Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr Karl-Hansen-Klinik GmbH

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Karl-Hansen-Klinik GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 11:36 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 76

2 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung... 2 A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Abteilung für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie B-[1].1 Name [Abteilung für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie].. 29 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 3 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Abteilung für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie]... 3 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Abteilung für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie]... 3 B-[1].5 Fallzahlen [Abteilung für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie]... 3 B-[1].6 Diagnosen nach ICD... 3 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2].1 Name [Palliativmedizin] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Palliativmedizin] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Palliativmedizin] B-[2].5 Fallzahlen [Palliativmedizin] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3].1 Name [Lungen- und Bronchialheilkunde] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Lungen- und Bronchialheilkunde] Seite 2 von 76

3 B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Lungen- und Bronchialheilkunde] B-[3].5 Fallzahlen [Lungen- und Bronchialheilkunde] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[4].1 Name [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[4].5 Fallzahlen [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 6 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 6 B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Innere Medizin B-[5].1 Name [Innere Medizin] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin] B-[5].5 Fallzahlen [Innere Medizin] B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 7 B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Seite 3 von 76

4 Einleitung Sehr geehrte Leser, vielen Dank für Ihr Interesse am Qualitätsbericht der Karl-Hansen-Klinik GmbH in Bad Lippspringe. Wir freuen uns, Ihnen mit unserem Qualitätsbericht wichtige Informationen über unsere Einrichtung liefern zu können. Aufgrund des identischen Aufbaus der Qualitätsberichte aller deutschen Kliniken ist ein Vergleich zwischen Kliniken relativ einfach möglich. Hierzu möchten wir Sie gerne animieren. Qualität und Vertrauen bilden den Kern unserer Unternehmensphilosophie. Die Sicherung und kontinuierliche Verbesserung der medizinischen Kompetenz und Leistung ist dabei ein konsequent verfolgtes Ziel. Im Mittelpunkt des Handelns aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Karl-Hansen-Klinik steht der Mensch mit seinen körperlichen, seelischen und sozialen Herausforderungen. Qualität ist für uns ein übergeordnetes Unternehmensziel. Sie formt den Ablauf unserer Prozesse, die Führung unserer Mitarbeiter und die wirtschaftlichen Ergebnisse unter Beachtung ökologischer und ethischer Grundsätze. Unter diesen Gesichtspunkten und der Hoffnung auf einen regen Austausch wünschen wir viel Interesse beim Lesen des Qualitätsberichtes. Achim Schäfer Geschäftsführer Seite 4 von 76

5 Unsere Qualitätsphilosophie Qualität und Vertrauen bilden den Kern unserer Unternehmensphilosophie. Die Sicherung und kontinuierliche Verbesserung der medizinischen Kompetenz und Leistung ist dabei ein konsequent verfolgtes Ziel. Seit 27 wird die Karl-Hansen-Klinik von der LGA InterCert GmbH des TÜV Rheinland nach der DIN EN ISO 91 regelmäßig geprüft und ausgezeichnet. Qualitätsmanagement bedeutet für uns Menschlichkeit, Fachkompetenz und Wirtschaftlichkeit so zu verbinden, dass sich unsere Patienten heute und in Zukunft auf die bestmögliche Behandlung verlassen können. Der hohe Qualitätsanspruch des MZG spiegelt sich auch im hauseigenen Leitbild wider: Seite 5 von 76

6 Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Matthias Bee QM-Beauftragter 5252 / m.bee@medizinischeszentrum.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Jürgen Hatzfeld Kfm. Betriebsleiter 5252 / / j.hatzfeld@medizinischeszentrum.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen: Seite 6 von 76

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus Hausanschrift: Karl-Hansen-Klinik GmbH Antoniusstr Bad Lippspringe IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Internet: Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. (USA) Andreas S. Lübbe Ärztlicher Direktor 5252 / a.s.luebbe@ medizinischeszentrum.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Regina Düsterhus Pflegedienstleitung 5252 / r.duesterhus@ medizinischeszentrum.de Seite 7 von 76

