Referenzbericht Malteser Krankenhaus St. Johannes-Stift

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1 2015 Referenzbericht Malteser Krankenhaus St. Johannes-Stift Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 29 B-1 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-2 Anästhesie, Intensiv- und Palliativmedizin, spezielle Schmerztherapie B-3 Gefäßmedizin B-4 Geriatrie und Frührehabilitation B-5 Innere Medizin B-6 Interdisziplinäre Frühförderstelle B-7 Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie B-8 Radiologie B-9 Unfallchirurgie und Orthopädie C Qualitätssicherung 103 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Arne Greiner Telefon: 0203/755-0 Fax: 0203/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Arne Greiner Telefon: 0203/755-0 Fax: 0203/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Malteser Klinikum Duisburg Hausanschrift: Albertus-Magnus Straße Duisburg Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Rainer Sadra Telefon: 0203/ Fax: 0203/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Markus Schroller Telefon: 0203/ Fax: 0203/ Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Arne Greiner Telefon: 0203/755-0 Fax: 0203/ Standort dieses Berichts Krankenhausname: Hausanschrift: Johannisstraße Duisburg Institutionskennzeichen: Standortnummer: 01 URL: Malteser Krankenhaus St. Johannes-Stift Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 Ärztliche Leitung Position: Ärztliche Leitung Titel, Vorname, Name: Dr. med. dent Andreas Hammacher Telefon: 02066/ Fax: 02066/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Markus Schroller Telefon: 0203/ Fax: 0203/ Verwaltungsleitung Position: Campus Leitung Titel, Vorname, Name: Inga Behrens Telefon: 02066/ Fax: 0/0-0 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Malteser Rhein-Ruhr gemeinnützige GmbH freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Universität: A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP04 Atemgymnastik/-therapie Erfolgt durch einen externern Kooperationspartner im Haus MP08 MP09 MP12 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung Erfolgt durch einen externern Kooperationspartner im Haus MP15 MP17 MP59 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP24 Manuelle Lymphdrainage Erfolgt durch einen externern Kooperationspartner im Haus MP25 Massage Erfolgt durch einen externern Kooperationspartner im Haus MP26 Medizinische Fußpflege MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Erfolgt durch einen externern Kooperationspartner im Haus MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Erfolgt durch einen externern Kooperationspartner im Haus MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Erfolgt durch einen externern Kooperationspartner im Haus MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Erfolgt durch einen externern Kooperationspartner im Haus MP37 MP63 MP64 Schmerztherapie/-management Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP39 MP13 MP66 MP42 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP45 Stomatherapie/-beratung Externer Kooperationspartner, der ins Haus kommt. MP47 MP48 MP51 MP68 MP52 MP28 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Erfolgt durch einen externern Kooperationspartner im Haus MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Erfolgt durch einen externern Kooperationspartner im Haus MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Erfolgt durch einen externern Kooperationspartner im Haus MP40 MP34 Spezielle Entspannungstherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM67 NM66 NM03 NM40 NM14 NM01 Andachtsraum Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Alle kulturell und krankheitsbedingt en Wünsche werde berücksichtigt. Kosten pro Tag: 0,00 NM65 Hotelleistungen Für Patienten mit Wahlleistungszim mern: 1. Zusatzspeisekarte 2. Bademantel 3. Pflegeartikel 4. Handtuchservice 5. Tageszeitung NM49 NM30 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM42 Seelsorge NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,25 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,15 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Ab Juli 2016 in den Wahlleistungszim mern Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Verfügbare Fremdsprachenkenntnisse: polnisch russisch türkisch tschechisch kroatisch serbisch bosnisch spanisch italienisch französisch griechisch niederländisch koreanisch philippinisch afghanisch iranisch Gebärdensprache Zusätzliche Kommunikationsmaterialien im Intranet verfügbar BF11 Besondere personelle Unterstützung Patientenbegleitdienst BF05 BF24 BF17 BF04 BF21 BF22 BF18 BF09 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Diätetische Angebote Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Patientenbegleitdienst Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF10 BF08 BF19 BF20 BF07 BF06 BF02 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung BF03 Tastbarer Gebäudeplan In der Eingangshalle A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 FL03 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. HB01 HB07 HB15 HB17 HB09 HB13 HB12 HB05 Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA) Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Logopäde und Logopädin Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische- Radiologieassistentin (MTRA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 267 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 8685 Teilstationäre Fallzahl: 130 Ambulante Fallzahl: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 55,45 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 55,45 0,00 2,00 Personal in der stationären Versorgung 53,45 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 39,10 0,00 2,00 Personal in der stationären Versorgung 37,10 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 159,30 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 159,30 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 159,30 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 7,80 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7,80 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 7,80 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 13,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 13,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 13,00 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 2,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 8,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 8,00 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 21,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 21,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 21,50 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 0,00 wird über Firma "Primus" abgedeckt Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 Wird durch Dienstleister abgebildet SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl (gesamt) 2,80 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,80 0,00 1,80 Personal in der stationären Versorgung 1,00 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 0,00 Wird durch Dienstleister abgebildet Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 Wird durch Dienstleister abgebildet Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 SP22 Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin) Anzahl (gesamt) 1,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,50 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 1,30 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,30 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,30 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 2,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,50 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 0,00 Wird durch Dienstleister abgebildet Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 Wird durch Dienstleister abgebildet Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 0,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,50 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Arne Greiner Telefon: 0203/755-0 Fax: 0203/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Arne Greiner Telefon: 0203/755-0 Fax: 0203/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Das CIRS Team setzt sich pro Haus wie folgt zusammen: 1. 1 QM-Beauftragter Mitarbeiter 2. 2 Mitarbeiter des Pflegedienstes 3. 1 Mitarbeiter der Anästhesie 4. 1 Mitarbeiter einer konservativen Fachabteilung 5. 1 Mitarbeiter einer operativen Fachabteilung 6. Pflegedienstleitung 7. 1 HfK andere Frequenz Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen VA Lenkung von Dokumenten vom RM04 Klinisches Notfallmanagement VA Lenkung von Dokumenten vom RM05 Schmerzmanagement VA Schmerzmanagement vom RM06 Sturzprophylaxe VA Sturzprophylaxe vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) VA Dekubitus- Prophylaxe vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen VA Fixierung von Patienten vom RM09 RM10 RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen VA Umsetzung des und der MPG Medizinprodukte Betreiberverordnung vom TumorkonferenzenMortalität s- und MorbiditätskonferenzenQuali tätszirkel VA Umgang mit der OP Checkliste vom VA Umgang mit der OP Checkliste vom VA Eingriffsverwechslungen- Prävention bei operativen und invasiven Eingriffen vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung VA Postoperative Pflegerische Versorgung vom RM18 Entlassungsmanagement VA Lenkung von Dokumenten vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja andere Frequenz - Einführung von Patientenarmbändern - Einsatz und Optimierung von Checklisten im OP - Fortbildungsmaßnahmen - Optimierung von Verfahrens- und Prozessbeschreibungen Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. Rainer Sadra Telefon: 0203/ Fax: 0203/ rainer.sadra@malteser.org Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Extern beratender Krankenhaushygieniker Prof. Dr. Popp Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 4 Hygienefachkräfte (HFK) 2 Hygienebeauftragte in der Pflege 12 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Am Standort werden keine zentralen Venenkatheter eingesetzt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 60,00 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 372,00 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Weitere Informationen zur Hygiene (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Lob- und Beschwerdemanagement-Beauftragte Titel, Vorname, Name: Wiebke Rickertsen Telefon: 0203/ Fax: 0/0-0 wiebke.rickertsen@malteser.org Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 Position: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Dr. med. Jörg Blenkers Telefon: 0203/755-0 Fax: 0/0-0 Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeinund Viszeralchirurgie" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Allgemein- und Viszeralchirurgie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Priv.-Doz. Dr. med. Holger Lauschke Telefon: 02066/ Fax: 02066/ holger.lauschke@malteser.org Weitere Zugänge: Anschrift: Johannisstr Duisburg URL: B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC21 VC23 VC11 VC22 VC56 VC55 VC20 VC71 VC13 VC14 VC58 VC15 VC24 B-1.4 Endokrine Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Lungenchirurgie Magen-Darm-Chirurgie Minimalinvasive endoskopische Operationen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Nierenchirurgie Notfallmedizin Operationen wegen Thoraxtrauma Speiseröhrenchirurgie Spezialsprechstunde Thorakoskopische Eingriffe Tumorchirurgie Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 436 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Chirurgische KV-Ambulanz Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Amputationschirurgie (VC63) Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (VC51) Chirurgie der peripheren Nerven (VC50) Magen-Darm-Chirurgie (VC22) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Portimplantation (VC62) Spezialsprechstunde (VC58) Chirurgische Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Angebotene Leistung: Notfallmedizin (VC71) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 Chirurgische Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (VI43) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums (VI13) Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) Endoskopie (VI35) Notfallmedizin (VC71) Spezialsprechstunde (VC58) Vor-und nachstationäre Leistungen Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Angebotene Leistung: ( Sonstiges ) (null) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch (Datenschutz) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Schulterregion (Datenschutz) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Rumpf (Datenschutz) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Oberschenkel (Datenschutz) Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion: Inzision (Datenschutz) Operative Behandlung von Analfisteln: Exzision: Intersphinktär (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals: Exzision: Lokal (Datenschutz) Verschluss einer Hernia umbilicalis: Mit Plastik (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Skrotumgewebe: Partielle Resektion (Datenschutz) Operationen an Bändern der Hand: Durchtrennung: Bänder des Metakarpophalangealgelenkes am Daumen (Datenschutz) Inzision an Muskel, Sehne und Faszie: Inzision eines Muskels, quer: Leisten- und Genitalregion und Gesäß (Datenschutz) Inzision an Muskel, Sehne und Faszie: Inzision einer Faszie, perkutan: Oberschenkel und