Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr Vincentius-Krankenhaus AG

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2013 Vincentius- AG Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:26 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: 1

2 Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person:... 5 Link zur Homepage des : Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des... 6 Pflegedienstleitung des :... 6 Verwaltungsleitung des :... 6 A-2 Name und Art des trägers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des... 7 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 8 A-8 Forschung und Lehre des Ausbildung in anderen Heilberufen:... 9 A-9 Anzahl der Betten im gesamten... 9 A-10 Gesamtfallzahlen... 9 A-11 Personal des... 9 A-11.2 Pflegepersonal A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal A-11.4 Hygienepersonal Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzende/Vorsitzender: Herr Prof. Dr. Lukoschek A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-13 Besondere apparative Ausstattung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Orthopädie B-[1].1 Name [Orthopädie ] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädie ] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädie ] B-[1].5 Fallzahlen [Orthopädie ] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung Ärztliche Fachexpertise der Abteilung B-[1].11.2 Pflegepersonal Pflegerische Fachexpertise der Abteilung B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im (siehe

4 Einleitung Abbildung: Vincentius Sehr geehrte Damen und Herren, wir freuen uns über Ihr Interesse an unserem Qualitätsbericht und stellen Ihnen unsere Klinik und unsere Leistungsspektrum gerne auf den folgenden Seiten vor. Schon im vorletzten Jahrhundert am 15. Mai 1885 wurde die Aktiengesellschaft St. Vincentius-Verein gegründet. Während des 1.Weltkrieges diente das Haus als Lazarett für verwundete Soldaten waren sieben Belegärzte tätig, die 560 Patienten betreuten. Nach der Neuordnung des Begriffs der Gemeinnützigkeit wurde dem am 16.Dezember 1941 die Steuerfreiheit zugesprochen. Die Aktiengesellschaft trägt bis zum heutigen Tage die Bezeichnung "gag", wobei das kleine "g" für gemeinnützig steht. Nach dem Zweiten Weltkrieg folgten Jahre der Anschaffung medizinischer Einrichtung und Erneuerung verschiedener Räumlichkeiten. Ende Mai 1975 konnte ein Neubau der Vincentius AG übergeben werden. Immer mehr entwickelte sich das Haus entsprechend der großen Nachfrage zur Fachklinik für Orthopädie mit dem Schwerpunkt Endoprothetik wurde der Altbau aus dem Jahr 1885 zur Rehabilitationsabteilung umgebaut und ermöglicht nun eine vernetzte Betreuung und Therapie zwischen operativer Orthopädie und Rehabilitation (neudeutsch: Integrierte Versorgung). Seit 1995 mit Beginn der Vorarbeiten und der Etablierung der Qualitätsmanagementstrukturen nach ISO 9001 gibt es im Vincentius die Funktion der Qualitätsbeauftragten. Die gesamte Organisationsstruktur des QM hat mehrere Entwicklungsstufen durchlaufen wurde die orthopädische Klinik als zweites in Deutschland nach der DIN EN ISO 9001 zertifiziert folgte erstmalig in Deutschland im bereich die Wiedererlangung dieses Zertifikats. Unser Haus verfügt über 60 Betten in der Akutorthopädie und betreut jährlich ca.1600 Patienten orthopädisch. Außerdem verfügt das Vincentius über 24 Betten in der Rehabilitation. Im Vincentius werden pro Jahr rund 1500 operative Eingriffe durchgeführt. Der Schwerpunkt liegt in der 4

