen. Die fakultative Hyperopie wird durch Akkommodation maskiert, die absolute Hyperopie kann nicht mehr durch Akkommodation ausgeglichen werden. 13 Plusgläser können diese Fehlsichtigkeit ausgleichen. Mit der bündelnden Wirkung der Gläser werden Strahlen von entfernten Gegenständen auf der Netzhaut gesammelt. 14 Sehen ohne Korrektion Ohne Korrektion und ohne Akkommodation kann der Hyperope sowohl in der Ferne als auch in der Nähe nicht scharf sehen. Diese Fehlsichtigkeit kann aber, wenn sie nicht sehr stark ausgeprägt ist, durch Brechkraftänderung der Linse ausgeglichen werden. Allerdings 12 Vgl. Sachsenweger, M., Augenheilkunde, 2003, S Vgl. Berke, A., Färber, R., Refraktionsbestimmung, Teil 1, 2001, S Vgl. Berke, A., Färber, R., Refraktionsbestimmung, Teil 1, 2001, S

17 ist dies mit Anstrengungen verbunden, wodurch so genannte asthenopische Beschwerden, wie z.b. Kopfschmerzen, hervorgerufen werden können. Im Übrigen reicht die Akkommodation dann für nahe gelegene Objekte häufig nicht mehr aus. Durch die Kopplung von Akkommodation und Konvergenz, muss der unkorrigierte Hyperope ständig gegen eine Esophorie ankämpfen, was wiederum zu asthenopischen Beschwerden führt. 15 Sehen mit Korrektion Ein korrigierter Hyperoper kann ohne Akkommodation in der Ferne und mit Akkommodation auch in der Nähe scharf sehen. Sein nutzbares Akkommodationsgebiet ist also größer geworden. Die Akkommodation kann komplett zur Einstellung auf nahe gelegene Objekte genutzt werden. Ein korrigierter Hyperoper hat einen größeren Akkommodationsbedarf als ein Emmetroper beim Blick auf ein Objekt in gleicher Entfernung Achsunsymmetrische Fehlsichtigkeiten Astigmatismus regularis Allgemeines Astigmatismus nennt man auch Stabsichtigkeit oder Hornhautverkrümmung, wobei es nicht immer die Hornhaut sein muss, die diese Fehlsichtigkeit hervorruft. Dadurch, dass entweder die Hornhaut oder die Linse oder auch beide Elemente nicht sphärisch, also nicht kugelig sind, ist das Netzhautbild verzerrt. Durch unterschiedliche Radien, die senkrecht zueinander stehen, wird beispielsweise ein Kreis als Oval gesehen. Astigmatismen werden zum einen nach der Richtung und zum anderen nach der Lage der Brennlinien namentlich unterschieden. Die Richtung wird danach bestimmt, wo der stärker brechende Hauptschnitt liegt. Zeigt dieser in Richtung 90, so liegt ein rectus vor. Liegt er senkrecht dazu in 0, so nennt man den Astigmatismus inversus. Bei einem obliquus ist der 15 Vgl. Berke, A., Färber, R., Refraktionsbestimmung, Teil 1, 2001, S. 137ff. 16 Vgl. Berke, A., Färber, R., Refraktionsbestimmung, Teil 1, 2001, S. 73ff. 7

18 stärker brechende Hauptschnitt schräg, etwa bei 45 oder 135. Die Abgrenzung nach der Lage der Brennlinien erfolgt, wie in Tabelle 1 dargestellt ist, wie bei den achssymmetrischen Fehlsichtigkeiten. 17 Zusammengesetzter übersichtiger Astigmatismus (Astigmatismus hyperopicus compositus): beide Hauptschnitte sind übersichtig, beide Brennlinien und der Kreis kleinster Verwirrung liegen hinter der Netzhaut. Einfacher übersichtiger Astigmatismus (Astigmatismus hyperopicus simplex): ein Hauptschnitt ist rechtsichtig und einer ist übersichtig, eine Brennlinie liegt auf der Netzhaut und die andere sowie der Kreis kleinster Verwirrung liegen hinter dieser. Gemischter Astigmatismus (Astigmatismus mixtus): ein Hauptschnitt ist übersichtig und einer ist kurzsichtig, eine Brennlinie liegt vor und die andere hinter der Netzhaut, der Kreis kleinster Verwirrung liegt auf bzw. nah an der Netzhaut. Einfacher kurzsichtiger Astigmatismus (Astigmatismus myopicus simplex): ein Hauptschnitt ist kurzsichtig und der andere ist rechtsichtig, eine Brennlinie befindet sich im Auge und die andere auf der Netzhaut, der Kreis kleinster Verwirrung liegt im Auge. Zusammengesetzter kurzsichtiger Astigmatismus (Astigmatismus myopicus compositus): beide Hauptschnitte sind kurzsichtig, die Brennlinien und der Kreis kleinster Verwirrung liegen im Auge. Tabelle 1: Schematische Darstellung von Astigmatismen. 17 Vgl. Mütze, K., Nehrling, B., Reuter, J., Brillenglasbestimmung, 1972, S. 153ff. 8

