Referenzbericht Immanuel Klinik Rüdersdorf

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1 2015 Referenzbericht Immanuel Klinik Rüdersdorf Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 39 B-1 Palliativmedizin B-2 Allgemeine Psychiatrie B-3 Innere Medizin B-4 Anästhesiologie und Intensivtherapie B-5 Allgemeine Chirurgie B-6 Pädiatrie B-7 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik B-8 Neurologie B-9 Schmerztherapie B-10 Frauenheilkunde und Geburtshilfe C Qualitätssicherung 114 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanager Titel, Vorname, Name: Frank Oppermann Telefon: / Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Alexander Mommert Telefon: / Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Link Beschreibung YouTube-Kanal der Immanuel Diakonie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Immanuel Klinik Rüdersdorf Hausanschrift: Seebad 82/ Rüdersdorf bei Berlin Postanschrift: Seebad 82/ Rüdersdorf bei Berlin Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Leitender Chefarzt, Chefarzt der Fachabteilung Psychiatrie Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Martin Heinze Telefon: / Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Dipl.-KS Rosmarie Klemm Telefon: / Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Alexander Mommert Telefon: / Standort dieses Berichts Krankenhausname: Immanuel Klinik Rüdersdorf Hausanschrift: Seebad 82/ Rüdersdorf Postanschrift: Seebad 82/ Rüdersdorf Institutionskennzeichen: Standortnummer: 01 URL: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 Ärztliche Leitung Position: Leitender Chefarzt, Chefarzt der Fachabteilung Psychiatrie Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Martin Heinze Telefon: / Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Dipl.-KS Rosmarie Klemm Telefon: / Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Alexander Mommert Telefon: / A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Krankenhaus und Poliklinik Rüdersdorf GmbH freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Für die Fachabteilung Psychiatrie: Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane, Neuruppin A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP55 Audiometrie/Hördiagnostik Hördiagnostik bei Neugeborenen (Hörscreening) MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung in der Schmerztherapie MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Palliativzimmer, Trauerbegleitung, Seelsorge, Abschiedsraum, Ausbildung nach den Richlinien der Landesarbeitsgemeinschaft Onkologie MP04 Atemgymnastik/-therapie bei Bedarf für alle FA/FB stationär und ambulant MP06 Basale Stimulation in der Intensivmedizin, Intermediate Care, Neurologie MP25 Massage klassische Massage, Periostmassage, Bindegewebsmassage, Akupunktmassage, Colonmassage MP27 Musiktherapie Gruppen- und Einzeltherapie für die FA/FB Palliativmedizin, Schmerztherapie und Psychiatrie MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung primär für die FA Gynäkologie, auf Anforderung alle FA/FB stationär, ambulant MP24 Manuelle Lymphdrainage alle FA/FB stationär, ambulant MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) für alle FA/FB stationär, ambulant, nicht für Kinder MP18 Fußreflexzonenmassage ambulant MP45 Stomatherapie/-beratung MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie vorwiegend in der neurologischen Behandlung (Stroke Unit) auch fachbereichsübergreifend MP53 Aromapflege/-therapie für die FA/FB Palliativmedizin und Schmerztherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege mit Pflegeinrichtungen des Trägers und anderen Einrichtungen, Kooperation mit dem Evangelischen KH Woltersdorf für geriatrische Patienten MP01 Akupressur Triggerpunkttherapie, stationär und ambulant MP51 Wundmanagement fachbereichsübergreifende Arbeitsgruppe chronische Wunden, Wundexpertin, MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Multiple Sklerose, Psychoseseminar und in der gemeindenahen psychiatrischen Versorgung MP48 Wärme- und Kälteanwendungen bei Bedarf für alle FA/FB stationär, ambulant MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst psychoonkologische Beratung, Kinderpsychologie, Gesprächstherapie, Verhaltenstherapie, Suchttherapie, Konzentrative Bewegungstherapie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik bei Bedarf für alle FA/FB stationär, ambulant MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern perinatale Osteopathie, Babymassagen, MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Lehrerin, Kindergärtnerin MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) bei Bedarf für alle FA/FB stationär, ambulant MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie perinatale Osteopathie (Craniso-Sacrale-Therapie) MP21 Kinästhetik für die FA/FB Neurologie (IMC) MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Überleitungspflege bei Entlassung/Verlegung MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Primary Nursing MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie über die Therapeutische Abteilung, in den Tageskliniken über externen Dienstleister Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP14 Diät- und Ernährungsberatung für alle FA/FB bei bei Bedarf, Ernährungsmanagement bei Mangelernährung MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik stationär, ambulant MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie für die FA/FB Pädiatrie, Palliativmedizin, Schmerztherapie, Neurologie, Psychiatrie und Psychiatrische Tageskliniken MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik regelmäßige von Hebammen geleitete Kurse MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining für die FA/FB Pädiatrie, Palliativmedizin, Schmerztherapie, Neurologie, Psychiatrie und Psychiatrische Tageskliniken MP20 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie Reitstall Neuenhagen MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Medizinische Bäder, Stanger-Bäder, Vierzellenbäder, Hydrotherapie, Kneippanwendungen, Ultraschalltherapie, Elektrotherapie