Knie (Datenschutz) Inzision an Muskel, Sehne und Faszie: Fremdkörperentfernung aus einem Muskel: Schulter und Axilla e (Datenschutz) Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe- Rotationsplastik, kleinflächig: Oberschenkel und Knie c (Datenschutz) Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Z-Plastik, kleinflächig: Leisten- und Genitalregion B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 4,20 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 4,20 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,20 Fälle je Vollkraft 103,80952 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,20 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,20 Fälle je Vollkraft 103,80952 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ13 AQ06 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Viszeralchirurgie Allgemeinchirurgie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF49 Spezielle Viszeralchirurgie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 10,20 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 10,20 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 10,20 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 2,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 2,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,00 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ08 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Operationsdienst Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP16 ZP14 ZP12 ZP08 ZP18 B Wundmanagement Schmerzmanagement Praxisanleitung Kinästhetik Dekubitusmanagement Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 B-2 Anästhesie, Intensiv- und Palliativmedizin, spezielle Schmerztherapie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Anästhesie, Intensiv- und Palliativmedizin, spezielle Schmerztherapie" Fachabteilungsschlüssel: Art: Anästhesie, Intensiv- und Palliativmedizin, spezielle Schmerztherapie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Rainer Sadra Telefon: 02066/ Fax: 02066/ rainer.sadra@malteser.org Weitere Zugänge: Anschrift: Johannisstr Duisburg URL: B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC67 VI20 VI40 B-2.4 Chirurgische Intensivmedizin Intensivmedizin Schmerztherapie Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Keine Hauptdiagnosen erbracht B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Keine Prozeduren erbracht B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Anästhesiesprechstunde Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Nicht Bettenführende Abteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 6,70 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 6,70 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 6,70 Fälle je Vollkraft 0,00000 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,90 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 5,90 Fälle je Vollkraft 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Anästhesiologie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF15 ZF42 Intensivmedizin Spezielle Schmerztherapie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 10,60 examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung Anästhesie / Intensivmedizin maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 10,60 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 10,60 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 PQ04 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Intensivpflege und Anästhesie Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP20 ZP12 ZP16 ZP14 ZP18 Palliative Care Praxisanleitung Wundmanagement Schmerzmanagement Dekubitusmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 B Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 B-3 Gefäßmedizin B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Gefäßmedizin" Fachabteilungsschlüssel: 1800 Art: Gefäßmedizin Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Damian Schubert Telefon: 02066/ Fax: 02066/ damian.schubert@malteser.org Weitere Zugänge: Anschrift: Johannisstr Duisburg URL: B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC63 VC16 VC19 VC18 VC71 VC17 VC62 VI05 VI04 VC05 VC61 VR16 VR15 B-3.4 Amputationschirurgie Aortenaneurysmachirurgie Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Notfallmedizin Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Portimplantation Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Schrittmachereingriffe Dialyseshuntchirurgie Phlebographie Arteriographie Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 678 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

45 B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Gefäßchirugische Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Angebotene Leistung: Notfallmedizin (VC71) Gefäßchirugische Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Dialyseshuntchirurgie (VC61) Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) Notfallmedizin (VC71) Portimplantation (VC62) Gefäßchirurgische KV-Ambulanz Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistung: ( Sonstiges ) (null) Vor- und nachstationäre Leistungen Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Angebotene Leistung: ( Sonstiges ) (null) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44

46 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Arteriographie der Gefäße des Abdomens Arteriographie der Gefäße des Beckens Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten Phlebographie der Gefäße einer Extremität mit Darstellung des Abflussbereiches Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena magna Arteriographie der Gefäße des Halses Arteriographie der intrakraniellen Gefäße Arteriographie des Aortenbogens Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Transkutane Unterbindung der Vv. perforantes (als selbständiger Eingriff) Arteriographie der thorakalen Gefäße Andere Operationen an Blutgefäßen: Implantation und Wechsel von venösen Katheterverweilsystemen (z.b. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: (Isolierte) Crossektomie: V. saphena magna Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Exhairese (als selbständiger Eingriff): Seitenastvarize Anlegen eines arteriovenösen Shuntes: Innere AV-Fistel (Cimino- Fistel): Ohne Vorverlagerung der Vena basilica Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena parva Anlegen eines arteriovenösen Shuntes: Innere AV-Fistel (Cimino- Fistel): Mit Vorverlagerung der Vena basilica Andere Operationen an Blutgefäßen: Entfernung von venösen Katheterverweilsystemen (z.b. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: (Isolierte) Crossektomie: V. saphena parva (Datenschutz) Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: Vv. saphenae magna et parva Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 45