19 Regularis bedeutet, dass es sich um eine gleichmäßige Fehlsichtigkeit handelt. Reguläre Astigmatismen können mit torischen Brillengläsern korrigiert werden. Diese Brillengläser haben zwei senkrecht aufeinander stehende unterschiedlich gekrümmte Radien. 18 Sehen ohne Korrektion Ein unkorrigierter Fehlsichtiger mit Astigmatismus versucht im Regelfall den Kreis kleinster Verwirrung auf die Netzhaut zu bringen, um ein möglichst scharfes Bild zu bekommen. Falls ein höherer Astigmatismus vorliegt, kann es vorkommen, dass das fehlsichtige Auge versucht eine der Bildlinien auf die Netzhaut zu bekommen. Die Sehschärfe wird durch einen Astigmatismus weniger beeinflusst als durch eine sphärische Ametropie, da der Durchmesser des Kreises kleinster Verwirrung nur halb so groß ist wie der Zerstreuungskreis einer sphärischen Fehlsichtigkeit gleichen Betrages. 19 Sehen mit Korrektion Aufgrund dessen, dass ein astigmatisches Korrektionsglas in den Hauptschnitten verschiedene Stärken hat, ist auch die Vergrößerung unterschiedlich. Dadurch entsteht die so genannte anamorphotische Verzerrung. Hinzu kommt, dass jeder Hauptschnitt einen anderen Akkommodationserfolg aufweist. Aus diesem Grund entsteht beim Blick in die Nähe ein Einstellastigmatismus Astigmatismus irregularis Irreguläre Astigmatismen weisen eine unregelmäßig gekrümmte Hornhaut auf. Sie werden durch Veränderungen der Hornhaut, z.b. durch Narben oder einen Keratokonus im fortgeschrittenen Stadium, hervorgerufen. Einen irregulären Astigmatismus kann man mit einer Brille nicht korrigieren. In manchen Fällen ist er mit formstabilen 18 Vgl. Berke, A., Färber, R., Refraktionsbestimmung, Teil 1, 2001, S Vgl. Berke, A., Färber, R., Refraktionsbestimmung, Teil 1, 2001, S. 146ff. 20 Vgl. Berke, A., Färber, R., Refraktionsbestimmung, Teil 1, 2001, S. 81f. 9

20 Kontaktlinsen, die wieder eine glatte, gleichmäßig brechende Vorderfläche darstellt, auszugleichen Die Sehschärfe 4.1 Allgemeines Die Sehschärfe des Auges wird durch verschiedene Bedingungen beeinflusst. Zum einen hängt die Sehschärfe von der Qualität des optischen Systems des Auges ab, wie z.b. Hornhaut und Linse. Hier kommen unter anderem auch Abbildungsfehler wie Beugung und sphärische Aberration, die durch eine kleine bzw. große Pupillenöffnung verursacht werden, zum tragen, aber natürlich auch Fehlsichtigkeiten, die allerdings durch eine entsprechende Korrektion behoben werden können. Zum anderen wird die Sehschärfe durch Lichtstreuung in der Retina und die neuronale Verarbeitung begrenzt. 22 Außerdem spielt das Objekt, das zur Prüfung verwendet wird, eine wichtige Rolle Sehschärfekriterien Es gibt unterschiedliche Arten der Sehschärfe. Neben der angularen Sehschärfe sind vor allem die Gittersehschärfe und die Noniussehschärfe die bekanntesten Arten. Im Rahmen der Refraktionsbestimmung wird die angulare Sehschärfe an Optotypen bestimmt, da sich hieraus der Visus ableitet. Als angulare Sehschärfe (Minimum separabile) bezeichnet man den Winkel ε (gemessen in Winkelminuten), unter dem zwei Punkte gerade noch getrennt wahrgenommen werden 24 können bzw. den Abstand d zwischen diesen beiden Punkten (Abb. 4). Um zwei Punkte getrennt wahrzunehmen, müssen mindestens zwei unterschiedliche Rezeptoren belichtet werden und ein dritter muss 21 Vgl. Sachsenweger, R., Funktionsprüfung und Funktionsstörungen, 1980, S Vgl. Lachenmayr, B., Sehschärfe, 2006, S Vgl. Altenfeld, H. H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2000, S Siehe Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S