MP23 MP32 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapi e Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie in den Psychiatrischen Tageskliniken Physiotherapie und Krankengymnastik am Gerät, medizinische Trainingstherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Beteiligung an Gesundheitstagen, Kurse zum Thema Sucht MP37 Schmerztherapie/-management Pain-Nurse MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare div. Angebote der Fachabteilungen MP36 Säuglingspflegekurse Einzelunterweisung der Eltern Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP63 Sozialdienst psychosoz. Patienten- u. Angehörigenberatung, Krisenberatung, sozialrechtl. Beratung SGB I-XII, Gruppenarbeit schwer chronisch Kranker, Beratung Eilbetreuung, Vorsorgevollmacht u. Patientenverfügung, Existenzsicherung, Komplementäre Versorgung, Organisation amb. Hilfeleistungen, Präventionsberatung MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Gesundheitstage und - messen, Vorträge, Fort- und Weiterbildung, Psychoseseminar, Angehörigenarbeit MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Wundmanagement, Ernährungsmanagement, Stillmanagement, Diabetesberatung, MS- Nurse, Schlaganfallspezialisierte Pflegekräte, Hygienebeauftragte, Bachelor of Science, Qualitätsmanagement, CNE, MP43 Stillberatung ausgebildete Laktationsberaterin MP66 MP41 MP13 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Bobaththerapie, Therapie des Facio-OralenTraktes, Spiegeltherapie, Schlucktherapie, Schlaganfallspezialisierte Pflegekräfte Geburtsvorbereitung, Wassergeburten, Hypnosekurse, geburtsvorbereitende Akupunktur, Homöpathie, Bachblüten, Hilfeleistung bei Beschwerden, Hebammensprechstunde, IBCLC Diabetesberatung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Still- und Laktationsberatung, Stillgruppen, Babymassagen, Familienhebamme MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Diabetesberatung, MS-Cafe, MS-Thementag MP40 Spezielle Entspannungstherapie Progressive Muskelentspannung, Feldenkrais MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik ein Dienstleister befindet sich auf dem Klinikgelände Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM19 NM01 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Gemeinschaftsräu me: 6 mit Getränkeautomat en und Küchenzeile, zusätzlich 6 Aufenthaltsbereic he mit Getränkeautomat und Küchenzeile NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,10 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 in jedem Zimmer NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 2,00 NM05 Mutter-Kind-Zimmer Fachabteilung Pädiatrie 3 Einheiten NM11 NM03 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM07 Rooming-in bei 14 Betten in 2 Einzel und 6 Doppelzimmern Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen MS-Erzählcafé, Diabetestag, Gesundheitstage, Trialogisches Seminar NM65 Hotelleistungen 1-Bett-Zimmer, Begleitperson, Bademantel, Hausschuhe, Zeitung NM67 Andachtsraum Raum der Stille, Gottesdienste, Seelsorge NM60 NM09 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) MS- Selbsthilfegruppe, FA Geburtshilfe, Pädiatrie, Palliativmedizin NM42 Seelsorge Seelsorger der Immanuel Diakonie für alle Fachabteilungen und -bereiche NM63 Schule im Krankenhaus Montag - Freitag 9:00-11:00 Uhr NM36 Schwimmbad/Bewegungsba d nach Bedarf für alle FA/FB stationär, ambulant NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 1,50 Kosten pro Tag erste 30 Minuten frei, bis 2 Std. 1,00, ab 2 Std. 1,50 maximal: 18,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: vollständige Kennzeichnung für: vegan, Schweinefleisch und weitere Inhaltsstoffe Anhand unserer Speisekarte können Sie aus verschiedenen Komponenten wählen, kulturrelevante Inhaltstoffe sind ausgewiesen. Dadurch können wir jederzeit flexibel und zeitnah auf besondere Wünsche und Essgewohnheiten. NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM50 Kinderbetreuung Für die Patienten der Pädiatrie, Montag - Freitag 7:30-15:00 Uhr, separates Spielzimmer vorhanden Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF11 BF09 BF08 BF10 BF19 BF17 BF21 BF22 BF18 BF20 BF23 BF24 BF25 BF27 BF28 BF07 BF26 Besondere personelle Unterstützung Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Allergenarme Zimmer Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL04 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Kommentar FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Famulaturen FL07 FL06 FL01 A-8.2 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen Prof. Dr. med. Martin Heinze an der Medizinischen Hochschule Brandenburg Theodor Fontane, Hochschulklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Nr. HB17 HB06 Ausbildung in anderen Heilberufen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Ergotherapeut und Ergotherapeutin HB01 HB03 HB07 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 412 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 300 Ambulante Fallzahl: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 85,29 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 83,09 2,2 8,3 Personal in der stationären Versorgung 76,99 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 44,45 0 2,65 Personal in der stationären Versorgung 41,8 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 215,1 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 40, ,1 27,9 Personal in der stationären Versorgung 187,2 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 19,8 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 19,8 0 1,3 Personal in der stationären Versorgung 18,5 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 5 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 5 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 3,2 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 3,2 0 2 Personal in der stationären Versorgung 1,2 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 6,5 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 6,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 6,5 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 16,6 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 16,6 0 0 Personal in der stationären Versorgung 16,6 Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Personal ohne direktes 17 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 6 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 6 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 8 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 8 0 2,8 Personal in der stationären Versorgung 5,2 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Anzahl (gesamt) 6,62 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 6,62 0 2,25 Personal in der stationären Versorgung 4,37 Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Anzahl (gesamt) 6,1 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 6,1 0 2,1 Personal in der stationären Versorgung 4 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Absatz 3, Nr.3 PsychThG) Anzahl (gesamt) 4 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 3 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 Ergotherapeuten Anzahl (gesamt) 6,6 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 6,6 0 2,1 Personal in der stationären Versorgung 4,5 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten Anzahl (gesamt) 1,5 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 1,5 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin) Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl (gesamt) 4,5 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 4,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 4,5 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl (gesamt) 5,3 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 5,3 0 0 Personal in der stationären Versorgung 5,3 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 9,1 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 9,1 0 1,1 Personal in der stationären Versorgung 8 SP54 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Anzahl (gesamt) 1,8 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,8 0 0 Personal in der stationären Versorgung 1,8 SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 13,4 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 13,4 0 2,4 Personal in der stationären Versorgung 11 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Anzahl (gesamt) 0,9 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 0,9 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,9 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 6 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 6 0 0,5 Personal in der stationären Versorgung 5,5 SP06 Erzieher und Erzieherin Anzahl (gesamt) 0,9 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 0 0,9 0 Personal in der stationären Versorgung 0,9 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 Position: Qualitätsmanager Titel, Vorname, Name: Frank Oppermann Telefon: / A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Gremium 1: Die Klinikleitung bestehend aus der Geschäftsführung, der Pflegedirektorin, dem Leitenden Chefarzt und der stellvertretenden Leitenden Chefärztin. Gremium 2: Die QM-Beauftragten / Qualitätsmanager der Kliniken der Immanuel Diakonie. monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Alexander Mommert Telefon: / a.mommert@immanuel.de A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Gremium 1: Die Klinikleitung bestehend aus der Geschäftsführung, der Pflegedirektorin, dem Leitenden Chefarzt und der stellvertretenden Leitenden Chefärztin. Gremium 2: Die QM-Beauftragten / Qualitätsmanager der Kliniken der Immanuel Diakonie. monatlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM09 RM07 RM13 RM02 RM15 RM12 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Managementhandbuch der Krankenhaus und Poliklinik Rüdersdorf GmbH. Alle Dokumente werden den Mitarbeitern seit 2013 in Form eines elektronischen Dokumentenmanagementsy stems zur Verfügung gestellt. vom Prophylaxestandard Dekubitus vom OP-Checkliste Patientensicherheit, VA Tumorkonferenz, Fachabteilungshandbücher vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen VA Freiheitsentziehende Maßnahmen vom RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen VA Patientenidentifikationsarmb änder vom RM18 Entlassungsmanagement Managementhandbuch der Krankenhaus und Poliklinik Rüdersdorf GmbH. Alle Dokumente werden den Mitarbeitern seit 2013 in Form eines elektronischen Dokumentenmanagementsy stems zur Verfügung gestellt. vom RM05 Schmerzmanagement SOP Postoperative Schmerztherapie vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM10 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Managementhandbuch der Krankenhaus und Poliklinik Rüdersdorf GmbH. Alle Dokumente werden den Mitarbeitern seit 2013 in Form eines elektronischen Dokumentenmanagementsy stems zur Verfügung gestellt. vom QualitätszirkelTumorkonfere nzenmortalitäts- und MorbiditätskonferenzenPath ologiebesprechungenpalliati vbesprechungenalterstraum atologie, Schmerztherapie, Neurologie, Qualitätszirkel Radiologie RM06 Sturzprophylaxe Sturzprophylaxe Standard vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Managementhandbuch der Krankenhaus und Poliklinik Rüdersdorf GmbH. Alle Dokumente werden den Mitarbeitern seit 2013 in Form eines elektronischen Dokumentenmanagementsy stems zur Verfügung gestellt. vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Managementhandbuch der Krankenhaus und Poliklinik Rüdersdorf GmbH. Alle Dokumente werden den Mitarbeitern seit 2013 in Form eines elektronischen Dokumentenmanagementsy stems zur Verfügung gestellt. vom RM03 RM14 Mitarbeiterbefragungen Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust OP-Checkliste Patientensicherheit vom A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja monatlich 2015 Einführung eines elektronischen Meldesystems, Maßnahmen bei Peridural- Anästhesie und ZVK abgeleitet. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 IF01 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor halbjährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Leitender Chefarzt, Chefarzt der Fachabteilung Psychiatrie Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Martin Heinze (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 pro Fachabteilung ist eine Ärztin/Arzt als Ansprechpartner für Belange der Hygiene benannt Hygienefachkräfte (HFK) 2 eine zusätzliche Hygienefachkraft befindet sich in Ausbildung (Abschluss 2016) Hygienebeauftragte in der Pflege 19 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt nicht vor. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja nein ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja nein ja ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 159 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 30 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Weitere Informationen zur Hygiene (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterungen Es erfolgt eine kontinuierliche Befragung aller Patientinnen und Patienten. Die Befragung wird monatlich ausgewertet. Verfahrensanweisung vom Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja Für anonyme Beschwerden steht ein Briefkasten des Beschwerdemanagements zur Verfügung. Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Zweijährliche Patientenbefragung durch ein externes Institut. Letzte Befragung Nov Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Beschwerdemanagement Titel, Vorname, Name: Kristina Donath Telefon: / k.donath@immanuel.de Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patientenfürsprecher der Fachabteilung Psychiatrie Titel, Vorname, Name: Peter Grollich Telefon: / Position: Patientenfürsprecherin der somatischen Fachabteilungen Titel, Vorname, Name: Dr. Dipl.-Psych. Christine Hanke Telefon: / Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Jeweils eine Person für die somatischen Fachabteilungen und die Fachabteilung Psychiatrie. Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Ja auch Quantitative Sensorische Testung (QSR) AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Ja AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja In Kooperation mit der Praxis für Radiologie in der Klinik. AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/urodynamischer Messplatz Harnflussmessung Ja inkl. EMG Beckenboden AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/- unterstützung Ja AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja In Kooperation mit der Praxis für Radiologie in der Klinik. AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahr en Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Ja Habib, Endo HPB (RFA im Gallengang) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Palliativmedizin B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Palliativmedizin" Fachabteilungsschlüssel: 3752 Art: Palliativmedizin Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefärztin Titel, Vorname, Name: Dr. med. Kerstin Stahlhut Telefon: / k.stahlhut@immanuel.de Weitere Zugänge: Anschrift: Seebad 82/ Rüdersdorf bei Berlin URL: B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI40 VI38 VP14 Schmerztherapie Palliativmedizin Psychoonkologie VI00 ( Sonstiges ) ( Sonstiges ) VO18 Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 267 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Palliativtherapie Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: interdisziplinäre Rettungsstelle der Klinik Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 1,75 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 1, Personal in der stationären Versorgung 1,75 Fälle je Vollkraft 152,57142 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,75 Fälle je Vollkraft 152,57142 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ23 AQ27 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 9 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 40, Personal in der stationären Versorgung 9 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0,1 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 0,1 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 0,3 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 0,3 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,3 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,4 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 0,4 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,4 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,3 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 0,3 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,3 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 PQ02 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Diplom Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

45 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP16 ZP12 ZP13 ZP14 ZP19 ZP03 ZP20 B Wundmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Sturzmanagement Diabetes Palliative Care Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44

46 B-2 Allgemeine Psychiatrie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" Fachabteilungsschlüssel: 2900 Art: Allgemeine Psychiatrie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Martin Heinze Telefon: / m.heinze@immanuel.de Weitere Zugänge: Anschrift: Seebad 82/ Rüdersdorf bei Berlin URL: B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 45

47 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VP15 VP07 VP10 Psychiatrische Tagesklinik Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP14 Psychoonkologie im Konsiliardienst VP06 VP05 VP02 VP13 VP12 VP01 VP04 VP03 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Psychosomatische Komplexbehandlung Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP00 ( Sonstiges ) ( Sonstiges ) VP08 VP09 B-2.4 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1274 Teilstationäre Fallzahl: 23 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 46