Die deutsche Fassung der «Serial Trial Intervention» (STI-D)

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1 Z. Gerontopsychol. psychiatr. 21 (3) 2008 by Verlag Hans Huber, T. Fischer Hogrefe et al.: AG, STI-D Bern Zeitschrift für Gerontopsychologie & -psychiatrie, 21 (3), 2008, Beitrag zum Sonderheft Die deutsche Fassung der «Serial Trial Intervention» (STI-D) Entwicklung und Testung eines pflegerischen Ansatzes zur Reduktion von herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz Thomas Fischer 1, Adelheid Kuhlmey 1, Rainer Sibbel 2 und Johanna Nordheim 1 1 Institut für Medizinische Soziologie, Charité Universitätsmedizin Berlin 2 Frankfurt School of Finance and Management, Institute for International Health Management Zusammenfassung. In fortgeschrittenen Demenzstadien treten häufig so genannte herausfordernde Verhaltensweisen auf, die den nichtkognitiven Symptomen der Demenz zugerechnet werden. Sie lassen sich als Ausdruck eines unbefriedigten Bedürfnisses des Demenzkranken betrachten. Im Zuge der dargestellten Studie soll eine deutsche Fassung der Serial Trial Intervention (STI-D) entwickelt und getestet werden. Die STI gibt einen strukturierten Rahmen zum Erkennen unbefriedigter Bedürfnisse von Pflegeheimbewohnern mit Demenz und der darauf basierenden Reduktion herausfordernder Verhaltensweisen vor, unter besonderer Berücksichtigung von Schmerzen. In einem ersten Schritt erfolgt unter Einbezug von Fachexperten eine Anpassung der STI-D an die deutschen Erfordernisse. Anschließend wird in einer clusterrandomisierten, kontrollierten, verblindeten klinischen Studie mit drei Messzeitpunkten die Effektivität der STI-D getestet. Primärer Endpunkt ist dabei das Auftreten herausfordernder Verhaltensweisen, sekundäre Endpunkte sind Schmerzen, Lebensqualität sowie die Gabe von Analgetika und Psychopharmaka. Mit Ergebnissen wird im Jahr 2010 gerechnet. Schlüsselwörter: Demenz, Pflegeheim, Serial Trial Intervention, herausforderndes Verhalten The «Serial Trial Intervention» German Version (STI-D) Development and Testing of a Nursing Approach for Reducing Challenging Behaviours in People with Dementia Abstract. Challenging behaviours often occur in advanced stages of dementia. They can be regarded as an expression of unmet need. In this study a German version of the Serial Trial Intervention (STI-D) will be developed and tested. The STI offers a structured framework for detecting unmet needs and thus reducing challenging behaviours, with a special focus on pain. In a first step the STI will be adapted to the German situation drawing on the knowledge of experts in the field. This will be followed by a cluster randomized controlled blinded clinical trial with three points of measurement to test the effectiveness of the approach. Primary outcome of the study is the occurrence of challenging behaviours, secondary outcomes include pain, quality of life and prescription of analgesics and psychotropic drugs. Results can be expected in Keywords: dementia, residential care, serial trial intervention, challenging behaviors Hintergrund Neben den Störungen des Gedächtnisses und der Kognition gehören herausfordernde Verhaltensweisen zu den bestimmenden Symptomen einer Demenz (vgl. Halek & Bartolomeyczik, Sie treten verstärkt in den mittleren bis schweren Demenzstadien auf, spielen aber in der medizinischen Diagnostik eine untergeordnete Rolle (Zaudig & Möller, 2005). Zugerechnet werden sie den so genannten verhaltensbezogenen und psychologischen Symptomen der Demenz (behavioural and psychological symptoms of dementia, BPSD) (IPA, 2002a). Häufig sind beispielsweise Agitation, zielloses Umhergehen, Rastlosigkeit, Aggressivität, Vokale Störungen (z. B. Schreien, Rufen, Fluchen, Wort- oder Satzwiederholungen), Apathie, Rückzug, Zurückweisen der Pflege, Verweigerung der Nahrungsaufnahme (vgl. Halek & Barthlomeyczik, DOI /

