Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2015 Krankenhaus Spremberg

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Krankenhaus Spremberg

2 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 4 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 5 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 5 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 5 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 5 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 6 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 7 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 8 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 8 A-1 Gesamtfallzahlen... 8 A-11 Personal des Krankenhauses... 8 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name [Innere Medizin ] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 2 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin ]... 2 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin ] B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin ] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name [Allgemeine Chirurgie ] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie ]... 3 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Chirurgie ] B-[2].5 Fallzahlen [Allgemeine Chirurgie ] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie... 4 B-[3].1 Name [Allgemeine Psychiatrie ]... 4 B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 4 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie ]... 4 B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie ].. 41 B-[3].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie ] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Anästhesiologie und Intensivmedizin... 5 B-[4].1 Name [Anästhesiologie und Intensivmedizin ]

3 B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 5 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Anästhesiologie und Intensivmedizin ]... 5 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Anästhesiologie und Intensivmedizin ] B-[4].5 Fallzahlen [Anästhesiologie und Intensivmedizin ] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung [5] Fachabteilung Tageskliniken Spremberg und Guben B-[5].1 Name [Tageskliniken Spremberg und Guben ] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Tageskliniken Spremberg und Guben ] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Tageskliniken Spremberg und Guben ] B-[5].5 Fallzahlen [Tageskliniken Spremberg und Guben ] B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[6] Fachabteilung Gynäkologie B-[6].1 Name [Gynäkologie ] B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Gynäkologie ] B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gynäkologie ] B-[6].5 Fallzahlen [Gynäkologie ] B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

4 Einleitung Abbildung: Das Spremberger Krankenhaus verfügt über eine moderne Ausstattung und einen sehr hohen Anteil an medizinischen Fachkräften. Sehr geehrte Damen und Herren, vielen Dank für Ihr Interesse an unserem Qualitätsbericht. Der Bericht gibt einen Überblick über die Struktur sowie das breite Leistungs-, Service- und Betreuungsangebot des Krankenhauses Spremberg. Sie können nachlesen, über wieviel Betten das Haus verfügt, welche speziellen Qualifikationen unsere Ärzte haben bis hin zur Anzahl der geleisteten Operationen oder Behandlungsfälle. Wir veröffentlichen die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung und stellen uns dem Vergleich mit anderen Krankenhäusern. Die überschaubare Größe unseres Hauses ermöglicht eine individuelle Betreuung der Patienten. Eine Befragung von 254 Patienten (Versicherte der AOK und der BARMER GEK), die im Jahr 214 in unserem Haus behandelt wurden, ergab: 97% würden unser Krankenhaus weiterempfehlen Dieses weit über dem Durchschnitt liegende Ergebnis ist Lob und Verpflichtung zugleich. Möchten Sie als Patientin oder Patient im Krankenhaus Anregungen oder Kritik äußern, können Sie den Patientenfragebogen ausfüllen oder Sie wenden sich direkt an das hausinterne Qualitäts- und Beschwerdemanagement, Ansprechpartnerin: Brigitte Laggai, Tel. 3563/5236, Frau Dipl.-Med. Rosemarie Ahland, Tel. 1525/72756, ist als unabhängige und ehrenamtliche Patientenfürsprecherin tätig. Nutzen Sie diese Angebote. Sie können dazu beitragen, Schwachstellen im Klinikablauf zu verbessern und künftige Fehler zu vermeiden. Wir sind für Sie da! Scheuen Sie sich nicht, das Krankenhaus Spremberg selbst, Ihren behandelnden Arzt oder Ihre behandelnde Ärztin, Ihre Krankenkasse oder eine Patientenberatungsstelle um Hilfe zu bitten, falls Sie die Informationen im Qualitätsbericht, die Ihnen wichtig sind, nicht verstehen oder nicht finden. Denn: Der Qualitätsbericht soll Ihnen bei der Suche nach einem guten bzw. nach dem für Sie richtigen Krankenhaus helfen. Mit freundlichen Grüßen Dipl. Ing. Ök. Kathrin Möbius (MBA) Geschäftsführerin 3

5 Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Brigitte Laggai QM-Beauftragte Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dipl. Ing. Ok. (MBA) Kathrin Möbius Geschäftsführerin Link zur Homepage des Krankenhauses: Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: Krankenhaus Spremberg Karl-Marx-Str Spremberg Internet: Postanschrift: Karl-Marx-Str Spremberg Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Gunter Voskamp Leitender Chefarzt 3563 / 524 voskamp@krankenhausspremberg.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Diplom-Krankenschwester Angelika Weinberger Pflegedienstleiterin 3663 / 5241 weinberger@krankenhausspremberg.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dipl. Ing. Marita Kraske Prokuristin 3563 / mkraske@krankenhausspremberg.de 4

6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Spremberger Krankenhausgesellschaft mbh Art: privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP3 MP4 MP6 MP9 MP1 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP21 MP22 MP24 MP25 MP26 MP27 MP31 MP32 MP34 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP37 MP39 Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP4 Spezielle Entspannungstherapie 5

7 MP42 MP44 MP45 MP47 MP48 MP51 MP52 MP59 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining MP63 MP64 MP68 Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Der Andachtsraum - Raum der Stille - befindet sich im Erdgeschoss - gegenüber der Information. An jedem Mittwoch findet um 16. Uhr eine Andacht statt. NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Das Krankenhaus Spremberg verfügt über insgesamt 29 Ein-Bettzimmer mit Nasszelle (Dusche, WC und Handwaschbecken) im Zimmer. NM9 Unterbringung Begleitperson Die Unterbringung von Begleitpersonen ist möglich, soweit dem aus medizinischer Sicht nichts entgegensteht. NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Das Krankenhaus Spremberg verfügt über 32 Zwei-Bettzimmer mit eigener Nasszelle. NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer EUR pro Tag (max) Jedes Patientenzimmer ist mit einem oder 2 Fernsehern ausgestattet. In der Fachabteilung für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik befinden sich aus therapeutischen Gründen keine Fernsehgeräte in den Patientenzimmern. Die Patienten können den Fernsehraum der Station nutzen. NM17 Rundfunkempfang am Bett EUR pro Tag (max) An jedem Patientenbett besteht die Möglichkeit Radioprogramme frei zu empfangen. Im psychiatrischen Bereich besteht diese Möglichkeit nicht. NM18 Telefon 1,2 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz Jeder Patient kann auf Wunsch ein Telefon nutzen. Dieser Service ist gebührenpflichtig.,18 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz,14 EUR bei eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Jedem Patienten steht ein abschließbares Wertfach im Zimmer kostenfrei zur Verfügung. NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen EUR pro Stunde Unseren Patienten und Besuchern stehen ca. 1 kostenfreie Parkplätze auf sowie Patienten und Patientinnen EUR pro Tag dem Krankenhausgelände zur Verfügung. 6

8 NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad Den Patienten steht im Rahmen physiotherpeutischer Behandlung ein Bewegungsbad zur Verfügung. NM4 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen Im Foyer des Krankenhauses befindet sich ein Informationspunkt welcher von 6. Uhr bis 21. Uhr besetzt ist. Ein Begleitdienst ist etabliert, welcher NM42 Seelsorge Die Seelsorger kommen auf Wunsch an das Krankenbett. Sie sind bereit zum Gespräch, zum Gebet, zur Sakramentspendung. Andachten werden jeden Mittwoch konfessionsübergreifend gehalten. NM49 Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen Mehrmals im Jahr werden von den Fachbereichen des Krankenhauses interne und externe Fortbildungsveranstaltungen angeboten. Im Rahmen des Tages der offenen Tür werden die einzelenen Fachbereiche, Behandlungsformen und Krankheitsbilder vorgestellt. NM5 Kinderbetreuung Für Kinder im Alter von 1 bis 6 Jahren kann im betriebseigenen Kindergarten eine Betreuung organisiert werden. Montag bis Freitag in der Zeit von 7. Uhr bis 16. Uhr. NM6 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Die Zusammenarbeit besteht mit folgenden Selbsthilfegruppen: Betroffene mit psychischen Erkrankungen, alkoholabhängige Patienten und mit der Organisation für Angehörige von psychisch kranken Menschen. NM67 Andachtsraum Der Andachtsraum - Raum der Stille - befindet sich im Erdgeschoss gegenüber der Information. An jedem Mittwoch findet um 16. Uhr eine Andacht statt. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF4 BF6 BF7 BF8 BF9 BF1 BF11 BF15 BF16 BF17 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter 7

9 BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe BF24 BF25 Diätetische Angebote Dolmetscherdienst BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal polnisch, russisch, englisch, arabisch A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung: FL3 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Famulatur FL6 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 195 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 5382 Teilstationäre Fallzahl: 292 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 32,69 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 32,19 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,5 Ambulante Versorgung:,75 Stationäre Versorgung: 31,94 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 25,98 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 25,48 8

10 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,5 Ambulante Versorgung:,75 Stationäre Versorgung: 25,23 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: 1,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,5 Ambulante Versorgung:,75 Stationäre Versorgung:,75 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,5 Ambulante Versorgung:,75 Stationäre Versorgung:,75 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 131,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 131,4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 9

11 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 131,4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 2, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2, Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 2,71 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,71 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,71 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 2,88 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,88 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,88 1

12 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 1,47 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,47 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,47 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: 4,44 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4,44 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 4,44 Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 1,94 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,94 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,94 Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit: Anzahl Vollkräfte: 11

13 4,44 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4,44 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Ergotherapeuten: 4,44 Anzahl Vollkräfte: 5,94 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 5,94 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Sozialpädagogen: 5,94 Anzahl Vollkräfte: 7,12 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 7,12 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 7,12 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Beschäftigungsverhältnis Beschäftigungsverhältnis : : SP4 Diätassistent und Diätassistentin 2, 2, 2, SP5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 5,94 5,94 5,94 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2,21,21 2, 2,21 12

14 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom- Psychologin 4,44 4,44 4,44 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 1,94 1,94 1,94 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 7,12 7,12 7,12 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1,75 1,75 1,75 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin,75,75,75 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) 1, 1, 1, SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) 5,62 5,62 5,62 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) 2, 2, 1, 1, SP58 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Abs. 3, Nr. 3 PsychThG 4,44 4,44 4,44 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Brigitte Laggai QM-Beauftragte laggai@krankenhaus-spremberg.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : Geschäftsführung, Leitender Chefarzt, Bereichsleitung Pflege, Betriebsrat, QM- Beauftragte quartalsweise eigenständige Position für Risikomanagement 13

15 Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Gunter Voskamp Leitender Chefarzt voskamp@krankenhaus-spremberg.de A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Geschäftsführung, Leitender Chefarzt, Bereichsleitung Pflege, quartalsweise A Instrumente und Maßnahmen: Betriebsrat, QM-Beauftragter Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor QM/RM-Handbuch RM2 RM3 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen RM4 Klinisches Notfallmanagement QM/RM-Handbuch RM5 Schmerzmanagement QM/RM-Handbuch RM6 Sturzprophylaxe QM/RM-Handbuch RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) QM/RM-Handbuch RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen QM/RM-Handbuch RM9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten QM/RM-Handbuch RM1 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe QM/RM-Handbuch RM12 RM13 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde QM/RM-Handbuch RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen QM/RM-Handbuch RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung QM/RM-Handbuch RM18 Entlassungsmanagement QM/RM-Handbuch A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: 14

16 Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? Patientensicherheit: Ja Ja monatlich einheitlicher Reanimationsruf, Dolmetscherliste, Havarieplan bei IT-Ausfall, Checkliste bei Verlegung aus der Notaufnahme in ein anderes Krankenhaus Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem halbjährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: Ja Ja monatlich Nummer: EF3 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Auf der Grundlage eines Kooperationsvertrages wird die Funktion durch einen Krankenhaushygieniker aus dem Carl-Thiem-Klinikum im Krankenhaus Spremberg wahrgenommen. Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 3 Hygienefachkräfte (HFK): 1 Hygienebeauftragte in der Pflege: 12 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dr. med. Gunter Voskamp Leitender Chefarzt 15

17 A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja 16

18 b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 24 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA- Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). 17

19 ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM2 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen HAND-KISS HM3 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen MRE-Netzwerk Südbrandenburg HM4 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Zertifikat Bronze HM5 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: URL zum Bericht: Ja 18

20 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Brigitte Laggai QM-Beauftragte laggai@krankenhausspremberg.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dipl. - Med. Rosemarie Ahland Ruhestand perotap@freenet.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA1 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja Ja AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Ja AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Urodynamischer Messplatz Harnflussmessung AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im VEP, SEP, AEP sind nicht SEP, AEP Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne vorhanden hervorgerufen wurden Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name [Innere Medizin ] Anzahl Betten: 6 Fachabteilungsschlüssel: 1 Art der Abteilung: Hauptabteilung 19

21 Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Karl-Marx-Str. 8, 313 Spremberg Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Gunter Voskamp Chefarzt für Innere Medizin 3563 / 524 voskamp@krankenhaus-spremberg.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin ] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung VI1 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten TEE VI6 VI7 VI1 VI11 VI14 VI17 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI27 Spezialsprechstunde Rheuma, Gastroskopie, Vorsorgekoloskopie VI3 VI35 VR1 VR2 VR3 VR4 VR1 VR11 VR12 VR22 VR23 VR24 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Endoskopie Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Computertomographie (CT), Spezialverfahren Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren 2

22 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin ] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin ] Vollstationäre Fallzahl: 2553 Teilstationäre Fallzahl: B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: I5 175 Herzinsuffizienz E Diabetes mellitus, Typ 2 I Vorhofflimmern und Vorhofflattern J18 81 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet E86 78 Volumenmangel I1 77 Essentielle (primäre) Hypertonie R7 61 Hals- und Brustschmerzen R55 52 Synkope und Kollaps I63 49 Hirninfarkt A9 42 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs K29 42 Gastritis und Duodenitis J44 4 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit R1 34 Bauch- und Beckenschmerzen I21 33 Akuter Myokardinfarkt K7 33 Alkoholische Leberkrankheit A41 31 Sonstige Sepsis K85 28 Akute Pankreatitis R18 27 Aszites E1 25 Diabetes mellitus, Typ 1 R42 25 Schwindel und Taumel C25 23 Bösartige Neubildung des Pankreas J2 22 Akute Bronchitis N39 22 Sonstige Krankheiten des Harnsystems I2 21 Angina pectoris E87 2 Sonstige Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts B99 19 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten R11 18 Übelkeit und Erbrechen A4 16 Sonstige bakterielle Darminfektionen D46 16 Myelodysplastische Syndrome 21

23 R 16 Störungen des Herzschlages G45 15 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome I8 15 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis D12 14 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus D5 14 Eisenmangelanämie G4 14 Epilepsie K52 14 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis K57 14 Divertikulose des Darmes K8 14 Cholelithiasis K25 13 Ulcus ventriculi I95 12 Hypotonie M6 12 Sonstige chronische Polyarthritis A46 11 Erysipel [Wundrose] K92 11 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems C16 1 Bösartige Neubildung des Magens C34 1 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge C64 1 Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken H81 1 Störungen der Vestibularfunktion I47 1 Paroxysmale Tachykardie K21 1 Gastroösophageale Refluxkrankheit K56 1 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie D64 9 Sonstige Anämien F1 9 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol A4 8 Streptokokkensepsis I26 8 Lungenembolie J15 8 Pneumonie durch Bakterien, anderenorts nicht klassifiziert J98 8 Sonstige Krankheiten der Atemwege K59 8 Sonstige funktionelle Darmstörungen M33 8 Dermatomyositis-Polymyositis T78 8 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert E13 7 Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus J6 7 Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege K74 7 Fibrose und Zirrhose der Leber M34 7 Systemische Sklerose R6 7 Störungen der Atmung I25 6 Chronische ischämische Herzkrankheit I49 6 Sonstige kardiale Arrhythmien K83 6 Sonstige Krankheiten der Gallenwege N1 6 Akute tubulointerstitielle Nephritis 22

24 N23 6 Nicht näher bezeichnete Nierenkolik B2 5 Zoster [Herpes zoster] C18 5 Bösartige Neubildung des Kolons C61 5 Bösartige Neubildung der Prostata C8 5 Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation G58 5 Sonstige Mononeuropathien K2 5 Ösophagitis K26 5 Ulcus duodeni M5 5 Seropositive chronische Polyarthritis M1 5 Gicht M35 5 Sonstige Krankheiten mit Systembeteiligung des Bindegewebes N2 5 Nieren- und Ureterstein R5 5 Fieber sonstiger und unbekannter Ursache T85 5 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate B34 4 Viruskrankheit nicht näher bezeichneter Lokalisation C24 4 Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile der Gallenwege C83 4 Nicht follikuläres Lymphom C9 4 Plasmozytom und bösartige Plasmazellen-Neubildungen E83 4 Störungen des Mineralstoffwechsels F45 4 Somatoforme Störungen I35 4 Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten I74 4 Arterielle Embolie und Thrombose K31 4 Sonstige Krankheiten des Magens und des Duodenums K62 4 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums K64 4 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose K81 4 Cholezystitis N17 4 Akutes Nierenversagen N18 4 Chronische Nierenkrankheit R9 4 Sonstige Symptome, die das Kreislaufsystem und das Atmungssystem betreffen T63 4 Toxische Wirkung durch Kontakt mit giftigen Tieren C15 < 4 Bösartige Neubildung des Ösophagus C5 < 4 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Patientenschulung Native Computertomographie des Schädels 23

25 Funktionsorientierte physikalische Therapie Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Diagnostische Koloskopie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Computertomographie des Beckens mit Kontrastmittel Transfusion von Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen Psychosoziale Interventionen Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle Andere Operationen am Darm Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Elektroenzephalographie (EEG) Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 3-5d 34 Endosonographie der weiblichen Geschlechtsorgane Komplexe endokrinologische Funktionsuntersuchung Native Computertomographie des Abdomens Elektrotherapie Native Computertomographie des Beckens Native Computertomographie des Thorax Endoskopische Operationen an den Gallengängen Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung Intravenöse Anästhesie Andere Operationen am Magen Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Magens Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens Audiometrie Transösophageale Echokardiographie [TEE] Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Gastrostomie Einfache endotracheale Intubation 24

26 Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation Diagnostische Rhinoskopie Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle Diagnostische Laryngoskopie Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle Andere Operationen am Ösophagus Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde Diagnostische perkutane Punktion eines Gelenkes oder Schleimbeutels Ösophagographie Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen Diagnostische retrograde Darstellung der Gallenwege Andere Inzision an Haut und Unterhaut Applikation von Medikamenten, Liste Tamponade einer Nasenblutung 1-24 < 4 Untersuchung des Liquorsystems 1-25 < 4 Elektromyographie (EMG) 1-26 < 4 Neurographie < 4 Perkutane (Nadel-)Biopsie an hepatobiliärem System und Pankreas 1-47 < 4 Perkutane (Nadel-)Biopsie an weiblichen Geschlechtsorganen < 4 Perkutane (Nadel-)Biopsie an anderen Organen und Geweben < 4 Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege < 4 Diagnostische Rektoskopie 3-55 < 4 Endosonographie der Gallenwege 3-1 < 4 Mammographie 3-13a < 4 Kolonkontrastuntersuchung 3-13b < 4 Magen-Darm-Passage (fraktioniert) 3-21 < 4 Native Computertomographie des Halses 3-25 < 4 Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems < 4 Computertomographie des Halses mit Kontrastmittel < 4 Magnetresonanztomographie des Abdomens mit Kontrastmittel < 4 Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems mit Kontrastmittel 5-62 < 4 Andere partielle Schilddrüsenresektion < 4 Permanente Tracheostomie < 4 Andere Operationen an Blutgefäßen 5-41 < 4 Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße < 4 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dünndarmes 25

27 5-489 < 4 Andere Operation am Rektum < 4 Cholezystektomie 5-69 < 4 Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] < 4 Amputation und Exartikulation Fuß < 4 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut < 4 Temporäre Weichteildeckung < 4 Vorzeitiger Abbruch einer Operation (Eingriff nicht komplett durchgeführt) 6-3 < 4 Applikation von Medikamenten, Liste < 4 Darmspülung < 4 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters < 4 Therapeutische Drainage von anderen Organen und Geweben < 4 Andere therapeutische perkutane Punktion < 4 Therapeutische Spülung (Lavage) des Ohres 8-19 < 4 Spezielle Verbandstechniken 8-2 < 4 Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese 8-39 < 4 Lagerungsbehandlung < 4 Andere Reanimationsmaßnahmen 8-91 < 4 Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM4 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte- ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Rheumatologische/Gastroenterologische Sprechstunde Spezialsprechstunde (VI27) Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM8 Notfallambulanz (24h) AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Diagnostische Koloskopie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden 26

28 B-[1].11 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 7,2 363,67521 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 7,2 363,67521 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 7,2 363,67521 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,75 537,47368 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,75 537,47368 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4,75 537,47368 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ23 AQ26 AQ31 Innere Medizin Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Rheumatologie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF7 ZF24 ZF28 Diabetologie Manuelle Medizin/Chirotherapie Notfallmedizin 27

29 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 34,86 73,2358 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 34,86 73,2358 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 34,86 73,2358 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2, 1276,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2, 1276,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2, 1276,5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1, 2553, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1, 2553, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1, 2553, Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1, ,97872 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1, ,97872 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 28

30 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1, ,97872 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ5 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP3 ZP4 ZP12 ZP16 Diabetes Endoskopie/Funktionsdiagnostik Praxisanleitung Wundmanagement B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name [Allgemeine Chirurgie ] Anzahl Betten: 42 Fachabteilungsschlüssel: 15 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Karl-Marx-Str. 8, 313 Spremberg Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dipl.-Med. Uwe Zillich Chefarzt Traumatologie und Orthopädie 3563 / 5232 zillich@krankenhaus-spremberg.de Dr. med. Marek Frackowiak Chefarzt Viszeralchirurgie 3563 / frackowiak@krankenhaus-spremberg.de B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen 29

31 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie ] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemeine Chirurgie Kommentar / Erläuterung VC13 VC19 VC21 VC22 VC23 VC26 VC27 VC28 VC29 VC3 VC31 VC32 VC33 VC34 VC36 VC37 VC38 VC39 VC4 VC41 VC42 VC5 VC55 VC56 VC58 VC62 VC63 VC65 VC66 VC71 VO7 VO8 VO9 VO1 VO13 VO14 Operationen wegen Thoraxtrauma Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/Plastiken Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie der peripheren Nerven Minimalinvasive laparoskopische Operationen Minimalinvasive endoskopische Operationen Spezialsprechstunde Portimplantation Amputationschirurgie Wirbelsäulenchirurgie Arthroskopische Operationen Notfallmedizin Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Spezialsprechstunde Endoprothetik 3

32 VO15 VO16 VO21 VR1 VR2 VR1 VR11 VR12 VR16 VR22 VR23 VR24 VR25 VU6 Fußchirurgie Handchirurgie Traumatologie Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Computertomographie (CT), Spezialverfahren Phlebographie Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren Knochendichtemessung (alle Verfahren) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Chirurgie ] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen [Allgemeine Chirurgie ] Vollstationäre Fallzahl: 1395 Teilstationäre Fallzahl: B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: M Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] E4 81 Sonstige nichttoxische Struma K8 81 Cholelithiasis K4 66 Hernia inguinalis S72 65 Fraktur des Femurs S6 54 Intrakranielle Verletzung K64 39 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose K57 37 Divertikulose des Darmes S42 33 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes S82 32 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes K35 3 Akute Appendizitis K43 28 Hernia ventralis S32 28 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens S52 27 Fraktur des Unterarmes 31

33 C18 2 Bösartige Neubildung des Kolons E11 17 Diabetes mellitus, Typ 2 L5 17 Pilonidalzyste A46 16 Erysipel [Wundrose] T84 15 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate T81 14 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert K56 13 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie S22 13 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule K61 12 Abszess in der Anal- und Rektalregion L2 12 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel K6 11 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion M51 11 Sonstige Bandscheibenschäden M54 11 Rückenschmerzen K42 9 Hernia umbilicalis I83 7 Varizen der unteren Extremitäten L98 6 Sonstige Krankheiten der Haut und der Unterhaut, anderenorts nicht klassifiziert M17 6 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] M23 6 Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] R1 6 Bauch- und Beckenschmerzen S92 6 Fraktur des Fußes [ausgenommen oberes Sprunggelenk] A41 5 Sonstige Sepsis C73 5 Bösartige Neubildung der Schilddrüse I7 5 Atherosklerose K52 5 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis L3 5 Phlegmone A9 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs K29 4 Gastritis und Duodenitis K65 4 Peritonitis M46 4 Sonstige entzündliche Spondylopathien S2 4 Oberflächliche Verletzung des Thorax S43 4 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern des Schultergürtels S7 4 Oberflächliche Verletzung der Hüfte und des Oberschenkels A4 < 4 Sonstige bakterielle Darminfektionen A54 < 4 Gonokokkeninfektion C17 < 4 Bösartige Neubildung des Dünndarmes C2 < 4 Bösartige Neubildung des Rektums C76 < 4 Bösartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Lokalisationen C78 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane D12 < 4 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus 32

34 D17 < 4 Gutartige Neubildung des Fettgewebes D37 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Mundhöhle und der Verdauungsorgane J93 < 4 Pneumothorax K25 < 4 Ulcus ventriculi K31 < 4 Sonstige Krankheiten des Magens und des Duodenums K36 < 4 Sonstige Appendizitis K44 < 4 Hernia diaphragmatica K55 < 4 Gefäßkrankheiten des Darmes K59 < 4 Sonstige funktionelle Darmstörungen K62 < 4 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums K63 < 4 Sonstige Krankheiten des Darmes K81 < 4 Cholezystitis K83 < 4 Sonstige Krankheiten der Gallenwege L8 < 4 Sonstige lokale Infektionen der Haut und der Unterhaut L73 < 4 Sonstige Krankheiten der Haarfollikel L89 < 4 Dekubitalgeschwür und Druckzone L9 < 4 Atrophische Hautkrankheiten M1 < 4 Gicht M13 < 4 Sonstige Arthritis M19 < 4 Sonstige Arthrose M2 < 4 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen M25 < 4 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert M48 < 4 Sonstige Spondylopathien M66 < 4 Spontanruptur der Synovialis und von Sehnen M67 < 4 Sonstige Krankheiten der Synovialis und der Sehnen M75 < 4 Schulterläsionen M79 < 4 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert M8 < 4 Osteoporose mit pathologischer Fraktur M84 < 4 Veränderungen der Knochenkontinuität M87 < 4 Knochennekrose N39 < 4 Sonstige Krankheiten des Harnsystems N82 < 4 Fisteln mit Beteiligung des weiblichen Genitaltraktes Q43 < 4 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Darmes R2 < 4 Gangrän, anderenorts nicht klassifiziert S1 < 4 Offene Wunde des Kopfes S2 < 4 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen S9 < 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des Kopfes S3 < 4 Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens S5 < 4 Oberflächliche Verletzung des Unterarmes 33

35 S6 < 4 Oberflächliche Verletzung des Handgelenkes und der Hand S73 < 4 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Hüftgelenkes und von Bändern der Hüfte S76 < 4 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Hüfte und des Oberschenkels S8 < 4 Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels S81 < 4 Offene Wunde des Unterschenkels S83 < 4 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes S86 < 4 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Unterschenkels T2 < 4 Verbrennung oder Verätzung des Kopfes und des Halses B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Funktionsorientierte physikalische Therapie Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Minimalinvasive Technik Diagnostische Laryngoskopie Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Cholezystektomie Verschluss einer Hernia inguinalis Thyreoidektomie Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Native Computertomographie des Schädels Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operative Behandlung von Hämorrhoiden Computertomographie des Beckens mit Kontrastmittel Andere Operationen am Darm Verschluss einer Hernia umbilicalis Elektrotherapie Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese Andere Inzision an Haut und Unterhaut Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Partielle Resektion des Dickdarmes Verschluss einer Narbenhernie Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut 34

36 Appendektomie Hemithyreoidektomie Entfernung von Osteosynthesematerial Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Psychosoziale Interventionen Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen Exzision und Destruktion von peritonealem Gewebe 3-5d 2 Endosonographie der weiblichen Geschlechtsorgane Amputation und Exartikulation Fuß Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese Andere partielle Schilddrüsenresektion Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis Diagnostische Koloskopie Native Computertomographie des Beckens Intravenöse Anästhesie Operative Behandlung von Analfisteln Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Native Computertomographie des Abdomens Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde Native Computertomographie des Thorax Spezielle Verbandstechniken Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals 3-13b 9 Magen-Darm-Passage (fraktioniert) Resektion des Dünndarmes Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Bauchwand 5-79b 9 Offene Reposition einer Gelenkluxation Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 5-98c 9 Anwendung eines Klammernahtgerätes Patientenschulung Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Anlegen eines Enterostomas, doppelläufig, als selbständiger Eingriff Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide 35

37 Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Therapeutische Drainage der Pleurahöhle Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Lagerungsbehandlung Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Leber (atypische Leberresektion) Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Hüftgelenk Biopsie an der Leber durch Inzision 3-13a 6 Kolonkontrastuntersuchung Rektumresektion unter Sphinktererhaltung Endoskopische Operationen an den Gallengängen Andere Bauchoperationen Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße Andere Rekonstruktion am Magen Osteosyntheseverfahren Andere gelenkplastische Eingriffe Temporäre Weichteildeckung Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems Andere Operationen an Blutgefäßen Regionale Lymphadenektomie (Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region) im Rahmen einer anderen Operation Andere Operationen am Magen Rekonstruktion des Rektums Verschluss einer Hernia epigastrica Inzision der Bauchwand Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut Therapeutische Injektion Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM8 Notfallambulanz (24h) 36

38 AM9 D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz D-Arzt-Sprechstunde Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC4) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Arthroskopische Operationen (VC66) Die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung sind bei Arbeits- und Schulunfällen verpflichtet schnellstmöglich eine sachgemäße, fachärztliche oder unfallmedizinische Heilbehandlung und Versorgung zu gewährleisten. Wenn ein Unfall während der Arbeit oder... AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Andere Operationen an Blutgefäßen Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Neurolyse und Dekompression eines Nerven Verschluss einer Hernia inguinalis Entfernung von Osteosynthesematerial Arthroskopische Operation an der Synovialis Verschluss einer Hernia umbilicalis Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes Operationen an Bändern der Hand Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger Diagnostische Koloskopie Arthrodese Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese < 4 Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) 5-41 < 4 Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße < 4 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes < 4 Verschluss einer Hernia femoralis 5-79 < 4 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese < 4 Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen 5-79a < 4 Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation mit Osteosynthese 5-79b < 4 Offene Reposition einer Gelenkluxation 5-81 < 4 Arthroskopische Gelenkoperation 5-84 < 4 Operationen an Sehnen der Hand < 4 Operationen an Muskeln der Hand < 4 Operation an Gelenken der Hand < 4 Andere Operationen an der Hand 37

39 5-859 < 4 Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln 5-92 < 4 Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle 5-93 < 4 Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut 8-21 < 4 Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja B-[2].11 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 7,35 189,79591 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 7,35 189,79591 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 7,35 189,79591 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 5,35 26,74766 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 5,35 26,74766 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 5,35 26,74766 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 38

40 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ6 AQ1 AQ13 AQ61 AQ62 Allgemeinchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Viszeralchirurgie Orthopädie Unfallchirurgie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF28 ZF34 Notfallmedizin Proktologie Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 15,14 92,142 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 15,14 92,142 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 15,14 92,142 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:,83 168,72289 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:,83 168,72289 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:,83 168,72289 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ5 PQ8 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst 39

41 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 ZP16 ZP2 Praxisanleitung Wundmanagement Palliative Care B-[3] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[3].1 Name [Allgemeine Psychiatrie ] Anzahl Betten: 73 Fachabteilungsschlüssel: 29 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Karl-Marx-Str. 8, 313 Spremberg Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Volker Kalina Chefarzt für Psychiatrie 3563 / ca.dr.kalina@krankenhausspremberg.de B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie ] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemeine Psychiatrie Kommentar / Erläuterung VP1 VP2 VP3 VP4 VP5 VP6 VP7 VP8 VP9 VP1 VP12 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde 4

42 VP13 VP15 VP16 Psychosomatische Komplexbehandlung Psychiatrische Tagesklinik Psychosomatische Tagesklinik B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie ] trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie ] Vollstationäre Fallzahl: 947 Teilstationäre Fallzahl: B-[3].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F1 229 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F33 24 Rezidivierende depressive Störung F Depressive Episode F2 79 Schizophrenie F43 57 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen M16 41 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] I5 34 Herzinsuffizienz E11 33 Diabetes mellitus, Typ 2 E4 3 Sonstige nichttoxische Struma F25 3 Schizoaffektive Störungen F31 26 Bipolare affektive Störung J18 26 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet G3 23 Alzheimer-Krankheit K8 21 Cholelithiasis F45 2 Somatoforme Störungen D25 18 Leiomyom des Uterus C5 17 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] F5 17 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt I48 17 Vorhofflimmern und Vorhofflattern F41 16 Andere Angststörungen N39 15 Sonstige Krankheiten des Harnsystems F6 14 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit N81 14 Genitalprolaps bei der Frau R55 14 Synkope und Kollaps F6 13 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 41

43 K57 13 Divertikulose des Darmes J44 12 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit R1 12 Bauch- und Beckenschmerzen F15 11 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein S6 11 Intrakranielle Verletzung I1 1 Essentielle (primäre) Hypertonie K64 1 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose R7 1 Hals- und Brustschmerzen F61 9 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F7 9 Leichte Intelligenzminderung G4 9 Epilepsie J2 9 Akute Bronchitis K4 9 Hernia inguinalis K43 9 Hernia ventralis E86 8 Volumenmangel S52 8 Fraktur des Unterarmes S72 8 Fraktur des Femurs D5 7 Eisenmangelanämie F7 7 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F23 7 Akute vorübergehende psychotische Störungen I63 7 Hirninfarkt N8 7 Endometriose S82 7 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes C2 6 Bösartige Neubildung des Rektums E87 6 Sonstige Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts N6 6 Gutartige Mammadysplasie [Brustdrüsendysplasie] A9 5 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs A41 5 Sonstige Sepsis C34 5 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge E1 5 Diabetes mellitus, Typ 1 F22 5 Anhaltende wahnhafte Störungen F4 5 Phobische Störungen F44 5 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F71 5 Mittelgradige Intelligenzminderung G45 5 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome I7 5 Atherosklerose I83 5 Varizen der unteren Extremitäten K29 5 Gastritis und Duodenitis M5 5 Seropositive chronische Polyarthritis 42

44 M51 5 Sonstige Bandscheibenschäden T84 5 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate D12 4 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus K25 4 Ulcus ventriculi K35 4 Akute Appendizitis K85 4 Akute Pankreatitis L5 4 Pilonidalzyste R42 4 Schwindel und Taumel A46 < 4 Erysipel [Wundrose] C18 < 4 Bösartige Neubildung des Kolons D6 < 4 Carcinoma in situ der Cervix uteri D24 < 4 Gutartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] E5 < 4 Hyperthyreose [Thyreotoxikose] F1 < 4 Vaskuläre Demenz F11 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F12 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F13 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F19 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F42 < 4 Zwangsstörung F9 < 4 Hyperkinetische Störungen H81 < 4 Störungen der Vestibularfunktion I2 < 4 Angina pectoris I21 < 4 Akuter Myokardinfarkt I25 < 4 Chronische ischämische Herzkrankheit I42 < 4 Kardiomyopathie I47 < 4 Paroxysmale Tachykardie J15 < 4 Pneumonie durch Bakterien, anderenorts nicht klassifiziert K44 < 4 Hernia diaphragmatica K52 < 4 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis K59 < 4 Sonstige funktionelle Darmstörungen K6 < 4 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion M34 < 4 Systemische Sklerose M54 < 4 Rückenschmerzen N99 < 4 Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert R11 < 4 Übelkeit und Erbrechen S22 < 4 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule 43

45 B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 1 bis 2 Merkmalen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheite n pro Woche Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 3 bis 4 Merkmalen Native Computertomographie des Schädels Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie Elektrokrampftherapie [EKT] Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen Pflegebedürftigkeit Elektroenzephalographie (EEG) Patientenschulung Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel 3-5d 15 Endosonographie der weiblichen Geschlechtsorgane Native Magnetresonanztomographie des Schädels Funktionsorientierte physikalische Therapie Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Audiometrie Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut 44

46 Anzahl der durch Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Indizierter komplexer Entlassungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Diagnostische Rhinoskopie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 1-24 < 4 Untersuchung des Liquorsystems 1-25 < 4 Elektromyographie (EMG) 1-26 < 4 Neurographie < 4 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt 1-62 < 4 Diagnostische Tracheobronchoskopie 1-65 < 4 Diagnostische Koloskopie 1-93 < 4 Aufwendige Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 3-1 < 4 Mammographie 3-22 < 4 Native Computertomographie des Thorax 3-25 < 4 Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems < 4 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel < 4 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel < 4 Computertomographie des Beckens mit Kontrastmittel 3-71 < 4 Szintigraphie der Schilddrüse 3-82 < 4 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark < 4 Gastrostomie < 4 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Magens < 4 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes < 4 Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide < 4 Andere Inzision an Haut und Unterhaut 8-12 < 4 Magenspülung < 4 Andere therapeutische perkutane Punktion 8-2 < 4 Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese 8-21 < 4 Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese 8-8 < 4 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat 8-9 < 4 Intravenöse Anästhesie < 4 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes 9-32 < 4 Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens < 4 Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen < 4 Erhöhter Aufwand bei drohender oder bestehender psychosozialer Notlage bei Erwachsenen 45

47 9-648 < 4 Erhöhter therapieprozessorientierter patientenbezogener Supervisionsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM2 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP1) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP5) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP6) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP7) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP8) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP1) Psychosomatische Komplexbehandlung (VP13) AM8 AM11 Notfallambulanz (24h) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 6,99 135,47925 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 6,99 135,47925 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 6,99 135,47925 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 5,55 17,

48 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 5,55 17,6363 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 5,55 17,6363 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ42 AQ51 AQ63 Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Allgemeinmedizin Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF36 Psychotherapie fachgebunden Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 43,56 21,7412 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 43,56 21,7412 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 43,56 21,7412 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:,88 176,13636 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:,88 176,13636 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 47

49 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:,88 176,13636 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1, 947, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1, 947, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1, 947, Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ5 PQ1 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 Praxisanleitung B-[3].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,61 362,83524 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,61 362,83524 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2,61 362,

50 Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,94 488,14432 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,94 488,14432 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,94 488,14432 Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,61 362,83524 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,61 362,83524 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Ergotherapeuten: 2,61 362,83524 Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,96 19,92741 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,96 19,92741 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4,96 19,92741 Physiotherapeuten: Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,48 211,38392 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,48 211,38392 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 49

51 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4,48 211,38392 B-[4] Fachabteilung Anästhesiologie und Intensivmedizin B-[4].1 Name [Anästhesiologie und Intensivmedizin ] Fachabteilungsschlüssel: 369 Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Karl-Marx-Str. 8, 313 Spremberg Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Carmen Wolf Chefärztin für Anästhesiologie und Intensivmedizin 3563 / c.wolf@krankenhaus-spremberg.de B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Anästhesiologie und Intensivmedizin ] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Anästhesiologie und Intensivmedizin Kommentar / Erläuterung VI2 VI38 VR1 VR11 VR12 VR22 VR23 VR24 Intensivmedizin Palliativmedizin Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Computertomographie (CT), Spezialverfahren Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren 5

52 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Anästhesiologie und Intensivmedizin ] trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen [Anästhesiologie und Intensivmedizin ] Vollstationäre Fallzahl: 63 Teilstationäre Fallzahl: Kommentar / Erläuterung: Fallzahl der IMC nur nachrichtlich, da diese in den anderen Fachabteilungen bereits enthalten sind. B-[4].6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[4].11 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3,88 162,37113 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3,88 162,37113 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3,88 162,37113 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3,88 162,

53 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3,88 162,37113 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3,88 162,37113 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ1 Anästhesiologie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF15 ZF28 ZF3 Intensivmedizin Notfallmedizin Palliativmedizin Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 28,71 21,94357 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 28,71 21,94357 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 28,71 21,94357 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,47 428,57142 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,47 428,57142 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 52

54 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,47 428,57142 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ4 PQ5 Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 Praxisanleitung [5] Fachabteilung Tageskliniken Spremberg und Guben B-[5].1 Name [Tageskliniken Spremberg und Guben ] Fachabteilungsschlüssel: 296 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Karl-Marx-Str. 8, 313 Spremberg Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Volker Kalina Chefarzt für Psychiatrie 3563 / ca.dr.kalina@krankenhausspremberg.de B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Tageskliniken Spremberg und Guben ] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Tageskliniken Spremberg und Guben Kommentar / Erläuterung VP1 VP2 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen 53

55 VP3 VP4 VP5 VP6 VP7 VP8 VP9 VP1 VP12 VP13 VP15 VP16 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde Psychosomatische Komplexbehandlung Psychiatrische Tagesklinik Psychosomatische Tagesklinik B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Tageskliniken Spremberg und Guben ] trifft nicht zu / entfällt B-[5].5 Fallzahlen [Tageskliniken Spremberg und Guben ] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 292 B-[5].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F Depressive Episode F Rezidivierende depressive Störung F41 18 Andere Angststörungen F31 8 Bipolare affektive Störung F2 7 Schizophrenie F25 6 Schizoaffektive Störungen F4 6 Phobische Störungen F45 5 Somatoforme Störungen F43 4 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F42 < 4 Zwangsstörung F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F6 < 4 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F61 < 4 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F7 < 4 Leichte Intelligenzminderung 54

56 B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialther apeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/o der Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Aufwendige Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche Elektroenzephalographie (EEG) 3-2 < 4 Native Computertomographie des Schädels 3-82 < 4 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 9-5 < 4 Patientenschulung < 4 Erbringung von Behandlungsmaßnahmen im stationsersetzenden Umfeld und als halbtägige tagesklinische Behandlung bei Erwachsenen B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[5].11 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2, 55

57 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2, maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ51 AQ63 Psychiatrie und Psychotherapie Allgemeinmedizin Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2, Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, 56

58 B-[5].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,83 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,83 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,83 Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,83 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,83 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,83 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:,98 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:,98 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:,98 Physiotherapeuten: Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,64 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,64 57

59 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2,64 B-[6] Fachabteilung Gynäkologie B-[6].1 Name [Gynäkologie ] Anzahl Betten: 2 Fachabteilungsschlüssel: 24 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Karl-Marx-Str. 8, 313 Spremberg Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dipl. - Med. Sabine Manka Chefärztin für Gynäkologie 3563 / s.manka@krankenhaus-spremberg.de B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Gynäkologie ] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Gynäkologie Kommentar / Erläuterung VC68 VG1 VG2 VG3 VG4 VG5 VG6 VG7 VG8 VG13 Mammachirurgie Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Kosmetische/Plastische Mammachirurgie Endoskopische Operationen Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane 58

60 VG14 VG15 VG16 VI18 VR1 VR1 VR11 VR12 VR22 VR23 VR24 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Spezialsprechstunde Urogynäkologie Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Konventionelle Röntgenaufnahmen Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Computertomographie (CT), Spezialverfahren Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gynäkologie ] trifft nicht zu / entfällt B-[6].5 Fallzahlen [Gynäkologie ] Vollstationäre Fallzahl: 487 Teilstationäre Fallzahl: B-[6].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: C5 86 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] N81 46 Genitalprolaps bei der Frau D25 36 Leiomyom des Uterus N83 2 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri N8 16 Endometriose D27 13 Gutartige Neubildung des Ovars O2 13 Blutung in der Frühschwangerschaft T81 1 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert D24 9 Gutartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] N39 9 Sonstige Krankheiten des Harnsystems O21 8 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft D5 7 Carcinoma in situ der Brustdrüse [Mamma] N6 7 Gutartige Mammadysplasie [Brustdrüsendysplasie] N32 6 Sonstige Krankheiten der Harnblase N61 6 Entzündliche Krankheiten der Mamma [Brustdrüse] O2 6 Sonstige abnorme Konzeptionsprodukte N85 5 Sonstige nichtentzündliche Krankheiten des Uterus, ausgenommen der Zervix 59

61 N99 4 Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert O 4 Extrauteringravidität O3 4 Spontanabort O4 4 Ärztlich eingeleiteter Abort A41 < 4 Sonstige Sepsis A46 < 4 Erysipel [Wundrose] C53 < 4 Bösartige Neubildung der Cervix uteri C54 < 4 Bösartige Neubildung des Corpus uteri C56 < 4 Bösartige Neubildung des Ovars C57 < 4 Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter weiblicher Genitalorgane C77 < 4 Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung der Lymphknoten C78 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane C79 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen D6 < 4 Carcinoma in situ der Cervix uteri D28 < 4 Gutartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter weiblicher Genitalorgane D39 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der weiblichen Genitalorgane D61 < 4 Sonstige aplastische Anämien D7 < 4 Agranulozytose und Neutropenie E28 < 4 Ovarielle Dysfunktion E86 < 4 Volumenmangel K56 < 4 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie K66 < 4 Sonstige Krankheiten des Peritoneums L2 < 4 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel L72 < 4 Follikuläre Zysten der Haut und der Unterhaut L73 < 4 Sonstige Krankheiten der Haarfollikel L9 < 4 Atrophische Hautkrankheiten L92 < 4 Granulomatöse Krankheiten der Haut und der Unterhaut N62 < 4 Hypertrophie der Mamma [Brustdrüse] N64 < 4 Sonstige Krankheiten der Mamma [Brustdrüse] N7 < 4 Salpingitis und Oophoritis N71 < 4 Entzündliche Krankheit des Uterus, ausgenommen der Zervix N76 < 4 Sonstige entzündliche Krankheit der Vagina und Vulva N84 < 4 Polyp des weiblichen Genitaltraktes N87 < 4 Dysplasie der Cervix uteri N89 < 4 Sonstige nichtentzündliche Krankheiten der Vagina N92 < 4 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation N94 < 4 Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus N95 < 4 Klimakterische Störungen N98 < 4 Komplikationen im Zusammenhang mit künstlicher Befruchtung 6

62 O5 < 4 Sonstiger Abort O26 < 4 Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind O43 < 4 Pathologische Zustände der Plazenta O44 < 4 Placenta praevia O48 < 4 Übertragene Schwangerschaft O6 < 4 Vorzeitige Wehen und Entbindung O99 < 4 Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren Q5 < 4 Angeborene Fehlbildungen der Ovarien, der Tubae uterinae und der Ligg. lata uteri Q83 < 4 Angeborene Fehlbildungen der Mamma [Brustdrüse] R1 < 4 Bauch- und Beckenschmerzen R11 < 4 Übelkeit und Erbrechen R18 < 4 Aszites R92 < 4 Abnorme Befunde bei der bildgebenden Diagnostik der Mamma [Brustdrüse] S31 < 4 Offene Wunde des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens T83 < 4 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Urogenitaltrakt B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Psychosoziale Interventionen 3-5d 149 Endosonographie der weiblichen Geschlechtsorgane Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe Vaginale Kolporrhaphie und Beckenbodenplastik Uterusexstirpation [Hysterektomie] Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße Mammographie Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] Perkutane (Nadel-)Biopsie an anderen Organen und Geweben Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Regionale Lymphadenektomie (Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region) als selbständiger Eingriff Salpingoovariektomie Diagnostische Hysteroskopie Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische Versorgung (Modifizierte radikale) Mastektomie Transvaginale Suspensionsoperation [Zügeloperation] Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus (Perkutane) Biopsie an anderen Organen und Geweben mit Steuerung durch bildgebende Verfahren 61

63 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Andere Operationen an der Harnblase Ovariektomie Salpingektomie Konisation der Cervix uteri Applikation von Medikamenten, Liste Tamponade einer vaginalen Blutung Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Computertomographie des Beckens mit Kontrastmittel Subtotale Uterusexstirpation Inzision der Mamma Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Biopsie an anderen Verdauungsorganen, Peritoneum und retroperitonealem Gewebe durch Inzision Andere Operationen an Blutgefäßen Andere Inzision an Haut und Unterhaut 1-27 < 4 Elektroenzephalographie (EEG) < 4 Urodynamische Untersuchung 1-44 < 4 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas 1-47 < 4 Perkutane (Nadel-)Biopsie an weiblichen Geschlechtsorganen 1-51 < 4 Biopsie der Mamma durch Inzision 1-57 < 4 Biopsie an Ovar, Tuba(e) uterina(e) und Ligamenten des Uterus durch Inzision < 4 Biopsie an der Vulva durch Inzision < 4 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 1-65 < 4 Diagnostische Koloskopie < 4 Andere diagnostische Punktion und Aspiration 3-2 < 4 Native Computertomographie des Schädels 3-26 < 4 Native Computertomographie des Beckens 3-27 < 4 Native Computertomographie des Abdomens < 4 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel < 4 Magnetresonanztomographie der Mamma mit Kontrastmittel 3-82a < 4 Magnetresonanztomographie des Beckens mit Kontrastmittel 5-44 < 4 Radikale (systematische) Lymphadenektomie als selbständiger Eingriff < 4 Andere Operationen am Darm < 4 Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums < 4 Andere Bauchoperationen < 4 Andere Operationen am Harntrakt < 4 Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina mit mikrochirurgischer Versorgung 5-66 < 4 Salpingotomie 62

64 5-663 < 4 Destruktion und Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisationsoperation] < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Tuba uterina 5-67 < 4 Dilatation des Zervikalkanals < 4 Andere Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Cervix uteri < 4 Andere Rekonstruktion der Cervix uteri < 4 Entfernung eines intrauterinen Fremdkörpers < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Parametrien 5-72 < 4 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vagina und des Douglasraumes 5-73 < 4 Verschluss und (sub-)totale Exstirpation der Vagina 5-77 < 4 Plastische Rekonstruktion des kleinen Beckens und des Douglasraumes 5-71 < 4 Inzision der Vulva < 4 Andere Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vulva < 4 Operationen bei Extrauteringravidität < 4 Kürettage zur Beendigung der Schwangerschaft [Abruptio] < 4 Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur, post partum [Dammriss] < 4 Erweiterte (radikale) Mastektomie mit Resektion an den Mm. pectorales majores et minores und Thoraxwandteilresektion < 4 Subkutane Mastektomie und hautsparende Mastektomieverfahren < 4 Andere Exzision und Resektion der Mamma < 4 Operationen an der Brustwarze < 4 Mammareduktionsplastik < 4 Plastische Rekonstruktion der Mamma mit Haut- und Muskeltransplantation < 4 Andere plastische Rekonstruktion der Mamma < 4 Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut < 4 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut < 4 Temporäre Weichteildeckung < 4 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters < 4 Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle < 4 Andere therapeutische perkutane Punktion < 4 Andere therapeutische Spülungen 8-19 < 4 Spezielle Verbandstechniken 8-5 < 4 Tamponade einer Nasenblutung < 4 Funktionsorientierte physikalische Therapie 8-65 < 4 Elektrotherapie 8-81 < 4 Transfusion von Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen < 4 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] < 4 Überwachung und Leitung einer Risikogeburt B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt 63

65 B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] Diagnostische Hysteroskopie Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe Kürettage zur Beendigung der Schwangerschaft [Abruptio] Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) Konisation der Cervix uteri Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe Entfernung eines intrauterinen Fremdkörpers Operationen an der Bartholin-Drüse (Zyste) Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische Versorgung < 4 Biopsie ohne Inzision an der Cervix uteri < 4 Andere Operationen an Blutgefäßen 5-66 < 4 Salpingotomie < 4 Destruktion und Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisationsoperation] 5-72 < 4 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vagina und des Douglasraumes < 4 Inzision der Mamma B-[6].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[6].11 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3,95 123,29113 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3,95 123,29113 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3,95 123,29113 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,95 165,8474 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,95 165,

66 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2,95 165,8474 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 7,13 68,3294 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 7,13 68,3294 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 7,13 68,3294 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ5 PQ8 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 ZP16 Praxisanleitung Wundmanagement 65

67 Teil C - Qualitätssicherung C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung Ambulant erworbene Pneumonie 126 1, Geburtshilfe < 4 Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) 68 98,5 Herzchirurgie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Herzschrittmacher-Implantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Herztransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Herztransplantation, Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Hüftendoprothesenversorgung 179 1, Hüftendoprothetik: Hüftendoprothesenimplantation 173 1, Hüftendoprothetik: Wechsel und Komponentenwechsel 7 85,7 Die Dokumentationsrate in diesem Zählleistungsbereich der Hüftendoprothesenversorgung ist durch verfahrenstechnische Ursachen ggf. teilweise nicht korrekt darstellbar. Die Dokumentationsrate ist im gesamten Leistungsbereich der Hüftendoprothesenversorgung dargestellt. Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung 25 1, Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Implantierbare Defibrillatoren-Implantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Karotis-Revaskularisation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Knieendoprothesenversorgung < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Knieendoprothetik: Knieendoprothesenimplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Knieendoprothetik: Wechsel und Komponentenwechsel < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Leberlebendspende < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Lebertransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Lungen- und Herz-Lungentransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Mammachirurgie ,1 Neonatologie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Nierenlebendspende < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht Pflege: Dekubitusprophylaxe ,6 66

68 C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirischstatistische (5) Bundes-durchschnitt (8) Grundgesamtheit/ (3) Indikator mit Bezug zu Infektionen (6) Referenzbereich Beobachtet/ im Krankenhaus Bewertung (bundesweit) (7) Vertrauensbereich (bundesweit) Erwartet (9) Ergebnis (Einheit) (1) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr (11) Vertrauens-bereich (Krankenhaus) (12) Ergebnis im ( Kommentar/ Berichtsjahr Erläuterung der auf (13) Vergleich zum Bundes- bzw. vorherigen Berichtsjahr Landesebene beauftragten Stellen( Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses 1) Außerhalb des 2) Frühes Mobilisieren von Patienten 4) schwach 5) 97,35 8) 11 / 11 / - 12) R1 Krankenhauses erworbene mit geringem Risiko innerhalb von 24 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 1, 13) unverändert Lungenentzündung Stunden nach Aufnahme 7) 97,18 / 97,5 1) unverändert 11) 74,12 / 1, 1) Außerhalb des 2) Frühes Mobilisieren von Patienten 4) gut 5) 93,26 8) 69 / 63 / - 12) R1 Krankenhauses erworbene mit mittlerem Risiko innerhalb von 24 6) >= 9, % (Zielbereich) 9) 91,3 13) unverändert Lungenentzündung Stunden nach Aufnahme 7) 93,13 / 93,4 1) unverändert 11) 82,3 / 95,95 1) Außerhalb des 2) Fortlaufende Kontrolle der 4) mäßig 5) 98,73 8) 111 / 11 / - 12) R1 Krankenhauses erworbene Lungenentzündung mittels Erhebung 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 99,1 13) unverändert Lungenentzündung von Laborwerten (CRP oder PCT) 7) 98,68 / 98,78 1) unverändert während der ersten 5 Tage 11) 95,7 / 99,84 1) Außerhalb des 2) Feststellung des ausreichenden 4) gut 5) 95,2 8) 68 / 68 / - 12) R1 Krankenhauses erworbene Gesundheitszustandes nach bestimmten 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 1, 13) unverändert Lungenentzündung Kriterien vor Entlassung 7) 95,1 / 95,29 1) unverändert 11) 94,65 / 1, 1) Außerhalb des 2) Ausreichender Gesundheitszustand 4) schwach 5) 97,83 8) 68 / 68 / - 12) R1 Krankenhauses erworbene nach bestimmten Kriterien bei 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 1, 13) unverändert Lungenentzündung Entlassung 7) 97,76 / 97,9 1) unverändert 11) 94,65 / 1, 1) Außerhalb des 2) Messen der Anzahl der Atemzüge 4) gut 5) 95,72 8) 116 / 116 / - 12) R1 Krankenhauses erworbene pro Minute des Patienten bei Aufnahme 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 1, 13) unverändert Lungenentzündung ins Krankenhaus 7) 95,64 / 95,79 1) unverändert 11) 96,79 / 1, 1) Außerhalb des 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 1,3 8) 117 / 13 / 15,71 12) R1 Krankenhauses erworbene Krankenhausaufenthalts unter 6) <= 1,58 (95. Perzentil, 9),83 13) eingeschränkt/ nicht Lungenentzündung Berücksichtigung der Schwere aller Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht Krankheitsfälle im Vergleich zum 7) 1,2 / 1,4 Bundesdurchschnitt 11),49 / 1,35 1) Außerhalb des 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 13,25 8) 117 / 13 / - 12) N2 Krankenhauses erworbene Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) 11,11 13) eingeschränkt/ nicht Lungenentzündung 7) 13,12 / 13,37 1) unverändert 11) 6,61 / 18,9 1) Außerhalb des 2) Messung des Sauerstoffgehalts im 4) mäßig 5) 98,17 8) 117 / 117 / - 12) R1 Krankenhauses erworbene Blut bei Lungenentzündung innerhalb 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 1, 13) unverändert Lungenentzündung von 8 Stunden nach Aufnahme 7) 98,12 / 98,22 1) unverändert 11) 96,82 / 1, 1) Außerhalb des 2) Messung des Sauerstoffgehalts im 4) mäßig 5) 98,25 8) 117 / 117 / - 12) N2 Krankenhauses erworbene Blut bei Lungenentzündung innerhalb 6) Nicht definiert 9) 1, 13) eingeschränkt/ nicht Lungenentzündung von 8 Stunden nach Aufnahme (ohne 7) 98,2 / 98,3 1) unverändert aus einem anderen Krankenhaus 11) 96,82 / 1, zuverlegte Patienten) 67

69 1) Außerhalb des 2) Messung des Sauerstoffgehalts im 4) mäßig 5) 96,16 8) < 4 / - / - 12) N1 Krankenhauses erworbene Blut bei Lungenentzündung innerhalb 6) Nicht definiert 9) - 13) eingeschränkt/ nicht Lungenentzündung von 8 Stunden nach Aufnahme 7) 95,79 / 96,5 1) eingeschränkt/ nicht (ausschließlich aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten) 11) - / - 1) Außerhalb des 2) Behandlung der Lungenentzündung 4) gut 5) 95,55 8) 117 / 19 / - 12) R1 Krankenhauses erworbene mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden 6) >= 9, % (Zielbereich) 9) 93,16 13) unverändert Lungenentzündung nach Aufnahme 7) 95,47 / 95,63 1) unverändert 11) 87,9 / 96,49 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5),4 8) 5325 / 19 / - 12) N2 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts mindestens 6) Nicht definiert 9),36 13) eingeschränkt/ nicht ein Druckgeschwür erwarben 7),39 /,4 1) eingeschränkt/ nicht 11) - / - 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5),99 8) 5325 / 19 / 17,93 12) R1 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts mindestens 6) <= 2,11 (95. Perzentil, 9) 1,6 13) verbessert ein Druckgeschwür erwarben - unter Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht Berücksichtigung der Schwere aller 7),98 /,99 Krankheitsfälle im Vergleich zum 11) - / - Bundesdurchschnitt 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) mäßig 5),1 8) 5325 / / - 12) R1 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts mindestens 6) Sentinel-Event 9), 13) unverändert ein Druckgeschwür 4. Grades/der 7),1 /,1 1) eingeschränkt/ nicht Kategorie 4 erwarben 11) - / - 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5),32 8) 5325 / 18 / - 12) N2 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts mindestens 6) Nicht definiert 9),34 13) eingeschränkt/ nicht ein Druckgeschwür 2. Grades/der 7),32 /,33 1) eingeschränkt/ nicht Kategorie 2 erwarben 11) - / - 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5),6 8) < 4 / - / - 12) N2 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts mindestens 6) Nicht definiert 9) - 13) eingeschränkt/ nicht ein Druckgeschwür 3. Grades/der 7),6 /,7 1) eingeschränkt/ nicht Kategorie 3 erwarben 11) - / - 1) Gyn. OP 2) Entfernung der Eierstöcke oder der 4) gut 5) 12,4 8) 1 / / - 12) R1 Eileiter ohne krankhaften Befund nach 6) <= 2, % (Toleranzbereich) 9), 13) unverändert Gewebeuntersuchung 7) 11,55 / 12,55 1) unverändert 11), / 27,75 1) Mammachirurgie 2) Lymphknotenentfernung bei 4) schwach 5),15 8) < 4 / - / - 12) N1 Brustkrebs im Frühstadium 6) Sentinel-Event 9) - 13) eingeschränkt/ nicht 7),8 /,28 1) eingeschränkt/ nicht 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Anwesenheit eines Kinderarztes bei 4) gut 5) 95,85 8) < 4 / - / - 12) N1 Frühgeburten 6) >= 9, % (Zielbereich) 9) - 13) eingeschränkt/ nicht 7) 95,6 / 96,9 1) eingeschränkt/ nicht 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Bestimmung des Säuregehalts im 4) gut 5) 99,13 8) < 4 / - / - 12) N1 Nabelschnurblut von Neugeborenen 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) - 13) eingeschränkt/ nicht 7) 99,1 / 99,15 1) eingeschränkt/ nicht 11) - / - 68

70 1) Geburtshilfe 2) Übersäuerung des Blutes bei 4) schwach 5),2 8) < 4 / - / - 12) N1 Neugeborenen 6) Nicht definiert 9) - 13) eingeschränkt/ nicht 7),19 /,21 1) eingeschränkt/ nicht 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Schwergradiger Dammriss bei 4) schwach 5) 1,39 8) < 4 / - / - 12) N2 Spontangeburt 6) Nicht definiert 9) - 13) eingeschränkt/ nicht 7) 1,35 / 1,42 1) unverändert 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Zeitraum zwischen Entschluss zum 4) gut 5),48 8) < 4 / - / - 12) N1 Notfallkaiserschnitt und Geburt des 6) Sentinel-Event 9) - 13) eingeschränkt/ nicht Kindes über 2 Minuten 7),36 /,65 1) eingeschränkt/ nicht 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Schwergradiger Dammriss bei 4) schwach 5) 1,14 8) < 4 / - / - 12) N2 Spontangeburt ohne Dammschnitt 6) Nicht definiert 9) - 13) eingeschränkt/ nicht 7) 1,1 / 1,17 1) eingeschränkt/ nicht 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Gabe von Kortison bei drohender 4) mäßig 5) 95,61 8) < 4 / - / - 12) N1 Frühgeburt (bei mindestens 2 Tagen 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) - 13) eingeschränkt/ nicht Krankenhausaufenthalt vor Entbindung) 7) 95,13 / 96,4 1) eingeschränkt/ nicht 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Vorbeugende Gabe von Antibiotika 4) gut 5) 98,22 8) < 4 / - / - 12) N1 während des Kaiserschnitts 6) >= 9, % (Zielbereich) 9) - 13) eingeschränkt/ nicht 3) ja 7) 98,16 / 98,27 1) eingeschränkt/ nicht 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Lymphknotenentfernung bei 4) mäßig 5) 11,62 8) < 4 / - / - 12) N1 Brustkrebs im Frühstadium und 6) <= 2,75 % (9. Perzentil, 9) - 13) eingeschränkt/ nicht Behandlung unter Erhalt der Brust Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht 7) 1,77 / 12,54 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Schwergradiger Dammriss bei 4) gut 5) 1,6 8) < 4 / - / - 12) R1 Spontangeburt unter Berücksichtigung 6) <= 2,29 (95. Perzentil, 9) - 13) unverändert der Schwere aller Krankheitsfälle im Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht Vergleich zum Bundesdurchschnitt 7) 1,3 / 1,8 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Übersäuerung des Blutes bei 4) mäßig 5) 1,2 8) < 4 / - / - 12) N1 Neugeborenen unter Berücksichtigung 6) Nicht definiert 9) - 13) eingeschränkt/ nicht der Schwere aller Krankheitsfälle im 7),97 / 1,8 1) eingeschränkt/ nicht Vergleich zum Bundesdurchschnitt 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Zusammengefasste Bewertung der 4) gut 5) 1,2 8) < 4 / - / - 12) N1 Qualität der Versorgung Neugeborener 6) <= 2,26 (95. Perzentil, 9) - 13) eingeschränkt/ nicht in kritischem Zustand Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht 7),99 / 1,5 11) - / - 1) Mammachirugie 2) Absicherung der Diagnose vor der 4) gut 5) 96,75 8) 16 / 13 / - 12) R1 Behandlung mittels 6) >= 9, % (Zielbereich) 9) 97,17 13) verbessert Gewebeuntersuchung 7) 96,62 / 96,88 1) verbessert 11) 92,1 / 99,3 1) Geburtshilfe 2) Kritischer Zustand des 4) schwach 5),3 8) < 4 / - / - 12) N1 Neugeborenen 6) Nicht definiert 9) - 13) eingeschränkt/ nicht 7),3 /,4 1) eingeschränkt/ nicht 11) - / - 69

71 1) Mammachirurgie 2) Entscheidung für eine Entfernung der 4) mäßig 5) 94,91 8) 49 / 44 / - 12) U32 Wächterlymphknoten 6) >= 9, % (Zielbereich) 9) 89,8 13) unverändert 7) 94,67 / 95,14 1) unverändert 11) 78,24 / 95,56 1) Geburtshilfe 2) Kaiserschnittgeburten 4) gut 5) 31,42 8) < 4 / - / - 12) N2 6) Nicht definiert 9) - 13) eingeschränkt/ nicht 7) 31,31 / 31,53 1) unverändert 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Kaiserschnittgeburten - unter 4) gut 5),97 8) < 4 / - / - 12) R1 Berücksichtigung der Schwere aller 6) <= 1,24 (9. Perzentil, 9) - 13) eingeschränkt/ nicht Krankheitsfälle im Vergleich zum Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht Bundesdurchschnitt 7),97 /,98 11) - / - 1) undefined 2) Rate an Patientinnen mit einem 4) gut 5) 13,92 8) 94 / 17 / - 12) N2 positiven HER2/neu-Befund 6) Nicht definiert 9) 18,9 13) eingeschränkt/ nicht 7) 13,65 / 14,19 1) unverändert 11) 11,61 / 27,7 1) undefined 2) Rate an Patientinnen mit einem 4) gut 5),91 8) 94 / 17 / 12,98 12) N2 positiven HER2/neu-Befund - unter 6) Nicht definiert 9) 1,31 13) eingeschränkt/ nicht Berücksichtigung der Schwere aller 7),9 /,93 1) eingeschränkt/ nicht Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 11),84 / 1,96 1) Mammachirurgie 2) Röntgen- oder 4) gut 5) 8,66 8) 24 / 24 / - 12) R1 Ultraschalluntersuchung der 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 1, 13) unverändert Gewebeprobe während der Operation 7) 8,13 / 81,19 1) eingeschränkt/ nicht bei Patientinnen mit markiertem Operationsgebiet (Drahtmarkierung) 11) 86,2 / 1, 1) undefined 2) Blasenkatheter länger als 24 Stunden 4) gut 5) 3,59 8) < 4 / - / - 12) R1 6) <= 8,52 % (9. Perzentil, 9) - 13) unverändert Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht 7) 3,47 / 3,7 11) - / - 1) Mammachirurgie 2) Röntgen- oder 4) mäßig 5) 97,74 8) 1 / 1 / - 12) R1 Ultraschalluntersuchung der 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 1, 13) unverändert Gewebeprobe während der Operation 7) 97,52 / 97,95 1) eingeschränkt/ nicht bei Patientinnen mit markiertem Operationsgebiet (Drahtmarkierung) 11) 72,25 / 1, 1 ) Gyn. OP 2) Keine Entfernung des Eierstocks bei 4) gut 5) 91,33 8) 12 / 11 / - 12) R1 jüngeren Patientinnen mit gutartigem 6) >= 78,37 % (5. Perzentil, 9) 91,67 13) unverändert Befund nach Gewebeuntersuchung Toleranzbereich) 1) unverändert 7) 91,2 / 91,64 11) 64,61 / 98,51 1) Gyn. OP 2) Fehlende Gewebeuntersuchung nach 4) schwach 5) 1,53 8) 27 / / - 12) R1 Operation an den Eierstöcken 6) <= 5, % (Zielbereich) 9), 13) unverändert 7) 1,41 / 1,66 1) unverändert 11), / 12,46 7

72 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V DMP Brustkrebs Kommentar / Erläuterung In Kooperation mit dem Brustzentrum am Carl-Thiem Klinikum Cottbus Diabetes mellitus Typ 2 Koronare Herzkrankheit (KHK) C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 27 Personen 21 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 2 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe 71

73 Krankenhaus Spremberg Karl-Marx-Str Spremberg Telefon: