Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr 2014

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 Alexianer Kliniken Landkreis Diepholz GmbH, Klinik Bassum Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:08 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen.. 19 B-[1] Fachabteilung Innere Medizin und Gastroenterologie B-[1].1 Name [Innere Medizin und Gastroenterologie] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin und Gastroenterologie] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin und Gastroenterologie] B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin und Gastroenterologie] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie B-[2].1 Name [Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[2].5 Fallzahlen [Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie B-[3].1 Name [Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie] B-[3].5 Fallzahlen [Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 50

3 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Frauenheilkunde B-[4].1 Name [Frauenheilkunde] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Frauenheilkunde] B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Frauenheilkunde] B-[4].5 Fallzahlen [Frauenheilkunde] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[5].1 Name [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[5].5 Fallzahlen [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[6] Fachabteilung Anästhesiologie und Intensivmedizin B-[6].1 Name [Anästhesiologie und Intensivmedizin] B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Anästhesiologie und Intensivmedizin] B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Anästhesiologie und Intensivmedizin] B-[6].5 Fallzahlen [Anästhesiologie und Intensivmedizin] B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 74 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V... 74

4 Einleitung Abbildung: Alexianer Kliniken Landkreis Diepholz GmbH, Klinik Bassum Herzlich willkommen in der Alexianer Kliniken Landkreis Diepholz GmbH, Klinik Bassum Die ambulante und stationäre Krankenhausversorgung an den Klinikstandorten Bassum, Diepholz, Sulingen und Twistringen blickt auf eine lange und gewachsene Tradition an ihren jeweiligen Standorten zurück. Heute bilden das ehemalige St. Annen Stift in Twistringen sowie die ehemaligen Kreiskrankenhäuser in Bassum, Diepholz und Sulingen für die Bevölkerung der Region eine Einheit zur medizinischen Versorgung. Wir sind eine gemeinnützige Gesellschaft, die sich die Sicherung einer wohnortnahen Versorgung, der Weiterentwicklung eines differenzierten, aufeinander abgestimmten Leistungsangebotes sowie die Sicherung der Arbeitsplätze als Ziele gesetzt hat. So sind die Einrichtungen des Klinikverbundes ein unverzichtbarer Bestandteil der kommunalen Wirtschaftsförderung und leisten einen wichtigen Beitrag zur Sicherung des Wirtschaftsstandortes Landkreis Diepholz. In der Öffentlichkeit werden Krankenhäuser erst aus dem Blickwinkel der persönlichen Betroffenheit bei einer akuten Krankheit wahrgenommen. Gesundheit als unser kostbarstes Gut des Lebens bedeutet für unsere Beschäftigten in den Kliniken weit mehr als nur persönliches Engagement für den Patienten. Wichtig ist unseren Mitarbeitern neben der menschlichen Zuwendung auch professionelles Handeln. Gesundheit, Pflege, Betreuung und Förderung von Menschen stehen bei uns im Mittelpunkt. Und: Die Einrichtungen der Alexianer Kliniken Landkreis Diepholz GmbH sind wie kaum ein anderer Betrieb ein Unternehmen, das so viele unterschiedliche Berufe, Nationalitäten und Religionen unter einem Dach vereint. Ähnlich einer Stadt in der Stadt, die zudem den Beweis eines gelebten Miteinanders darstellt.

5 Als Klinikverbund in christlicher Trägerschaft der Alexianer Brüdergemeinschaft zeichnet uns das als eine Einrichtung mit ausgezeichneter fachlicher Kompetenz und menschlicher Zuwendung in der Behandlung und Betreuung aus. Noch heute, nach rund 800-jähriger Ordensgeschichte, sind die Werte der christlichen Nächstenliebe das Fundament der Arbeit in allen Alexianer-Einrichtungen. Auf den folgenden Seiten finden Sie alles Wissenswerte über unsere Klinik Bassum hinsichtlich ihres Leistungsspektrums, Leistungsfähigkeit und Qualität. Die Weiterentwicklung an den Kliniken wäre nicht möglich gewesen, wenn unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter diesen Prozess nicht aktiv mit unterstützt hätten. Ihnen gilt daher ein besonderer Dank; ebenso wie allen beteiligten Kooperationspartnern sowie den überweisenden Ärztinnen und Ärzten für die gute Zusammenarbeit. Wir danken allen Patienten und ihren Angehörigen für das uns entgegengebrachte Vertrauen. Eydelstedt, im November 2015 Thomas Pilz Dr. Wolgang Grzibiela Brunhilde Ebenthal Geschäftsführer Ärztlicher Direktor Pflegedirektorin Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Melanie Kolkhorst QMB Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Thomas Pilz Geschäftsführer Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen:

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Alexianer Kliniken Landkreis Diepholz GmbH, Klinik Bassum Marie-Hackfeld-Straße Bassum Internet: Postanschrift: Marie-Hackfeld-Straße Bassum Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Dr. Wolfgang Grzibiela Ärztlicher Direktor / CA Anästhesie / / w.grzibiela@alexia ner.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dipl.-Pflegewirtin Brunhilde Ebenthal Pflegedirektiorin / / b.ebenthal@alexia ner.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Brigitte Bösch Kaufm. Direktorin / / b.boesch@alexian er.de

7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Alexianer Landkreis Diepholz GmbH Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP04 Atemgymnastik/-therapie In Kooperation mit der Physiotherapie Wessels, seit dem Praxis für Physiotherapie hausintern. MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung Hospizdienst, Trauerbegleitung, Abschiedsraum von Sterbenden MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik In Kooperation mit der Physiotherapie Wessels, seit dem Praxis für Physiotherapie hausintern MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder ab Praxis für Physiotherapie hausintern. Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege MP18 Fußreflexzonenmassage ab Praxis für Physikalische Therapie hausintern. MP24 Manuelle Lymphdrainage In Kooperation mit der Physiotherapie Wessels, seit dem Praxis für Physiotherapie hausintern. MP25 Massage In Kooperation mit der Physiotherapie Wessels, seit dem Praxis für Physiotherapie hausintern. MP26 Medizinische Fußpflege ab Praxis für Physikalische Therapie MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie In Kooperation mit der Physiotherapie Wessels, seit dem Praxis für Physiotherapie hausintern.

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie In Kooperation mit der Physiotherapie Wessels, seit dem Praxis für Physiotherapie hausintern. MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Vorträge und Informationsveranstaltungen, Besichtigung und Führungen MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegeexpertinnen, Beratung MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP45 Stomatherapie/-beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Asipositas Selbsthilfegruppe Selbsthilfegruppen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten Muslimische Ernährung, vegetarische/vegane Küche (im Sinne von Kultursensibilität) NM02 Ein-Bett-Zimmer NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 3,00 EUR pro Tag (max) Fernsehgerät am Patientenbett zzgl. 5,00 Euro Pfand für Chipkarte, Fernsehgerät im Zimmer 1,50 EUR pro Tag NM49 Fortbildungsangebote/Info rmationsveranstaltungen NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM65 Hotelleistungen NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 4,00 EUR pro Tag (max) Kosten beinhalten Internet, Fernsehn, Rundfunk NM30 Klinikeigene Parkplätze für 0,00 EUR pro Stunde Gebührenfreies Parken, Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 0,00 EUR pro Tag an besonders ausgewiesenen Stellen mit Parkscheibe NM17 Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) Rundfunk nur in Kombination mit Fernsehgerät buchbar. NM36 Schwimmbad/Bewegungs bad NM42 Seelsorge NM18 Telefon am Bett 1,50 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,10 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen auf ausgewählten Stationen nur mit Telefonkarten Kosten 3,00 EUR

10 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM09 NM19 NM60 NM10 NM11 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF14 BF26 BF24 BF04 BF18 BF19 BF09 BF08 BF10 BF13 Arbeit mit Piktogrammen Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Diätetische Angebote Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Im Erdgeschoß

