Referenzbericht Kreisklinik Trostberg

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1 2015 Referenzbericht Kreisklinik Trostberg Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 27 B-1 Anästhesie und Intensivmedizin B-2 Frauenheilkunde B-3 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-4 Innere Medizin B-5 Unfallchirurgie B-6 Unfallchirurgie B-7 Orthopädie C Qualitätssicherung 89 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Leitung Qualitäts- und Organisationsentwicklung Titel, Vorname, Name: Dipl.-Pflegewirt Reinhold Frank Telefon: 0861/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Vorstandsvorsitzender Titel, Vorname, Name: Dr. Uwe Gretscher Telefon: 0861/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Kreisklinik Trostberg Hausanschrift: Siegerthöhe Trostberg Postanschrift: Siegerthöhe Trostberg Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Joachim Deuble Telefon: 08621/ Joachim.Deuble@kliniken-sob.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Manuela Großauer Telefon: 08621/ Manuela.Grossauer@kliniken-sob.de Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Susanne Güll Telefon: 0861/ Susanne.Guell@kliniken-sob.de Verwaltungsleitung Position: Verwaltungsdirektorin Titel, Vorname, Name: Eva Müller-Braunschweig Telefon: 08621/ Eva.Mueller-Braunschweig@kliniken-sob.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Landkreis Traunstein öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Universität: A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP06 MP11 MP10 MP09 MP08 Basale Stimulation Sporttherapie/Bewegungstherapie Bewegungsbad/Wassergymnastik Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit in den Fachabteilungen Geriatrische Rehabilitation, Innere Medizin (Kooperation mit der VHS), Anästhesie und Intensivmedizin Hämatologie und internistische Onkologie MP63 MP37 Sozialdienst Schmerztherapie/-management MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik in den Fachabteilungen Geriatrische Rehabilitation, Anästhesie und Intensivmedizin, Orthopädie und Unfallchirurgie (Physiotherapieabteilung des Hauses) MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen im Rahmen der Geriatrischen Rehabilitation MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) in den Fachabteilungen Geriatrische Rehabilitation, Orthopädie und Unfallchirurgie (Physiotherapieabteilung des Hauses) MP32 MP31 MP34 MP47 MP45 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Stomatherapie/-beratung in den Fachabteilungen Geriatrische Rehabilitation, Hämatologie und internistische Onkologie (psychoonkologischer Konsiliararzt) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP44 MP66 MP13 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen in der Fachabteilung Geriatrische Rehabilitation MP40 Spezielle Entspannungstherapie in der Fachabteilung Geriatrische Rehabilitation MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot in der Fachabteilung Geriatrische Rehabilitation MP17 MP16 MP59 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining in der Fachabteilung Geriatrische Rehabilitation MP18 Fußreflexzonenmassage in der Fachabteilung Geriatrische Rehabilitation MP57 Biofeedback-Therapie in der Fachabteilung Geriatrische Rehabilitation MP15 MP14 MP12 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Diät- und Ernährungsberatung Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie in der Fachabteilung Geriatrische Rehabilitation MP26 MP29 MP23 MP22 MP21 MP25 MP24 MP52 MP48 MP51 Medizinische Fußpflege Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapi e Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Kinästhetik Massage Manuelle Lymphdrainage Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege in den Fachabteilungen Geriatrische Rehabilitation, Innere Medizin (enge Kooperation mit "Brückenschwestern" (Hospiz)) MP02 Akupunktur in den Fachabteilungen Orthopädie und Unfallchirurgie (Chinesische und Koreanische Akupunktur), Geriatrische Rehabilitation MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare in den Fachabteilungen Innere Medizin, Geriatrische Rehabilitation MP53 Aromapflege/-therapie in den Fachabteilungen Geriatrische Rehabilitation, Anästhesie und Intensivmedizin, Hämatologie und internistische Onkologie (in der Palliativmedizin) MP04 Atemgymnastik/-therapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM02 NM66 NM67 NM60 NM03 NM10 NM11 Ein-Bett-Zimmer Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Vegetarische Kost, Menüauswahl NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 2,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,00 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM49 NM42 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Seelsorge Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM19 NM36 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Schwimmbad/Bewegungsba d in der Geriatrischen Rehabilitation NM14 NM09 NM01 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Kosten pro Tag: 3,00 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF07 BF08 BF06 BF09 BF10 BF24 BF17 BF18 BF19 BF20 BF21 BF22 BF26 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Diätetische Angebote Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF13 BF02 BF04 BF15 BF16 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL06 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Kommentar FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Regelmäßig von Famulanten in der Inneren Abteilung FL08 FL01 A-8.2 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen Prof. Glück ist Editor des "Journal Watch Infectious Diseases" der Massachusetts Medical Society und Mitherausgeber von "Infektiologisches Zeitgeschehen (Klinik)" Prof. Glück, CA der Inneren Abteilung ist Mitglied der medizinischen Fakultät und Lehrbeauftragter an der Universität Regensburg. Ebenso besteht eine Kooperation mit der Paracelcus-Universität Salzburg für die Studentenausbildung. Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 HB07 HB17 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 209 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 9772 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 8947 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 43,45 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 43,45 0 0,5 Personal in der stationären Versorgung 42,95 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 24,77 0 0,25 Personal in der stationären Versorgung 24,52 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 12 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 145,72 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 145, Personal in der stationären Versorgung 142,72 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,98 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,98 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 2,81 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2, Personal in der stationären Versorgung 2,81 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 10,82 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 10, Personal in der stationären Versorgung 10,82 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 10,85 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 10, Personal in der stationären Versorgung 10,85 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 2 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 2,53 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2, Personal in der stationären Versorgung 2,53 SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Leitung Qualitäts- und Organisationsentwicklung Titel, Vorname, Name: Dipl.-Pflegewirt Reinhold Frank Telefon: 0861/ Fax: 0861/ reinhold.frank@kliniken-sob.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Themen des Qualitätsmanagements sind organisatorisch direkt beim Vorstandsvorsitzenden und beim medizinischen Direktor angesiedelt. Qualitätsbeauftragte sind für alle klinischen Bereiche benannt. Die Qualitätsbeauftragten sorgen für die operative Umsetzung in allen Bereichen. quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Leitung Qualitäts- und Organisationsentwicklung Titel, Vorname, Name: Dipl.-Pflegewirt Reinhold Frank Telefon: 0861/ Fax: 0861/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Themen des Qualitätsmanagements sind organisatorisch direkt beim Vorstandsvorsitzenden und beim medizinischen Direktor angesiedelt. Qualitätsbeauftragte sind für alle klinischen Bereiche benannt. Die Qualitätsbeauftragten sorgen für die operative Umsetzung in allen Bereichen. quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM13 RM10 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen QualitätszirkelTumorkonfere nzenmortalitäts- und MorbiditätskonferenzenPath ologiebesprechungenpalliati vbesprechungen RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Verfahrensanweisung vom RM12 RM09 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Verfahrensanweisung vom Verfahrensanweisung vom RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verfahrensanweisung vom RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Verfahrensanweisung vom RM18 Entlassungsmanagement Verfahrensanweisung vom RM06 Sturzprophylaxe Verfahrensanweisung vom RM02 RM15 RM01 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Verfahrensanweisung vom CIRS (PASIS) Patientenarmband OP- Checkliste und Team Time Out vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Verfahrensanweisungen zu allen relevanten Krankheitsbildern vom RM05 Schmerzmanagement Verfahrensanweisung vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Verfahrensanweisung vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Verfahrensanweisung vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja jährlich Aufnahme von Risikothemen in die internen Audits. Aufbau eines Simulationszentrums. Harmonisierung der Notfallausrüstung. Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen jährlich IF03 IF01 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor jährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Ja jährlich Nr. EF15 A-12.3 Erläuterung PaSIS (Patientensicherheits- und Informationssystem des Universitätsklinikums Tübingen) Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 Vorsitzender: Position: Medizinischer Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. Stefan Paech Telefon: 0861/ Fax: 0861/ Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 2 Hygienefachkräfte (HFK) 6 Hygienebeauftragte in der Pflege 14 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 21 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 6 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 A Weitere Informationen zur Hygiene (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: PAtientenrückmeldungen Titel, Vorname, Name: Georg Reichel Telefon: 0861/ georg.reichel@kliniken-sob.de Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Rudolf