5 endoprothetischen Chirurgie an Knie- und Hüftgelenken, wobei jährlich circa 1400 Primärimplantationen und Wechseloperationen durchgeführt werden. Damit zählt das Vincentius in Konstanz bundesweit zu einem der größten Anbieter für endoprothetischen Gelenkersatz. Wir sind Vorreiter und Referenzklinik im Bereich der minimal invasiven Implantation von Hüftendoprothesen, eine Technik, die seit dem Jahr 2002 in unserem Haus durchgeführt wird. Seit 2001 wurden die Patientenzimmer modernisiert und mit eigener Nasszelle, elektronisch verstellbaren Betten und einer Gegensprechanlage ausgestattet und so zunehmend Hotelcharakter erreicht. Am wurden die im Eigentum der Spitalstiftung befindlichen Aktien (94,98%) der Vincentius AG auf die Gemeinnützige betriebsgesellschaft Konstanz mbh (BGKN) übertragen. Die BGKN ist Mehrheitsaktionär der Vincentius AG. Die BGKN ist seit dem eine 100%ige Tochter der Gesundheitsverbund Landkreis Konstanz ggmbh (GLKN), wodurch auch die Vincentius AG in die "Landkreisholding" eingebracht wurde. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Beate Pluto Qualitätsmanagement- beauftragte Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Rainer Ott Geschäftsführer Link zur Homepage des : 5

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des A-1 Allgemeine Kontaktdaten des I. Angaben zum IK-Nummern des : Standortnummer des : 00 Hausanschrift: Vincentius- AG Untere Laube Konstanz Telefon: / Fax: / info.vincentius.kn@glkn.de Internet: Ärztliche Leitung des : Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Prof. Dr. Martin Lukoschek Chefarzt / / Pflegedienstleitung des : Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Thomas Schäfer PDL / Verwaltungsleitung des : Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Dipl.-Kaufmann Peter Fischer Geschäftsführer / / Peter.Fischer@glkn.de Dipl.-Verww.(FH) Rainer Ott Geschäftsführer / / Rainer.Ott@glkn.de 6

7 A-2 Name und Art des trägers Name: Vincentius gag Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg Orthopädie A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP10 MP15 MP24 MP25 MP29 MP32 MP35 MP37 MP11 MP47 MP48 Akupunktur Bewegungsbad/ Wassergymnastik Entlassungsmanagement Lymphdrainage Massage Osteopathie/ Chiropraktik Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Sporttherapie/Bewegungstherapie Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM01 NM02 NM03 NM14 NM30 NM17 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/ im 0,00 EUR pro Tag (max) Zimmer Klinikeigene Parkplätze für 0,00 EUR pro Stunde Besucher und Patienten 0,00 EUR pro Tag Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) 7

8 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM42 Seelsorge NM18 Telefon 0 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,10 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 2,30 fallen pro Tag als Grundgebühr an A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF26 BF24 BF25 BF17 BF22 BF18 BF08 BF10 BF20 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Diätetische Angebote Dolmetscherdienst geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP- Tische Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten 8

9 A-8 Forschung und Lehre des 8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL03 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Kommentar / Erläuterung: 8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin In Kooperation mit dem Bodensee-Bildungszentrum stehen jährlich zwei Schulplätze zur Verfügung A-9 Anzahl der Betten im gesamten 60 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1527 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 2165 A-11 Personal des A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer 13,4 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen 6,8 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach Personen SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0,3 Vollkräfte Eigenblutspende 9

10 A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 45,7 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 0,7 Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 1,8 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre Vollkräfte Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 2,1 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 3,9 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 0,0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 0,4 SP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin 1,5 SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 3,5 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 2 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 8,1 Kommentar/ Erläuterung: A-11.4 Hygienepersonal hygieniker und hygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheitsund Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention - "Hygienefachkräfte" (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege Anzahl Kommentar/ Erläuterung 0 Personen Externe Vereinbarung 1 Personen 1 Personen 1 Personen Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzende/Vorsitzender: Herr Prof. Dr. Lukoschek 10

11 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Titel, Vorname, Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Straße, Arbeitsschwerpunk Nachname: Rufnummer, Rufnummer, Hausnummer, te: Durchwahl): Durchwahl): Postleitzahl, Ort: Thomas Schäfer Beauftragter der obersten Leitung glkn.de QM A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA22 Magnetresonanztomograp Schnittbildverfahren h (MRT) mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder 24h Ja Ja Kommentar / Erläuterung in Kooperation in Kooperation A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Im ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Ja Ja Ja Ja mündliche Beschwerden werden wenn möglich, von dem entgegennehmenden Mitarbeiter eigenständig beantwortet. Wenn dies nicht möglich ist erfolgt eine direkte Weiterleitung der Beschwerde an die leitung. Schriftliche Beschwerden werden gewissenhaft und sachgerecht entweder im persönlichen Gespräch oder schriftlich von der leitung oder einem beauftragtem Mitarbeiter bearbeitet. 11