11 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL03 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Kommentar / Erläuterung: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB01 HB07 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 116 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 4668 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 11175

12 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind A-11.2 Pflegepersonal Anzahl 33,6 Vollkräfte 20 Vollkräfte 5 Personen 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 77,1 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 Jahre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 4,4 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 1,1 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,25 SP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin 0,83 Sektoraler Heilpraktiker, Einsatzort Physiotherapie SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische 1,0 Bademeisterin SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) 7,0 Seit dem extern; Labor Dr. Wisplinghoff Standort Klinik Sulingen.

13 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und 4,8 Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 12,8 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 1,14 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 0,83 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 4,7 Kommentar/ Erläuterung: A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person: Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Melanie Kolkhorst QMB m.kolkhorst@alexianer.de A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Geschäftsführung/Stellvertretung, Assistenz der Geschäftsführung, Leitung Personalwesen, Leitung Finanzwesen, Leitung Service und Technik, Leitung Controlling, Leitung Öffentlichkeitsarbeit, QMB Tagungsfrequenz des Gremiums: wöchentlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person: Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, t: Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? nein

14 A Instrumente und Maßnahmen: Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Prozessbeschreibung Erstversorgung und Konsiltätigkeit in der Notfallambulanz RM05 Schmerzmanagement Verfahrensanweisung Schmerz ( VA-PD-007) RM06 Sturzprophylaxe Verfahrensanweisung Sturzprophylaxe ( VA-PD-008) RM07 RM08 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Verfahrensanweisung Dekubitusprophylaxe ( VA-PD-003) Verfahrensanweisung Fixierung ( VA-PD-006) RM10 RM11 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Qualitätszirkel: Fallbesprechungen/-konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verfahrensanweisung Stellen und Verteilen von Medikamenten RM12 RM13 RM14 RM15 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde OP-Sicherheitscheckliste Team time out ( CL-OP-001) OP-Sicherheitscheckliste Sign in ( Cl-OP-001) RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- Verfahrensanweisung OP-Sicherheitscheckliste ( VA-OP-001) und Patientenverwechselungen

15 Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative SOPs Standartmappe Anästhesiepflege ( FO-AN-001) Versorgung RM18 Entlassungsmanagement Prozessbeschreibung Entlassungsmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen: 2 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention "Hygienefachkräfte" (HFK): 1 Kommentar / Erläuterung: 1 weitere Hygienefachkraft in der Fachweiterbildung Hygienebeauftragte in der Pflege: 13 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzender der Hygienekommision: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Dr. Wolfgang Grzibiela Ärztlicher Direktor w.grzibiela@alexia ner.de

16 A Weitere Informationen zur Hygiene: Nummer: Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: HM02 HM04 HM05 HM06 HM07 HM08 HM09 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Sy CDAD-KISS stem (KISS) des nationalen HAND-KISS Referenzzentrums für Surveillance von MRSA-KISS nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme (ohne Zertifikat) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Regelmäßig tagende Hygienekommission halbjährlich Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Verfahrensanweisung, Prävention und Kontrolle von MRSA-Stämmen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Ja Patientenbefragungen: Ja Einweiserbefragungen: Nein

17 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Melanie Kolkhorst QMB m.kolkhorst@alexi aner.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Isabell von Kameke Patientenfürsprech Patientenbeschwe erin rden@diepholz.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Ja Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographieg Hirnstrommessung Ja erät (EEG) AA14 Gerät für Ja Nierenersatzverfahren AA18 Hochfrequenzthermothera Gerät zur Ja piegerät Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörun Ja g Kommentar / Erläuterung in Kooperation mit Nephrologischer Gemeinschaftspraxis am Krankenhaus bei Ansatztendenosen und periartikulären Verkalkungen

