Referenzbericht Helmut-G.-Walther-Klinikum Lichtenfels GmbH

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1 2015 Referenzbericht Helmut-G.-Walther-Klinikum Lichtenfels GmbH Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 31 B-1 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-2 Anästhesie und Intensivmedizin B-3 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-4 Gastroenterologie B-5 Kardiologie B-6 Nephrologie B-7 Neurochirurgie B-8 Orthopädie und Unfallchirurgie B-9 Radiologie B-10 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde C Qualitätssicherung 120 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanager Titel, Vorname, Name: Dr. med. Josef Woidich Telefon: 09571/ Fax: 09571/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Krankenhausdirektorin Titel, Vorname, Name: Frau Eva Jungkunst Telefon: 09571/ Fax: 09571/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Helmut-G.-Walther-Klinikum Lichtenfels GmbH Hausanschrift: Professor-Arneth-Straße Lichtenfels Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: LAA Allgemeinchirurgie, Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: PD Dr. Bernhard Greger Telefon: 09571/ Fax: 09571/ bernhard.greger@klinikum-lichtenfels.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedienstleitung Titel, Vorname, Name: Frau Doris Krappmann Telefon: 09571/ Fax: 09571/ pdl@klinikum-lichtenfels.de Verwaltungsleitung Position: Krankenhausdirektorin Titel, Vorname, Name: Frau Eva Jungkunst Telefon: 09571/ Fax: 09571/ eva.jungkunst@regiomed-kliniken.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Helmut-G.-Walter-Klinikum Lichtenfels GmbH öffentlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Universität: A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP02 Akupunktur Akupunktur-Massage MP03 MP04 MP06 MP08 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Unterwasserdruckstrahlmass age, Stangerbad, Luftsprudelbad MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Während des Sommerhalbjahres für Krebspatienten MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Lagerung in Neutralstellung (LiN) Bobath- Therapie nur für Erwachsene MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Für Diabetiker (Typ 1 und Typ 2) und deren Angehörige finden Schulungen und Einzelgespräche statt. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Ernährungsberatung z.b. bei Morbus Crohn, Lactose- und Fructose- Intoleranz Marcumarschulung, Diabetikerschulung, und nach Darm Operationen. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP18 MP19 MP21 Fußreflexzonenmassage Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Kinästhetik MP24 Manuelle Lymphdrainage Mit Kompressionsbehandlung MP25 Massage Bindegewebsmassage, Segmentmassage, Periostmassage, klassische Massage MP28 MP29 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie medizinische Bäder MP32 MP34 MP35 MP37 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management in Zusammenarbeit der Bay. Krebsgesellschaft Für Patientinnen und Patienten mit einer Krebserkrankung und deren Angehörige MP40 Spezielle Entspannungstherapie Progressive Muskelentspannung MP41 MP43 MP44 MP45 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Tapen in der Schwangerschaft und Wochenbett MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Vermittlung von Prothesenversorgung, Schlingentisch MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Paraffinfango, heiße Rolle, Eisanwendung MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP51 Wundmanagement speziell ausgebildete Krankenschwestern. Durchführung von Fußsprechstunden. MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Durch Adressenangebot MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) MP63 Sozialdienst Liste der umliegenden Heimpflegeplätze, ambulante Pflegedienste, Essen auf Rädern und Home-Care- Diensten. Behilflich bei Reha und AHB- Anträgen und bei sozialrechtlichen Fragen. MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Informationsveranstaltung der einzelnen Fachabteilungen z.b. Schlaganfalltag, Kreißsaalführungen. MP66 MP53 MP09 MP22 MP54 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Aromapflege/-therapie Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Asthmaschulung Hospizdienst, Palliativzimmer MP46 Traditionelle Chinesische Medizin Tuina, Ohr- Druck, Schröpfen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Koronarsportgruppe MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Bei Darmzentrumspatienten MP55 Audiometrie/Hördiagnostik bei Neugeborenen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM01 NM02 NM03 NM05 NM07 NM09 NM14 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rooming-in Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,80 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,05 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 1,00 Kosten pro Tag maximal: 5,00 Stationäre Patienten zahlen je Kalendertag 3,- Euro. Die ersten 45 Minuten sind für Besucher und Besucherinnen gebührenfrei Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM42 Seelsorge Unsere Seelsorger kommen gerne für Einzelgespräche oder zur Krankenkommuni on ins Patientenzimmer. Eine Anmeldung hierfür nehmen die Pflegekräfte auf den Stationen gerne entgegen. NM36 Schwimmbad/Bewegungsba d NM67 Andachtsraum Kapelle NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Hospizverein NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Berücksichtigung der besonderen Ernährung im Rahmen des täglichen Speiseplanes möglich; z.b. Mohammedaner, vegane Küche und vegetarische Kost. Berücksichtigung der besonderen Ernährung im Rahmen des täglichen Speiseplanes möglich; z.b. Mohammedaner, vegane Küche und vegetarische Kost. NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF04 