2 200 T. Fischer et al.: STI-D Abbildung 1. Die Serial Trial Intervention schematischer Ablauf. Copyright: C. Kovach, deutsche Fassung: T. Fischer. Herausfordernde Verhaltensweisen sind für Angehörige und Pflegende oft äußerst belastend und erzeugen Hilflosigkeit (Boetsch, Stübner & Auer, 2003; vgl. BMG, Ihr Auftreten stellt einen wichtigen Grund für den Heimübergang der Betroffenen dar. In Pflegeheimen sind sie häufig milieuprägend und binden große Anteile der pflegerischen Ressourcen. Ein Erklärungsansatz für herausforderndes Verhalten ist das Need Driven Dementia Compromised Behaviour Modell (NDB Bedürfnisbedingtes Demenz Verhaltensmodell) (Algase et al., 1996; Halek & Bartholomeyczik, 2006; Kovach, Noonan, Reynolds & Schlidt, 2005). Dabei wird angenommen, dass unbefriedigte Bedürfnisse, die im Zuge des Fortschreitens der Demenz nicht mehr adäquat kommuniziert werden können, zu den angeführten Symptomen führen. Hinsichtlich der Ursachen wird unterschieden zwischen einerseits relativ stabilen Hintergrundfaktoren, wie neurologischem Status oder Personenmerkmalen, und leichter veränderbaren situativen Faktoren, wie physiologischen Faktoren (Hunger, Durst, Schmerz etc.), psychosozialen Bedürfnissen (Affekte, Emotionen), sowie sozialer und physikalischer Umgebung. Das NDB Modell findet breite Akzeptanz und dient auch als Bezugsrahmen für die durch das Bundesgesundheitsministerium herausgegebenen «Rahmenempfehlungen für den Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz» (BMG, Gebräuchliche medikamentöse und nicht-medikamentöse Interventionen dienen nur in sehr begrenztem Umfang dazu, auslösende Faktoren des Verhaltens zu modifizieren oder zu beseitigen (vgl. Beck et al., 2002). Es wird bisher versäumt, spezifische Bedürfnisse des Betroffenen sicher zu erkennen bzw. zu diagnostizieren und auf dieser Basis eine geeignete Intervention auszuwählen. Auch nach modifizierbaren physiologischen, psychologischen oder sozialen Auslösern und Gründen wird im Versorgungsalltag nicht systematisch geforscht. Maßnahmen orientieren sich stattdessen in erster Linie an den Symptomen. Insbesondere dienen Psychopharmaka dazu, Symptome zu unterdrücken, während das eigentliche Bedürfnis des Betroffenen unbefriedigt bleibt. Mögliche Schmerzen werden bislang als Auslöser für herausfordernde Verhaltensweisen nicht hinreichend berücksichtigt, obwohl sie bei Menschen mit Demenz eine beträchtliche Rolle spielen (vgl. Hadjistavropoulos et al., 2007; Kovach, Noonan, Schlidt, Reynolds & Wells,

3 T. Fischer et al.: STI-D 201 Die Serial Trial Intervention Aufgabe der Pflege ist es, im Sinne des NDB Modells, die dem Verhalten zugrunde liegenden Bedürfnisse zu erkennen und zu befriedigen (vgl. BMG, Ein Ansatz hierfür ist die aus den USA stammende und durch Pflegefachpersonen anzuwendende Serial Trial Intervention (Kovach, Noonan et al., Die Vorgehensweise bei der Serial Trial Intervention besteht aus einer systematischen Abfolge abgestufter Assessments und Interventionen, wie in Abbildung 1 schematisch dargestellt. Sie verbindet drei Kernkonzepte: 1. Erkennen einer Verhaltensänderung beim Bewohner, 2. eine definierte Abfolge von Assessments sowie 3. eine definierte Abfolge von Interventionen. Die Ziele der STI bestehen darin, die Bedürfnisse des Betroffenen zu befriedigen, Schmerzen zu minimieren und den Einsatz von Psychopharmaka so weit wie möglich zu vermeiden. Sie ist geeignet, die Rahmenempfehlungen des BMG (2006) zu operationalisieren und konkretisieren. Die STI ist für die Anwendung im Pflegeheim durch ausgebildete Pflegefachpersonen bestimmt, in Abstimmung mit Ärzten und gerontopsychiatrischen Fachpersonen. Ein Trainingsmanual liegt vor (Kovach et al., 2005). Sie ist kompatibel mit den Handlungsempfehlungen zur Psychopharmakagabe im Pflegeheim, wie sie in einem deutschen Projekt entwickelt wurden (vgl. Pantel, Die STI beinhaltet keine neuen und ungeprüften Assessments und