Referenzbericht St. Josef Krankenhaus Haan

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1 2015 Referenzbericht St. Josef Krankenhaus Haan Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 29 B-1 Allgemeine Innere Medizin B-2 Endokrinologie/Diabetologie B-3 Chirurgie B-4 Gefäßchirurgie B-5 Anästhesie und Intensivmedizin, Schmerztherapie C Qualitätssicherung 69 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Dirk Hemsing Telefon: 02129/ Fax: 02129/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Gregor Hellmons Telefon: 0212/ Fax: 0212/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: St. Josef Krankenhaus Haan Hausanschrift: Robert-Koch-Straße Haan Postanschrift: St. Josef Krankenhaus Haan Haan Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Udo Huberts Telefon: 02129/ Fax: 02129/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Ellen Zander Telefon: 02129/ Fax: 02129/ Verwaltungsleitung Position: Krankenhaus-Direktor Titel, Vorname, Name: Kai Siekkötter Telefon: 02129/ Fax: 02129/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: St. Josef Krankenhaus Haan GmbH freigemeinnützig Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Universität: A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP04 Atemgymnastik/-therapie Die Leistung wird durch unseren Kooperationspartner Therapiezentrum Haan erbracht. Die Praxisräume des Therapiezentrums befinden sich unmittelbar im St. Josef Krankenhaus. MP06 MP08 MP09 Basale Stimulation Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Die Leistung wird durch unseren Kooperationspartner Therapiezentrum Haan erbracht. Die Praxisräume des Therapiezentrums befinden sich unmittelbar im St. Josef Krankenhaus. MP13 MP14 MP15 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Die Leistung wird durch unseren Kooperationspartner Therapiezentrum Haan erbracht. Die Praxisräume des Therapiezentrums befinden sich unmittelbar im St. Josef Krankenhaus. MP17 MP21 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Kinästhetik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP24 Manuelle Lymphdrainage Die Leistung wird durch unseren Kooperationspartner Therapiezentrum Haan erbracht. Die Praxisräume des Therapiezentrums befinden sich unmittelbar im St. Josef Krankenhaus. MP25 Massage Die Leistung wird durch unseren Kooperationspartner Therapiezentrum Haan erbracht. Die Praxisräume des Therapiezentrums befinden sich unmittelbar im St. Josef Krankenhaus. MP26 Medizinische Fußpflege MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Die Leistung wird durch unseren Kooperationspartner Therapiezentrum Haan erbracht. Die Praxisräume des Therapiezentrums befinden sich unmittelbar im St. Josef Krankenhaus. MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Die Leistung wird durch unseren Kooperationspartner Therapiezentrum Haan erbracht. Die Praxisräume des Therapiezentrums befinden sich unmittelbar im St. Josef Krankenhaus. MP32 MP33 MP34 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Die Leistung wird durch unseren Kooperationspartner Therapiezentrum Haan erbracht. Die Praxisräume des Therapiezentrums befinden sich unmittelbar im St. Josef Krankenhaus. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Die Leistung wird durch unseren Kooperationspartner Therapiezentrum Haan erbracht. Die Praxisräume des Therapiezentrums befinden sich unmittelbar im St. Josef Krankenhaus. MP37 MP39 Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie Die Leistung wird durch unseren Kooperationspartner Therapiezentrum Haan erbracht. Die Praxisräume des Therapiezentrums befinden sich unmittelbar im St. Josef Krankenhaus. MP44 MP45 MP47 MP48 MP51 MP52 MP63 MP64 MP68 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Die Leistung wird durch unseren Kooperationspartner Therapiezentrum Haan erbracht. Die Praxisräume des Therapiezentrums befinden sich unmittelbar im St. Josef Krankenhaus. MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Die Leistung wird durch unseren Kooperationspartner Therapiezentrum Haan erbracht. Die Praxisräume des Therapiezentrums befinden sich unmittelbar im St. Josef Krankenhaus. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM02 Ein-Bett-Zimmer NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Die Nutzung der Fernsehgeräte in unseren Zimmern ist kostenlos. Am Empfang können Kopfhörer zum Preis von 1,50 Euro erworben werden. NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,00 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 Für die Nutzung der Telefone wird pro Aufenthalt eine Gebühr von 5,00 Euro erhoben. Dafür kann ohne Begrenzung im deutschen Festund Mobilnetz telefoniert werden. Für Wahlleistungspati enten entfällt die Gebühr. NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 1,00 Kosten pro Tag maximal: 6,00 Die erste halbe Stunde der Parkzeit ist gebührenfrei. Die zweite halbe Stunde wird mit 0,50 Euro berechnet, jede weitere Stunde mit 1,00 Euro. Der Höchstbetrag pro Tag liegt bei 6,00 Euro. NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 Seelsorge uppe.de/medizinund-pflege-inkatholischertraegerschaft/klini ken-und-mvz/stjosefkrankenhaushaan/begleitung/s eelsorge/ NM48 NM49 Geldautomat Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Beispiele für mögliche Kostformen: schweinefleischfre i, vegetarisch, pürierte oder glutenfreie Kost, laktose-, natrium-, oder kaliumarme Kost Von Montag bis Samstag werden Sie täglich durch eine Servicekraft auf dem Zimmer nach Ihren Menüwünschen für den nächsten Tag befragt. Sie erhalten vom Menüservice einen aktuellen Speiseplan der Mittagsverpflegun g und eine Auswahlbroschüre über unser Angebot zum Frühstück bzw. Abendbrot. NM67 Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF08 BF09 BF10 BF24 BF17 BF22 BF26 BF02 BF04 BF06 BF07 BF11 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Diätetische Angebote Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Besondere personelle Unterstützung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL03 FL04 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 HB07 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 217 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 8387 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 7762 