21 unbelichtet oder zumindest deutlich weniger belichtet zwischen diesen beiden Sinneszellen liegen. 25 d Abb. 4: Die angulare Sehschärfe. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Lachenmayr, B., Sehschärfe, 2006, S. 12. Zur Prüfung der angularen Sehschärfe werden in der Praxis Optotypen verwendet. Bei dem genormten Landoltring (Abb. 5 links) aber auch bei Snellen-Haken (Abb. 5 mitte) und Pflüger-Haken (Abb. 5 rechts) wird die Öffnung d der Optotypen als Maß für den Winkel ε verwendet. 26 Neben diesen Zeichen werden aber auch Buchstaben, Zahlen und Symbole zur Sehschärfeprüfung genutzt. 27 Dies wird auch Erkennungssehschärfe genannt. 28 Der Winkel ε kann mit Hilfe der Formel d ε = 3438 (1) a errechnet werden, wobei a die Prüfentfernung darstellt Vgl. Berke, A., Färber, R., Refraktionsbestimmung, Teil 1, 2001, S Vgl. Altenfeld, H. H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2000, S. 12ff. 27 Vgl. Lachenmayr, B., Sehschärfe, 2006, S Vgl. Berke, A., Färber, R., Refraktionsbestimmung, Teil 1, 2001, S Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S

22 5d d 5d d d 5d d d 5d 5d Abb. 5: Optotypen zur Sehschärfebestimmung. links: Der Landoltring. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S. 50. mitte: Der Snellen-Haken. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Altenfeld, H. H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2000, S. 13. rechts: Der Pflüger-Haken. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Altenfeld, H. H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2000, S Der Visus Der Visus ist der Kehrwert der angularen Sehschärfe 30, die in Winkelminuten gemessen wird. Im Gegensatz zur Sehschärfe besitzt der Visus keine Einheit. Man unterscheidet den Visus sc und den Visus cc. Der Visus sc (sine correctione) wird ohne Korrektion bestimmt und auch als freie Sehschärfe bezeichnet. Der Visus cc (cum correctione) wird mit den ermittelten Gläsern bestimmt. 31 Wird die Sehschärfe nicht wie üblich mit Sehzeichen in 5 bis 6m Entfernung gemessen, so lässt sich der Visus auch anhand der Formel aist in m Visus = (2) asoll in m berechnen. Die Soll-Entfernung (a soll ) entspricht der Entfernung, aus der jemand mit dem Visus 1,0 dieses Sehzeichen gerade noch erkennen kann. Diese Angabe ist auf entsprechenden Sehprobetafeln vermerkt Siehe Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2001, S Vgl. Lachenmayr, B., Sehschärfe, 2006, S

23 4.4 Abbruchkriterium Bei der normgerechten Visusprüfung müssen nicht alle Optotypen einer Visusstufe fehlerfrei gelesen werden. Eine Zeile gilt als gelesen, wenn 60% der Zeichen richtig benannt wurden. Dies bedeutet bei einer Zeile mit 10 Zeichen, dass 6 davon richtig vorgelesen werden müssen, bzw. bei 8 Optotypen müssen 5 richtig gelesen werden und 3 richtige bei 5 Symbolen und 2 von 3. Das Abbruchkriterium bedeutet, dass die zu bestimmende Visusstufe die größenmäßig kleinste Optotypenzeile darstellt, welche noch zu mind. 60% korrekt gelesen wird. Die nächst kleinere Zeile wird demnach zu weniger als 60% richtig vorgelesen. Das Abbruchkriterium setzt sich aus der Antwortwahrscheinlichkeit von 50% und der Ratewahrscheinlichkeit zusammen. Daraus ergibt sich dann der festgelegte Schwellenwert von 60%. 33 Die Ratewahrscheinlichkeit wird eingerechnet für den Fall, dass der Proband ein Objekt nicht richtig erkannt sondern nur korrekt benannt hat. So beträgt beispielsweise die Ratewahrscheinlichkeit der Öffnung eines Landoltrings 12,5% Die subjektive monokulare Refraktionsbestimmung 5.1 Die Vollkorrektion Vollkorrektion liegt dann vor, wenn der bildseitige Brennpunkt des Brillenglases mit dem Fernpunkt des Auges zusammenfällt. Bei einem astigmatischen Auge müssen beide Brennlinien des torischen Brillenglases auf beide Fernpunkte des Auges fallen. Dies bedeutet, dass der Proband mit dieser Korrektion und ohne Akkommodation seinen bestmöglichen Visus erreicht Das beste sphärische Glas Um den Zustand der Vollkorrektion zu erreichen, wird bei der subjektiven Refraktionsbestimmung zunächst das beste sphärische 33 Vgl. Lachenmayr, B., Sehschärfe, 2006, S. 18f. 34 Vgl. Berke, A., Münschke, P., Screening- Prüfmethoden der Optometrie, 1996, S Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S