BF09 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Eine rollstuhlgerechte Toilette befindet sich im EG im Bereich der Notaufnahme. BF17 BF21 BF25 BF26 BF24 BF08 BF18 BF20 BF22 BF19 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Diätetische Angebote Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Kommentar PD Dr. Greger FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Famulaturen in den Hauptabteilungen Innere Medizin, Chirurgie, Unfallchirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Neurochirurgie, Anästhesie, Radiologie FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Rektumstudie, Synchronous Studie, Resektat- Studie und Sportstudie. FL09 Doktorandenbetreuung Im Jahr 2015 FL04 A-8.2 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. HB01 Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 281 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 91,06 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 91,06 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 91,06 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 45,53 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 45,53 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 226,14 in der Summe sind enthalten: OP Pflege Anästhesie Endoskopie Notaufnahme Gynäkologische Ambulanz ITV /IMC Neugeborene Herzkatheter Pflegedienst auf den Stationen maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 226,14 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 226,14 in der Summe sind enthalten: OP Pflege Anästhesie Endoskopie Notaufnahme Gynäkologische Ambulanz ITV/IMC Neugeborene Herzkatheter Pflegedienst auf den Stationen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 3,10 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,10 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 3,10 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) 6,35 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6,35 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 6,35 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 8,52 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8,52 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 8,52 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 10,70 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 10,70 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 10,70 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 5,26 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,26 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 5,26 SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 1,47 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,47 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,47 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 2,52 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,52 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,52 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 6,54 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6,54 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 6,54 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 2,42 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,42 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,42 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 2,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,00 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin Anzahl (gesamt) 1,43 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,43 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,43 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl (gesamt) 2,51 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,51 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,51 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 10,70 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 10,70 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 10,70 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Anzahl (gesamt) 8,21 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8,21 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 8,21 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Qualitätsmanager Titel, Vorname, Name: Dr. Josef Woidich Telefon: 09571/ Fax: 09571/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Krankenhausdirektor, Ärztlicher Direktor, Pflegedienstleitung, Betriebsrat, Standortverantwortliche Qualitätsmanager, Zentral-QMB quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Qualitätsmanager Titel, Vorname, Name: Dr. Josef Woidich Telefon: 09571/ Fax: 09571/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Krankenhausdirektor, Ärztlicher Direktor, Pflegedienstleitung, Betriebsrat, Standortverantwortliche Qualitätsmanager, Zentral-QMB quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Qualido Infoboard vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Qualido Infoboard vom RM05 Schmerzmanagement Qualido Infoboard vom RM06 Sturzprophylaxe Qualido Infoboard vom RM07 RM09 RM10 RM12 RM13 RM15 RM16 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Qualido Infoboard vom Qualido Infoboard vom TumorkonferenzenMortalität s- und MorbiditätskonferenzenPallia tivbesprechungenqualitätszir kel KIS System AGFA Healthcare, Patientenkurve vom Qualido Infoboard vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Qualido Infoboard vom RM18 Entlassungsmanagement Qualido Infoboard vom RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Qualido Infoboard vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja monatlich Eine offene Fehlerkultur ist essentieller Bestandteil des Qualitätsmanagementsystems Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Ja monatlich Nr. EF00 A-12.3 Erläuterung CIRS-Meldungen werden einrichtungsübergreifend in den Kliniken des REGIOMED- Verbunds analysiert. Gremium ist das Qualitätskomitee des REGIOMED-Verbunds Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Krankenhaushygieniker Titel, Vorname, Name: Dr. Josef Woidich Telefon: 09571/ Fax: 09571/ josef.woidich@klinikum-lichtenfels.