Interventionen, sondern strukturiert bekannte Ansätze in einer praxisorientierten und effektiven Art und Weise. Die Wirkung und die Bedingungen für die erfolgreiche Umsetzung des Modells wurde in verschiedenen US-amerikanischen Studien untersucht (Kovach, Logan et al., 2006; Simpson, Stevens & Kovach, 2007). Dabei zeigte sich, dass Heimbewohner mit Demenz, bei denen die STI zur Anwendung gekommen war, deutlich weniger gesundheitliche Beschwerden und einen stärkeren Rückgang herausfordernder Verhaltensweisen aufwiesen als die Kontrollgruppe, sie erhielten zudem ein deutlich breiteres Spektrum körperlicher und affektiver Assessments sowie häufiger Schmerzmittel. Aus den Ergebnissen kann geschlossen werden, dass die Serial Trial Intervention eine für die Versorgungspraxis relevante Verbesserung der patientenbezogenen Outcomes bei Menschen mit Demenz und herausfordernden Verhaltensweisen bewirken kann. Sie erwies sich außerdem als im pflegerischen Alltag anwendbar und praktikabel. In einer durch das Bundesgesundheitsministerium im Rahmen des «Leuchtturmprojekt Demenz» geförderten Studie soll eine deutsche Fassung der STI erstellt und getestet werden. Fragestellung Die Studie beinhaltet eine zweifache Zielsetzung: 1. Entwicklung einer auf die Erfordernisse in deutschen Pflegeheimen angepassten Fassung der Serial Trial Intervention (STI-D). 2. Ermittlung der Effektivität der STI-D unter Alltagsbedingungen. Es soll primär ermittelt werden, ob sich herausfordernde Verhaltensweisen im Pflegeheim durch Anwendung der STI-D stärker reduzieren lassen als durch das pflegerische Standardhandeln. Als sekundäre Parameter werden mögliche Veränderungen bei weiteren nicht-kognitive Symptomen der Demenz sowie Schmerz, Lebensqualität, der Anwendung von Analgetika- und Psychopharmaka sowie Umfang von Assessments und Interventionen betrachtet. Darüber hinaus sollen die durch die Anwendung der Methode entstehenden Veränderungen im Ressourceneinsatz und den organisatorischen Prozessen im Pflegeheim dargestellt werden. Stichprobe Die zu untersuchende Intervention ist auf ein stationäres Pflegesetting abgestimmt, demnach besteht die Grundgesamtheit der Studie aus Menschen mit Demenz die in deutschen Pflegeheimen leben. Es erfolgt eine Clusterrandomisierung von Pflegeheimen in einer Region Deutschlands, ergänzt um ein Matching nach definierten institutionellen Merkmalen (u. a. Größe, Fachkraftquote und Personalqualifikation). Eingeschlossen werden demenziell erkrankte Bewohner die sich dauerhaft im Pflegeheim aufhalten und die beim Mini-Mental-Status Test weniger als 24 Punkte erreichen. Liegen neben der Demenz weitere chronische psychische Erkrankungen vor oder hat der Betroffene seinen Heimplatz erst weniger als vier Wochen inne, so führt dies zum Ausschluss aus der Studie. Die anhand der erwarteten Effekte geplante Stichprobengröße beträgt 465 Bewohner. Methode Im ersten Schritt wird eine deutsche Fassung der Serial Trial Intervention erarbeitet. In einem modifizierten Delphi- Verfahren wird dazu die Expertise von Fachpersonen für die Pflege von Menschen mit Demenz, Gerontopsychiatern und Fortbildungsexperten einbezogen. Anpassungen sind vor allem hinsichtlich des Kompetenzbereiches der deutschen Pflegefachpersonen, bei der Zusammenarbeit der Berufsgruppen sowie sonstigen Besonderheiten des deutschen Versorgungssystems erforderlich. Inhaltlich müssen die in Deutschland üblichen Assessments und Interventionen sowie mögliche Auslassungen in der us-amerikanischen Originalversion hinsichtlich berücksichtigt werden. Je nach Zuordnung des Heimes zur Interventions- oder Kontrollgruppe erhalten die Pflegefachkräfte eine allgemeine Schulung zum Umgang mit herausforderndem Ver-

