Referenzbericht Ev. Amalie Sieveking - Krankenhaus

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1 2016 Referenzbericht Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2016 Übermittelt am: Version erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 27 B-1 Innere Medizin - Gastroenterologie B-2 Innere Medizin - Kardiologie B-3 Chirurgie - Allgemeine Chirurgie B-4 Chirurgie - Unfallchirurgie B-5 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-6 Geriatrie B-7 Gefäßchirurgie C Qualitätssicherung 73 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Tom Krause Telefon: 040/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführung Titel, Vorname, Name: Christian Quack Telefon: 040/ Fax: 040/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Haselkamp Hamburg Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ärztliche Leitung Position: ärztlicher Direktor / Chefarzt Geriatrie Titel, Vorname, Name: Dr. med. Michael Musolf Telefon: 040/ m.musolf@amalie.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Maike Sellentin Telefon: 040/ m.sellentin@amalie.de Verwaltungsleitung Position: Verwaltungsleiter Titel, Vorname, Name: Bernd Mekelburg Telefon: 040/ b.mekelburg@amalie.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus ggmbh / Ein Haus der Albertinen-Gruppe freigemeinnützig Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum: Lehrkrankenhaus: Name Universität: Nein Ja Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP02 MP03 MP53 MP09 MP12 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP19 MP21 MP22 MP24 MP25 MP32 MP36 MP37 Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Aromapflege/-therapie Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Säuglingspflegekurse Schmerztherapie/-management Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP63 MP64 MP39 MP13 MP41 MP42 MP43 MP44 MP45 MP47 MP50 MP51 MP68 Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM02 NM03 NM05 NM10 NM11 NM14 NM15 Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 2,50 Kosten pro Tag: 2,50 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,70 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,10 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM19 NM01 NM30 NM07 NM09 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Rooming-in Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM42 NM49 NM66 NM67 NM68 Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Abschiedsraum Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: jüdische Ernährung; muslimische Ernährung; vegetarische / vegane Küche A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF02 BF04 BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 BF11 BF14 BF17 BF18 BF19 BF21 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Arbeit mit Piktogrammen Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF22 BF24 BF25 BF30 BF32 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Mehrsprachige Internetseite Rà umlichkeiten zur Religionsausübung vorhanden A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 FL03 FL04 FL06 FL08 FL09 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Doktorandenbetreuung Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 HB07 HB10 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Entbindungspfleger und Hebamme A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 302 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 269 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 118,44 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 118,44 0 7,5 Personal in der stationären Versorgung 110,94 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 67,59 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 67,59 0 4,25 Personal in der stationären Versorgung 63,34 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 31,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 31,7 0 0 Personal in der stationären Versorgung 31,7 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 22,31 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 22, Personal in der stationären Versorgung 22,31 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 234,67 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 214,77 19,9 11,3 Personal in der stationären Versorgung 223,37 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 3,33 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,38 1,95 0 Personal in der stationären Versorgung 3,33 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 6,73 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6, Personal in der stationären Versorgung 6,73 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 3,97 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,97 0 0,5 Personal in der stationären Versorgung 3,47 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 7,09 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7, Personal in der stationären Versorgung 7,09 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 8,81 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8, Personal in der stationären Versorgung 8,81 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) 13,41 keine VK, in Personen Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 13,41 keine VK, in Personen 0 0,7 keine VK, in Personen Personal in der stationären Versorgung 12,71 keine VK, in Personen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 5,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,1 0 1,5 Personal in der stationären Versorgung 3,6 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 5,95 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5, Personal in der stationären Versorgung 5,95 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 SP57 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin Anzahl (gesamt) 0,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,75 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl (gesamt) 0,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,75 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 12,54 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 12, Personal in der stationären Versorgung 10,54 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 14,66 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 14, Personal in der stationären Versorgung 14,66 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 2,38 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2, Personal in der stationären Versorgung 2,38 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Latta Mechthild Telefon: 040/ m.latta@amalie.