Referenzbericht Malteser Krankenhaus St. Johannes

Transkript

1 2015 Referenzbericht Malteser Krankenhaus St. Johannes Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 27 B-1 Anästhesie/Intensivmedizin B-2 Fachdisziplin Innere B-3 Fachdisziplin Chirurgie B-4 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-5 Fachdisziplin HNO B-6 Palliativmedizin C Qualitätssicherung 76 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Christiane Häring Telefon: 03578/ Fax: 03578/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Florian Rupp Telefon: 03578/ Fax: 03578/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Malteser Krankenhaus St. Johannes Hausanschrift: Nebelschützer Straße Kamenz Postanschrift: Postfach Kamenz Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Franz Eiselt Telefon: 03578/ Fax: 03578/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Beate Mögel Telefon: 03578/ Fax: 03578/ Verwaltungsleitung Position: Kaufmännische Direktorin Titel, Vorname, Name: Dipl. Bw. Regina Klaus Telefon: 03578/ Fax: 03578/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Malteser Sachsen-Brandenburg gemeinnützige GmbH freigemeinnützig Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Universität: A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP02 MP04 MP06 MP09 MP10 MP12 MP14 MP19 MP22 MP24 MP25 MP29 MP31 MP32 MP33 MP35 MP63 MP05 Akupunktur Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Sozialdienst Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP13 MP65 MP66 MP43 MP44 MP45 MP47 MP50 MP51 MP48 MP68 MP11 MP18 MP53 MP15 MP37 MP64 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wundmanagement Wärme- und Kälteanwendungen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Sporttherapie/Bewegungstherapie Fußreflexzonenmassage Aromapflege/-therapie Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM67 NM66 NM03 NM40 NM14 NM01 Andachtsraum Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Berücksichtigung religiös bedingter Ernährungsvorgab en (z.b. für Muslimische Patientinnen und Patienten). Kosten pro Tag: 0,00 NM65 Hotelleistungen Unterkunft/ Verpflegung 49,22 /Tag NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0,50 Kosten pro Tag Die ersten 45 Minuten sind kostenfrei. maximal: 5,00 NM05 Mutter-Kind-Zimmer NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM36 Schwimmbad/Bewegungsba d Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM42 Seelsorge NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,75 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,15 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM09 NM60 NM11 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle wenn nicht medizinisch notwendig - siehe Hotelleistung NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF26 BF11 BF24 BF21 BF22 BF09 BF10 BF08 BF20 BF17 BF04 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Besondere personelle Unterstützung Diätetische Angebote Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. bedingt geeignet (Raumgröße und Handwaschtische werden dabei beachtet) A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL03 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. HB10 HB01 HB03 HB17 HB12 Ausbildung in anderen Heilberufen Entbindungspfleger und Hebamme Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 160 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 7538 Teilstationäre Fallzahl: 141 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 35,39 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 35,39 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 35,39 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 19,80 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 19,80 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 2 Fachdisziplin HNO Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 82,54 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 82,54 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 82,54 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 2,24 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,24 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,24 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 2,89 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,89 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,89 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 4,14 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,14 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,14 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) 7,13 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7,13 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 7,13 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 2,20 Primus Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 2,20 wird über Firma Primus gestellt 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,20 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Anzahl (gesamt) 6,52 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6,52 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 6,52 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin Anzahl (gesamt) 1,00 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 0 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 2,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,00 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl (gesamt) 1,10 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,10 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,10 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl (gesamt) 2,83 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,83 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,83 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 7,24 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7,24 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 7,24 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 1,78 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,78 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,78 SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin) Anzahl (gesamt) 1,00 Primus Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 1,00 Primus 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 0,39 