Was ist Ihr Wunsch und Ihr Ziel an uns? Was ist ihr Anliegen, weshalb Sie zu uns kommen? Praxis am Lech

Transkript

1 Patientenfragebogen Bitte füllen Sie den Fragebogen genau und komplett aus, damit Ich mir ein genaues Bild Ihres Gesundheits- bzw. Krankheitszustandes machen kann und schicken Sie mir diesen 3-5 Tage vor unserer Konsultation ausgefüllt zu. Bei Fragen die zum Ankreuzen sind, kann auch mehrfach angekreuzt werden! Vorname: Nachname: Strasse: PLZ/Ort: Telefon: Fax: Mobil: Bitte geben Sie Ihre Adresse nur an wenn Sie Infos über unsere (Vorträge, Kurse usw.) erhalten wollen! Geburtsdatum: Krankenkasse: Bitte geben Sie zwingend an, ob Sie Selbstzahler (gesetzl. KK), Zusatzversicherung für Heilpraktiker (Tarif?), Beihilfe oder Privatversichert sind. Nur so können wir die Rechnung für Sie optimiert erstellen. Wie haben Sie von unserer erfahren? Was ist Ihr Wunsch und Ihr Ziel an uns? Was ist ihr Anliegen, weshalb Sie zu uns kommen? Wie lange besteht dieses schon? Was verschlimmert ihre Beschwerden? (Bewegung, Ruhe usw.) Was verbessert ihre Beschwerden? (Bewegung, Ruhe usw.) Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? (eine Erkrankung, Trauer, Schock, OP, Medikamente usw.) Welchen Beruf üben Sie momentan aus? Mögen Sie ihre Arbeit und sind Sie dabei glücklich? Wie lange sitzen Sie bei der Arbeit %? Wie oft bewegen Sie sich bei der Arbeit %? Wie lang stehen Sie bei Ihrer Arbeit %? Wie lange sind Sie bei der Arbeit %? Nehmen Sie sich Zeit für sich selber und hören Sie auf Ihre Körpersignale? Wenn ja, was machen Sie? Verheiratet Partnerschaft Single Verwitwet Kinder Großeltern Wie ist ihre aktuelle Familiensituation? Wieviele Kinder haben Sie? Wie alt sind Ihre Kinder? Wieviele leben davon daheim? Für Großeltern: Wieviele Enkel? Wie alt sind Ihre Enkel? Sind sie glücklich mit ihrer Familiensituation? Sind Sie jemand der sich viele Sorgen macht? Ja Nein, HP Markus Grimm, Spitalgasse 8, Füssen Fax: +49 (0) Wenn ja, über was? Angaben über ihr aktuelles Körpergewicht? kg Wunschgewicht: kg Körpergröße? cm Blutdruck? Blutgruppe? Wie ist Ihr Schlafverhalten? Einschlafschwierigkeiten Schlaflosigkeit Häufiges Erwachen (Uhrzeit? ) Sprechen i. Schlaf Zähneknirschen Nachtschweiß Schnarchen Wann gehen Sie zu Bett? Wann stehen Sie auf? Wie fühlen Sie sich Morgens beim Aufstehen? Sind Sie ein Morgenmensch? Brauchen Sie eine Weile um Morgens in die Gänge zu kommen?, HP Markus Grimm Spitalgasse 8, Füssen Tel: +49 (0) , Fax: +49 (0)

