Referenzbericht Diakonissenkrankenhaus Dresden

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1 2015 Referenzbericht Diakonissenkrankenhaus Dresden Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 34 B-1 Klinik für Viszeralchirurgie und Proktologie B-2 Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie B-3 Klinik für Innere Medizin B-4 Fachabteilung Intensivmedizin B-5 Palliativstation B-6 Klinik für Urologie B-7 Klinik für Gynäkologie B-8 Klinik für Geburtshilfe B-9 Fachabteilung Neonatologie B-10 Klinik für Anästhesie C Qualitätssicherung 100 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Organisationsentwicklung, Leiterin Qualitäts- und Klinisches Titel, Vorname, Name: Katja Adolphi Telefon: 0351/ Fax: 0351/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Verwaltungsdirektor Titel, Vorname, Name: Dr. Matthias Schröter Telefon: 0351/ Fax: 0351/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Link Beschreibung Homepage des Trägers Ev.-Luth. Diakonissenanstalt Dresden e.v. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Holzhofgasse Dresden Postanschrift: Holzhofgasse Dresden Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 URL: Ärztliche Leitung Diakonissenkrankenhaus Dresden & Krankenhaus Emmaus Niesky Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. Thorsten Jacobi Telefon: 0351/ Fax: 0351/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Michael Junge Telefon: 0351/ Fax: 0351/ Verwaltungsleitung Position: Verwaltungsdirektor Titel, Vorname, Name: Dr. Matthias Schröter Telefon: 0351/ Fax: 0351/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 Standort dieses Berichts Krankenhausname: Diakonissenkrankenhaus Dresden Hausanschrift: Holzhofgasse Dresden Postanschrift: Holzhofgasse Dresden Institutionskennzeichen: Standortnummer: 01 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. Thorsten Jacobi Telefon: 0351/ Fax: 0351/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Michael Junge Telefon: 0351/ Fax: 0351/ Verwaltungsleitung Position: Verwaltungsdirektor Titel, Vorname, Name: Dr. Matthias Schröter Telefon: 0351/ Fax: 0351/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Evangelisch-lutherische Diakonissenanstalt Dresden e.v. freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Technische Universität Dresden Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP17 MP19 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Kurs Mamma Care MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Psychoonkologische Beratung MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Homöopathie in der Geburtshilfe MP32 MP22 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Physiotherapeutische Praxis am Diakonissenkrankenhaus MP24 Manuelle Lymphdrainage Physiotherapeutische Praxis am Diakonissenkrankenhaus MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP55 Audiometrie/Hördiagnostik bei Neugeborenen MP02 Akupunktur in der Geburtshilfe MP04 Atemgymnastik/-therapie MP51 Wundmanagement zertifizierte Wundmanagerin ist abteilungsübergreifend eingesetzt MP52 MP50 MP68 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Babymassagekurs, Stillcafé MP41 MP05 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Geburtsvorbereitungskurs und Schwangerenschwimmen Babymassage, Babyschwimmen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diabetesberatung, Ernährungsberatung MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Informationsveranstaltungen, Besichtigung Kreißsaal, Medizinische Vorträge, Patienten- und Angehörigennachmittag MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Physiotherapeutische Praxis am Diakonissenkrankenhaus MP45 Stomatherapie/-beratung MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisiten, Aktive Einbindung von Pflegeexperten MP43 Stillberatung ambulant und stationär in eigener Stillambulanz MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare im speziell dafür eingerichteten Patienteninformationszentru m MP53 Aromapflege/-therapie MP06 Basale Stimulation in basaler Stimulation ausgebildete Pflegefachkräfte auf jeder Station MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Physiotherapeutische Praxis am Diakonissenkrankenhaus MP14 MP15 Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Physiotherapeutische Praxis am Diakonissenkrankenhaus MP63 Sozialdienst unterstützt in sozialen Notlagen und bei der Beantragung von Sozialleistungen MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Pflegeberatung und Pflegekurse durch das Patienteninformationszentru m (PIZ) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP27 Musiktherapie Musiktherapeutin besucht Patienten auf Anforderung MP37 Schmerztherapie/-management MP25 Massage Physiotherapeutische Praxis am Diakonissenkrankenhaus MP21 Kinästhetik in Kinästhetik ausgebildete