Referenzbericht Klinikum Mittelmosel

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1 2016 Referenzbericht Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2016 Übermittelt am: Version erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 33 B-1 Innere Medizin mit SP Kardiologie und Palliativmedizin B-2 Pädiatrie B-3 Allgemein-, Viszeral-, Gefäß-, Unfallchirurgie und Orthopädie B-4 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-5 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-6 Augenheilkunde B-7 Neurologie mit Schlaganfallspezialstation (Stroke Unit) und Neurologischer Frührehabilitation Phase B B-8 Anästhesie und Intensivmedizin C Qualitätssicherung 92 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Kerstin Womelsdorf Telefon: 06542/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Kfm. Direktorin Titel, Vorname, Name: Birgit Mohr Telefon: 06542/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Barlstraße Zell/Mosel Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Harald Levy Telefon: 06542/ info@klinikum-mittelmosel.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Vladimir Lejrich Telefon: 06542/ info@klinikum-mittelmosel.de Verwaltungsleitung Position: Kfm. Direktorin Titel, Vorname, Name: Birgit Mohr Telefon: 06542/ info@klinikum-mittelmosel.de Weitere Standorte Krankenhausname: St. Josef-Krankenhaus Hausanschrift: Barlstraße Zell/Mosel Institutionskennzeichen: Standortnummer: 01 URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Harald Levy Telefon: 06542/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Vladimir Lejrich Telefon: 06542/ Verwaltungsleitung Position: Kfm. Direktorin Titel, Vorname, Name: Birgit Mohr Telefon: 06542/ Krankenhaus Krankenhausname: Anna-Henrietten-Stift Hausanschrift: Am Bahnhof Traben-Trarbach Institutionskennzeichen: Standortnummer: 02 URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Harald Levy Telefon: 06542/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Vladimir Lejrich Telefon: 06542/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 Verwaltungsleitung Position: Kfm. Direktorin Titel, Vorname, Name: Birgit Mohr Telefon: 06542/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Katharina-Kasper ViaSalus GmbH freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum: Lehrkrankenhaus: Nein Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP03 MP53 MP04 MP55 MP06 MP08 MP09 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Aromapflege/-therapie Atemgymnastik/-therapie Audiometrie/Hördiagnostik Basale Stimulation Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Schwimmbad Zell/Mosel MP12 MP14 MP15 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP16 MP17 MP18 MP59 MP21 MP22 MP24 MP25 MP26 MP29 MP31 MP32 MP33 MP60 MP35 MP37 MP62 MP63 MP64 MP39 MP13 MP42 MP44 MP45 MP47 MP48 MP51 Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Snoezelen Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP68 MP52 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM02 NM03 NM10 NM11 NM14 Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 1,16 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,16 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,14 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM19 NM01 NM30 NM07 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Rooming-in Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM09 NM40 NM42 NM49 NM60 NM65 NM66 NM67 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Hotelleistungen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Küche stellt sich gerne ein, wenn besondere individuelle Notwendigkeiten dies erfordern z. B. bei Vegetariern oder vorliegenden Intoleranzen z. B. Glutenintoleranz/Z öliakie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 BF11 BF14 BF15 BF16 BF17 BF18 BF19 BF20 BF21 BF22 BF23 BF24 BF25 BF26 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Arbeit mit Piktogrammen Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Allergenarme Zimmer Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 FL03 FL04 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 HB02 HB03 HB07 HB17 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund Kinderkrankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 206 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 6451 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 1037 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 36,67 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 35,69 0,98 3,36 Personal in der stationären Versorgung 33,31 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 19,16 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 18,18 0,98 3,37 Personal in der stationären Versorgung 15,79 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 8 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 101,81 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 101, ,28 Personal in der stationären Versorgung 91,53 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 39,00 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 10,01 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 10,01 0 1,01 Personal in der stationären Versorgung 9 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 8,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8,1 0 0 Personal in der stationären Versorgung 8,1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1 0 0,14 Personal in der stationären Versorgung 0,86 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 11,17 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 11,17 0 1,56 Personal in der stationären Versorgung 9,61 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 0,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,75 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 0,4 Palliativstation bzw. bei Bedarf alle Fachabteilungen Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,4 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,4 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 0,75 Kooperation mit externer Praxis Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,75 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl (gesamt) 1 Kooperation mit externer Praxis Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 0,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,5 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Anzahl (gesamt) 6,85 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6, Personal in der stationären Versorgung 6,85 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 0 Kooperation