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,39 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,39 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 2,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,50 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 0,12 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,12 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,12 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Christiane Häring Telefon: 03578/ Fax: 03578/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Direktorium (Teilnehmer: Pflegedirektion, Kaufmännische Direktion, Technische Direktion, Ärztliche Direktion, Seelsorge, Geschäftsführung) Regelkommunikation Qualitätsmanagement mit Geschäftsführer (1x im Monat) monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Christiane Häring Telefon: 03578/ Fax: 03578/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium Nein eingerichtet: Beteiligte Abteilungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Dokumentenlenkung vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Medizinscher Notfall vom RM05 Schmerzmanagement Schmerzfibel vom RM06 Sturzprophylaxe Sturzprophylaxe vom RM07 RM09 RM10 RM12 RM13 RM15 RM16 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Dekubitusprophylaxe vom Meldung von Vorkommnissen beim Einsatz von medizinischen Geräten vom TumorkonferenzenMortalität s- und MorbiditätskonferenzenQuali tätszirkel Präoperative Erhebung anästhesiologisch relevanter Befunde vom Team Time out Checkliste vom RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Arzneimittelversorgung vom RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust OP Statut vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja monatlich Einführung von Patientenarmbändern, Einsatz und Optimierung von Checklisten im OP, Fortbildungsmaßnahmen, Optimierung von Verfahrens- und Prozessbeschreibungen, Verbesserte Regelungen bzgl. Verantwortlichkeiten, CIRS Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Ja bei Bedarf Nr. EF00 A-12.3 Erläuterung Verbundweites Meldesystem der Malteser Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja monatlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 Vorsitzender: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Franz Eiselt Telefon: 03578/ Fax: 03578/ Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 16 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja nein nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja nein ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja nein ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 79,60 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 18,70 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 A Weitere Informationen zur Hygiene (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Christiane Häring Telefon: 03578/ Fax: 03578/ christiane.haering@malteser.org Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Ehrenamtliche Titel, Vorname, Name: Hannelore Grießmann Telefon: 03578/ Fax: 03578/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja Hämofiltration, Notfalldialysegerät interdisziplinär ITS AA32 Szintigraphiescanner/ Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/urodynamischer Messplatz Harnflussmessung (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Anästhesie/Intensivmedizin B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Anästhesie/Intensivmedizin" Fachabteilungsschlüssel: 0000 Art: Anästhesie/Intensiv medizin Chefarzt oder Chefärztin: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Franz Eiselt Telefon: 03578/ Fax: 03578/ franz.eiselt@malteser.org Weitere Zugänge: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI20 Intensivmedizin Anästhesie, interdisziplinäre Intensivmedizin VI40 VI29 VI38 VI42 VR01 VI01 VI02 VI03 VI07 VI08 VI11 VI12 VI14 VI15 VI16 VI31 VI33 VI35 VI43 VG05 VG06 VG07 VG16 Schmerztherapie Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Palliativmedizin Transfusionsmedizin Konventionelle Röntgenaufnahmen Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Endoskopie Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Endoskopische Operationen Gynäkologische Chirurgie Inkontinenzchirurgie Urogynäkologie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC06 VC05 VC62 VC24 VC23 VC22 VC21 VC19 VC18 VC17 VC71 VC56 VC55 VC29 VC28 VC59 VC15 VC63 VC39 B-1.4 Defibrillatoreingriffe Schrittmachereingriffe Portimplantation Tumorchirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Magen-Darm-Chirurgie Endokrine Chirurgie Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Notfallmedizin Minimalinvasive endoskopische Operationen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Behandlung von Dekubitalgeschwüren Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Mediastinoskopie Thorakoskopische Eingriffe Amputationschirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar: Als nicht bettenführende Fachabteilung hat die Anästhesieabteilung keine eigenen stationären Fallzahlen. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Keine Hauptdiagnosen erbracht B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Keine Prozeduren erbracht B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Anästhesiesprechstunde Ambulanzart: Kommentar: B-1.9 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Operative Vorbereitung Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 Nicht Bettenführende Abteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 4,76 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 4,76 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,76 Fälle je Vollkraft 0,00000 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,59 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 3,59 Fälle je Vollkraft 0,00000 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar AQ01 Anästhesiologie - Facharztkompetenz durch alle Fachärzte vorhanden - Weiterbildungsbefugnis durch Dr. med. Franz Eiselt vorhanden AQ59 Transfusionsmedizin - Transfusionsverantwortliche im Malteser Krankenhaus St. Johannes ist Dr. med. Cornelia Meißner Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF28 Notfallmedizin - Fachkunde "Notfallmedizin" durch alle Oberärzte vorhanden ZF30 Palliativmedizin - Zusatzweiterbildung "Palliativmedizin" durch Dr. med. Cornelia Meißner vorhanden ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden - Fachkunde "Strahlenschutz" durch alle Fachärzte vorhanden ZF42 Spezielle Schmerztherapie - Zusatzqualifikation "Spezielle Schmerztherapie" durch Dr. med. Franz Eiselt und Dr. Dipl.-Med. Antoni Donkov vorhanden. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 20,53 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 20,53 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 20,53 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP01 ZP02 ZP03 ZP12 ZP18 ZP08 ZP20 ZP15 ZP19 ZP16 B Basale Stimulation Bobath Diabetes Praxisanleitung Dekubitusmanagement Kinästhetik Palliative Care Stomamanagement Sturzmanagement Wundmanagement Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 B-2 Fachdisziplin Innere B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Fachdisziplin Innere" Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Fachdisziplin Innere Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Innere Titel, Vorname, Name: Dr. med. Peter Gotzmann Telefon: 03578/ Fax: 03578/ peter.gotzmann@malteser.org Weitere Zugänge: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 VI20 VI24 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI27 VI29 VI30 VI31 VI33 VI35 VI38 VI39 VI40 VI42 VI43 VN01 VN05 VN08 VN14 VN15 VN19 VR01 VR44 VR10 VR11 VR15 VR22 VR23 VR02 VR04 VR05 VR06 Spezialsprechstunde Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Endoskopie Palliativmedizin Physikalische Therapie Schmerztherapie Transfusionsmedizin Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Konventionelle Röntgenaufnahmen Teleradiologie Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Arteriographie Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Native Sonographie Duplexsonographie Sonographie mit Kontrastmittel Endosonographie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI00 ( Sonstiges ) Sonstige im Bereich Innere Medizin B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3743 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Innere Medizin, Internistische Rheumatologie Ambulanzart: Kommentar: Angebotene Leistung: Bestimmung zur ambulanten Behandlung nach 116b SGB V(AM06) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen aus dem Gebiet der gesamten Inneren Medizin sowie speziell des entzündlichrheumatologischen Formenkreises, Gelenkpunktionen, Gelenkultraschall, Röntgendiagnostik Anlage 3 Nr. 3 (LK17) Endoskopie Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistung: Oesophago-Gastro-Duodenoskopie (mit Polypentfernung) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 Kontrolle von Herzschrittmachersystemen Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistung: Kontrolle von Herzschrittmachersystemen an Patienten Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Notfall Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Vor- und nachstationäre Leistungen Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Diagnostische Koloskopie: Total, bis ZÃ kum Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1 bis 5 Biopsien Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie Diagnostische Koloskopie: Partiell Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von 1-2 Polypen mit Schlinge Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: Stufenbiopsie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von mehr als 2 Polypen mit Schlinge B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 13,94 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 13,94 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 13,94 Fälle je Vollkraft 268,50789 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 5,00 Fälle je Vollkraft 748,60000 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar AQ63 Allgemeinmedizin Weiterbildungsbefugnis für die Basisweiterbildung Innere Medizin und Allgemeinmedizin im Umfang von 3 Jahren vorhanden durch Frau Dr. med. Daniela Wessela. AQ23 Innere Medizin Weiterbildungsbefugnis für die Basisweiterbildung Innere Medizin u. Allgemeinmedizin (3Jahre) vorhanden durch Frau Dr. med. Daniela Wessela. Weiterbildungsbefugnis für Weiterbildung Facharztkompetenz Innere Medizin (2Jahre) (sog. "EU- Internist") vorhanden durch Herrn Dr. med. Matthias Eckert. AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Weiterbildungsbefugnis für die Weiterbildung zur Facharztkompetenz Innere Medizin und Gastroenterologie im Umfang von 3 Jahren (mit Einschränkungen) vorhanden durch Herrn Dr. med. Peter Gotzmann. AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie Weiterbildungsbefugnis für die Weiterbildung zur Facharztkompetenz Innere Medizin und Kardiologie im Umfang von 2 Jahren vorhanden durch Frau Dr. med. Daniela Wessela. AQ31 Innere Medizin und SP Rheumatologie Weiterbildungsbefugnis für die Weiterbildung zur Facharztkompetenz Innere Medizin und Rheumatologie im Umfang von 3 Jahren (mit Einschränkungen) vorhanden durch Herrn Dr. med. Peter Gotzmann. Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 33,09 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 33,09 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 33,09 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 2,35 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,35 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,35 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 2,77 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,77 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,77 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP01 ZP02 ZP18 ZP03 ZP08 ZP09 ZP20 ZP12 ZP15 ZP19 ZP16 ZP07 B Basale Stimulation Bobath Dekubitusmanagement Diabetes Kinästhetik Kontinenzmanagement Palliative Care Praxisanleitung Stomamanagement Sturzmanagement Wundmanagement Geriatrie Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

45 B-3 Fachdisziplin Chirurgie B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Fachdisziplin Chirurgie" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Fachdisziplin Chirurgie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Chirurgie Titel, Vorname, Name: Dr. Olaf Pridöhl Telefon: 03578/ Fax: 03578/ olaf.pridoehl@malteser.org Weitere Zugänge: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44