Willkommen in der Praxis für Naturheilkunde Elisabeth Albrecht 2017

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1 Willkommen in der Praxis für Naturheilkunde Elisabeth Albrecht 2017 Fragebogen: Bitte schreiben Sie leserlich, vielen Dank. Vor- & Zunahme: Straße: PLZ Ort: Beruf: Geburtstag: _ Tel Privat: Tel Handy: Wer hat Ihnen die Praxis der Naturheilkunde Albrecht empfohlen? _ Familienstand / Kinder: Tag der Analyse: Anleitung: Sie befinden sich bei uns in einer naturheilkundlichen und energiebewussten Praxis und erhalten hierzu Informationen und Möglichkeiten für die Gesunderhaltung des natürlichen Biorhythmus und des elektrischen Energie- & Körperfeldes. Für körperliche Diagnosen und medizinische Befunde wenden Sie sich bitte an einen Arzt Ihres Vertrauens. Die radionische Testung und die Dunkelfeldanalyse werden von der Krankenkasse nicht rückerstattet. Um die Analyse optimal an Ihre Bedürfnisse und Wünsche anpassen zu können und Sie besser kennenzulernen, bitten wir Sie die folgenden Fragen vollständig zu beantworten. Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen, sofern diese zutreffen. Ansonsten bitte mit eigenen Worten kurz - beschreiben. Alle Angaben unterliegen der Schweigepflicht, bitte nehmen Sie sich genügend Zeit. Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie (bis zu den Großeltern) bekannt? z. B.: Krebs, Tumore, Geisteserkrankungen, Geschlechtskrankheiten, Selbstmord, Nieren- oder Gallensteine, Herz- oder Gefäßerkrankungen, Schlaganfall, Asthma, Zuckerkrankheit, Rheuma, Multiples Sklerose, Gicht, Allergien, Schuppenflechte, Neurodermitis, Migräne, anderes Welche Auffrisch-Impfungen haben Sie erhalten? z. B.: Tuberkulose (BCG), Polio (Kinderlähmung), Diphtherie, Tetanus, Hepatitis, Cholera, Gelbfieber, Pocken, Grippe, Zecken, HPV (Gebärmutterhalskrebs), anderes Gab es Reaktionen auf Impfungen? Ja Nein z. B.: Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Verhaltensveränderungen, anderes 1

2 Hatten Sie jemals einen Zeckenbiss? Ja Nein Waren Sie in den letzten sechs Monaten im Ausland? Ja Nein Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? z. B.: Maser, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung (Polio), Malaria, Salmonellen, Ruhr, Pfeiffer sches Drüsenfieber, Gonorrhö (Tripper), Syphilis, Tropenkrankheiten, Tuberkulose, anderes Gibt oder gab es Allergien - seit wann? Kopf: Leiden Sie unter Kopfschmerzen? Ja Nein z. B.: häufig, selten, Stirn, Augen Schläfen, Hinterhaupt, morgens, mittags, abends, halbseitig links / rechts, doppelseitig, Haare: Leiden Sie unter Haarausfall? Ja Nein z. B.: Kreisrunder, vereinzelt, seit wann, anderes Augen: Leiden Sie an Augenerkrankungen? z. B.: Bindehautentzündung, kurzsichtig, weitsichtig, Grauer Star, Makuladegeneration, anderes Ohren: Leiden Sie an Ohrenerkrankungen? Rechts / Links Tinnitus, seit wann: Schwerhörigkeit, seit wann: Zähne / Kiefer: Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? Ja Nein Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt? Ja Nein Haben Sie wurzelbehandelte Zähne? Ja Nein Zahnfüllmaterial Amalgam Kunststoff Gold Keramik Nase: z. B.: Operation, Nasennebenhöhlenentzündung, behinderte Nasenatmung, verstopfte Nase, anderes Mandeln: z. B.: Operation, häufige Mandelentzündung, anderes Schilddrüse: z. B.: Unterfunktion, Überfunktion, Vergrößerung, Operation, anderes Herz: z. B.: Beschwerden, Stechen, Druckgefühl, Infarkt, Beklemmung, Rhythmusstörungen, anderes Lunge: z. B.: Bronchitis, häufiges Husten, Atemnot, Asthma, anderes Leber: z. B.: Entzündung, Hepatitis, anderes: Galle: z. B.: Steine, Koliken, Operationen, Druck im Oberbauch, Fettunverträglichkeit, anderes Magen: z. B.: Völlegefühl, Gastritis, Appetitlosigkeit, Nahrungsmittelallergie, anderes Darm: z. B.: Infektionen, Hämorrhoiden, Blinddarm OP, Blähungen, Geruch 2

3 Stuhlgang: z. B.: täglich, jeden Tag, unregelmäßig, riecht nach Neigung zur Verstopfung, Neigung zum Durchfall, anderes Konsistenz: z. B.: schnittfest, Stuhl hell, dunkel, übel riechend, hart, knollig, weich, schmierig, pastenartig, kann Stuhl nicht halten, Gefühl nicht fertig zu werden, anderes Arme: z. B.: Verletzungen, Schmerzen, Tennisellbogen, Kribbeln, kalte Hände, anderes Beine: z. B.: Verletzungen, Schmerzen, Krampfadern, Operationen, kalte Füße, Kribbeln, Taubheitsgefühl, anderes Rücken: z. B.: Unbeweglichkeit, Verspannung, Belastungen, Rheuma, anderes Haut / Nägel: z. B.: Verbrennungen, Geschüre, Hautjucken, Warzen, Pilze, Nagelbettentzündungen, eingewachsene Nägel, anderes Gynäkologie: z. B.: Ausfluss, Eierstockentzündungen, Ausschabungen (Anzahl: ), Fehlgeburten (Anzahl: ), Tumore, Zysten, Myome, Geschlechtserkrankungen, anderes Menses: Wann war die erste Menses wann die Letzte Beschwerden vor nach während der Regel, welche: Klimakterische Beschwerden: Nehmen Sie Verhütungsmittel? Welche Prostata: z. B.: vergrößert, Entzündungen gehabt, aktuell, Beschwerden beim Wasserlassen, anderes Niere / Blase: Nierensteine, Entzündungen häufig, anderes Harn: z. B.: viel, wenig, häufig, kann nicht halten, Geruch nach Sexualität: z. B.: vermindert, verstärkt, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr, anderes Allgemeines: Aktuelles Körpergewicht Körpergröße Blutgruppe Blutdruck Trinken Sie Alkohol / wieviel? Rauchen Sie? Ja Nein Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? Nehmen Sie Zuckerzusatzstoffe zu sich? Wieviel Liter und was trinken Sie pro Tag? Treiben Sie Sport? Welchen und seit wann? 3