12 Lob- und Beschwerdemanagement Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Nein Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Eine Ansprechperson für das Ja Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Ein Patientenfürsprecher oder eine Nein Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Patientenbefragungen Ja Am Aufnahmetag erhalten die Patienten ein Formblatt "Lob und Tadel" durch die Mitarbeiter der administrativen Aufnahme ausgehändigt. Sie werden über den Sinn und Zweck und über die Standorte der Briefkästen informiert. Auf allen Stationen und Rehabilitationsabteilungen befindet sich ein Briefkasten. In diese Briefkästen können die Patienten das erhaltene Formblatt oder auch einen eigenen Brief an die leitung einwerfen. Einweiserbefragungen Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel, Vorname, Strasse, Hausnummer, Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Nachname: PLZ, Ort: Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Beate Wehmeyer

13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Orthopädie B-[1].1 Name [Orthopädie ] Orthopädie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: Untere Laube Konstanz Telefon: / Fax: / info.vincentius.kn@glkn.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH- Arzt: Prof. Dr. med., Martin, Lukoschek Chefarzt 07531/ Martin.Lukoschek@glkn.de Sekretariat@Vincentius-.de KH-Arzt B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar/Erläuterung 13

14 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädie ] Nr. VC63 VC27 VO01 VC31 VO05 VC39 VC41 VC36 VC40 VO14 VO15 VC28 VC26 VO19 VC30 VO20 VC65 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie Amputationschirurgie Bandrekonstruktionen/Plastiken Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Endoprothetik Fußchirurgie Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Metall-/Fremdkörperentfernung Schulterchirurgie Septische Knochenchirurgie Sportmedizin/Sporttraumatologie Wirbelsäulenchirurgie Kommentar / Erläuterung B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädie ] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Orthopädie ] Vollstationäre Fallzahl: 1527 Teilstationäre Fallzahl: 0 14

15 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: M Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] M Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] T Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate M23 35 Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] M20 23 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen S72 14 Fraktur des Femurs M19 11 Sonstige Arthrose M87 11 Knochennekrose M75 6 Schulterläsionen T81 6 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert M25 5 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert S73 5 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Hüftgelenkes und von Bändern der Hüfte S82 5 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes M77 4 Sonstige Enthesopathien M84 4 Veränderungen der Knochenkontinuität S83 4 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes M48 < 4 Sonstige Spondylopathien M76 < 4 Enthesopathien der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes M93 < 4 Sonstige Osteochondropathien M96 < 4 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Gewinnung und Transfusion von Eigenblut Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Hüftgelenk Knochentransplantation und -transposition Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk Andere gelenkplastische Eingriffe 15

16 OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Entfernung von Osteosynthesematerial Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes Osteotomie und Korrekturosteotomie Offen chirurgische Revision eines Gelenkes Diagnostische perkutane Punktion eines Gelenkes oder Schleimbeutels Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphere Nerven zur Schmerztherapie Arthrodese Brisement force Entnahme eines Knochentransplantates Osteosyntheseverfahren B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM07 Privatambulanz Chefarztambulanz Chefarzt Prof. Dr. Lukoschek B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 13,4 Vollkräfte 113,95522 Vollkräfte 6,8 Vollkräfte 224,55882 Vollkräfte 0 Personen 16

17 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ01 AQ61 AQ10 AQ49 AQ62 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Anästhesiologie Orthopädie Orthopädie und Unfallchirurgie Physikalische und Rehabilitative Medizin Unfallchirurgie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF02 Akupunktur ZF19 Kinder-Orthopädie ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie ZF29 Orthopädische Rheumatologie ZF37 Rehabilitationswesen ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden ZF41 Spezielle Orthopädische Chirurgie ZF44 Sportmedizin B-[1].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je Kommentar/ Erläuterung VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 45,7 Vollkräfte 33,41356 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger 3 Jahre 0,7 Vollkräfte 2181,42857 Vollkräfte und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 1,8 Vollkräfte 848,33333 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 Jahre Vollkräfte Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 2,1 Vollkräfte 727,14285 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 3,9 Vollkräfte 391,53846 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Vollkräfte Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Vollkräfte 17

18 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ04 PQ05 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP02 ZP12 ZP13 ZP14 ZP16 Bobath Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Wundmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben 18

19 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: Vincentius (z. B., Standort, Betriebsstätte, Fachabteilung/ Organisationseinheit) Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung Ambulant erworbene Pneumonie < 4 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,8 Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel 88 98,9 Hüftgelenknahe Femurfraktur Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation ,7 Pflege: Dekubitusprophylaxe C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: Vincentius (z. B. Standort, Betriebsstätte, Fachabteilung/Organisationseinheit) (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 1) Außerhalb des 4) gut 5) 0,93 Ein Ergebnis wurde während des 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene aufenthalt 7) 0,92 / 0,94 bzw. Landesebene s - unter beauftragten Stellen nicht berechnet. 1) Außerhalb des 2) Messen der Anzahl 4) gut 5) 93,4 Ein Ergebnis wurde der Atemzüge pro 6) >= 98,0 % 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene Minute des Patienten (Ziel bzw. Landesebene bei Aufnahme ins 7) 93,3 / 93,5 beauftragten Stellen nicht berechnet. 19

20 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 1) Außerhalb des 4) mäßig 5) 23,4 Ein Ergebnis wurde während des 6) <= 40,7 % (90. 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene aufenthalt Perzentil, Toleranz- bzw. Landesebene s bei Patienten mit beauftragten Stellen hohem Risiko 7) 22,6 / 24,1 nicht berechnet. 1) Außerhalb des 4) gut 5) 8,2 Ein Ergebnis wurde während des 6) <= 14,4 % (90. 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene aufenthalt Perzentil, Toleranz- bzw. Landesebene s bei Patienten mit beauftragten Stellen mittlerem Risiko 7) 8,1 / 8,4 nicht berechnet. 1) Außerhalb des 4) schwach 5) 1,7 Ein Ergebnis wurde während des 6) <= 4,4 % (90. 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene aufenthalt Perzentil, Toleranz- bzw. Landesebene s bei Patienten mit beauftragten Stellen niedrigem Risiko 7) 1,5 / 1,8 nicht berechnet. 1) Außerhalb des 4) gut 5) 7,9 Ein Ergebnis wurde während des 6) <= 13,8 % (90. 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene aufenthalt Perzentil, Toleranz- bzw. Landesebene s beauftragten Stellen 7) 7,8 / 8 nicht berechnet. 1) Außerhalb des 2) Ausreichender 4) schwach 5) 97,6 Ein Ergebnis wurde Gesundheitszustand 6) >= 95,0 % 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene nach bestimmten (Ziel bzw. Landesebene Kriterien bei Entlassung 7) 97,6 / 97,7 beauftragten Stellen nicht berechnet. 20

21 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 1) Außerhalb des 2) Feststellung des 4) gut 5) 92,9 Ein Ergebnis wurde ausreichenden 6) >= 95,0 % 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene Gesundheitszustandes (Ziel bzw. Landesebene nach bestimmten 7) 92,7 / 93 beauftragten Stellen Kriterien vor nicht berechnet. Entlassung 1) Außerhalb des 2) Kein Prüfen der 4) schwach 5) 2 Ein Ergebnis wurde Diagnosestellung und 6) Sentinel-Event 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene Behandlung bei 7) 1,46 / 2,8 bzw. Landesebene Patienten mit hohem beauftragten Stellen Risiko nicht berechnet. 1) Außerhalb des 2) Prüfen der 4) schwach 5) 97,5 Ein Ergebnis wurde Diagnosestellung und 6) >= 95,0 % 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene Behandlung bei (Ziel bzw. Landesebene Patienten mit mittlerem 7) 97,3 / 97,7 beauftragten Stellen Risiko nicht berechnet. 1) Außerhalb des 2) Fortlaufende 4) mäßig 5) 98,2 Ein Ergebnis wurde Kontrolle der 6) >= 95,0 % 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene (Ziel bzw. Landesebene mittels Erhebung von 7) 98,1 / 98,2 beauftragten Stellen Laborwerten (CRP oder nicht berechnet. PCT) während der ersten 5 Tage 1) Außerhalb des 2) Frühes Mobilisieren 4) gut 5) 90,9 Ein Ergebnis wurde von Patienten mit 6) >= 90,0 % 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene mittlerem Risiko (Ziel bzw. Landesebene innerhalb von 24 7) 90,8 / 91,1 beauftragten Stellen Stunden nach nicht berechnet. Aufnahme 21

22 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 1) Außerhalb des 2) Frühes Mobilisieren 4) schwach 5) 95,9 Ein Ergebnis wurde von Patienten mit 6) >= 95,0 % 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene geringem Risiko (Ziel bzw. Landesebene innerhalb von 24 7) 95,7 / 96,1 beauftragten Stellen Stunden nach nicht berechnet. Aufnahme 1) Außerhalb des 2) Behandlung der 4) gut 5) 94,6 Ein Ergebnis wurde mit 6) >= 90,0 % 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene Antibiotika innerhalb (Ziel bzw. Landesebene von 8 Stunden nach 7) 94,5 / 94,7 beauftragten Stellen Aufnahme nicht berechnet. 1) Außerhalb des 2) Messung des 4) schwach 5) 94,5 Ein Ergebnis wurde Sauerstoffgehalts im 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene Blut bei 7) 94,1 / 94,9 bzw. Landesebene beauftragten Stellen innerhalb von 8 nicht berechnet. Stunden nach Aufnahme (ausschließlich aus einem anderen zuverlegte Patienten) 1) Außerhalb des 2) Messung des 4) mäßig 5) 97,4 Ein Ergebnis wurde Sauerstoffgehalts im 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene Blut bei 7) 97,3 / 97,4 bzw. Landesebene beauftragten Stellen innerhalb von 8 nicht berechnet. Stunden nach Aufnahme (ohne aus einem anderen zuverlegte Patienten) 22

23 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 1) Außerhalb des 2) Messung des 4) mäßig 5) 97,2 Ein Ergebnis wurde Sauerstoffgehalts im 6) >= 95,0 % 13) eingeschränkt/nicht von den auf Bundes- erworbene Blut bei (Ziel bzw. Landesebene 7) 97,2 / 97,3 beauftragten Stellen innerhalb von 8 nicht berechnet. Stunden nach Aufnahme 1) Bruch des 4) mäßig 5) 0,99 Oberschenkelknochens während des 13) eingeschränkt/nicht nahe des Hüftgelenks aufenthalt 7) 0,97 / 1,02 es bei Versorgung des Bruchs - unter 1) Bruch des 2) Infektion der Wunde 4) schwach 5) 0,99 Oberschenkelknochens nach Operation - unter 6) <= 2,84 (Toleranz- nahe des Hüftgelenks 7) 0,94 / 1,05 23

24 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 1) Bruch des 2) Ausrenken des 4) schwach 5) 0,91 Oberschenkelknochens Hüftgelenks 6) <= 6,31 (Toleranz- nahe des Hüftgelenks nach Bruch des Oberschenkelknochens 7) 0,82 / 1,01 - unter 1) Bruch des 2) Lageveränderung 4) schwach 5) 1,01 Oberschenkelknochens bzw. Funktionsstörung 6) <= 1,92 (Toleranz- nahe des Hüftgelenks der fixierenden Metallteile oder 7) 0,96 / 1,08 erneuter Bruch des Oberschenkelknochens - unter 1) Bruch des 2) Erneute Operation 4) mäßig 5) 0,97 Oberschenkelknochens wegen Komplikationen 6) <= 4,08 (Toleranz- nahe des Hüftgelenks - unter 7) 0,93 / 1 24

25 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 1) Bruch des 2) Vorbeugende Gabe 4) schwach 5) 99,6 8) 8 / 8 Oberschenkelknochens von Antibiotika bei 6) >= 95,0 % nahe des Hüftgelenks Versorgung des Bruchs (Ziel 10) unverändert mittels künstlichem 7) 99,6 / 99,7 Hüftgelenk 1) Bruch des 4) gut 5) 4,8 Das Oberschenkelknochens während des 6) <= 10,6 % (95. 13) eingeschränkt/nicht hat in diesem nahe des Hüftgelenks aufenthalt Perzentil, Toleranz- Qualitätsindikator kein es bei Versorgung des Ergebnis, da solche Bruchs mittels 7) 4,6 / 5 Fälle im fixierender Metallteile nicht aufgetreten sind. 1) Bruch des 4) gut 5) 5,9 8) 0 / 8 Oberschenkelknochens während des 6) <= 13,3 % (95. nahe des Hüftgelenks aufenthalt Perzentil, Toleranz- 10) unverändert es bei Versorgung des Bruchs mittels 7) 5,7 / 6,2 künstlichem Hüftgelenk 1) Bruch des 4) gut 5) 0,7 8) 0 / 9 Oberschenkelknochens während des 6) Sentinel-Event nahe des Hüftgelenks aufenthalt 7) 0,59 / 0,78 10) unverändert es bei ansonsten gesunden oder leicht erkrankten Patienten (ASA 1 oder 2) 1) Bruch des 4) gut 5) 5,1 Oberschenkelknochens während des 13) eingeschränkt/nicht nahe des Hüftgelenks aufenthalt 7) 5 / 5,3 es bei Patienten mit schwerer Allgemeinerkrankung (ASA 3) 25

26 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 1) Bruch des 2) Infektion der Wunde 4) mäßig 5) 1,1 8) 0 / 10 Oberschenkelknochens nach Operation 13) eingeschränkt/nicht nahe des Hüftgelenks 7) 1 / 1,1 1) Bruch des 2) Ausrenken des 4) mäßig 5) 0,7 8) 0 / 8 Oberschenkelknochens Hüftgelenks 13) eingeschränkt/nicht nahe des Hüftgelenks 7) 0,6 / 0,8 1) Bruch des 2) Erneute Operation 4) gut 5) 2,8 8) 0 / 10 Oberschenkelknochens wegen Komplikationen 13) eingeschränkt/nicht nahe des Hüftgelenks 7) 2,7 / 2,9 1) Bruch des 2) Fehllage bzw. 4) schwach 5) 1,1 8) 0 / 10 Oberschenkelknochens Lageveränderung der 13) eingeschränkt/nicht nahe des Hüftgelenks fixierenden Metallteile 7) 1 / 1,1 oder erneuter Bruch des Oberschenkelknochens 1) Bruch des 2) Operation nach über 4) gut 5) 13 Oberschenkelknochens 48 Stunden nach 6) <= 15,0 % 13) eingeschränkt/nicht nahe des Hüftgelenks Aufnahme im (Toleranz- 7) 12,8 / 13,3 4) schwach 5) 1,11 während des 13) eingeschränkt/nicht Hüftgelenks aufenthalt 7) 1 / 1,24 s - unter 26

27 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 2) Erneute Operation 4) mäßig 5) 0,97 wegen Komplikationen 6) <= 5,77 (Toleranz- Hüftgelenks - unter 7) 0,93 / 1,01 2) Infektion der Wunde 4) mäßig 5) 1,05 nach Operation - unter 6) <= 6,56 (Toleranz- Hüftgelenks 7) 0,98 / 1,13 2) Ausrenken des 4) schwach 5) 0,9 Hüftgelenks 6) <= 9,39 (Toleranz- Hüftgelenks - unter 7) 0,82 / 0,98 27

28 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 2) Fehllage bzw. 4) mäßig 5) 1,03 Lageveränderung des 6) <= 4,16 (Toleranz- 13) verbessert Hüftgelenks Hüftgelenks oder Bruch des Oberschenkelknochens - unter 7) 0,98 / 1,08 2) Bestimmung der 4) mäßig 5) 95,9 8) 672 / 675 Beweglichkeit des 6) >= 95,0 % Hüftgelenks Hüftgelenks (Ziel 7) 95,8 / 96 2) Entscheidung zum 4) gut 5) 95,2 8) 666 / 675 6) >= 90,0 % Hüftgelenks Hüftgelenks anhand bestimmter Kriterien (Ziel 7) 95,1 / 95,3 4) mäßig 5) 0,2 8) 0 / 675 während des 6) Sentinel-Event Hüftgelenks aufenthalt s 7) 0,18 / 0,23 10) unverändert 2) Erneute Operation 4) mäßig 5) 1,5 8) 8 / 675 wegen Komplikationen 13) eingeschränkt/nicht Hüftgelenks 7) 1,5 / 1,6 2) Infektion der Wunde 4) schwach 5) 0,5 nach Operation 13) eingeschränkt/nicht Hüftgelenks 7) 0,4 / 0,5 28

29 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 2) Ausrenken des 4) schwach 5) 0,3 Hüftgelenks 13) eingeschränkt/nicht Hüftgelenks 7) 0,3 / 0,3 2) Fehllage bzw. 4) schwach 5) 1 8) 4 / 675 Lageveränderung des 13) eingeschränkt/nicht Hüftgelenks Hüftgelenks 7) 0,9 / 1 oder Bruch des Oberschenkelknochens 2) Vorbeugende Gabe 4) gut 5) 99,7 8) 673 / 675 von Antibiotika 6) >= 95,0 % Hüftgelenks während der Operation (Ziel 7) 99,7 / 99,7 2) Bestimmung der 4) gut 5) 97,5 8) 364 / 367 Beweglichkeit des 6) >= 90,0 % (Ziel Kniegelenks Kniegelenks 7) 97,4 / 97,6 4) schwach 5) 0,1 8) 0 / 367 während des 6) Sentinel-Event aufenthalt 7) 0,08 / 0,12 10) unverändert Kniegelenks s 2) Erneute Operation 4) 0 5) 1,3 8) 5 / 367 wegen Komplikationen 13) eingeschränkt/nicht 7) 1,2 / 1,3 Kniegelenks 2) Infektion der Wunde 4) mäßig 5) 0,3 8) 0 / 367 nach Operation 13) eingeschränkt/nicht 7) 0,3 / 0,3 Kniegelenks 29

30 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 2) Vorbeugende Gabe 4) schwach 5) 99,7 8) 364 / 367 von Antibiotika 6) >= 95,0 % während der Operation (Ziel Kniegelenks 7) 99,7 / 99,7 2) Entscheidung zum 4) gut 5) 96,6 8) 364 / 367 6) >= 90,0 % (Ziel Kniegelenks Kniegelenks anhand 7) 96,5 / 96,7 bestimmter Kriterien 4) schwach 5) 1,22 während des 13) eingeschränkt/nicht aufenthalt 7) 1,02 / 1,45 Kniegelenks s - unter 2) Erneute Operation 4) mäßig 5) 1 wegen Komplikationen 6) <= 4,81 (Toleranz- 13) eingeschränkt/nicht - unter Kniegelenks 7) 0,96 / 1,05 30

31 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 2) Infektion der Wunde 4) schwach 5) 0,97 nach Operation - unter 6) <= 6,20 (Toleranz- 13) eingeschränkt/nicht Kniegelenks 7) 0,88 / 1,07 2) Ausreichende 4) gut 5) 91,4 8) 308 / 364 Beweglichkeit des 6) >= 80,0 % (Ziel Kniegelenks Kniegelenks nach der 7) 91,2 / 91,6 Operation 1) Wechsel des 4) mäßig 5) 0,97 Hüftgelenks während des 13) eingeschränkt/nicht oder einzelner Teile aufenthalt 7) 0,88 / 1,06 s - unter 1) Wechsel des 2) Erneute Operation 4) mäßig 5) 1,05 Hüftgelenks wegen Komplikationen 6) <= 2,40 (Toleranz- oder einzelner Teile - unter 7) 1 / 1,09 31

32 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 1) Wechsel des 2) Ausrenken des 4) mäßig 5) 1,06 Hüftgelenks Hüftgelenks 6) <= 5,46 (Toleranz- oder einzelner Teile - unter 7) 0,97 / 1,15 1) Wechsel des 2) Fehllage bzw. 4) mäßig 5) 0,89 Hüftgelenks Lageveränderung des 6) <= 3,69 (Toleranz- oder einzelner Teile Hüftgelenks oder Bruch des 7) 0,81 / 0,97 Oberschenkelknochens - unter 1) Wechsel des 4) schwach 5) 1,6 8) 0 / 87 Hüftgelenks während des 6) Sentinel-Event oder einzelner Teile aufenthalt 7) 1,49 / 1,8 10) unverändert s 1) Wechsel des 2) Vorbeugende Gabe 4) schwach 5) 99,7 8) 87 / 87 Hüftgelenks von Antibiotika 6) >= 95,0 % oder einzelner Teile während der Operation (Ziel 7) 99,7 / 99,8 32

33 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 1) Wechsel des 2) Entscheidung zum 4) mäßig 5) 93,6 8) 84 / 87 Hüftgelenks Wechsel eines 6) >= 84,7 % (5. oder einzelner Teile Hüftgelenks Perzentil, Toleranz- anhand bestimmter Kriterien 7) 93,3 / 93,9 1) Wechsel des 2) Erneute Operation 4) mäßig 5) 7 8) 4 / 87 Hüftgelenks wegen Komplikationen 13) eingeschränkt/nicht oder einzelner Teile 7) 6,7 / 7,3 1) Wechsel des 2) Ausrenken des 4) schwach 5) 1,9 8) 0 / 87 Hüftgelenks Hüftgelenks 13) eingeschränkt/nicht oder einzelner Teile 7) 1,8 / 2,1 1) Wechsel des 2) Fehllage bzw. 4) mäßig 5) 1,8 Hüftgelenks Lageveränderung des 13) eingeschränkt/nicht oder einzelner Teile Hüftgelenks 7) 1,6 / 2 oder Bruch des Oberschenkelknochens 1) Wechsel des 4) schwach 5) 1,03 während des 13) eingeschränkt/nicht Kniegelenks oder aufenthalt 7) 0,82 / 1,3 einzelner Teile s - unter 33

34 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im ( Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt ( Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Bundes- bzw. Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des 1) Wechsel des 2) Erneute Operation 4) mäßig 5) 0,96 wegen Komplikationen 6) <= 3,19 (Toleranz- Kniegelenks oder - unter einzelner Teile 7) 0,89 / 1,04 1) Wechsel des 4) schwach 5) 0,4 8) 0 / 36 während des 6) Sentinel-Event Kniegelenks oder aufenthalt 7) 0,33 / 0,53 10) unverändert einzelner Teile s 1) Wechsel des 2) Erneute Operation 4) schwach 5) 3,6 wegen Komplikationen 13) eingeschränkt/nicht Kniegelenks oder 7) 3,3 / 3,9 einzelner Teile 1) Wechsel des 2) Entscheidung zum 4) schwach 5) 92,9 8) 34 / 36 Wechsel eines 6) >= 77,6 % (5. 13) verbessert Kniegelenks oder Perzentil, Toleranz- einzelner Teile Kniegelenks anhand bestimmter Kriterien 7) 92,5 / 93,3 1) Wechsel des 2) Vorbeugende Gabe 4) schwach 5) 99,8 8) 36 / 36 von Antibiotika 6) >= 95,0 % Kniegelenks oder während der Operation (Ziel einzelner Teile 7) 99,7 / 99,8 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Bundesland: Leistungsbereich: Kommentar / Erläuterung: Baden-Württemberg MRSA 34

35 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Ergebnis Messzeitraum Datenerhebung Rechenregeln Referenzbereiche Vergleichswerte Quellenangabe zu einer Dokumentation des Qualitätsindikators bzw. des Qualitätsindikatoren-Sets mit Evidenzgrundlage Rehabilitation Die Rehabilitationsabteilung des Vincentius nimmt am Programm "Qualitätssicherung durch die Gesetzlichen Krankenkassen" QS Reha teil. noch ausstehend C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 8 Personen 5 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 5 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im (siehe 35