24 Glas bestimmt. Dieser Schritt erfolgt unabhängig von der Methode, die man anschließend zur Astigmatismusbestimmung wählt. In dem Fall, wenn eine sphärische Ametropie vorliegt, stellt das beste sphärische Glas zugleich das Vollkorrektionsglas dar. Man muss aber in jedem Fall eine Astigmatismusprüfung anschließen, da eventuell eine bisher nicht bekannte Hornhautverkrümmung vorliegen könnte. Liegt ein Astigmatismus vor, so müsste, zumindest theoretisch gesehen, mit dem besten sphärischen Glas der Kreis kleinster Verwirrung auf der Netzhaut liegen. Denn im Kreis kleinster Verwirrung ist das angeblickte Objekt gleichmäßig unscharf. Läge eine Brennlinie auf der Netzhaut, so wäre zwar eine Richtung scharf, der Rest dafür umso unschärfer und verzerrt. Bei höheren Astigmatismen kann es aber vorkommen, dass der Proband es als angenehmer empfindet, mit einer Brennlinie zu schauen. Dies führt dazu, dass man als bestes sphärisches Glas nicht den Kreis kleinster Verwirrung findet sondern eine Brennlinie. 36 Vorgehen: Zunächst wird der Visus sc bestimmt. Dann wird nach der Stufungstabelle (Tabelle 2) das erste Glas ausgewählt. Das erste Glas ist immer ein Plusglas, um zu testen, ob der Prüfling hyperop ist. Der Proband wird gefragt, ob es mit dem nächsten Glas schlechter wird. Dann wird das Glas vorgehalten. Mögliche Antworten: Ja Er ist nicht hyperop, also entweder emmetrop oder myop. Das Glas wird nicht gegeben. Nein Er ist hyperop. Das Glas wird gegeben. 37 Je nach Antwort wird unterschiedlich vorgegangen. 36 Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S. 236f. 37 Vgl. Altenfeld, H. H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2000, S

25 Visus Glasabstufung < 0,05 2dpt 0,05 0,2 1dpt 0,2 0,5 0,5dpt > 0,5 0,25dpt Tabelle 2: Stufungstabelle für sphärische Gläser. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S Vorgehen bei Myopie/ Emmetropie Nach Stufungstabelle wird das erste Minusglas bestimmt. Dann wird gefragt, ob es mit dem nächsten Glas besser wird. Anschließend wird das Glas vorgehalten. Mögliche Antworten: Ja Er ist myop. Das Glas wird gegeben. Nein Er ist emmetrop. Das Glas wird nicht gegeben. Die Prüfung des besten sphärischen Glases ist hier beendet. Ist der Proband myop, so werden so lange nach Stufungstabelle Gläser vorgehalten und gegeben bis er keine Verbesserung mehr wahrnehmen kann. Das Glas, mit dem kein besserer Visus mehr erreicht wird, wird nicht mehr gegeben (Abb. 6). Hier ist also das beste sphärische Glas gefunden Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S. 238f. 15

26 Myopie/ Emmetropie Glas geben Visus bestimmen Wird es besser?, warten, Minus- Glas nach Stufungstabelle vorhalten ja Antwort nein Glas nicht geben Bestes sphärisches Glas Abb. 6: Flussdiagramm zur Bestimmung des besten sphärischen Glases bei Myopie/ Emmetropie. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S Vorgehen bei Hyperopie Bei der Refraktion eines Hyperopen muss beachtet werden, dass dieser ohne Vollkorrektion ständig akkommodiert. Um diese Nahakkommodation weitestgehend zu minimieren, muss beim Glaswechsel folgendes beachtet werden: Das neue Glas wird zunächst vor die Refraktionsbrille gehalten, dann wird das alte Glas entfernt und ebenfalls vor die Brille gehalten und erst dann wird das neue Glas eingesetzt Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S

27 In der Literatur werden verschiedene Vorgehensweisen zur Refraktion bei Hyperopie beschrieben: - Donderssche Methode Bei dieser Methode ist das Vorgehen ähnlich wie bei Myopie. Man wählt die Plusgläser nach Stufungstabelle aus und fragt, ob der Seheindruck schlechter wird. Wird er nicht schlechter gibt man das Glas und fährt wie beschrieben fort. Wird er schlechter, so gibt man das Glas nicht und hat das beste sphärische Glas gefunden. 40 Da eine Hyperopie häufig durch Akkommodation ausgeglichen wird, kann, zumindest bei jüngeren Menschen, auch bei einer höheren Übersichtigkeit ein guter Visus vorliegen. Aufgrund dessen kann diese Variante sehr langwierig und umständlich sein Nebelmethode Bei diesem Verfahren setzt man dem Probanden ein so starkes Plusglas vor, so dass der Visus schlechter wird. Er ist also genebelt. Nun ist er künstlich myopisiert und man kann fortfahren wie bei einem Myopen. Diese Methode ist zwar recht zeitgünstig, allerdings wird der Proband durch die Nebelung nicht zum Lösen seiner Akkommodation angeregt. Deshalb bleiben hier häufig Resthyperopien bestehen Kompromissmethode Dieses Verfahren ist eine Mischung aus den anderen beiden Methoden. Man geht bei der Wahl des Plusglases zunächst nicht nach Stufungstabelle vor, sondern nimmt so lange +1,5dpt bis die Sehschärfe abnimmt. Das Glas, bei dem der Visus schlechter wird, gibt man nicht mehr. Erst jetzt geht man weiter nach Stufungstabelle vor und hält so lange Plusgläser vor bis der Visus schlechter wird (Abb. 7) Vgl. Altenfeld, H. H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2000, S Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S. 240f. 43 Vgl. Altenfeld, H. H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2000, S