Pflegefachkräfte auf jeder Station Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle auch mit Komfortausstattun g NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle auch mit Komfortausstattun g NM02 Ein-Bett-Zimmer NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0 über WLAN und Telefonadapter bzw. Netzwerkanschlus s möglich NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: durch die individuelle Zusammenstellun g der Gerichte (Komponentenwa hl) ist eine kultursensible, vegetarische und vegane Ernährung jederzeit als Spezialkostangeb ot möglich NM07 Rooming-in 24-h Rooming-in NM01 NM67 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Andachtsraum NM05 Mutter-Kind-Zimmer durch das 24-h Rooming-in sind alle Zimmer den Bedürfnissen von Mutter und Kind gerecht eingerichtet Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM40 NM42 NM60 NM36 NM19 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Seelsorge Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Schwimmbad/Bewegungsba d Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer im Rahmen des jährlichen Patienten- und Angehörigennach mittags der Organskrebszentr en NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,05 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0 NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0 Kosten pro Tag maximal: 0 spezielle Parkplätze für Patienten der Notaufnahme und Ambulanz, Storchenparkplatz für werdende Eltern, Parkhauseröffnun g Anfang 2017 NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen regelmäßig in der Geburtshilfe und durch das Patienteninformati onszentrum (PIZ) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung 1 Aufzug mit Sprachansage BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF11 Besondere personelle Unterstützung Hol- und Bringedienst für den Transport und die Begleitung der Patienten BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin wird bei Bedarf einbestellt BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen mind. 1 in jeder Ebene BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße MRT in der Praxis im Haus BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Kommunikationstafeln zur Mitnahme ans Patientenbett auf jeder Station vorhanden BF17 BF22 BF18 BF24 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Diätetische Angebote bis 250 kg mit integrierter Bettverlängerung bis 250 kg BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal z.b. Englisch, Russisch, Rumänisch BF25 Dolmetscherdienst wird bei Bedarf einbestellt, Dolmetscherliste für verschiedene Sprachen liegt vor BF06 BF20 BF15 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung bedürfnisgerechte Inneneinrichtung auf einer Station Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Zusätzlich zu den Medizinstudenten der Technischen Universität Dresden, die ihr Praktisches Jahr (PJ) oder ihre Famulatur absolvieren, können Studenten des Studienganges Pflegewissenschaften/Pflege management sowohl Praktika absolvieren, als auch ihre Bachelorarbeit projektbezogen schreiben. FL01 FL04 A-8.2 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen u.a. Chefarzt der Gynäkologie und Geburtshilfe an der Medizinischen Fakultät der Universität Bonn mit der Technischen Universität Dresden und der Evangelischen Hochschule Dresden Nr. HB10 HB17 Ausbildung in anderen Heilberufen Entbindungspfleger und Hebamme Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin HB07 HB01 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 220 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 3 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 80,55 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 78,59 1,96 10,66 Personal in der stationären Versorgung 69,89 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 46,76 1,96 8,88 Personal in der stationären Versorgung 39,84 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 169,43 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 169, ,87 Personal in der stationären Versorgung 149,56 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 12,85 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 12, Personal in der stationären Versorgung 12,85 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 3,95 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3, Personal in der stationären Versorgung 3,95 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) 11,44 zusätzlich 3 Auszubildende zur Hebamme Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 11, Personal in der stationären Versorgung 11,44 Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 3 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 0,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,9 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,9 