4 202 T. Fischer et al.: STI-D halten bei Demenz oder die Schulung zur Serial Trial Intervention im Umfang von jeweils zwei Tagen. Eine Umsetzungsbegleitung in der Einrichtung wird mit definiertem Umfang ebenfalls angeboten. Die Zuordnung zur Interventions- bzw. Kontrollgruppe erfolgt sowohl für die Pflegekräfte als auch für die teilnehmenden Pflegeheimbewohner verblindet. Daten werden zu drei Messzeitpunkten durch Study Nurses (ausgebildete Pflegefachkräfte) erhoben, die nicht aus den teilnehmenden Einrichtungen stammen: 1. vor Teilnahme an der Schulung und Umsetzung der STI, 2. vier Wochen nach Abschluss der Schulung sowie 3. sechs Monate nach Abschluss der Schulung. Die Umsetzung der STI in den Einrichtungen wird überprüft. Das Auftreten herausfordernder Verhaltensweisen als primärer Studienendpunkt wird mittels des Neuropsychiatrischen Inventars NPI (Cummings et al., 1994) erhoben. Schmerzen werden mittels einer Verbalen Rangskala (sofern Selbstauskunft möglich) bzw. BISAD/ECPA (Fischer, 2005; Morello, Jean, Alix, Sellin-Peres & Fermanian, 2007) ermittelt und die Lebensqualität mittels QUALI- DEM (Ettema, Dröes, De Lange, Mellenbergh & Ribbe, 2007). Die Pflegefachkräfte dokumentieren außerdem im Zusammenhang mit herausforderndem Verhalten durchgeführte Assessments und Interventionen. Retrospektiv werden darüber hinaus der mit der Implementierung der Maßnahme einhergehende Ressourceneinsatz sowie die Organisationsabläufe der Pflegekräfte erhoben. Erwartete Ergebnisse Es wird erwartet, dass nach Abschluss der Studie eine an die deutsche Praxis angepasste, durch Pflegefachpersonen akzeptierte Fassung der Serial-Trial-Intervention vorliegt, die dazu geeignet ist, herausforderndes Verhalten zu reduzieren. Hinsichtlich der Effektivität der STI wird erwartet, dass die Anwendung der Serial Trial Intervention gegenüber dem pflegerischen Standardvorgehen zu einer Verminderung des Auftretens herausfordernder Verhaltensweisen führt, da im gesamten Pflegeprozess die Ursachen, die zu solchem Verhalten führen können, besser abgeschätzt und beseitigt werden. Dementsprechend sollte der Einsatz der STI ebenfalls Auswirkungen auf die Medikation der beteiligten Demenzpatienten haben (mehr Analgetika und weniger Psychopharmaka) und einen positiven Einfluss auf die Lebensqualität der Betroffenen zeigen. Mit der Durchführung des Forschungsvorhabens wurde im April 2008 begonnen, die Ergebnisse werden, gemäß der Vorgaben des Fördermittelgebers, nach zweijähriger Laufzeit im Jahr 2010 vorgelegt. Danksagung Gefördert durch das Bundesgesundheitsministerium im Rahmen des «Leuchtturmprojekt Demenz». Literatur Algase, D., Beck, C., Kolanowski, A., Whall, A., Berent, S., Richards, K. et al. (1996). 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An innovative approach

5 T. Fischer et al.: STI-D 203 to meeting needs of individuals with dementia. Journal of Gerontological Nursing, 32(4), Morello, R., Jean, M., Alix, M., Sellin-Peres, D. & Fermanian, J. (2007). A scale to measure pain in non-verbally communicating older patients: The ECPA-2 study of its psychometric properties. Pain, 133, Pantel, J., Bockenheimer-Lucius, G., Ebsen, I., Müller, R., Hustedt, P. & Diehm, A. ( Psychopharmaka im Altenpflegeheim Eine interdisziplinäre Untersuchung unter Berücksichtigung gerontopsychiatrischer, ethischer und juristischer Aspekte. In I. Ebsen & R. Eisen (Hrsg.), Frankfurter Schriften zur Gesundheitspolitik und zum Gesundheitsrecht, Bd. 3. Frankfurt: Lang. Simpson, M., Stevens, P. & Kovach, C. (2007). Nurses experience with the clinical application of a reasearch-based nursing protocol in a long-term care setting. Journal of Clinical Nursing, 16, Zaudig, M. & Möller, H. (2005). Klinik, Diagnose, Psychometrie und Differenzialdiagnose der Demenz. In M Bergener, H. Hampel, H. Möller & M. Zaudig (Hrsg.), Gerontopsychiatrie (S ). Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. Dipl.-Pflegewirt (FH) Thomas Fischer, MPH Charité Universitätsmedizin Berlin Institut für Medizinische Soziologie AG Pflegerische Versorgungsforschung Charitéplatz 1 D Berlin thomas.fischer@charite.de