4 Welche Beschwerden sind der Anlass für Ihr kommen? Schmerzfragen: Wo treten Schmerzen auf? Kreuz punktförmiger Schmerz Linie unklare Schmerzlokalisation Pfeil ausstrahlender Schmerz Schmerzskala für den Hauptschmerz Schwach mittel sehr stark Wie ist dieses Schmerzempfinden gekommen? Plötzlich: Langsam: Anderes: Gab es ein auslösendes Ereignis? Wenn ja, welche? Wie oft haben Sie die Schmerzen? Immer, mehrmals am Tag, alle paar Tage, wöchentlich, Wie ist Ihr Schmerzempfinden? z. B.: Ziehend, brennend, stechend, klopfend, drückend, krabbelnd, reißend, kollikartig, krampfend, dumpf, beengend, bohrend, anderes Welche Ereignisse verschlimmern die Schmerzen? z. B: Körperliche Belastung, längeres Stehen, Sitzen, Gehen, Stress, Kälte, Wärme, Nahrungsmittel, Husten, Niesen, Wetterlage, Monatsblutung, Tageszeit, Welche Ereignisse verbessern die Schmerzen? Z. B.: Ruhe, Schlaf, Bewegung, Kälte, Wärme, Sport, Schmerzmittel, Urlaub, anderes Andere Symptome zum Schmerzempfinden? z. B.: Hautrötung, Blässe, Schwellung, Berührungsempfindlichkeit, Schweißbildung, Seh- oder Hörstörung, Gangunsicherheit, Muskelschwäche, Müdigkeit, Schwindel, Bewegungseinschränkungen, anderes Welche Schmerzbehandlungen wurden bisher durchgeführt? Haben Sie sich schon mal naturheilkundlich oder energetisch behandeln lassen? Wann? 4

5 Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? z. B.: eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Schock, Operationen, Hautausschläge, Medikamente, anderes Schlaf: z. B.: Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen (Uhrzeit: ), Sprechen im Schlaf, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiß, heiße Füße, Zähneknirschen, wie empfinden Sie das: Einschlafen: _ Durchschlafen: Aufwachen: _ Schlafzeiten: übliches zu Bett gehen übliches Aufstehen Sind Sie wetterfühlig? Wie äußert sich das? Haben Sie durch Operationen oder Verletzungen Narben? Ja Nein Bitte tragen Sie Ihre Narben in der Zeichnung ein. Hier finden Sie Platz für die dazugehörige Definition, bitte mit Jahreszahl. Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel? Welche? 5

6 Chronologie der Krankheitsgeschichte? Bitte erfassen Sie hier kurz alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben (wenn nicht bereits zuvor erwähnt). Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? Einverständniserklärung Analyse und evt. Zusendung der Info-UR-patikum Ich bin zuvor über folgendes informiert worden, dass 1) die Krankenkassen keine Rückerstattungen machen. 2) während der Schwangerschaft & Stillzeit keinerlei Entgiftung durchgeführt werden darf. 3) Sie sich für eine Diagnose oder ein medizinisches Blutbild an einen Arzt wenden müssen. 4) die naturheilkundliche und energetische Analyse / Anwendung auf den Energiekörper wirkt. 5) Sie diesen Fragebogen vollinhaltlich verstanden und richtig ausgefüllt haben und gutheißen. 6) wir keine Heilversprechen geben und keine Haftung für eventuell auftretende Schäden, die während der Anwendung auftreten könnten übernehmen. 7) Sie während der Ausleitung genügend Leitungswasser zu sich nehmen müssen. 8) wir die Nachkontrolle frühestens nach 3 Monaten empfehlen. Analyse per Post (Labor): Sie können Ihr Testset immer Montags Express an uns schicken. Bitte geben Sie uns, nach abschicken - telefonisch Bescheid. Bei uns stehen Sie in der Analyse im Mittelpunkt, daher sind wir in dieser Zeit telefonisch nicht erreichbar. Bitte nutzen Sie unseren Anrufbeantworter, wir rufen Sie zurück. Sie haben die Möglichkeit eine individuelles Info-Ur-patikum anzufordern, welches Ihnen dann zugesendet wird. Es besteht aus einer Salzsolelösung, die beständig stabile Schwingungsmuster tragen kann und diese bei Bedarf an das System abgibt. Die Frequenzen werden auf Ihre Bedürfnisse und Wünsche abgestimmt. Dies kann auch noch bis zu zwei Wochen nach dem Analysetermin angefordert werden. nach der Analyse in zwei Wochen Was ist Ihr Ziel für unser gemeinsames Wirken und was sind Sie bereit dafür zu tun? Was würde das für Ihre Zukunft bedeuten? Ort, Datum: Unterschrift: 6