18 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA22 Magnetresonanztomograp Schnittbildverfahren h (MRT) mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse AA32 Szintigraphiescanner/Gam Nuklearmedizinisches masonde Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten 24h Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterung in Kooperation mit dem Radiologie-Zentrum Grafschaft Diepholz D.E. Wistuba - im St. Ansgar Klinikverbund - Klinik Diepholz z.b. bei zuvor radioaktiv markiertes Gewebe bei Brustkrebs

19 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin und Gastroenterologie B-[1].1 Name [Innere Medizin und Gastroenterologie] Innere Medizin und Gastroenterologie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Internet: Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Marie-Hackfeld-Straße 6, Bassum Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dr. med. Lothar Büstgens Chefarzt der Fachabteilung für Innere Medizin und Gastroenterologie Tel. Nr. Fax. Nr / sekretariat.innere@alexian er.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar/Erläuterung

20 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin und Gastroenterologie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Innere Medizin und Gastroenterologie VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen VR10 Computertomographie (CT), nativ In Kooperation mit dem Radiologie-Zentrum Grafschaft Diephlolz VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren In Kooperation mit dem Radiologie-Zentrum Grafschaft Diepholz VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel In Kooperation mit dem Radiologie-Zentrum Grafschaft Diepholz VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura

21 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Innere Medizin und Gastroenterologie VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Nur Diagnostik Verhaltensstörungen VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VR04 Duplexsonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VI35 Endoskopie VR06 Endosonographie VI20 Intensivmedizin VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR02 Native Sonographie VR05 Sonographie mit Kontrastmittel VI27 Spezialsprechstunde Adipositas VI42 Transfusionsmedizin B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin und Gastroenterologie] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)

22 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF21 BF22 BF20 BF06 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. vorhanden auf der Station Anna, rollstuhlgerechte Dusche St. Klara, begrenzte Anzahl auf St. Raphael B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin und Gastroenterologie] Vollstationäre Fallzahl: 2591 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol I Herzinsuffizienz R Synkope und Kollaps K Gastritis und Duodenitis E Volumenmangel I10 99 Essentielle (primäre) Hypertonie J44 91 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit J18 85 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet I48 74 Vorhofflimmern und Vorhofflattern A09 71 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs J20 69 Akute Bronchitis N39 58 Sonstige Krankheiten des Harnsystems

23 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: I63 52 Hirninfarkt G45 48 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome A41 43 Sonstige Sepsis I20 43 Angina pectoris I21 37 Akuter Myokardinfarkt E11 33 Diabetes mellitus, Typ 2 K57 33 Divertikulose des Darmes A46 32 Erysipel [Wundrose] K56 30 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie K59 28 Sonstige funktionelle Darmstörungen I11 26 Hypertensive Herzkrankheit R07 26 Hals- und Brustschmerzen N17 25 Akutes Nierenversagen D50 24 Eisenmangelanämie G40 24 Epilepsie K92 24 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems B99 21 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten K85 21 Akute Pankreatitis R42 21 Schwindel und Taumel R10 19 Bauch- und Beckenschmerzen A04 18 Sonstige bakterielle Darminfektionen I80 18 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis K80 18 Cholelithiasis C34 16 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge K22 14 Sonstige Krankheiten des Ösophagus K25 14 Ulcus ventriculi K51 14 Colitis ulcerosa I26 13 Lungenembolie C78 12 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane I47 12 Paroxysmale Tachykardie R00 12 Störungen des Herzschlages I49 11 Sonstige kardiale Arrhythmien K70 11 Alkoholische Leberkrankheit N18 11 Chronische Nierenkrankheit N20 11 Nieren- und Ureterstein R06 11 Störungen der Atmung R11 10 Übelkeit und Erbrechen R40 10 Somnolenz, Sopor und Koma