8 Verwaltungsleitung des Krankenhauses: A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Karl-Hansen-Klinik GmbH freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP3 MP4 MP8 Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax Rufnummer, Durchwahl): (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Jürgen Hatzfeld Kfm. Betriebsleiter 5252 / j.hatzfeld@ medizinischeszentrum.de Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Angehörigenbetreuung/-beratung/- seminare Atemgymnastik/-therapie Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Kommentar / Erläuterung: Beratung von Angehörigen im Zusammenhang mit dem Case-Management (Unterstützung und Versorgungsbedarf nach dem stationären Aufenthalt des Patienten). Begleitung von Angehörigen in unserer Trauergruppe. Die Mitarbeiter des Case-Managements führen eine umfangreiche Rehabilitation- und AHB-Beratung durch. Die Beantragung wird bei Bedarf für die Patienten vorbereitet. Auch nach dem Krankenhausaufenthalt stehen die Mitarbeiter des Case-Managements Ihnen bei Fragen zur Verfügung. Seite 8 von 76

9 MP9 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Die Linderung von Schmerzen im Rahmen der medizinischen Versorgung steht auf der Palliativstation im Fokus. Wir bieten den betroffenen Angehörigen ein "Abschiednehmen von den Patienten" sowie eine weitere Begleitung nach dem Versterben eines geliebten Menschen in unserer Trauergruppe an. MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP14 Diät- und Ernährungsberatung Die Beratungen werden von zwei Diätassistentinnen durchgeführt. MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/ Überleitungspflege Der pflegerische Expertenstandard Entlassungsmanagement ist umgesetzt. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Das Ziel der Ergotherapie im Besonderen in der pneumologischen Frührehabilitation der Karl-Hansen- Klinik ist es, die Handlungsfähigkeit und Lebensqualität zu erhalten und zu verbessern, um die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft wieder zu ermöglichen. MP17 Fallmanagement/Case Management/ Primary Nursing/Bezugspflege Im Team Case-Management wurden die pflegerischen und sozialdienstrelevanten Aspekte miteinander verbunden. Die multiprofessionelle Zusammenarbeit aller Berufsgruppen gewährleistet eine reibungslose, patientenorientierte Entlassungsplanung. MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Das Inkontinenz Training findet im Pflegedienst durch Pflegefachkräfte statt. Die Inkontinenzberatung erfolgt im Rahmen des Entlassungsmanagements. MP24 Manuelle Lymphdrainage Bei der manuellen Lymphdrainage werden die Ödeme unserer Patienten mit speziellen Handgriffen und Techniken behandelt, um den Abtransport der Flüssigkeit zu gewährleisten und so die betroffene Körperregion zu entstauen. MP25 Massage Im Rahmen unserer physiotherapeutischen Behandlung können je nach Krankheitsbild Massagen, in Form von Teilmassagen zusätzlich durchgeführt werden. Sie dienen u. a. der Entspannung von hypertoner Muskulatur und dient zudem der Steigerung des allg. Wohlbefindens. MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Die Physikalische Therapie bieten wir unseren Patienten sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich an. Wir führen Massagen, Fangotherapie und Bewegungstherapie durch. Seite 9 von 76