Schenkl Telefon: 08634/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/urodynamischer Messplatz Harnflussmessung (vgl. Hinweis auf Seite 2) Urologische Praxis am Standort AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja gilt nur für Hämofiltration AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja Radiologiepraxis am Standort AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahr en Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA32 Szintigraphiescanner/ Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten (vgl. Hinweis auf Seite 2) zur Sentinel-Lymph- Node-Detektion AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Ja Neurologische Praxis AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja Radiologiepraxis am Standort Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Anästhesie und Intensivmedizin B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Anästhesie und Intensivmedizin" Fachabteilungsschlüssel: 3700 Anästhesie und Intensivmedizin Art: Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt oder Chefärztin: Position: Titel, Vorname, Name: Chefarzt Anästhesiologie und Intensivmedizin Dr. Thomas Lipp Telefon: 08621/ Weitere Zugänge: Anschrift: Siegerthöhe 1 URL: thomas.lipp@kliniken-sob.de Trostberg B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VX00 ( Sonstiges ) OP-Koordination VN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin VX00 ( Sonstiges ) Reanimationsdienst VI42 Transfusionsmedizin VI20 Intensivmedizin medizinische Leitung Innere Medizin organisatorische Leitung Anästhesiologie VC67 Chirurgische Intensivmedizin Intensivmedizinische Überwachung und Behandlung der Patienten aller operativen Fachdisziplinen VI40 Schmerztherapie perioperativ, Schmerztherapie einschließlich aller invasiven Verfahren, Schmerztherapeutischer Konsiliardienst VI29 B-1.4 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Keine Hauptdiagnosen erbracht B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Keine Prozeduren erbracht Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Ermächtigungsambulanz Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistung: ambulante urologische Eingriffe für Dr. Will/Trostberg ( Sonstiges ) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 Nicht Bettenführende Abteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 9,5 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 9,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 9,5 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 9, Personal in der stationären Versorgung 9,02 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 25,72 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 25, Personal in der stationären Versorgung 25,72 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 PQ04 PQ08 PQ11 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Intensivpflege und Anästhesie Operationsdienst Nephrologische Pflege Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP12 ZP14 ZP16 ZP01 ZP08 B Praxisanleitung Schmerzmanagement Wundmanagement Basale Stimulation Kinästhetik Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 B-2 Frauenheilkunde B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Frauenheilkunde" Fachabteilungsschlüssel: 2400 Art: Frauenheilkunde Chefarzt oder Chefärztin: Position: Titel, Vorname, Name: Frauenheilkunde Telefon: 08621/ Fax: 08621/ Weitere Zugänge: Anschrift: Siegerthöhe 1 URL: Prof. Dr. med. Christian Schindlbeck sekretariat.frauenklinik.ts@kliniken-sob.de Trostberg B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VG08 VG05 VG14 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren Endoskopische Operationen Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG00 ( Sonstiges ) Durchführung von ambulanten Operationen VG15 VG07 VG06 VG13 B-2.4 Spezialsprechstunde Inkontinenzchirurgie Gynäkologische Chirurgie Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 26 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Biopsie ohne Inzision am Endometrium: Diagnostische fraktionierte Kürettage Biopsie ohne Inzision an der Cervix uteri: Zervixabrasio Diagnostische Hysteroskopie (Datenschutz) Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) (Datenschutz) Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Laparoskopisch (Datenschutz) Exzision im Bereich der Epididymis: Morgagni-Hydatide Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe: Exzision einer Ovarialzyste: Endoskopisch (laparoskopisch) b2 (Datenschutz) Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe: Destruktion von Endometrioseherden: Endoskopisch (laparoskopisch) (Datenschutz) Salpingoovariektomie: Salpingoovarektomie (ohne weitere Maßnahmen): Endoskopisch (laparoskopisch) (Datenschutz) Salpingektomie: Total: Endoskopisch (laparoskopisch) (Datenschutz) Destruktion und Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisationsoperation]: Elektrokoagulation: Endoskopisch (laparoskopisch) Konisation der Cervix uteri: Konisation Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus: Endometriumablation: Ablation durch Rollerball und/oder Schlingenresektion (Datenschutz) Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri]: Ohne lokale Medikamentenapplikation (Datenschutz) Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri]: Mit lokaler Medikamentenapplikation Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri]: Mit Polypentfernung Entfernung eines intrauterinen Fremdkörpers Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vagina und des Douglasraumes: Exzision von erkranktem Gewebe des Douglasraumes Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 0,2 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 0,2 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,2 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,2 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,2 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 1,8 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 1,8 0 0 Personal in der stationären Versorgung 1,8 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 0,07 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,07 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 B Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 B-3 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeinund Viszeralchirurgie" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Allgemein- und Viszeralchirurgie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Titel, Vorname, Name: Chirurgie und Viszeralchirurgie Dr. med. Joachim Deuble Telefon: 08621/ Fax: 08621/ Weitere Zugänge: Anschrift: Siegerthöhe 1 URL: sekretariat.allgemeinchirurgie.tb@kliniken-sob.de Trostberg B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC24 VC20 VC21 VC22 VC23 VR04 VC19 VC06 VD09 VC05 VR02 VR03 VC18 Tumorchirurgie Nierenchirurgie Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Duplexsonographie Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Defibrillatoreingriffe Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde Schrittmachereingriffe Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC14 Speiseröhrenchirurgie Ösophago-gastraler Übergang VD03 VD04 VC61 VC62 VC63 VC67 VC60 VC30 VC42 VC55 VC58 VC29 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Dialyseshuntchirurgie Portimplantation Amputationschirurgie Chirurgische Intensivmedizin Adipositaschirurgie Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Spezialsprechstunde Behandlung von Dekubitalgeschwüren Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2070 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Vor- und nachstationäre Versorgung Ambulanzart: Kommentar: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) inklusive ambulante Operationen nach 115 SGB V Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: 24-h Notfallambulanz Ambulanzart: Kommentar: Notfallambulanz (24h)(AM08) fachübergreifend Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Diagnostische Arthroskopie: Kniegelenk (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe von Nerven: Nerven Leiste und Beckenboden (Datenschutz) Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Aggregatwechsel (ohne Änderung der Sonde): Schrittmacher, Einkammersystem Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Aggregatwechsel (ohne Änderung der Sonde): Schrittmacher, Zweikammersystem b3 (Datenschutz) Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Systemumstellung Herzschrittmacher auf Herzschrittmacher oder Defibrillator: Herzschrittmacher, Zweikammersystem auf Herzschrittmacher, Einkammersystem (Datenschutz) Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Exhairese (als selbständiger Eingriff): Seitenastvarize Andere Operationen an Blutgefäßen: Implantation und Wechsel von venösen Katheterverweilsystemen (z.b. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) (Datenschutz) Andere Operationen an Blutgefäßen: Entfernung von venösen Katheterverweilsystemen (z.b. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Zervikal: Ohne Markierung Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Inguinal, offen chirurgisch: Ohne Markierung (Datenschutz) Regionale Lymphadenektomie (Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region) als selbständiger Eingriff: Inguinal, offen chirurgisch (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals: Exzision: Lokal (Datenschutz) Operative Behandlung von Hämorrhoiden: Exzision (z.b. nach Milligan-Morgan) (Datenschutz) Verschluss einer Hernia inguinalis: Ohne Plastik: Mit hoher Bruchsackunterbindung und Teilresektion Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit Plastik Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Verschluss einer Hernia femoralis: Ohne Plastik Verschluss einer Hernia umbilicalis: Mit Plastik Verschluss einer Hernia umbilicalis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch (Datenschutz) Verschluss einer Hernia epigastrica: Ohne Plastik v (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Metatarsale kv (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Metatarsale (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Osteotomie: Os metatarsale I (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Osteotomie: Digitus I (Datenschutz) Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Sprunggelenkes: Naht der Syndesmose h (Datenschutz) Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkspülung mit Drainage, aseptisch: Kniegelenk h (Datenschutz) Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung freier Gelenkkörper: Kniegelenk h (Datenschutz) Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell: Kniegelenk (Datenschutz) Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell eh (Datenschutz) Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Knorpelglättung (Chondroplastik): Kniegelenk B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42