2 Welche Behandlungen haben Sie bisher erhalten, wann, wie lange, aus was für Gründen? (Bitte genau ausfüllen) Ärzten? Heilpraktikern? Physiotherapeuten oder andere Therapeuten? Besuchen Sie regelmäßig ihren Hausarzt zum Gesundheitscheck? Ja Nein Wenn ja, wie oft? Name und Adresse ihres Hausarztes? (Für mögliche Rückfragen) Treiben Sie Sport oder bewegen Sie sich regelmäßig? Welchen? Wie lange? Geniessen Sie ihr Training? Kommen Sie während des Trainings leicht ausser Atem (1 = leicht, 10 = sehr schwer)? Was Essen Sie in der Regel den ganzen Tag und wie lange nehmen Sie sich dazu Zeit? (Bitte genau ausfüllen) (F= Frühstück, VM = Vormittags-Mahlzeit, M = Mittagsessen, NM = Nachmittags-Mahlzeit, A = Abendessen) F: VM: M: NM: A: Nehmen Sie Mikrowellen-Essen zu sich? Ja Nein Wenn ja, wie oft? Wie oft pro Woche nehmen Sie folgende Nahrungsmittel zu sich (inkl. Mittag- u. Abendessen)? (Bitte genau ausfüllen) Rotes Fleisch (Schinken, Steak, Hackfleisch, Rind, Lamm, Schwein, Wurstprodukte) Weißes Fleisch (Huhn, Pute, Truthahn)? Fisch (aus der Dose, gekocht, geräuchert, roh, tief gefroren)? Was essen Sie gar nicht? Fleisch Geflügel Fisch Eier Kuhmilchprodukte Leiden Sie an Allergien/Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Laktose, Fruktose, Gluten, Pollen usw. /wann)? (Bitte genau ausfüllen) Wieviel Liter und was trinken Sie pro Tag (Kaffee, Tee, Wasser, Milch, Fruchtsäfte, Mixgetränke)? Verwenden oder nehmen Sie Zucker? Ja Nein Wenn ja, wieviel und wie oft? Verwenden oder nehmen Sie Süßstoff? Ja Nein Wenn ja, wieviel und wie oft? Auf welche Lebensmittel können Sie nur schwer verzichten oder haben ein bestimmtes Verlangen danach und wann? (Bitte genau) Rauchen Sie? Ja Nein Wenn ja, wie lange und wieviel Zigaretten am Tag? Haben Sie in der Vergangenheit geraucht? Ja Nein Wenn ja, wie lange, wieviele? Konsumieren Sie alkoholische Getränke? Was, wie oft und wann? Nehmen Sie oder haben Sie führer andere Drogen konsumiert? Wenn ja, welche (z.b. Kokain, Exstasy, Speed, Haschisch, Andere) Welche Impfungen haben Sie bekommen und gab es Reaktionen darauf? (z.b. Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Verhaltensveränderungen usw.) Bitte Impfpass mitbringen? Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Masern Mumps Röteln Keuchhusten Ruhr Scharlach Windpocken Kinderlähmung Pfeifferisches Drüsenfieber Gonorrhöe (Tripper) Syphilis Tuberkulose Salmonellose Malaria Sonstige, HP Markus Grimm Spitalgasse 8, Füssen Tel: +49 (0) , Fax: +49 (0)

3 Kopf: Leiden Sie unter Kopfschmerzen? Falls ja häufig selten Stirn-Augen-Schläfen-Hinterhauptregion morgens abends halbseitig (links /rechts ) doppelseitig Haare? Haarausfall kreisrunder vereinzelter seit wann Augen? kurzsichtig weitsichtig Grauer Star Bindehautentz. Andere Ohren? links /rechts Tinnitus seit Schwerhörigkeit seit Zähne/Kiefer? Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? Ja Nein Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt? Ja Nein Welche Zahnfüllmaterialien wurden verwendet (Amalgam, Kunststoff, Gold, Keramik)? Nase? Operationen Nasennebenhöhlenentzündung behinderte Nasenatmung Nase verstopft Mandeln? Operation häufige Mandelentzündung als Kind häufige Mandelentzündung Heute Schilddrüse? Überfunktion Unterfunktion Vergrößerung Operation Schilddrüsenmittel Welchen Geschmack bevorzugen Sie und in welcher Reihenfolge (1 = Favorite, 5 = Letzter)? Süß (katabol; Metall) Scharf (katabol; Luft) Bitter (katabol; Feuer) Salzig (anabol; Wasser) Sauer (anabol; Erde) Brust und Bauch: Herz? Beschwerden Stechen Druckgefühl Beklemmung Rhythmusstörungen Infarkt Bluthochdruck Blutverdünner (Marumar/Faliprom) Lunge? Bronchitis Asthma häufiges Husten Auswurf Anderes Leber? Entzündung Hepatitis/Typ Fettleber Anderes Galle? Steine Koliken Operation Druckgefühl im Oberbauch Fettunverträglichkeit Magen? Völlgefühl Gastritis Appetitlosigkeit Sodbrennen Anderes Darm? Hämorrhoiden Blähungen Winde/Geruch Juckreiz am After Infektionen/Erkrankungen Stuhlgang? täglich unregelmäßig/jeden Tag Neigung zur Verstopfung Neigung zum Durchfall normale Konstistenz Hart Weich Schmierig Übelriechend Stuhl hell Stuhl dunkel kann Stuhl halten Gefühl nicht fertig zu werden Stuhlgang wechselhaft Rücken Arme Beine Haut: Arme? Verletzungen Schmerzen Kribbeln kalte Hände Tennis-/Golferellenbogen Sehnenscheidenentzündung Anderes Beine? Verletzung Schmerzen Krampfadern Operationen kalte Füße geschwollene Füße Kribbeln Taubheitsgefühl Bewegungseinschränkung Anderes Rücken? Rheuma Bewegungseinschränkung Verspannungen Operationen Bandscheibenvorfall Skoliose Beckenschiefstand Anderes Haut/Nägel? Verbrennungen Geschwüre Hautjucken Warzen Pickel Neurodermitis Pilze eingewachsene Nägel Nagelbettentzündung brüchige Fingernägel Flecken auf den Nägeln Haben Sie Narben an Ihrem Körper? Wenn ja, bitte beim Besuch zeigen - auch Kleine! Ja Kreuzen Sie folgende, passende Merkmale an: Ist die Narbe rot? geschwollen? juckt sie manchmal? fühlen Sie Unterschiede? taub? Nein Andere Merkmale:, HP Markus Grimm Spitalgasse 8, Füssen Tel: +49 (0) , Fax: +49 (0)

4 Unterleib Gynäkologie: Gynäkologie? Ausfluß Eierstockentzündungen Ausschabungen Zysten Myome Tumore Fehlgeburten/Welche Woche Geschlechtskrankheiten/Welche Menstruation? Wann war die Erste? Wann die Letzte? Wie lange dauert Sie in der Regel? Beschwerden vor, nach, während der Regel? Wenn ja Welche? Klimakterische Beschwerden? Nehmen Sie Verhütungsmittel? Welche und Wie lange? Prostata? vergrößert Entzündung gehabt Beschwerden b. Wasserlassen Aktuell Niere/Blase? Nierensteine Entzündungen/Welche und wie häufig Harn? viel wenig kann nicht halten Geruch nach Sexualität? vermindert verstärkt unbefriedigt Beschwerden b. Geschlechtsverkehr Schmerzfragen: Wo treten Schmerzen auf? Bitte kennzeichnen Kreuz = punktförmier Schmerz Linie = unklare Schmerzlokalisation Pfeil = austrahlender Schmerz Schmerzskala für den Hauptschmerz? schwach mittel sehr stark Seit wann haben Sie die Schmerzen? Gibt oder Gab es ein auslösendes Ereignis? Wie oft haben Sie die Schmerzen? Immer mehrmals täglich alle paar Tage wöchentlich seltener Wie ist Ihr Schmerzempfinden? ziehend brennend stechend klopfend drückend krabbelnd reißend kolikartig krampfend dumpf beengend bohrend Was verschlimmert? körperliche Belastung längeres Stehen Sitzen Gehen Stress Kälte Wärme Nahrungsmittel Husten Niesen Wetterlage Monatsblutung Tageszeit Sonstiges Was verbessert? Ruhe Schlaf Bewegung Kälte Wärme Sport Schmerzmittel Urlaub Weitere Symptome zum Schmerz? Hautrötungen Blässe Schwellung Berührungsempfindlichkeit Schweiß Seh-/Hörstörungen Gangunsicherheit Muskelschwäche Bewegungseinschränkung Müdigkeit Schwindel Sonstiges Schmerzbehandlung bisher, wie?, HP Markus Grimm Spitalgasse 8, Füssen Tel: +49 (0) , Fax: +49 (0)

5 anabol SW: Leiden Sie unter Antriebslosigkeit und Müdigkeit? Ja Nein Leiden Sie unter Infektanfälligkeit? Ja Nein Haben Sie Konzentrationsprobleme? Ja Nein Können Sie sich nur langsam Bewegen und sprechen? Ja Nein Sind sie ängstlich und resignieren leicht? Ja Nein Leiden Sie unter Depressionen oder Angstzuständen? Ja Nein Haben sie häufiger Verdauungsprobleme wie Völlegefühl, Blähungen usw.? Ja Nein Frieren Sie häufig und haben kalte Glieder? Ja Nein Gibt es Menstruationsstörungen? Ja Nein Haben Sie eine Abneigung gegen kalte Speisen? Ja Nein Haben Sie Wassereinlagerungen und/oder ein Schweregefühl? Ja Nein Leiden Sie an Frigidität oder Impotenz? Ja Nein Fühlen Sie sich Müde nach dem Aufstehen? Ja Nein katabol SW: Sind sie häufig unruhig und nervös? Ja Nein Haben Sie Nachtschweiß? Ja Nein Haben Sie häufig heiße Fußsohlen, vorallem nachts? Ja Nein Haben Sie Schlafstörungen? Ja Nein Fühlen Sie häufig innere Hitze? Ja Nein Haben Sie häufig Durst oder einen trockenen Mund? Ja Nein Sind Sie Schreckhaft? Ja Nein Haben Sie eine sehr schnelle und hastige Sprache? Ja Nein Sind Sie Streßanfällig oder kommen leicht in Stress? Ja Nein Sind Sie häufig wütend oder zornig? Ja Nein Kommen Sie leicht außer Atmen und/oder brauchen lange zum Regenerieren? Ja Nein Leiden Sie unter Schwindel? Ja Nein Haben Sie oft Kopfschmerzen? Ja Nein Haben Sie Gewichtsprobleme (zuwenig oder zuviel)? Ja Nein * S.M. (unterstrichen Serotoninmangel) * D.M. (halbfett unterstrichen Dopaminmangel) V.B.M. (* halbfett) Haben Sie Probleme morgens in die Gänge zu kommen? Ja Nein Haben Sie an Fersen oder Fingerspitzen Risse oder ist Ihre Haut dort trocken? Ja Nein Leiden Sie an kleinen Geschwüren innerhalb ihres Mundes? Ja Nein Leiden Sie an PMS? Ja Nein V.D.M. Haben Sie Pigmentstörungen? (Weiße Flecken, Muttermale oder Altersflecken) Ja Nein Haben Sie graue Haare (bevor Sie 45 Jahre alt waren)? Ja Nein Leiden Sie unter Schuppen oder trockener Kopfhaut? Ja Nein Leiden Sie unter Psoriasis? Ja Nein Haben Sie Ekzeme? Ja Nein Leiden Sie unter Osteoporose? Ja Nein Leiden Sie unter einem Metabolischen Syndrom? Ja Nein Haben Sie Diabetes Typ I? Ja Nein, HP Markus Grimm Spitalgasse 8, Füssen Tel: +49 (0) , Fax: +49 (0)

6 Welche Medikamente nehmen Sie ein, seit wann und wieviele? Bitte Beipackzettel oder Medikament mitbringen Achtung! Medikamente nur nach therapeutischer Rücksprache reduzieren oder absetzen!!! (Bitte genau ausfüllen) _ Welche Medikamente haben Sie in der Vergangenheit eingenommen (z. B. Antibiotika, Cortison, Laxantien natürlich oder pharmazeutisch, Pille, Schmerzmittel (Aspirin, Panadol usw.)? Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel/Vitamine/Kräuter/Naturprodukte, welche, wie oft, seit wann? Chronologie der Krankengeschichte? (Bitte genau ausfüllen) Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben. Welche Erkrankungen oder Vorerkrankungen gibt es in Ihrer Familie? Wie würden Sie Ihre Kindheit beschreiben (z.b. Liebe Ihrer Eltern/Familie, besondere Erlebnisse usw.) Mögen Sie sich selbst und was genau (z.b. Aussehen, Charakterzüge usw.)? Wie sehen Sie sich selbst (z.b. Religiös, Spirituell, Gefühlsmensch, Kopfmensch, Karrieremensch, zurückhaltend, Selbstbewußt, Humorvoll, Steif, aggressiv, liebevoll, exzentrisch usw.) Sind Sie bereit Ihre Ernährungsgewohnheiten zu ändern? Ja Nein Vielleicht/Inwieweit? Sind Sie bereit Ihre Lebensgewohnheiten zu ändern? Ja Nein Vielleicht/Inwieweit? Sind Sie bereit regelmäßig Bewegung und Sport in Ihr Leben einzubauen? Ja Nein Vielleicht/Inwieweit Wie lange denken Sie braucht es, um Ihre Gesundheitsziele und Wünsche zu verbessern? Tage Wochen Monate Jahre Was denken Sie könnte Sie davon abhalten Ihre Gesunheitsziele und Wünsche zu erreichen? Zeit Engagement Geld Interesse Krankheit fehlende Hilfe Anderes Behandlungsvereinbarung: Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass ich eine Privatrechnung erhalte, diese selbst bezahlen muss und dass ich nicht einzuhaltende Termine mindestens 24 h vorher absage. Ansonsten berechnen wir die Hälfte des anfallenden Honorars. Letzteres gilt nicht, wenn es sich um einen Fall unverschuldeter Säumnis handelt. Die Rechnungen der werden nach geltender Gebührenordnung für Heilpraktiker, inkl. der gesetzlich gültigen Steigerungsmöglichkeiten erstellt, damit ich sie zwecks evt. Kostenerstattung bei der PK, Beihilfe oder Zusatzversicherung einreichen kann. Teilen Sie uns dazu bitte Ihren individuellen Tarif mit. Vielen Dank das Sie sich Zeit genommen haben, um diesen Fragebogen genau und komplett auszufüllen!, HP Markus Grimm Spitalgasse 8, Füssen Tel: +49 (0) , Fax: +49 (0)