10 MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Wir führen krankengymnastische Behandlungen in Einzeloder Gruppentherapien in der stationären und auch in der ambulanten Behandlung durch. MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Der Psychologische Fachdienst betreut Patienten und deren Angehörige bei Krebserkrankungen (Psychoonkologie) sowie chronischen Schmerzzuständen (multimodale Schmerztherapie). MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsä Durch die Physiotherapeuten wird eine aktive ulengymnastik Rückenschmerztherapie bei chronischen und akuten Problemen als Einzel- und Gruppentherapie angeboten. MP37 Schmerztherapie/-management Der Psychologische Fachdienst betreut Patienten und deren Angehörige bei Krebserkrankungen (Psychoonkologie) sowie Chronischen Schmerzzuständen (multimodale Schmerztherapie). MP4 Spezielle Entspannungstherapie MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie In unserer Logopädie werden Diagnostik sowie Therapie von Sprach-/Sprech-/Stimm- und Schluckstörungen durchgeführt. Schwerpunkte sind hier, aufgrund von Langzeitbeatmung, die Therapie von Dysphagien (Schluckstörungen) sowie Dysphonien (Stimmstörungen), begleitend auch andere Störungsbilder. MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Zusätzlich bieten wir im Rahmen unserer Physiotherapie physikalische Maßnahmen wie Wärme- oder Kälteanwendungen an, die mit in die Therapie eingebunden werden. Sie dienen z.b. der Durchblutungsförderung, der Schmerzlinderung und der Ödemtherapie. MP51 Wundmanagement Zur Optimierung der Wundversorgung haben einige Mitarbeiter der Pflege die Zusatzqualifikation "Wundexperte ICW" (Initiative chronische Wunden) erworben. MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Die Karl-Hansen-Klinik kooperiert eng mit verschiedenen Selbsthilfegruppen, beispielsweise im Rahmen der Versorgung von Kehlkopflosen oder der Trauerbegleitung im palliativen Fachbereich. MP53 Aromapflege/-therapie MP54 Asthmaschulung Asthmaschulungen und COPD-Schulungen werden ambulant sowie stationär angeboten. MP55 Audiometrie/Hördiagnostik MP63 Sozialdienst Der Sozialdienst ist integriert in dem multiprofessionell besetzten Case-Management-Team. Seite 1 von 76

11 MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Die Karl-Hansen-Klinik verfügt über zahlreiche enge Kooperationen mit Einrichtungen aller Versorgungsbereiche. A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 Aufenthaltsräume Im Bereich der Schlafmedizin gibt es einen Aufenthaltsraum mit WLAN. Im Erdgeschoss steht eine Cafeteria mit einem umfangreichen Angebot an Speisen und Getränken unseren Patienten zur Verfügung. NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Helle und freundliche Zimmer, elektrisch verstellbare Patienten-betten, zentraler Patientenruf, optional Zimmer mit Internet-zugang, als Wahlleistungsangebot für 88 Euro buchbar. NM5 Mutter-Kind- Vor der Anreise buchbar Zimmer/Familienzimmer NM9 Unterbringung 45 Euro pro Tag Begleitperson NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle In unserer Einrichtung gibt es Zwei-Bett- und Ein-Bett- Zimmer. Die Ausstattung mit einer eigenen Nasszelle ist mit Ausnahme des Schlaflabors obligatorisch. NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer EUR pro Tag (max) Kostenfreies Fernsehen (25 Sender incl. ausl. Kanäle) NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 2 EUR pro Tag (max) W-LAN-Lounge sowie W-LAN in 42 Zimmern (7 Euro p. Wo.) Seite 11 von 76

12 NM18 Telefon 1 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,15 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 1 EUR pro Tag,,15 EUR die Einheit, Kostenfreiheit bei eintreffenden Anrufen EUR bei eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Abschließbarer Schrank im Patientenzimmer, Aufbewahrungsfächer im Eingangsbereich der Klinik, Depot an der Patienteninformation für Geldbeträge und diverse Karten und Ausweise NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und EUR pro Stunde EUR pro Tag Kostenfreies klinikeigenes Parkhaus Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM42 Seelsorge Eine Ordensschwester leistet auf Wunsch unseren Patienten und deren Angehörigen seelischen Beistand. NM49 Fortbildungsangebote/ Informationsveranstaltungen NM65 Hotelleistungen Als Servicepaket buchbar. NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) 2 VK Diätassistentinnen Ein vegetarisches Gericht wird in der täglichen Menüwahl obligatorisch angeboten. Eine Einzelkomponentenwahl bei der täglichen Essenbestellung ist möglich. Zusätzlich kann immer eine individuelle Abstimmung mit unserer hauseigenen Küche erfolgen. Seite 12 von 76

13 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF4 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF6 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF7 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF1 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Spezielle Rollstühle, Rollatoren, Betten, Matratzen, Toilettenstühle etc. stehen bei Bedarf zur Verfügung. BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF23 Allergenarme Zimmer BF24 Diätetische Angebote Diätberatung durch unsere Diätassistenten, Planung einer Kalorienreduzierte Kost nach Wunsch oder bei Bedarf BF25 Dolmetscherdienst Für unsere britischen Patienten wird ein Dolmetscher vorgehalten, der immer telefonisch erreichbar ist. Bei Bedarf und zu festen Zeit kommt dieser in die Klinik. BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Seite 13 von 76

14 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und Kommentar / Erläuterung: weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: FL1 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Folgende Chefärzte nehmen einen Lehrauftrag an medizinischen Hochschulen wahr: - Herr Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. (USA) Andreas-Stephan Lübbe (Philipps-Universität Marburg) - Herr Prof. Dr. med. Benedikt-Josef Folz (Philipps- Universität Marburg) A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB3 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin In der Fachschule für Physiotherapie erfolgt eine dreijährige Ausbildung zum Physiotherapeuten, die mit einem staatlichen Examen abschließt. Physiotherapeuten sind in allen medizinischen Fachbereichen tätig und behandeln nach ärztlicher Verordnung. HB9 Logopäde und Logopädin In der Fachschule für Logopädie erfolgt eine dreijährige theoretische und praktische Ausbildung zum/zur staatlich geprüften Logopäden. Logopäden diagnostizieren und behandeln nach ärztlicher Verordnung. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 28 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 8824 Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: Seite 14 von 76

15 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 56,18 Personal mit direktem 56,18 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: 2, Stationäre Versorgung: 54,18 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 28,36 Personal mit direktem 28,36 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: 2, Stationäre Versorgung: 26,36 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 44,49 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 135,39 Personal mit direktem 135,39 Seite 15 von 76

16 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 135,39 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,9 Personal mit direktem 1,9 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,9 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Seite 16 von 76

17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 7,5 Personal mit direktem 7,5 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 7,5 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 13,12 Personal mit direktem 13,12 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 13,12 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Personal ohne direktem Seite 17 von 76

18 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: 1,36 Personal mit direktem 1,36 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,36 Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte:,51 Personal mit direktem,51 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,51 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 1,46 Personal mit direktem 1,46 Personal ohne direktem Seite 18 von 76

19 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,46 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 8,75 Personal mit direktem 8,75 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 8,75 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: 3,76 Personal mit direktem 3,76 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3,76 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Anzahl Personal Personal Ambulante Stationäre Kommentar/ therapeutisches (Vollkräfte): mit direktem ohne direktem Versorgung: Versorgung: Erläuterung: Personal: Beschäftigungs Beschäftigungs verhältnis: verhältnis : SP4 Diätassistent / 1,92 1,92 1,92 Diätassistentin SP5 Ergotherapeut / 1,46 1,46 1,46 Ergotherapeutin SP23 Dipl.-Psychologe / 1,36 1,36 1,36 Dipl.-Psychologin Seite 19 von 76

20 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Matthias Bee QM-Beauftragter 5252/ m.bee@medizinischeszentrum.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Qualitätsmanagement, Ärztlicher Bereich, monatlich Psychologie, Pflege, Hygiene, Fachkraft für Arbeitssicherheit, OP-Management, ZSVA A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : eigenständige Position für Risikomanagement Titel, Vorname, Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Nachname: Arbeitsschwerp Rufnummer, Durchwahl): unkt: Rufnummer, Durchwahl): Silvio Stirnberg-Kuhnke Leiter Risikomanagement 5252 / s.stirnberg-kuhnke@ medizinischeszentrum.de A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Qualitätsmanagement, Ärztlicher Bereich, monatlich Psychologie, Pflege, Fachkraft für Arbeitssicherheit, OP-Bereich, ZSVA Seite 2 von 76

21 A Instrumente und Maßnahmen: Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM4 Klinisches Notfallmanagement Verhalten bei Notfällen RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Handlungsleitfaden Dekubitusprophylaxe in der Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Pflege Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM13 Anwendung von standardisierten OP- Checklisten RM14 Präoperative Zusammenfassung OP-Statut vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP- Zeit und erwartetem Blutverlust RM15 Präoperative, vollständige Präsentation OP-Statut notwendiger Befunde RM17 Standards für Aufwachphase und OP-Statut postoperative Versorgung RM18 Entlassungsmanagement Regelung Entlassmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermelde- Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: system? regelmäßig bewertet? Ja Ja monatlich Risikopotentiale und kritische Ereignisse werden regelhaft analysiert, bewertet und entsprechende Maßnahmen eingeleitet. Der Rahmen für ein niederschwelliges, sanktionsfreies Fehlermeldesystem ist in der Geschäftsordnung "Klinisches Risikomanagement - CIRS" von der Geschäftsführung verabschiedet worden. In dem Arbeitskreis Risikomanagement werden die Meldungen anonymisiert, so dass eine vertrauliche Bearbeitung der Daten gewährleistet ist. Seite 21 von 76

22 Nummer: Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 IF2 IF3 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem monatlich halbjährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das Tagungsfrequenz: die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Ja monatlich Nummer: Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: EF6 CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein- Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Dr. med. Armin Kuhlencordt - Externer Krankenhaushygieniker Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 1 Dr. med. Erik Ernst - Chefarzt Hygienefachkräfte (HFK): Angela Böcker - Oberärztin 2 Michael Schröder Sabine Ernst Hygienebeauftragte in der Pflege: 2 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Seite 22 von 76

23 Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. (USA) Arbeitsschwerpunkt: Andreas S. Lübbe Ärztlicher Direktor Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): 5252 / a.s.luebbe@ medizinischeszentrum.de A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Seite 23 von 76

24 A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch- Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja Seite 24 von 76

25 e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 126 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 25,5 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar/ Erläuterung: HM2 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions- CDAD-KISS HAND-KISS Surveillance-System (KISS) des MRSA-KISS nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Seite 25 von 76

26 HM3 HM4 HM5 HM9 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Teilnahme am MRE-Netzwerk Teilnahme (ohne Zertifikat) A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Die Patienten bekommen bei der Anreise den Patientenfragebogen, den sie am Ende oder während des Aufenthaltes beim Qualitätsmanagement-Koordinator abgeben können. Mündliche Eingaben nimmt der Qualitätsmanagement-Koordinator entgegen. Die Kritik und die Einleitung der notwendigen Maßnahmen werden auf dem entsprechenden Formular dokumentiert. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Die Abläufe sind in der Dienstanweisung (MZG) D geregelt. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Die Abläufe sind in der Dienstanweisung (MZG) D geregelt. Seite 26 von 76

27 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Abläufe sind in der Dienstanweisung (MZG) D geregelt. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Die Abläufe sind in der Dienstanweisung (MZG) D geregelt. Eine Ansprechperson für das URL zum Bericht: Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ansprechpersonen sind der Qualitätsmanagement- Koordinator Matthias Bee sowie der Kfm. Betriebsleiter Jürgen Hatzfeld. Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Die Patientenfürsprecherin Frau Wittenborg-Schaten ist einmal in der Woche in der Klinik. Sie befragt die Patienten nach der Zufriedenheit. Die Patienten haben die Möglichkeit zu den Sprechzeiten sich in ihrem Büro zu melden sowie telefonisch Kontakt aufzunehmen. Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Die Patientenfragebögen können regelhaft anonym in den dafür vorgesehenen Postkasten eingeworfen werden. Seite 27 von 76

28 Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Die Patienten bekommen bei der Anreise einen Fragebogen, den sie während oder am Ende des Aufenthaltes in der Klinik abgeben können. Die Auswertung aller Bögen wird quartalsweise im Intranet veröffentlicht. Wenn es zu Auffälligkeiten bei der Zufriedenheit mit einzelnen Fachabteilungen kommt, wird auf Basis einer Analyse der Problematik, entsprechende Maßnahmen eingeleitet. Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Nein Einweiserbefragungen sind für das Jahr 217 vorgesehen. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Matthias Bee QM-Beauftragter 5252 / Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): m.bee@ medizinischeszentrum.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Irene Wittenborg- Patientenfür / i.wittenborg- Schaten sprecherin schaten@ medizinischeszentrum.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nummer: Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) 24h Kommentar / Erläuterung Ja Ja 24h Notf. Seite 28 von 76

29 AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung Gerät zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA43 Elektrophysiologischer Messplatz Messplatz zur Messung mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA57 Radiofrequenzablation (RFA) Gerät zur Gewebezerstörung und/oder andere mittels Hochtemperaturtechnik Thermoablationsverfahren Ja 24h Notf. Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Abteilung für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie B-[1].1 Name [Abteilung für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie] Fachabteilungsschlüssel: 37 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Burgstr. 8, Bad Lippspringe Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Arbeitsschwerpunkt: Dr. med. Theo Schaten Chefarzt 5252 / t.schaten@ medizinisches-zentrum.de Seite 29 von 76

30 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Abteilung für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Abteilung für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie VO18 Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Schmerztherapie Angesiologische Sprechstunde VX Anästhesie Anästhesie bei stationären und ambulanten Patienten Spezielle Anästhesie bei Kindern Anästhesie bei multimorbiden Patienten Anlage von Medikamentenpumpen B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Abteilung für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF8 BF13 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE B-[1].5 Fallzahlen [Abteilung für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: B-[1].6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt Seite 3 von 76

31 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM4 Ermächtigungsambulanz Schmerzambulanz nach 116 SGB V AM7 Privatambulanz Schmerzambulanz Angebotene Leistungen Schmerztherapie (VI4) Schmerztherapie (VI4) Kommentar / Erläuterung Schmerztherapie / Angesiologische Sprechstunde Schmerztherapie / Angesiologische Sprechstunde B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 6,1 Personal mit direktem 6,1 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6,1 Seite 31 von 76

32 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 6,1 Personal mit direktem 6,1 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6,1 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): AQ1 Anästhesiologie Kommentar / Erläuterung: B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 6,59 Personal mit direktem 6,59 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Seite 32 von 76

33 Stationäre Versorgung: 6,59 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ4 Intensivpflege und Anästhesie B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik B-[2] Fachabteilung Palliativmedizin B-[2].1 Name [Palliativmedizin] Anzahl Betten: 1 Fachabteilungsschlüssel: 3752 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Antoniusstr. 19, Bad Lippspringe Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Chefarzt 5252 / a.s.luebbe@ (USA) Andreas S. Lübbe medizinisches-zentrum.de Seite 33 von 76

34 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Palliativmedizin] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Kommentar / Erläuterung Bereich Palliativmedizin VI38 Palliativmedizin Fortgeschrittene und fortschreitende chronische Erkrankungen z. B. Krebsleiden, Herz-, Lungen-, Nervenerkrankungen), die nicht heilbar sind. B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Palliativmedizin] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF8 BF11 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Besondere personelle Unterstützung B-[2].5 Fallzahlen [Palliativmedizin] Vollstationäre Fallzahl: 312 Teilstationäre Fallzahl: B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: C34 52 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge C5 23 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] C61 23 Bösartige Neubildung der Prostata C25 2 Bösartige Neubildung des Pankreas C18 18 Bösartige Neubildung des Kolons C67 13 Bösartige Neubildung der Harnblase C71 12 Bösartige Neubildung des Gehirns Seite 34 von 76

35 C8 12 Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation C45 9 Mesotheliom C15 8 Bösartige Neubildung des Ösophagus C2 8 Bösartige Neubildung des Rektums C54 7 Bösartige Neubildung des Corpus uteri C64 7 Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken C2 6 Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile der Zunge C56 6 Bösartige Neubildung des Ovars C83 6 Nicht follikuläres Lymphom D46 6 Myelodysplastische Syndrome D47 6 Sonstige Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes C22 5 Bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge C43 5 Bösartiges Melanom der Haut C49 5 Bösartige Neubildung sonstigen Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe C16 4 Bösartige Neubildung des Magens J44 4 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit C1 < 4 Bösartige Neubildung des Zungengrundes C4 < 4 Bösartige Neubildung des Mundbodens C5 < 4 Bösartige Neubildung des Gaumens C9 < 4 Bösartige Neubildung der Tonsille C1 < 4 Bösartige Neubildung des Oropharynx C13 < 4 Bösartige Neubildung des Hypopharynx C19 < 4 Bösartige Neubildung am Rektosigmoid, Übergang C23 < 4 Bösartige Neubildung der Gallenblase C24 < 4 Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile der Gallenwege C31 < 4 Bösartige Neubildung der Nasennebenhöhlen C32 < 4 Bösartige Neubildung des Larynx C44 < 4 Sonstige bösartige Neubildungen der Haut C51 < 4 Bösartige Neubildung der Vulva C53 < 4 Bösartige Neubildung der Cervix uteri C79 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen C9 < 4 Plasmozytom und bösartige Plasmazellen-Neubildungen C92 < 4 Myeloische Leukämie C95 < 4 Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps E11 < 4 Diabetes mellitus, Typ 2 Seite 35 von 76

36 E85 < 4 Amyloidose E86 < 4 Volumenmangel G12 < 4 Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome I25 < 4 Chronische ischämische Herzkrankheit I5 < 4 Herzinsuffizienz J18 < 4 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet J69 < 4 Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen J96 < 4 Respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert L29 < 4 Pruritus M47 < 4 Spondylose N18 < 4 Chronische Nierenkrankheit R52 < 4 Schmerz, anderenorts nicht klassifiziert R53 < 4 Unwohlsein und Ermüdung B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: 8-98e 242 Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung Lagerungsbehandlung Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Palliativmedizinische Komplexbehandlung Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle Nicht komplexe Chemotherapie Diagnostische Laryngoskopie Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Komplette parenterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung Diagnostische Rhinoskopie Ganzkörperplethysmographie Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung Sechs-Minuten-Gehtest nach Guyatt Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax Diagnostische Tracheobronchoskopie Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Applikation von Medikamenten, Liste 1 Seite 36 von 76

37 Andere Immuntherapie Diagnostische Aspiration aus dem Bronchus Manipulationen an der Harnblase 1-43 < 4 Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen < 4 Bestimmung der CO-Diffusionskapazität 3-2 < 4 Native Computertomographie des Schädels 3-26 < 4 Native Computertomographie des Beckens 3-27 < 4 Native Computertomographie des Abdomens 3-22 < 4 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel < 4 Computertomographie des Halses mit Kontrastmittel < 4 Computertomographie des Beckens mit Kontrastmittel < 4 Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel 5-21 < 4 Operative Behandlung einer Nasenblutung < 4 Zahnsanierung durch Füllung < 4 Andere Operationen an Blutgefäßen < 4 Gastrostomie < 4 Andere Operationen am Magen 5-55 < 4 Perkutan-transrenale Nephrotomie, Nephrostomie, Steinentfernung, Pyeloplastik und ureterorenoskopische Steinentfernung 5-9 < 4 Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut 8-1 < 4 Fremdkörperentfernung durch Endoskopie < 4 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters < 4 Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene [Ureterkatheter] < 4 Therapeutische Spülung (Lavage) des Ohres < 4 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie < 4 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] 9-32 < 4 Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 37 von 76

38 B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 2,7 Personal mit direktem 2,7 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2, davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,66 Personal mit direktem 1,66 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1, maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Seite 38 von 76

39 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): AQ1 Anästhesiologie AQ23 Innere Medizin AQ27 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF3 Palliativmedizin B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 11,42 Personal mit direktem 11,42 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 11, maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Kommentar / Erläuterung: Abschluss: PQ7 Onkologische Pflege Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP1 Basale Stimulation ZP6 Ernährungsmanagement ZP14 Schmerzmanagement Seite 39 von 76

40 ZP16 ZP18 ZP19 ZP2 Wundmanagement Dekubitusmanagement Sturzmanagement Palliative Care B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte:,5 Personal mit direktem,5 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:, Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte:,75 Personal mit direktem,75 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:, Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte:,5 Seite 4 von 76

41 Personal mit direktem,5 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:, B-[3] Fachabteilung Lungen- und Bronchialheilkunde B-[3].1 Name [Lungen- und Bronchialheilkunde] Anzahl Betten: 99 Fachabteilungsschlüssel: 14 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Antoniusstr. 19, Bad Lippspringe Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Arbeitsschwerpunkt: PD Dr. Karsten Schulze Chefarzt 5252 / k.schulze@ medizinisches-zentrum.de B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja Seite 41 von 76