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 1 Krankenhaushygieniker mit Curriculärer Fortbildung Krankenhaushygiene nach den Vorgaben der Bundesärztekammer Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 8 Hygienefachkräfte (HFK) 2 1,6 Vollkräfte Hygienebeauftragte in der Pflege 20 Alle mit Weiterbildung durch Hygiene-Institut Schwarzkopf zum Hygienebeauftragten in der Pflege A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja nein A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 102,00 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 55,00 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A Weitere Informationen zur Hygiene (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Nein Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja Elektronisches Meldewesen, anonymisiert, sanktionsfrei und niederschwellig zugänglich Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Kontinuierliche Auswertung der Patientenfragebögen nach Kommentaren Jährlich einmalig für ein Quartal Auswertung der Patientenfragebögen nach Bewertungen in Checkboxen Bei Bedarf in Abstimmung mit REGIOMED Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Krankenhausdirektorin Titel, Vorname, Name: Eva Jungkunst Telefon: 09571/ Fax: 09571/ verwaltung@klinikum-lichtenfels.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 Position: Qualitätsmanager Titel, Vorname, Name: Dr. med. Josef Woidich Telefon: 09571/ Fax: 09571/ Position: Qualitätsmanager Titel, Vorname, Name: Renate Kirschbaum Telefon: 09571/ Fax: 09571/ Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Dr. Rolf Starker Telefon: 09571/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Helmut-G.-Walther-Klinikum Lichtenfels GmbH Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung 24h verfügbar Ja Kommentar Digitale Subtraktionsangiograph ie zur Darstellung arterieller Gefäße mit Kontrastmittel AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja Seit 12/06 Mehrzeilen- (32 Zeilen)-Spiral-CT AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Ja Messung von Hirnströmen AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Nein Praxis im Klinikum (DiaCura) AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA32 Szintigraphiescanner/ Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ein-Kopf- Gammakamera zur Sentinel Lymphnode Detection AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/urodynamischer Messplatz Harnflussmessung (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahr en Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zerstörung von Tumoren mit Hochfrequenzmethode (z. B. Lebermetastasen), wahlweise offen chirurgisch oder mittels ultraschallgestützter Punktion von außen AA30 Single-Photon- Emissionscomputertom ograph (SPECT) Schnittbildverfahren unter Nutzung eines Strahlenkörperchens (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden (vgl. Hinweis auf Seite 2) NLG- Facialismonitoring AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/- unterstützung Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeinund Viszeralchirurgie" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Allgemein- und Viszeralchirurgie Chefarzt oder Chefärztin: Position: LAA der Allgemein- und Viszeralchirurgie Titel, Vorname, Name: PD Dr. med. Bernhard Greger Telefon: 09571/ Fax: 09571/ allgemeinchirurgie@klinikum-lichtenfels.de Weitere Zugänge: Anschrift: Professor-Arneth-Straße Lichtenfels URL: B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC29 VC51 VC05 VC04 VC03 VC62 VC60 VC24 VC23 VC22 VC18 VC58 VC56 VC55 B-1.4 Behandlung von Dekubitalgeschwüren Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen Schrittmachereingriffe Chirurgie der angeborenen Herzfehler Herzklappenchirurgie Portimplantation Adipositaschirurgie Tumorchirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Magen-Darm-Chirurgie Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Spezialsprechstunde Minimalinvasive endoskopische Operationen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1538 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Allgemein, Viszeral und Gefäßchirurgie Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Adipositaschirurgie (VC60) Aortenaneurysmachirurgie (VC16) Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Dialyseshuntchirurgie (VC61) Endokrine Chirurgie (VC21) Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17) Portimplantation (VC62) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Adipositaschirurgie (VC60) Aortenaneurysmachirurgie (VC16) Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Dialyseshuntchirurgie (VC61) Endokrine Chirurgie (VC21) Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23) Magen-Darm-Chirurgie (VC22) Nierenchirurgie (VC20) Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17) Portimplantation (VC62) Spezialsprechstunde (VC58) Tumorchirurgie (VC24) Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch Andere Operationen an Blutgefà ßen: Implantation und Wechsel von venã sen Katheterverweilsystemen (z.b. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Leiste und Beckenboden Verschluss einer Hernia umbilicalis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena magna Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Aggregatwechsel (ohne à nderung der Sonde): Schrittmacher, Zweikammersystem Andere Operationen an Blutgefà ßen: Entfernung von venã sen Katheterverweilsystemen (z.b. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators und Ereignis- Rekorders: Schrittmacher, Einkammersystem Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators und Ereignis- Rekorders: Schrittmacher, Zweikammersystem, mit zwei Schrittmachersonden: Ohne antitachykarde Stimulation (Datenschutz) Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators und Ereignis- Rekorders: Schrittmacher, Zweikammersystem, mit einer Schrittmachersonde (Datenschutz) Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Aggregatentfernung: Schrittmacher, Einkammersystem (Datenschutz) Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Aggregatwechsel (ohne à nderung der Sonde): Schrittmacher, Einkammersystem (Datenschutz) Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Aggregat- und Sondenwechsel: Schrittmacher, Einkammersystem (Datenschutz) Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Aggregat- und Sondenwechsel: Schrittmacher, Zweikammersystem (Datenschutz) Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Sondenwechsel: Schrittmacher, Zweikammersystem Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Transkutane Unterbindung der Vv. perforantes (als selbstã ndiger Eingriff) (Datenschutz) Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: Vv. saphenae magna et parva (Datenschutz) Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Exhairese (als selbstã ndiger Eingriff): V. saphena magna (Datenschutz) Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Exhairese (als selbstã ndiger Eingriff): V. saphena parva (Datenschutz) Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Exhairese (als selbstã ndiger Eingriff): Seitenastvarize (Datenschutz) Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefà ße: Inguinal, offen chirurgisch: Ohne Markierung (Datenschutz) Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion: Inzision (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals: Exzision: Lokal (Datenschutz) Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Laparoskopisch transperitoneal (Datenschutz) Verschluss einer Hernia femoralis: Mit Plastik (Datenschutz) Verschluss einer Hernia epigastrica: Mit Plastik x (Datenschutz) Verschluss einer Hernia epigastrica: Sonstige x (Datenschutz) Verschluss einer Narbenhernie: Sonstige (Datenschutz) Inzision der Bauchwand: Extraperitoneale Drainage (Datenschutz) Operationen am Prà putium: Zirkumzision (Datenschutz) Operationen am Prà putium: Frenulum- und Prà putiumplastik (Datenschutz) Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes: Erweiterung des subakromialen Raumes (Datenschutz) Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe: Lokale Exzision: Direkte Adaptation der benachbarten Wundflà chen oder Verzicht auf Adaptation B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 12,77 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 12,77 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 12,77 Fälle je Vollkraft 120,43853 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 6,00 Fälle je Vollkraft 256,33333 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ07 AQ63 AQ13 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Gefäßchirurgie Allgemeinmedizin Viszeralchirurgie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF34 ZF33 ZF28 ZF01 Proktologie Plastische Operationen Notfallmedizin Ärztliches Qualitätsmanagement B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 35,81 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 35,81 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 35,81 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,80 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,80 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,80 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ08 PQ07 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Operationsdienst Onkologische Pflege Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP16 ZP15 ZP12 ZP09 ZP06 B Wundmanagement Stomamanagement Praxisanleitung Kontinenzmanagement Ernährungsmanagement Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 B-2 Anästhesie und Intensivmedizin B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Anästhesie und Intensivmedizin" Fachabteilungsschlüssel: 3600 Art: Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt oder Chefärztin: Position: LAA der Anästhesie Titel, Vorname, Name: Dr. med. Thorsten Keil Telefon: 09571/ Fax: 09571/ anaesthesie@klinikum-lichtenfels.de Weitere Zugänge: Anschrift: Professor-Arneth-Straße Lichtenfels URL: B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VX00 ( Sonstiges ) OP-Organisation VX00 ( Sonstiges ) Konsiliardienst VX00 ( Sonstiges ) Schmerzdienst für stationäre Patienten VX00 ( Sonstiges ) Koordination stationärer und ambulanter Operationen von Belegärzten VX00 ( Sonstiges ) Intensivmedizinische Behandlung (in Zusammenarbeit mit den operativen Abteilungen) von Patienten nach großen operativen Eingriffen und nach schweren Traumen sowie bei Organversagen VX00 ( Sonstiges ) Anästhesieambulanz VX00 ( Sonstiges ) Betreuung und Behandlung der operativen und beatmeten Patienten auf der Intensivstation VX00 ( Sonstiges ) Anästhesiologische Versorgung der Operationssäle (5 Säle) mit verschiedenen Anästhesieverfahren VI40 B-2.4 Schmerztherapie Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 16 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: ( Sonstiges ) (null) Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 16,25 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 16,25 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 16,25 Fälle je Vollkraft 0,98462 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7,75 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 7,75 Fälle je Vollkraft 2,06452 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ23 AQ01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Anästhesiologie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43