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Geschäftsführung; Pflegedirektion; ärztlicher Direktor; Qualitätsmanagement monatlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Latta Mechthild Telefon: 040/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Geschäftsführung; Pflegedirektion; ärztlicher Direktor; Qualitätsmanagement monatlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen QM/RM vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Notfallmanagement vom RM05 Schmerzmanagement Schmerzmanagement vom RM06 Sturzprophylaxe Sturzprophylaxe vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Expertenstandard Dekubitusprophylaxe vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen VA Freiheitsentziehende Maßnahmen vom RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen VA Medizintechnik Geräte vom Mortalitäts- und MorbiditätskonferenzenQuali tätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe VA Medikamentengabe vom RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen OP-Planung vom OP-Checkliste vom OP-Checkliste vom RM18 Entlassungsmanagement Entlassungsmanagement vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja monatlich Patientenarmbänder, Risikoaudits, Schulungen, Erweiterung der OP- Checkliste Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem halbjährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja quartalsweise Vorsitzender: Position: Vorsitzender der Hygienekommission Titel, Vorname, Name: Dr. med. Hans-Richard Paschen Telefon: 040/ (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Die Krankenhaushygienikerin wird mit 0,2 Planstellen geführt. Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 12 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 13 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 113 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 42 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM01 HM02 HM03 HM04 HM09 Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten Teilnahme am Krankenhaus-Infektions- Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen de/hygienemanag ement.html HAND_KISS Hamburger MRE- Netzwerk Teilnahme (ohne Zertifikat) (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Beschwerdemanager Titel, Vorname, Name: Rüdiger Gies Telefon: 040/ Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: RA Christopher Rama Telefon: 040/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: n/kontakt/form/1/to/12134/name/rüdigergies Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung 24h verfügbar Ja Kommentar AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Nein AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Ja AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen- Steinzerstörung Nein Nein AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Innere Medizin - Gastroenterologie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin - Gastroenterologie" Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Innere Medizin - Gastroenterologie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefärztin Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Irmtraut Koop Telefon: 040/ i.koop@amalie.de Weitere Zugänge: Anschrift: Haselkamp Hamburg URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3875 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Sprechstunde Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie (Datenschutz) Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege Diagnostische Koloskopie (Datenschutz) Diagnostische Sigmoideoskopie (Datenschutz) Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie mit Kontrastmittel (Datenschutz) Endosonographie des Duodenums (Datenschutz) Endosonographie der Gallenwege (Datenschutz) Endosonographie des Pankreas (Datenschutz) Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel (Datenschutz) Native Magnetresonanztomographie des Beckens (Datenschutz) Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Magens Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Andere Operationen am Darm Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums (Datenschutz) Andere Operation am Rektum Endoskopische Operationen an den Gallengängen (Datenschutz) Endoskopische Operationen am Pankreasgang Vorzeitiger Abbruch einer Operation (Eingriff nicht komplett durchgeführt) B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 19,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 19,5 0 1 Personal in der stationären Versorgung 18,5 Fälle je Vollkraft 209,45946 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7, Personal in der stationären Versorgung 6,78 Fälle je Vollkraft 571,53392 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ23 AQ26 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Innere Medizin und Gastroenterologie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF07 ZF15 Diabetologie Intensivmedizin B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 45,83 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 42,29 3,54 0 Personal in der stationären Versorgung 45,83 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0,19 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,19 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 0,02 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,02 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 1,59 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,59 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 2,79 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2, Personal in der stationären Versorgung 2,79 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 0,46 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,46 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ01 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Bachelor Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 B-2 Innere Medizin - Kardiologie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin - Kardiologie" Fachabteilungsschlüssel: 0300 Art: Innere Medizin - Kardiologie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Matthias Gasthaus Telefon: 040/ m.gasthaus@amalie.de Weitere Zugänge: Anschrift: Haselkamp Hamburg URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3232 Teilstationäre Fallzahl: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung Andere diagnostische Katheteruntersuchung an Herz und Gefäßen (Datenschutz) Transösophageale Echokardiographie [TEE] (Datenschutz) Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel (Datenschutz) Optische Kohärenztomographie (OCT) Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten (Datenschutz) Native Magnetresonanztomographie des Schädels (Datenschutz) Virtuelle 3D-Rekonstruktionstechnik Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators und Ereignis- Rekorders Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators (Datenschutz) Inzision an Muskel, Sehne und Faszie Verwendung von MRT-fähigem Material Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung 8-83b (Datenschutz) Zusatzinformationen zu Materialien B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 15,6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 15,6 0 0,75 Personal in der stationären Versorgung 14,85 Fälle je Vollkraft 217,64310 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7,12 0 0,75 Personal in der stationären Versorgung 6,37 Fälle je Vollkraft 507,37834 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ23 AQ28 AQ30 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Innere Medizin und Kardiologie Innere Medizin und Pneumologie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 39,64 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 36,67 2,97 0 Personal in der stationären Versorgung 39,64 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0,02 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,02 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 0,23 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,23 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,76 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,76 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 1,61 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,61 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 0,11 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,11 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ01 PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Bachelor Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 B-3 Chirurgie - Allgemeine Chirurgie B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Chirurgie - Allgemeine Chirurgie" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Chirurgie - Allgemeine Chirurgie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof.Dr.med. Christoph Isbert Telefon: 040/ c.isbert@amalie.de Weitere Zugänge: Anschrift: Haselkamp Hamburg URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1534 Teilstationäre Fallzahl: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Vor- und nachstationäre Behandlung Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision (Datenschutz) Biopsie an der Vagina durch Inzision (Datenschutz) Biopsie an Lymphknoten durch Inzision Diagnostische Koloskopie (Datenschutz) Diagnostische Proktoskopie (Datenschutz) Diagnostische Rektoskopie (Datenschutz) Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie mit Kontrastmittel (Datenschutz) Endosonographie des Rektums (Datenschutz) Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel (Datenschutz) Native Magnetresonanztomographie des Abdomens (Datenschutz) Native Magnetresonanztomographie des Beckens (Datenschutz) Magnetresonanztomographie des Abdomens mit Kontrastmittel (Datenschutz) Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems mit Kontrastmittel 3-82a (Datenschutz) Magnetresonanztomographie des Beckens mit Kontrastmittel 3-82x (Datenschutz) Andere Magnetresonanztomographie mit Kontrastmittel (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Nase Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen (Datenschutz) Anlegen eines arteriovenösen Shuntes Andere Operationen an Blutgefäßen Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße (Datenschutz) Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums (Datenschutz) Andere Operation am Rektum Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion Operative Behandlung von Analfisteln Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals Operative Behandlung von Hämorrhoiden (Datenschutz) Durchtrennung des Sphincter ani [Spinkterotomie] Verschluss einer Hernia inguinalis (Datenschutz) Verschluss einer Hernia femoralis Verschluss einer Hernia umbilicalis (Datenschutz) Verschluss einer Hernia epigastrica (Datenschutz) Verschluss einer Narbenhernie (Datenschutz) Andere Bauchoperationen (Datenschutz) Inzision an Skrotum und Tunica vaginalis testis (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Skrotumgewebe Operationen am Präputium (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial Inzision an Muskel, Sehne und Faszie Andere Inzision an Haut und Unterhaut Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut (Datenschutz) Vorzeitiger Abbruch einer Operation (Eingriff nicht komplett durchgeführt) (Datenschutz) Intravenöse Anästhesie B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

45 B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 11,23 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 11, Personal in der stationären Versorgung 10,23 Fälle je Vollkraft 149,95112 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6,31 0 0,5 Personal in der stationären Versorgung 5,81 Fälle je Vollkraft 264,02754 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ06 AQ10 AQ13 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Viszeralchirurgie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44

46 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF24 ZF27 ZF34 ZF43 ZF49 Manuelle Medizin/Chirotherapie Naturheilverfahren Proktologie Spezielle Unfallchirurgie Spezielle Viszeralchirurgie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 21,87 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 20,18 1,69 0 Personal in der stationären Versorgung 21,87 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 1,14 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,14 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 45