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 2,59 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,59 0 2,59 Personal in der stationären Versorgung 0 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin Anzahl (gesamt) 0,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,50 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin Anzahl (gesamt) 0,00 auf Anforderung Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 0,20 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,20 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,20 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie Anzahl (gesamt) 0,70 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,70 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,70 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 1,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 0,00 Versorgung erfolgt über die an das Krankenhaus angeschlossenen Praxis für Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl (gesamt) 0,00 Versorgung erfolgt über die an das Krankenhaus angeschlossenen Praxis für Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Anzahl (gesamt) 8,90 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8,90 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 8,90 SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 0,00 auf Anforderung Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 0,00 Versorgung erfolgt über die an das Krankenhaus angeschlossenen Praxis für Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Anzahl (gesamt) 0,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,75 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,75 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 0,63 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,63 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,63 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Qualitäts- und Beschwerdemanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Maria Maiwald Telefon: 0351/ Fax: 0351/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Verwaltung, Pflege, Arztdienst, Qualitäts- und Klinisches Risikomanagement monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Organisationsentwicklung, Leiterin Qualitäts- und Klinisches Titel, Vorname, Name: Katja Adolphi Telefon: 0351/ Fax: 0351/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Verwaltung, Pflege, Arztdienst, Qualitäts- und Klinisches Risikomanagement monatlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Seit 2005 gibt es ein elektronisches Qualitätsmanagementhandb uch, in dem alle Dienstanweisungen und Standards zu allen relevanten Themen für alle Mitarbeiter einsehbar strukturiert hinterlegt sind. Diese werden alle 3 Jahre und bei Bedarf aktualisiert. vom RM06 Sturzprophylaxe Seit 2005 gibt es ein elektronisches Qualitätsmanagementhandb uch, in dem alle Dienstanweisungen und Standards zu allen relevanten Themen für alle Mitarbeiter einsehbar strukturiert hinterlegt sind. Diese werden alle 3 Jahre und bei Bedarf aktualisiert. vom RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Seit 2005 gibt es ein elektronisches Qualitätsmanagementhandb uch, in dem alle Dienstanweisungen und Standards zu allen relevanten Themen für alle Mitarbeiter einsehbar strukturiert hinterlegt sind. Diese werden alle 3 Jahre und bei Bedarf aktualisiert. vom RM12 RM03 RM01 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Mitarbeiterbefragungen Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Seit 2005 gibt es ein elektronisches Qualitätsmanagementhandb uch, in dem alle Dienstanweisungen und Standards zu allen relevanten Themen für alle Mitarbeiter einsehbar strukturiert hinterlegt sind. Diese werden alle 3 Jahre und bei Bedarf aktualisiert. vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM18 Entlassungsmanagement Seit 2005 gibt es ein elektronisches Qualitätsmanagementhandb uch, in dem alle Dienstanweisungen und Standards zu allen relevanten Themen für alle Mitarbeiter einsehbar strukturiert hinterlegt sind. Diese werden alle 3 Jahre und bei Bedarf aktualisiert. vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Seit 2005 gibt es ein elektronisches Qualitätsmanagementhandb uch, in dem alle Dienstanweisungen und Standards zu allen relevanten Themen für alle Mitarbeiter einsehbar strukturiert hinterlegt sind. Diese werden alle 3 Jahre und bei Bedarf aktualisiert. vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Seit 2005 gibt es ein elektronisches Qualitätsmanagementhandb uch, in dem alle Dienstanweisungen und Standards zu allen relevanten Themen für alle Mitarbeiter einsehbar strukturiert hinterlegt sind. Diese werden alle 3 Jahre und bei Bedarf aktualisiert. vom RM05 Schmerzmanagement Seit 2005 gibt es ein elektronisches Qualitätsmanagementhandb uch, in dem alle Dienstanweisungen und Standards zu allen relevanten Themen für alle Mitarbeiter einsehbar strukturiert hinterlegt sind. Diese werden alle 3 Jahre und bei Bedarf aktualisiert. vom RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM09 RM10 RM02 RM16 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Seit 2005 gibt es ein elektronisches Qualitätsmanagementhandb uch, in dem alle Dienstanweisungen und Standards zu allen relevanten Themen für alle Mitarbeiter einsehbar strukturiert hinterlegt sind. Diese werden alle 3 Jahre und bei Bedarf aktualisiert. vom QualitätszirkelTumorkonfere nzenmortalitäts- und MorbiditätskonferenzenPath ologiebesprechungenpalliati vbesprechungen Seit 2005 gibt es ein elektronisches Qualitätsmanagementhandb uch, in dem alle Dienstanweisungen und Standards zu allen relevanten Themen für alle Mitarbeiter einsehbar strukturiert hinterlegt sind. Diese werden alle 3 Jahre und bei Bedarf aktualisiert. vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Seit 2005 gibt es ein elektronisches Qualitätsmanagementhandb uch, in dem alle Dienstanweisungen und Standards zu allen relevanten Themen für alle Mitarbeiter einsehbar strukturiert hinterlegt sind. Diese werden alle 3 Jahre und bei Bedarf aktualisiert. vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Seit 2005 gibt es ein elektronisches Qualitätsmanagementhandb uch, in dem alle Dienstanweisungen und Standards zu allen relevanten Themen für alle Mitarbeiter einsehbar strukturiert hinterlegt sind. Diese werden alle 3 Jahre und bei Bedarf aktualisiert. vom A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja monatlich - Aktualisierung Standard zum Bonding bei Kaiserschnitt - Ablaufoptimierung im Notfallmanagement - Kommunikationsmanagement bei Untersuchungsstornierungen - Ausschilderung baulicher Besonderheiten Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. Thorsten Jacobi (vgl. Hinweis auf Seite 2) Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Externe Beratung durch einen Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Hygienefachkräfte (HFK) 2 Hygienebeauftragte in der Pflege 14 Fortbildung nach dem Curriculum des Vereins der Hygienefachkräfte Deutschland (VHD) A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt nicht vor. A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt nicht vor. A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja nein nein ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 105,2 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 26,6 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM09 HM02 HM04 HM05 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten CDAD_KISS HAND_KISS MRSA_KISS Zertifikat Bronze Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Ja seit 2004 Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Ja Ja Ja Das Konzept und das Beschwerdeformular sind für alle Mitarbeiter abrufbar im Qualitätsmanagementhandbuch des Krankenhauses hinterlegt. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja Wir streben an, innerhalb von 5 Werktagen nach Eingang der Beschwerde einen Rückmeldung an den Beschwerdeführer zu geben, wenn dieser einen Rückmeldewunsch angegeben hat. Ja Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja In allen Organkrebszentren laufen kontinuierlich Patientenbefragungen, die mit der Entlassungsmappe an die Patienten verteilt und jährlich ausgewertet werden. Eine krankenhausübergreifende Patientenbefragung wurde 2011 in Zusammenarbeit mit einem externen Befragungsunternehmen durchgeführt und ergab insgesamt als auch fachspezifisch überdurchschnittlich gute Ergebnisse im Vergleich zu anderen Krankenhäusern. In den Organkrebszentren werden alle 3 Jahre Einweiserbefragungen durchgeführt. Bei den Befragungen war sowohl im Brustzentrum, als auch im Darmund Pankreaskarzinomzentrum und Prostatakarzinomzentrum insgesamt eine sehr hohe Zufriedenheit zu verzeichnen. Einzelmaßnahmen wurden abgeleitet, um dieses Niveau zu halten. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Qualitäts- und Beschwerdemanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Maria Maiwald Telefon: 0351/ Fax: 0351/ Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahr en Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Nein Mikrowellen- Ablationsgerät AA32 Szintigraphiescanner/ Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten Nein AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/urodynamischer Messplatz Harnflussmessung Ja AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Ja mittels Modul Patientenmonitoring ITS AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja CT in Kooperation mit niedergelassenem Radiologen am Diakonissenkrankenha us AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja Hämofiltrationsgeräte AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Ja AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen- Steinzerstörung Ja Ja AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja MRT in Kooperation mit niedergelassenem Radiologen am Diakonissenkrankenha us AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja Ja in Kooperation mit niedergelassenem Radiologen DSA in Kooperation mit niedergelassenem Radiologen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Viszeralchirurgie und Proktologie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Viszeralchirurgie und Proktologie" Fachabteilungsschlüssel: 3757 Art: Klinik für Viszeralchirurgie und Proktologie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Titel, Vorname, Name: Chefarzt Dr. Thorsten Jacobi Telefon: 0351/ Weitere Zugänge: Anschrift: Holzhofgasse 29 URL: viszeralchirurgie@diako-dresden.de Dresden B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC29 VC19 VC23 VC22 VC21 VC57 VC58 VC24 VC55 B-1.4 Behandlung von Dekubitalgeschwüren Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Magen-Darm-Chirurgie Endokrine Chirurgie Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Spezialsprechstunde Tumorchirurgie Minimalinvasive laparoskopische Operationen Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1780 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Chefarztsprechstunde Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 Sprechstunde Viszeralchirurgie/Proktologie Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Hals (Datenschutz) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Schulterregion (Datenschutz) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Rumpf (Datenschutz) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Unterschenkel (Datenschutz) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Fuß Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Transkutane Unterbindung der Vv. perforantes (als selbständiger Eingriff) Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena magna (Datenschutz) Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena parva Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Exhairese (als selbständiger Eingriff): Seitenastvarize (Datenschutz) Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Inguinal, offen chirurgisch: Ohne Markierung (Datenschutz) Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums: Submuköse Exzision: Peranal Operative Behandlung von Analfisteln: Exzision: Intersphinktär Operative Behandlung von Analfisteln: Exzision: Transsphinktär Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals: Exzision: Lokal (Datenschutz) Operative Behandlung von Hämorrhoiden: Exzision (z.b. nach Milligan-Morgan) (Datenschutz) Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit Plastik (Datenschutz) Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch (Datenschutz) Verschluss einer Hernia femoralis: Mit Plastik Verschluss einer Hernia umbilicalis: Mit Plastik (Datenschutz) Verschluss einer Hernia umbilicalis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch (Datenschutz) Verschluss einer Hernia epigastrica: Ohne Plastik Verschluss einer Hernia epigastrica: Mit Plastik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis: Exzision B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 12,80 Honorararzt (FA Chirurgie mit Zusatzbezeichnung Proktologie) maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 12,63 0,17 Honorararzt (FA Chirurgie mit Zusatzbezeichnung Proktologie) 2,41 enthält den Honorararzt mit 0,17 VK Personal in der stationären Versorgung 10,39 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7,09 0,17 Honorararzt (FA Chirurgie mit Zusatzbezeichnung Proktologie) 2,19 enthält den Honorararzt mit 0,17 VK Personal in der stationären Versorgung 5,07 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar AQ13 Viszeralchirurgie 4 Fachärzte AQ06 Allgemeinchirurgie 8 Fachärzte AQ07 Gefäßchirurgie 1 Facharzt Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie 1 Facharzt ZF44 Sportmedizin 1 Facharzt ZF28 Notfallmedizin 1 Facharzt ZF34 Proktologie 3 Fachärzte Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 13,09 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 13,09 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 13,09 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP20 ZP12 ZP15 ZP01 ZP08 ZP05 B Palliative Care Praxisanleitung Stomamanagement Basale Stimulation Kinästhetik Entlassungsmanagement Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 B-2 Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie" Fachabteilungsschlüssel: 1600 Art: Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Titel, Vorname, Name: Chefarzt Dr. Thomas Lein Telefon: 0351/ Weitere Zugänge: Anschrift: Holzhofgasse 29 URL: traumatologie@diako-dresden.de Dresden B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41