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 51,21 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 51,21 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 51,21 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 30,10 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 30,10 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 117,54 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 117,54 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 117,54 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 2,23 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,23 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,23 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 1,78 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,78 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,78 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) 3,57 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,57 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 3,57 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 1,04 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,04 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,04 SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 5,69 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,32 3,37 0,00 Personal in der stationären Versorgung 5,69 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl (gesamt) 0,40 Die Versorgung wird durch eine Kooperation gewährleistet. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,40 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,40 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 1,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin) Anzahl (gesamt) 3,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 3,00 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 4,41 Die Versorgung wird durch eine Kooperation gewährleistet. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 4,41 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,41 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 1,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 1,50 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,50 SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 4,69 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,69 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,69 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Anzahl (gesamt) 0,40 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,40 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,40 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 Position: Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Dirk Hemsing Telefon: 02129/ Fax: 02129/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Das Krankenhausdirektorium, bestehend aus dem Krankenhaus- Direktor, dem Ärztlichen Direktor und der Pflegedirektorin, trifft sich einmal im Monat mit der Abteilung Qualitätsmanagement um über qualitätsrelevante Themen zu diskutieren und zu entscheiden. monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Dirk Hemsing Telefon: 02129/ Fax: 02129/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium Nein eingerichtet: Beteiligte Abteilungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Risikomanagement- Handbuch vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Verfahrensanweisung "Verhalten bei lebensbedrohlichen Notfällen und Reanimation" vom RM05 Schmerzmanagement Standard "Operative Schmerztherapie" vom RM06 Sturzprophylaxe Standard "Pflegerische Aufnahme von Patienten auf die Station" vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Verfahrensanweisung "Pflegerische Versorgung eines Dekubitus" vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Verfahrensanweisung "Vorgehen bei der Anwendung von Freiheitsentziehenden Maßnahmen - Fixierung" vom RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verfahrensanweisung "Lenkung fehlerhafter Produkte und Dienstleistungen" vom TumorkonferenzenQualitätsz irkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verfahrensanweisung "Umgang mit Medikamenten und Arzneimitteln" vom RM12 RM13 RM14 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Handbuch "OP-Statut" vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM15 RM16 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Handbuch "OP-Statut" vom Verfahrensanweisung "Umgang mit dem Patientenarmband" vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Verfahrensanweisung "Patientenversorgung Aufwachraum" vom RM18 Entlassungsmanagement Verfahrensanweisung "Administrative Entlassung von Patienten" vom A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja halbjährlich Ein Fehlermanagement ist etabliert, ebenso wie eine CIRS-Gruppe. In beiden Fälle stehen Meldebögen zur Verfügung, die entsprechend bearbeitet und statistisch ausgewertet werden. Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen jährlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Udo Huberts Telefon: 02129/ Fax: 02129/ Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Der Krankenhaushygieniker wird durch die Medizinischen Laboratorien Düsseldorf gestellt. Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Hygienefachkräfte (HFK) 2 Hygienebeauftragte in der Pflege 3 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja nein ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja nein nein ja ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt nicht vor. A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja teilweise A Umsetzung der Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde nicht erhoben. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Weitere Informationen zur Hygiene (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Krankenhaus-Direktor Titel, Vorname, Name: Kai Siekkötter Telefon: 02129/ Fax: 02129/ Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Brigitte Möbus Telefon: 02129/ Fax: 02129/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung 24h verfügbar Ja Kommentar AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja In Kooperation mit der direkt im Haus gelegenen Röntgenpraxis Med 360. AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Nein In Kooperation mit der direkt im Haus gelegenen Röntgenpraxis Med 360. AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse (vgl. Hinweis auf Seite 2) In Kooperation mit der direkt im Haus gelegenen Röntgenpraxis Med 360. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemeine Innere Medizin B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeine Innere Medizin" Fachabteilungsschlüssel: 0700 Art: Allgemeine Innere Medizin Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Henning Henke Telefon: 02129/ Fax: 02129/ innere-haan@kplusgruppe.de Weitere Zugänge: Anschrift: Robert-Koch-Straße Haan URL: B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI00 ( Sonstiges ) Schlafmedizin VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI18 VI19 VI20 VI22 VI24 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen VI27 Spezialsprechstunde Die Innere Medizin bietet eine gastroenterologische Sprechstunde an. VI29 VI30 VI31 VI32 VI35 VI38 VI39 VI40 VI41 VI42 VI43 B-1.4 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin Endoskopie Palliativmedizin Physikalische Therapie Schmerztherapie Shuntzentrum Transfusionsmedizin Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 4109 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Internistische Notfallambulanz Ambulanzart: Kommentar: Angebotene Leistung: Notfallambulanz (24h)(AM08) Die Versorgung von Notfällen wird im Rahmen des Leistungsspektrums der Fachabteilung sichergestellt. ( Sonstiges ) (null) Vor- und nachstationäre Leistungen der Allgemeinen Inneren Medizin Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Internistische Ambulanz Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 Internistische Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten (VI19) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Lungen- und Bronchialheilkunde Notfallambulanz (AM08) Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Angebotene Leistung: ( Sonstiges ) (null) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Exzision ohne weitere Maßnahmen Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von 1-2 Polypen mit Schlinge Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: Stufenbiopsie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von mehr als 2 Polypen mit Schlinge Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1 bis 5 Biopsien Diagnostische Koloskopie: Partiell (Datenschutz) Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Destruktion, endoskopisch: Thermokoagulation B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 17,12 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 17,12 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 17,12 Fälle je Vollkraft 240,01168 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7,87 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 7,87 Fälle je Vollkraft 522,10928 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ23 AQ26 AQ28 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Kardiologie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF39 ZF28 Schlafmedizin Notfallmedizin B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 36,97 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 36,97 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 36,97 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 1,12 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,12 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,12 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,34 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,34 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,34 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP16 ZP12 ZP20 ZP04 ZP01 ZP07 ZP08 B Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 B-2 Endokrinologie/Diabetologie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Endokrinologie/Diabetologie" Fachabteilungsschlüssel: 0600 Art: Endokrinologie/Diab etologie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Ingo Röhrig Telefon: 02129/ Fax: 02129/ diabeteszentrum-rheinland-haan@kplusgruppe.de Weitere Zugänge: Anschrift: Robert-Koch-Straße Haan URL: B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI10 B-2.4 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1217 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Diabetologische Ambulanz Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistung: In der Sprechstunde finden die Betreuung von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom und die Behandlung von Insulinpumpenträgern statt. Spezialsprechstunde (VI27) Diabetologische Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 6,10 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 6,10 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 6,10 Fälle je Vollkraft 199,50820 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 3,00 Fälle je Vollkraft 405,66667 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ23 AQ24 AQ25 AQ29 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Innere Medizin und SP Angiologie Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie Innere Medizin und SP Nephrologie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF07 Diabetologie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 22,71 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 22,71 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 22,71 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,33 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,33 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,33 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP12 ZP03 ZP20 B Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 B-3 Chirurgie B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Chirurgie" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Chirurgie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Jürgen Neumann Telefon: 02129/ Fax: 02129/ chirurgie-haan@kplusgruppe.de Weitere Zugänge: Anschrift: Robert-Koch-Straße Haan URL: B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

45 B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC05 VC15 VC21 VC22 VC23 VC24 VC26 VC27 VC28 VC29 VC30 VC31 VC32 VC33 VC34 VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VC53 Schrittmachereingriffe Thorakoskopische Eingriffe Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/Plastiken Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44