28 Hyperopie Glas geben Wird es schlechter?, warten, sph +1,5 dpt vorhalten nein Antwort ja Glas nicht geben Glas geben Visus bestimmen Wird es schlechter?, warten, Plus- Glas nach Stufungstabelle vorhalten nein Antwort ja Glas nicht geben Bestes sphärisches Glas Abb. 7: Flussdiagramm zur Bestimmung des besten sphärischen Glases bei Hyperopie. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S

29 Das beste sphärische Glas ist das schwächste Minusglas bzw. das stärkste Plusglas, bei dem der relativ beste Visus nicht mehr besser bzw. noch nicht schlechter wird. Das Ziel des besten sphärischen Glases ist ein Astigmatismus mixtus Die Kreuzzylinder-Methode Der Kreuzzylinder Der Kreuzzylinder besteht im Prinzip aus zwei Planzylindern, deren Achsen im rechten Winkel zueinander angeordnet sind (Abb. 8). Einer dieser Planzylinder hat einen negativen Betrag, der andere einen positiven. Die Höhe der positiven bzw. negativen Zylinderstärke ist jeweils gleich. Diese Stärke wird auch Nennbetrag des Kreuzzylinders genannt. 45 Minuszylinderachse Pluszylinderachse Abb. 8: Schematische Darstellung eines Kreuzzylinders. Ein Kreuzzylinder besteht aus zwei Planzylindern gleichen Betrages, aber entgegengesetzter Vorzeichen, die senkrecht aufeinander stehen. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Altenfeld, H. H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2000, S. 40. Eine Besonderheit des Kreuzzylinders, die sich aus dieser Konstellation ergibt, ist, dass der Kreis kleinster Verwirrung den Brechwert Null besitzt. Daraus ergibt sich, dass auch der Kreis kleinster Verwirrung des Auges durch Vorhalten des Kreuzzylinders nicht verändert wird. Es 44 Vgl. Methling, D., Bestimmen von Sehhilfen, 1996, S Vgl. Altenfeld, H. H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2000, S. 40f. 19

30 wird also nur die Stärke und eventuell die Achslage des Astigmatismus des Auges verändert. 46 Die Minuszylinderachse ist durch rote Punkte am Rande des Kreuzzylinders gekennzeichnet (Abb. 9). Der Stiel des Kreuzzylinders ist in 45 zu den Achsen angebracht. Dadurch lassen sich durch Drehen des Kreuzzylinders die Plus- und Minusachse vertauschen. 47 Minuszylinderachse Abb. 9: Der Stielkreuzzylinder, schematisch. Die Minuszylinderachse des Kreuzzylinders ist durch rote Punkte gekennzeichnet. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Hartmann, E., Sphäre und Kreuzzylinder, 2006, S. 61. Gebräuchliche Kreuzzylinder (KRZ) sind: KRZ ±0,25 sph +0,25 cyl -0,5 KRZ ±0,5 sph +0,5 cyl -1,0 Weniger gebräuchliche Kreuzzylinder sind KRZ ±0,12 und KRZ ±1,0. 48 Bei einem Visus über 0,5 wird ein Kreuzzylinder der Stärke ±0,25dpt verwendet. Liegt der Visus allerdings unter 0,5, so benutzt man einen Kreuzzylinder mit Nennbetrag ±0,5dpt Das Prinzip Die Kreuzzylinder-Methode erfolgt nach einem kontinuierlichen Schema. Man handelt immer in der Reihenfolge Sphäre- Achse- Zylinder. Diese Reihenfolge ist streng einzuhalten, damit sich der Kreis kleinster Verwirrung möglichst exakt auf der Netzhaut befindet. Des 46 Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S Vgl. Hartmann, E., Sphäre und Kreuzzylinder, 2006, S Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S

31 Weiteren muss grundsätzlich die Achse korrigiert werden bevor die Zylinderstärke korrigiert wird, damit keine Zylinderstärke angenommen wird, die nicht richtig ist. Eine falsche Zylinderstärke hat keinen Einfluss auf den Achsabgleich, eine falsche Achse jedoch auf den Zylinderstärkenabgleich. 50 Dieser Ablauf wird in Abb. 10 dargestellt. Die einzelnen Schritte werden im Folgenden genauer beschrieben. 50 Vgl. Altenfeld, H. H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2000, S

32 Bestes sphärisches Glas Aufsuchen des Zylinders nach Befragung 1. Art ja Zylinder gefunden? nein Aufsuchen des Zylinders nach Befragung 2. Art Überprüfung der Sphäre Achsabgleich Zylindergrobabgleich ja Änderung der Sphäre, Achse oder Zylinderstärke? nein Zylinderfeinabgleich Abb. 10: Flussdiagramm zur Kreuzzylinder-Methode. 22

33 5.3.3 Befragungsarten 1. Art Diese Art der Befragung wird auch als Vorhaltebefragung bezeichnet. Bei der Befragung 1. Art werden einzelne Seheindrücke mit Kreuzzylinder mit dem Seheindruck ohne Kreuzzylinder verglichen. Diese Art wird beim Aufsuchen des Zylinders und beim Zylindergrobabgleich verwendet Art Die 2. Befragungsart wird auch Wendebefragung genannt. Bei dieser Art der Befragung werden zwei Seheindrücke verglichen, die beide mit dem Kreuzzylinder erzeugt werden. Dieser wird, um den zweiten Seheindruck zu erzeugen, nach dem Vorhalten gewendet. Dadurch ändert sich die Achse um 90. Diese Art der Befragung findet beim Achsabgleich und beim Zylinderfeinabgleich Anwendung Durchführung Aufsuchen des Zylinders Nach Befragung 1. Art Nach der sphärischen Vorkorrektion muss nun ermittelt werden, ob und in welcher Richtung ungefähr eine Hornhautverkrümmung vorliegt. Zum Aufsuchen des Zylinders wird der Kreuzzylinder mit der Minuszylinderachse in den Richtungen 0, 90, 45 und 135 vorgehalten. Diese vier Seheindrücke mit Kreuzzylinder werden jeweils mit dem Seheindruck ohne Kreuzzylinder verglichen. Ist einer der Seheindrücke mit Kreuzzylinder besser als ohne Kreuzzylinder, so hat man einen Zylinder gefunden und kann die Kreuzzylinder-Kombination in die Messbrille einsetzen. 53 Nach Befragung 2. Art Ist keiner der Seheindrücke mit Kreuzzylinder besser als ohne Kreuzzylinder, so muss man mit der Wendebefragung fortfahren. Hierzu 51 Vgl. Altenfeld, H. H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2000, S Vgl. Altenfeld, H. H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2000, S Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S

34 hält man den Kreuzzylinder zunächst in 90 (rote Punkte) vor und lässt diesen Eindruck nun mit dem vergleichen, der mit dem Kreuzzylinder in 0 entsteht. Dann werden die Eindrücke in 45 und 135 verglichen. Ist weder 0 oder 90 noch 45 oder 135 besser, so liegt kein Astigmatismus vor. Wird jeweils eine der Lagen als besser empfunden, so liegt der gesuchte Zylinder zwischen diesen Richtungen. Die Kreuzzylinderkombination wird also schräg zwischen den beiden Lagen eingesetzt werden. 54 Wird nur eine der vier Lagen als besser empfunden, so liegt in dieser Richtung ein kleiner Zylinder vor. Ist dies der Fall und der Visus beträgt allein mit dem besten sphärischen Glas 1,0, so wird nur ein Planzylinder von -0,25 dpt in der gefundenen Richtung eingesetzt ohne die Sphäre zu ändern. Ist der Visus <1,0, so wird wie gewohnt die komplette Kreuzzylinderkombination eingesetzt. 55 Achsabgleich Zum Überprüfen der Achse wird der Kreuzzylinder mit dem Stiel parallel zur Achse des eingesetzten Zylinders gehalten. Dann führt man die Wendebefragung durch. Werden beide Lagen als gleich schlecht empfunden, so ist die richtige Achslage des Zylinders gefunden. Wird eine Lage des Kreuzzylinders als besser empfunden, so wird der eingesetzte Zylinder in Richtung der Minuszylinderachse des Kreuzzylinders, der sich in der besser gesehenen Wendelage befindet, gedreht. Dieser Schritt wird so lange wiederholt bis beide Lagen als gleich empfunden werden. 56 Zylindergrobabgleich Beim Grobabgleich der Zylinderstärke wird die Befragung 1. Art genutzt. Zunächst wird die Minuszylinderachse des Kreuzzylinders parallel zur eingesetzten Zylinderachse mit der Frage auf Verbesserung 54 Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S. 290f. 55 Vgl. Altenfeld, H. H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2000, S Vgl. Hartmann, E., Sphäre und Kreuzzylinder, 2006, S. 61f. 24

35 vorgehalten. Dies ist die Prüfung auf Verstärkung der Zylinderwirkung. Wird der Seheindruck mit vorgehaltenem Kreuzzylinder besser, so wird die Kreuzzylinderkombination in die Messbrille eingesetzt. Diese Prüfung wiederholt man so lange bis keine weitere Verbesserung mehr eintritt. Wurde mindestens einmal eine Verstärkung des Zylinders angenommen, wird nicht mehr auf Abschwächen geprüft und dieser Arbeitsschritt ist somit beendet. Tritt bei der ersten Prüfung auf Verstärkung des Zylinders keine Verbesserung ein, so wird auf Abschwächen geprüft. Dies geschieht indem man den Kreuzzylinder so vor den eingesetzten Zylinder hält, so dass die Minuszylinderachsen einen 90 - Winkel bilden. Tritt mit dieser Konstellation ein verbesserter Seheindruck ein, so wird von den eingesetzten Messgläsern der Wert der Kreuzzylinderkombination abgezogen. Dieser Schritt wird ebenfalls so lange wiederholt bis keine Verbesserung mehr eintritt. 57 Zylinderfeinabgleich Der Zylinderfeinabgleich wird mit Hilfe der Wendebefragung durchgeführt. Der Kreuzzylinder wird zunächst so vorgehalten, dass die Achse parallel zur eingesetzten Achse ist. Mit der Frage welcher der beiden Seheindrücke besser ist, wird der Kreuzzylinder gewendet, so dass sich die Achsen kreuzen. Ist der erste Seheindruck besser, wird der Zylinder um -0,25dpt verstärkt. Entsteht bei der zweiten Wendelage ein besserer Seheindruck, so wird der Zylinder um +0,25dpt abgeschwächt. Werden beide Lagen als gleich schlecht beurteilt, belässt man die Zylinderstärke bei dem momentanen Wert. Wird der Zylinder geändert, muss der Zylinderfeinabgleich wiederholt werden. Antwortet der Proband bei diesem zweiten Durchgang in entgegengesetzter Weise, reagiert er also beim ersten Mal auf Verstärken und nun auf Abschwächen oder umgekehrt, wird der schwächere dieser beiden Zylinder eingesetzt. Dieser Schritt ist damit beendet, wenn entweder der gerade 57 Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S. 280f. 25

36 beschriebene Fall eintritt oder beide Wendelagen als gleich empfunden werden Die Variante der Kreuzzylinder-Methode Sollte ein sehr starker Astigmatismus vorliegen und der Kreuzzylinder der Stärke ±0,5dpt zu schwach sein, so kann man diese Variante der Kreuzzylinder-Methode verwenden. Zunächst muss mit Hilfe einer Lochblende ausgeschlossen werden, dass keine Amblyopie vorliegt. Anschließend schätzt man anhand Tabelle 3 den zu erwartenden Zylinder. Dann setzt man diesen Zylinder als Minuszylinder und eine positive Sphäre vom halben Zylinderbetrag ein. Da keine Achslage vorliegt, wird der Zylinder so lange vor dem Auge des Probanden gedreht bis der Seheindruck besser wird. Da das beste sphärische Glas bei starkem Astigmatismus schwer zu bestimmen ist, kann es vorkommen, dass man die Sphäre dieser geschätzten Kombination auf Verdacht ändern muss, wenn kein Visusanstieg festzustellen ist. Hat man nun mit diesem groben Verfahren einen Zylinder und eine vorläufige Achslage gefunden, gleicht man nochmals die Sphäre ab und fährt mit dem normalen Verfahren der Kreuzzylinder-Methode fort Die Zylinder-Nebel-Methode Hinweis Das nachfolgende Verfahren der Zylinder-Nebel-Methode entspricht der Methode, die an der Fachhochschule Braunschweig/ Wolfenbüttel durch Harms, K. R. und Müller, O. gelehrt wird Durchführung Simplex erzeugen Nachdem das beste sphärische Glas gefunden wurde, wird der Visus bestimmt. Mit Hilfe dessen wird der zu erwartende Zylinder geschätzt. Dies geschieht nach folgender Tabelle: 58 Vgl. Altenfeld, H. H., Subjektive Refraktionsbestimmung, 2000, S. 47ff. 59 Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S. 291f. 26

37 Visus geschätzter Zylinderbetrag 1,0 0 0,7 0,5dpt 0,5 1,0dpt 0,35 1,5dpt 0,25 2,0dpt 0,17 2,5dpt 0,12 3,0dpt Tabelle 3: Schätztabelle für Zylinderbeträge. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S Geht man davon aus, dass durch das beste sphärische Glas ein Astigmatismus mixtus entstanden ist, also der Kreis kleinster Verwirrung auf der Netzhaut liegt, erreicht man einen Astigmatismus myopicus simplex indem man den halben zwar nur geschätzten Zylinder als positive Sphäre zum besten sphärischen Glas hinzufügt. Somit liegt die Brennlinie des schwächer brechenden Hauptschnitts auf der Netzhaut. Dies bedeutet, dass alle Linien, die senkrecht zu diesem Hauptschnitt sind, deutlich gesehen werden. Bedingt durch diese Tatsache lässt sich am Strahlenkranz eine Achsrichtung bestimmen bzw. lässt sich bestimmen, ob überhaupt ein Astigmatismus vorliegt. Nachdem man einen Astigmatismus myopicus simplex erzeugt hat, fragt man nach der schwärzesten Richtung/ Linie oder ob alles gleich schwarz ist und fährt den Strahlenkranz ein. Ist alles gleich schwarz, liegt keine Hornhautverkrümmung vor. Wird eine Richtung als schwärzer empfunden, liegt eine Hornhautverkrümmung vor und man kennt die grobe Achsrichtung. Die gesuchte Zylinderachse liegt immer 90 zu der am besten gesehenen Strichlage Vgl. Diepes, H., Refraktionsbestimmung, 2004, S

38 Hauptschnittstest Da man sich nicht sicher sein kann, ob mit dem besten sphärischen Glas der Kreis kleinster Verwirrung auf der Netzhaut lag und der Zylinder richtig geschätzt wurde, weiß man also nicht, ob sich wirklich die Bildlinie des schwächer brechenden Hauptschnitts auf der Netzhaut oder zumindest nahe der Netzhaut befindet. Um dies zu überprüfen, hält man dem Probanden zunächst den ganzen geschätzten Zylinder als positive Sphäre mit der Frage vor, ob alles schlechter oder eine andere Linie schwarz wird. Antwortet er damit, dass alles schlechter wird, nimmt man das Glas fort und überprüft das gleiche noch mal mit dem halben geschätzten Zylinder. Diesen zweiten Schritt unternimmt man, um auszuschließen, dass der Zylinder zu hoch geschätzt wurde. Antwortet der Klient auch diesmal, dass alles schlechter wird, nimmt man auch dieses Glas wieder fort und dieser Schritt ist damit beendet. Bemerkt der Proband allerdings beim Vorhalten eines dieser Gläser, dass eine andere Linie schwarz wird, so wird das vorgehaltene Glas eingesetzt, da offensichtlich erst durch dieses Glas die Bildlinie des schwächeren Hauptschnitts in die Nähe der Netzhaut gelangt ist. 61 Achsbestimmung Die Striche des Strahlenkranzes sind in 15 -Abständen (Abb. 11). Abb. 11: Der Strahlenkranz. Die Beschriftung des Strahlenkranzes ist hier 90 zur jeweiligen Achse. Um eine möglichst genaue Achslage zu bestimmen, wird der Proband zunächst aufgefordert, den Strich, der ihm am schwärzesten erscheint, 61 Persönliche Mitteilung Harms, K.-R., Müller, O.. 28

39 zu benennen. Anschließend lässt man die benachbarten Striche miteinander vergleichen. Auf diese Weise kann man je nach Genauigkeit der Angaben die Achslage bis auf wenige Grad genau bestimmen. An dieser Stelle werden Lage 1 und Lage 2 bestimmt. Lage 1 ist diejenige, welche die am besten/ schwärzesten gesehene Strichrichtung darstellt. Lage 2 ist genau senkrecht dazu. Sie wird also am schlechtesten/ grausten gesehen. 62 Nebelung Um Akkommodation zu vermeiden, wird ein Astigmatismus myopicus compositus erzeugt, indem die Sphäre um +0,5dpt geändert wird. Zunächst wird das Glas nur vorgehalten und gefragt, ob der Seheindruck schlechter wird, aber die schwärzeste Linie noch als solche erkennbar bleibt. Werden diese Fragen positiv beantwortet, so kann das Glas mit der Sphäre verrechnet werden. Wird der Seheindruck nicht schlechter, so ist die Nebelung zu schwach und man nimmt ein stärkeres Glas bis die oben genannten Bedingungen erfüllt werden. Wird der Seheindruck zwar schlechter, aber die schwärzeste Linie ist nicht mehr von den anderen zu unterscheiden, so ist die Nebelung zu stark und man führt diesen Schritt nochmal mit sph +0,25dpt durch. Ist diese Nebelung auch noch zu stark, so fährt man zunächst ohne diesen Nebelzusatz fort. 63 Einsetzten des Zylinders Der Minuszylinder wird senkrecht zu der am besten gesehenen Strichlage eingesetzt. Am oben dargestellten Strahlenkranz sind die Zahlen so angebracht, dass sie direkt die Achse des einzusetzenden Zylinders angeben. Es gibt aber auch Strahlenkränze, bei denen die Gradzahlen der Striche angegeben sind und die Zylinderachse durch addieren oder subtrahieren von 90 zu ermitteln ist. 62 Persönliche Mitteilung Harms, K.-R., Müller, O.. 63 Persönliche Mitteilung Harms, K.-R., Müller, O.. 29