24 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: A08 9 Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen A49 9 Bakterielle Infektion nicht näher bezeichneter Lokalisation J69 9 Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen D64 8 Sonstige Anämien I61 8 Intrazerebrale Blutung K55 8 Gefäßkrankheiten des Darmes M54 8 Rückenschmerzen K86 7 Sonstige Krankheiten des Pankreas T78 7 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert H81 6 Störungen der Vestibularfunktion I95 6 Hypotonie J22 6 Akute Infektion der unteren Atemwege, nicht näher bezeichnet K21 6 Gastroösophageale Refluxkrankheit K52 6 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis K83 6 Sonstige Krankheiten der Gallenwege T39 6 Vergiftung durch nichtopioidhaltige Analgetika, Antipyretika und Antirheumatika C85 5 Sonstige und nicht näher bezeichnete Typen des Non-Hodgkin-Lymphoms D46 5 Myelodysplastische Syndrome L27 5 Dermatitis durch oral, enteral oder parenteral aufgenommene Substanzen N30 5 Zystitis R04 5 Blutung aus den Atemwegen A40 4 Streptokokkensepsis E10 4 Diabetes mellitus, Typ 1 E13 4 Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus K26 4 Ulcus duodeni K74 4 Fibrose und Zirrhose der Leber K81 4 Cholezystitis R13 4 Dysphagie R51 4 Kopfschmerz R63 4 Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen T63 4 Toxische Wirkung durch Kontakt mit giftigen Tieren T88 4 Sonstige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert A05 < 4 Sonstige bakteriell bedingte Lebensmittelvergiftungen, anderenorts nicht klassifiziert B37 < 4 Kandidose C15 < 4 Bösartige Neubildung des Ösophagus C61 < 4 Bösartige Neubildung der Prostata C80 < 4 Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation

25 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: D68 < 4 Sonstige Koagulopathien F13 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F41 < 4 Andere Angststörungen G51 < 4 Krankheiten des N. facialis [VII. Hirnnerv] I83 < 4 Varizen der unteren Extremitäten J93 < 4 Pneumothorax K50 < 4 Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] [Morbus Crohn] K63 < 4 Sonstige Krankheiten des Darmes M10 < 4 Gicht R19 < 4 Sonstige Symptome, die das Verdauungssystem und das Abdomen betreffen R33 < 4 Harnverhaltung R74 < 4 Abnorme Serumenzymwerte T75 < 4 Schäden durch sonstige äußere Ursachen B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Native Computertomographie des Schädels Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Diagnostische Koloskopie Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Intravenöse Anästhesie Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Endoskopische Operationen an den Gallengängen Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Hämodialyse Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Ganzkörperplethysmographie Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Diagnostische Tracheobronchoskopie

26 OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Transösophageale Echokardiographie [TEE] Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 3-13b 36 Magen-Darm-Passage (fraktioniert) Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Native Magnetresonanztomographie des Schädels Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus Einfache endotracheale Intubation Elektroenzephalographie (EEG) Native Computertomographie des Abdomens Gastrostomie Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Andere Operationen am Magen Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt Perkutane (Nadel-)Biopsie an Knochen Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Native Computertomographie des Thorax Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation Diagnostische Sigmoideoskopie Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle Cholezystektomie Perkutane Biopsie an hepatobiliärem System und Pankreas mit Steuerung durch bildgebende Verfahren Andere Operationen am Darm Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle Temporäre Tracheostomie Andere Inzision an Haut und Unterhaut Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle Lagerungsbehandlung Zystostomie Einstellung einer häuslichen maschinellen Beatmung Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters Therapeutische Drainage der Pleurahöhle