mit externer Praxis Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin Anzahl (gesamt) 0,5 alle Fachrichtungen: DDG Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,5 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 1,25 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,25 SP61 Personal mit Zusatzqualifikation Kinästhetik Anzahl (gesamt) 0,25 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,25 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl (gesamt) 2 Bobalth und PNF Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 2 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 5 alle Fachrichtungen über die hauseigene Physiotherapie Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 5 SP22 Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin) Anzahl (gesamt) 0 Kooperation mit externe Praxis Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 SP58 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Abs. 3, Nr. 3 PsychThG) Anzahl (gesamt) 0 Kooperation mit externer Schule Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 0,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,5 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Qualitätsmanagementbeauftragte-Assistentin der Geschäftsführung Titel, Vorname, Name: Kerstin Womelsdorf Telefon: 06542/ info@klinikum-mittelmosel.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Geschäftsführung, Ärztlicher Direktor, Kfm. Direktion, Pflegedirektion andere Frequenz Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Kfm. Direktorin Titel, Vorname, Name: Birgit Mohr Telefon: 06542/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Geschäftsführung, Ärztlicher Direktor, Kfm. Direktion, Pflegedirektion andere Frequenz Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Elektronisches Organisationshandbuch vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Konzept Medizinisches Notfallmanagement vom RM05 Schmerzmanagement Verfahrensanweisung Schmerztherapie und Arbeitsanweisung Schmerzmanagement in der Pflege vom RM06 Sturzprophylaxe Standard Sturzprophylaxe vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Expertenstandard Dekubitusprophylaxe, Standard Einschätzung Dekubitus, Meldung Dekubitus vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Konzept im Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen (FEM) vom RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Organisationshandbuch Medizinprodukte vom PalliativbesprechungenQuali tätszirkelethik- FallbesprechungenTumorko nferenzen in Kooperation mit anderen Zentren RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Konzept Medikamentenbereitstellung, VA Umgang mit Medikamenten vom RM12 RM13 RM14 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Patient Blood Management; maschinelle Autotransfusion (Cellsaver) vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM15 RM16 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Fallbesprechungen, Checkliste Team-Time-Out vom Arbeitsanweisung Patientenidentifikation vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Checkliste Übergabe eines Patienten aus dem Aufwachraum vom RM18 Entlassungsmanagement Konzept Entlassmanagement, Stationsstatut Innere Medizin vom A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja bei Bedarf - Patientenarmbänder für alle stationären Patienten; - Checkliste Team- Time-Out im OP (modifiziert nach WHO); - Anästhesie Checklisten; - Verfahrensanweisung Schockraum Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Facharzt für Anästhesie- und Intensivmedizin und Palliativmedizin Titel, Vorname, Name: Harald Levy Telefon: 06542/ Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Extern vergeben Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 3 Für die Abteilungen Chirurgie, Neurologie und Intensivmedizin Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 8 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen Der niedrigste Wert an Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen über alle Standorte Der höchste Wert an Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen über alle Standorte 114,7 114,7 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen Der niedrigste Wert an Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen über alle Standorte Der höchste Wert an Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen über alle Standorte Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen 25,7 43,1 ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 A Hygienebezogenes Risikomanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Erläuterungen HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions- Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen ITS_KISS OP_KISS HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen MRE-Netzwerk Landkreis Cochem-Zell;; MRE-Netzwerk Landkreis Bernkastel- Wittlich HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme (ohne Zertifikat) Im Rahmen eines Aktionstages wird das Thema "Saubere Hände" in der Eingangshallt für Mitarbeiter, Patienten und Besucher und Beteiligung der Hygienefachkraft und eines externen Dienstleisters durch praktische Übungen und Kontrlllen sowie weitergehenenden Erläuterungen vermittelt. HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten (vgl. Hinweis auf Seite 2) Validierung der eingesetzten Verfahren erfolgt durch die Hersteller der Reinigungs- und Desinfektionsauto maten sowie der Sterilisation Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Erläuterungen HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Mitarbeiter werden in monatlich stattfindenden Schulungen durch die Hygienefachkraft geschult. Neben allgemeinen hygienerelevanten Themen werden regelhaft Unterweisungen im richtigen Umgangt mit MRSA/MRE/Noro viren durchgeführt und wechselnde weitere Themen geschult. A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Nein Kommentar / Erläuterungen Ja, eingeführt Ja, existiert Ja, geregelt ja, geregelt Nein, Zeitziele sind nicht schriftlich definiert. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja Ja, vorhanden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Nein Ja, durchgeführt Nein, nicht durchgeführt Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 Position: Kom. Kfm. Direktorin Titel, Vorname, Name: Birgit Mohr Telefon: 06542/ Position: Qualitätsmanagement-Assistenz der Geschäftsführung Titel, Vorname, Name: Kerstin Womelsdorf Telefon: 0654/ Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Helmut Reis Telefon: 06542/ Position: Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Inge Wehe Telefon: 06541/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung 24h verfügbar Nein Kommentar AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Nein AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Nein AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja Kooperation mit Praxis AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Nein AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Nein Nein Kooperation mit Praxis AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahr en Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Innere Medizin mit SP Kardiologie und Palliativmedizin B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin mit SP Kardiologie und Palliativmedizin" Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Innere Medizin mit SP Kardiologie und Palliativmedizin Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Hanno Wilhelm Verheggen Telefon: 06542/ info@klinikum-mittelmose.de Weitere Zugänge: Anschrift: Barlstraße Zell/Mosel URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 VI20 VI21 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI22 VI23 VI24 VI25 VI29 VI30 VI31 VI32 VI33 VI34 VI35 VI38 VI39 VI40 VI42 VI43 B-1.4 Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Elektrophysiologie Endoskopie Palliativmedizin Physikalische Therapie Schmerztherapie Transfusionsmedizin Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2918 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz Ambulanzart: Kommentar: Notfallambulanz (24h)(AM08) Dr. H. W. Verheggen Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Ambulanzart: Kommentar: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Dr. H. W. Verheggen Privatambulanz Ambulanzart: Kommentar: B-1.9 Privatambulanz(AM07) Dr. H. W. Verheggen Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung: Koronarangiographie ohne weitere Maßnahmen Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung: Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie im linken Ventrikel (Datenschutz) Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas: Stufenbiopsie am oberen Verdauungstrakt a 19 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas: 1 bis 5 Biopsien am oberen Verdauungstrakt Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: Stufenbiopsie Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1 bis 5 Biopsien (Datenschutz) Diagnostische Koloskopie: Partiell Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 12,59 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 12,1 0,49 0,92 Personal in der stationären Versorgung 11,67 Fälle je Vollkraft 250,04284 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 6,59 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6,1 0,49 0,92 Personal in der stationären Versorgung 5,67 Fälle je Vollkraft 514,63845 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ23 AQ26 AQ28 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Innere Medizin und Gastroenterologie Innere Medizin und Kardiologie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF07 ZF15 ZF25 ZF28 ZF30 Diabetologie Intensivmedizin Medikamentöse Tumortherapie Notfallmedizin Palliativmedizin ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 36,54 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 36,54 0 2,69 Personal in der stationären Versorgung 33,85 Fälle je Anzahl 86,20384 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 39,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 3,16 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3, Personal in der stationären Versorgung 3,16 Fälle je Anzahl 923,41772 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 4,26 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,26 0 0,51 Personal in der stationären Versorgung 3,75 Fälle je Anzahl 778,13333 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 PQ08 PQ07 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Pflege in der Onkologie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP02 ZP18 ZP03 ZP04 Bobath Dekubitusmanagement Diabetes Endoskopie/Funktionsdiagnostik ZP05 Entlassungsmanagement [anteilig über zentrale Funktion Pflegeüberleitung] ZP06 ZP08 ZP09 ZP20 ZP13 ZP14 ZP15 ZP16 Ernährungsmanagement Kinästhetik Kontinenzmanagement Palliative Care Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Stomamanagement Wundmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 B-2 Pädiatrie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Pädiatrie" Fachabteilungsschlüssel: 1000 Art: Pädiatrie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Belegärztin Titel, Vorname, Name: Maria Gießel Telefon: 06542/ info@klinikum-mittelmosel.de Position: Belegarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Hans-Christoph Koch Telefon: 06542/ info@klinikum-mittelmosel.de Weitere Zugänge: Anschrift: Barlstraße Zell/Mosel URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VK01 VK04 VK05 VK06 VK07 VK08 VK09 VK13 VK15 VK16 VK20 VK21 VK22 VK25 VK26 VK27 VK28 VK36 VK37 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) pädiatrischen Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes) Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von (angeborenen) rheumatischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Stoffwechselerkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen Diagnostik und Therapie chromosomaler Anomalien Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener Neugeborenenscreening Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des Kindes Pädiatrische Psychologie Neonatologie Diagnostik und Therapie von Wachstumsstörungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 209 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Belegarztpraxis Ambulanzart: Kommentar: Belegarztpraxis am Krankenhaus(AM15) Dr. H.-C. Koch Belegarztpraxis Ambulanzart: Kommentar: B-2.9 Belegarztpraxis am Krankenhaus(AM15) M. Gießel Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

45 Belegabteilung: Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 2 Fälle je Anzahl 104,50000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ32 AQ35 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kinder- und Jugendmedizin Kinder- und Jugendmedizin, SP Neonatologie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF03 ZF15 ZF16 Allergologie Intensivmedizin Kinder-Endokrinologie und -Diabetologie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 Fälle je Anzahl maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 39,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44