27 OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Perkutane Biopsie an respiratorischen Organen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren Diagnostische Bronchoskopie und Tracheoskopie durch Inzision und intraoperativ Magnetresonanztomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Andere Operationen an Blutgefäßen Andere Operationen am Ösophagus Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Applikation von Medikamenten, Liste Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen < 4 Diagnostische Ösophagoskopie < 4 Diagnostische Ösophagogastroskopie < 4 Diagnostische Rektoskopie < 4 Diagnostische Urethrozystoskopie < 4 Diagnostische Aspiration aus dem Bronchus < 4 Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie mit Kontrastmittel < 4 Endosonographie des Pankreas < 4 Native Computertomographie des Beckens < 4 Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel < 4 Computertomographie der peripheren Gefäße mit Kontrastmittel < 4 Arteriographie der Gefäße des Halses < 4 Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems mit Kontrastmittel < 4 Magnetresonanztomographie der peripheren Gefäße mit Kontrastmittel < 4 Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie [MRCP] < 4 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung < 4 Operative Behandlung einer Nasenblutung < 4 Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße < 4 Partielle Magenresektion (2/3-Resektion) < 4 Resektion des Dünndarmes < 4 Anlegen eines Enterostomas, doppelläufig, als selbständiger Eingriff < 4 Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums < 4 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut < 4 Operationen am Nagelorgan < 4 Temporäre Weichteildeckung 5-98c < 4 Anwendung eines Klammernahtgerätes < 4 Therapeutische Injektion < 4 Fremdkörperentfernung durch Endoskopie

28 OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: < 4 Manipulationen an der Harnblase < 4 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters < 4 Spezielle Verbandstechniken < 4 Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde < 4 Wechsel und Entfernung einer Tamponade bei Blutungen < 4 Hochvoltstrahlentherapie < 4 Offenhalten der oberen Atemwege < 4 Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie < 4 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Pulmonalarteriendruckes B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM04 Ermächtigung zur ambulanten Innere Ambulanz Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) AM08 Notfallambulanz (24h) AM07 Privatambulanz Privatsprechstunde AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Angebotene Leistungen Doppleruntersuchungen, Gastroskopie, Koloskopie, Sonographie (VI00) Internistische Notfallversorgung (VI00) Privatsprechstunde, Privatbehandlungen (VI00) Kommentar / Erläuterung Überweisung durch Vertragsärzte, Termine nach Vereinbarung Termine nach Vereinbarung B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Diagnostische Koloskopie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas

29 OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Endoskopische Operationen an den Gallengängen Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege < 4 Verschluss einer Hernia inguinalis B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer 9,4 Vollkräfte 275,63829 Weiterbildungsbefugnisse Innere Medizin 3 Jahre Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 4,25 Vollkräfte 609,64705 Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ63 AQ23 AQ26 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeinmedizin Innere Medizin Innere Medizin und SP Gastroenterologie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF28 Notfallmedizin

30 B-[1].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und 3 Jahre 33,4 Vollkräfte 77,57485 Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 Jahre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 3 Jahre 0 Vollkräfte Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 2 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 1,9 Vollkräfte 1363,68421 Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 3 Jahre 0 Personen Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Kommentar/ Erläuterung Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP04 ZP05 ZP12 Endoskopie/Funktionsdiagnostik Entlassungsmanagement Praxisanleitung B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben

31 B-[2] Fachabteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie B-[2].1 Name [Allgemein- und Viszeralchirurgie] Allgemein- und Viszeralchirurgie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 1800 Gefäßchirurgie 2316 Orthopädie und Unfallchirurgie 3757 Visceralchirurgie Internet: Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Marie-Hackfeld-Straße 6, Bassum Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Arbeitsschwerpunkt: Dr. Chefarzt der / chirurgie.bassum@alexian med Hans-Peter Wüllenwe Fachabteilung für er.de ber Allgemein- und Viszeralchirurgie Margarete Bomhoff Konsiliarärztin- Chirurgie / info@chirurgie-weyhe.de Dr. Konsiliararzt- Chirurgie / info@chirurgie-weyhe.de med. Wolfgang Hermes Dr. med. Dirk Marcus Konsiliararzt- Chirurgie / info@chirurgie-weyhe.de Dr. med Steffen Burkhardt Konsiliararzt- Chirurgie / info@chirurgie-weyhe.de

32 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar/Erläuterung B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemein- und Viszeralchirurgie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Allgemein- und Viszeralchirurgie VC60 Adipositaschirurgie VC63 Amputationschirurgie VC16 Aortenaneurysmachirurgie nur im Notfall VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC67 Chirurgische Intensivmedizin VR10 Computertomographie (CT), nativ in Kooperation mit dem Radiologie-Zentrum Grafschaft Diepholz VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel In Kooperation mit dem Radiologie-Zentrum Grafschaft Diepholz VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VH17 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tracheotomie und Rekontruktion Trachea VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) VD03 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Excision/Resection VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut VD09 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten

33 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Allgemein- und Viszeralchirurgie VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des z.b. Aszites Peritoneums VD19 Diagnostik und Therapie von sexuell Proktologisch übertragbaren Krankheiten (Venerologie) VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VC21 Endokrine Chirurgie der Schilddrüse VR06 Endosonographie des Enddarms VC00 Hernienchirurgie alle OP-Verfahren ( konventionell und minimal-invasiv) VX00 Implantation von Dialyse-Kathetern VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC22 Magen-Darm-Chirurgie VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ in Kooperation mit dem Radiologie-Zentrum Grafschaft Diepholz VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit In Kooperation mit dem Radiologie-Zentrum Grafschaft Diepholz Kontrastmittel VC68 Mammachirurgie Gynäkomastie VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen VR02 Native Sonographie VX00 Neuromonitoring VC17 Offen chirurgische und endovaskuläre Embolektomie Behandlung von Gefäßerkrankungen VI39 Physikalische Therapie VC62 Portimplantation VC00 Proktologie VI40 Schmerztherapie VC05 Schrittmachereingriffe im Notfall VC30 Septische Knochenchirurgie diabetisches Fußsymdrom, pavk VC14 Speiseröhrenchirurgie nur transabdominell VC58 Spezialsprechstunde Coloproktologische Sprechstunde, Herniensprechstunde, Schilddrüse Sprechstunde VC15 Thorakoskopische Eingriffe VI42 Transfusionsmedizin VC24 Tumorchirurgie VD20 Wundheilungsstörungen

34 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeinund Viszeralchirurgie] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF17 BF21 BF22 BF20 BF06 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Begrenzte Anzahl z.b Venenpumpe vorhanden auf St. Anna, rollstuhlgerechte Dusche auf St. Klara, begrenzte Anzahl auf St. Raphael B-[2].5 Fallzahlen [Allgemein- und Viszeralchirurgie] Vollstationäre Fallzahl: 1324 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: K Hernia inguinalis K Cholelithiasis K35 90 Akute Appendizitis R10 72 Bauch- und Beckenschmerzen

35 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: K56 66 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie K43 44 Hernia ventralis C18 42 Bösartige Neubildung des Kolons K42 42 Hernia umbilicalis K57 41 Divertikulose des Darmes L05 39 Pilonidalzyste M23 35 Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] K81 31 Cholezystitis I83 30 Varizen der unteren Extremitäten K64 26 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose K61 25 Abszess in der Anal- und Rektalregion K60 24 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion E66 16 Adipositas L72 15 Follikuläre Zysten der Haut und der Unterhaut C20 14 Bösartige Neubildung des Rektums D17 14 Gutartige Neubildung des Fettgewebes K62 12 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums L02 12 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel M20 10 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen A09 9 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs E11 8 Diabetes mellitus, Typ 2 K36 8 Sonstige Appendizitis K41 8 Hernia femoralis N39 8 Sonstige Krankheiten des Harnsystems C78 7 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane K55 7 Gefäßkrankheiten des Darmes L03 7 Phlegmone C25 6 Bösartige Neubildung des Pankreas K59 6 Sonstige funktionelle Darmstörungen L89 6 Dekubitalgeschwür und Druckzone N20 6 Nieren- und Ureterstein S30 6 Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens S82 6 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes C16 5 Bösartige Neubildung des Magens D12 5 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus D37 5 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Mundhöhle und der Verdauungsorgane K52 5 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis