gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V Maria Heimsuchung Caritas-Klinik Pankow

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2013 Maria Heimsuchung Caritas-Klinik Pankow Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:24 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 61

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 4 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 10 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 11 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 11 A-10 Gesamtfallzahlen 11 A-11 Personal des Krankenhauses 11 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 14 A-13 Apparative Ausstattung 14 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 15 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 17 B-[1].1 Name Innere Medizin - Kardiologie 17 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 18 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin - Kardiologie 18 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin - Kardiologie 19 B-[1].5 Fallzahlen Innere Medizin - Kardiologie 19 B-[1].6 Diagnosen nach ICD 19 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 20 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 21 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 21 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 21 B-[1].11 Personelle Ausstattung 21 B-[2] Fachabteilung Gynäkologie und Geburtshilfe 24 B-[2].1 Name Gynäkologie und Geburtshilfe 24 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 24 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote Gynäkologie und Geburtshilfe 25 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Gynäkologie und Geburtshilfe 25 B-[2].5 Fallzahlen Gynäkologie und Geburtshilfe 25 B-[2].6 Diagnosen nach ICD 26 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 27 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 27 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 28 B-[2].10 Personelle Ausstattung 28 B-[2].11 Personelle Ausstattung 28 B-[3] Fachabteilung Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin / Notfallmedizin 31 B-[3].1 Name [Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin / Notfallmedizin 31 B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 31 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin / Notfallmedizin 32 B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin / Notfallmedizin 32 B-[3].5 Fallzahlen Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin / Notfallmedizin 32 B-[3].6 Diagnosen nach ICD 32 B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 32 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 33 Seite 2 von 61

3 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 33 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 33 B-[3].11 Personelle Ausstattung 33 B-[4] Fachabteilung Abteilung für Radiologie 36 B-[4].1 Name Abteilung für Radiologie 36 B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 36 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote Abteilung für Radiologie 37 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Abteilung für Radiologie 37 B-[4].5 Fallzahlen Abteilung für Radiologie 37 B-[4].6 Diagnosen nach ICD 37 B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 38 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 38 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 38 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 38 B-[4].11 Personelle Ausstattung 38 B-[5] Fachabteilung Innere Medizin - Gastroenterologie, Diabetologie und Allgemeine Innere Medizin 40 B-[5].1 Name [Innere Medizin - Gastroenterologie, Diabetologie und Allgemeine Innere Medizin 40 B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 40 B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote Innere Medizin - Gastroenterologie, Diabetologie und Allgemeine Innere Medizin 41 B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Innere Medizin - Gastroenterologie, Diabetologie und Allgemeine Innere Medizin 43 B-[5].5 Fallzahlen [Innere Medizin-Gastroenterologie,Diabetologie und Allgemeine Innere Medizn 44 B-[5].6 Diagnosen nach ICD 44 B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 45 B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 46 B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 46 B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 46 B-[5].11 Personelle Ausstattung 46 B-[6] Fachabteilung Allgemein-, Visceral- und Unfallchirurgie - Minimalinvasive Chirurgie 49 B-[6].1 Name [Allgemein-, Visceral- und Unfallchirurgie - Minimalinvasive Chirurgie 49 B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 49 B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote Allgemein-, Visceral- und Unfallchirurgie - Minimalinvasive Chirurgie 50 B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Allgemein-, Visceral- und Unfallchirurgie - Minimalinvasive Chirurgie 52 B-[6].5 Fallzahlen Allgemein-, Visceral- und Unfallchirurgie - Minimalinvasive Chirurgie 52 B-[6].6 Diagnosen nach ICD 53 B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 53 B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 54 B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 55 B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 55 B-[6].11 Personelle Ausstattung 56 Teil C - Qualitätssicherung 58 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 58 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 58 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 58 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V 60 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 60 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 61 Seite 3 von 61

4 Einleitung Abbildung: Maria Heimsuchung Caritas Klinik Pankow Geleitwort Die Caritas-Klinik Maria Heimsuchung steht für moderne Medizin und spürbare Zuwendung. Unsere Patienten können darauf vertrauen, dass sie nicht nur medizinisch und pflegerisch in guten Händen sind, sondern dass wir sie als Mensch mit ihrer gesamten Persönlichkeit und Einzigartigkeit wahrnehmen, behandeln und umsorgen. Dazu gehören das ärztliche Gespräch und die Pflegeplanung unter Einbeziehung der Angehörigen, die individuell abgestimmte Physiotherapie, die nachsorgende Unterstützung durch den Sozialdienst und die Begleitangebote der Krankenhausseelsorge. In unserem traditionsreichen, konfessionellen Krankenhaus mit 245 Betten im Herzen Pankows steht der Patient in seiner Ganzheitlichkeit im Mittelpunkt. Damit der Patient von seiner Aufnahme im Krankenhaus bis zu seiner Entlassung mit der für seine Krankheit und seinem individuellen Befinden entsprechenden Maßnahmen behandelt werden kann, haben wir für die medizinische Versorgung leitliniengerechte Behandlungspfade und für die Pflege Pflegepfade und -standards erarbeitet und umgesetzt. Neben diesen Regelungen, die vorrangig den Patienten und das Krankheitsbild im Blick haben, sind alle Prozesse, die unsere Arbeit in der Klinik betreffen, strukturiert und in ein einheitliches Qualitätsmanagement aufgenommen. Die Patientensicherheit ist ein ganz wesentlicher Aspekt des Qualitätsmanagements. Wir haben ein klinikinternes Zwischenfall-Meldesystem (CIRS), mit dem wir Zwischenfälle oder Beinahefehler erfassen, analysieren und Maßnahmen zur weiteren Verbesserung der Patientensicherheit einleiten. Im Rahmen des Hygienemanagements werden Infektionsfälle an das Nationale Referenzzentrum gemeldet. Seit 2012 nimmt unsere Klinik am MRSA-Krankenhaus-Infektions-System teil und erhielt dafür ein Zertifikat. Die Durchsetzung der Hygienestandards hat einen hohen Stellenwert. Handabklatschproben bei unseren Mitarbeitern führen wir regelmäßig unangekündigt durch. Seite 4 von 61

5 Unser Qualitätsmanagementsystem ist für die gesamte Klinik seit dem Jahr 2005 zertifiziert nach der ISO-Norm Weitere Zertifizierungen zeichnen unsere gute Qualität aus, in der Abteilung Innere Medizin - Kardiologie das Zertifikat der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie für unsere CHEST PAIN UNIT, in der Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe das Zertifikat der WHO und UNICEF als Babyfreundliche Geburtsklinik und in der Abteilung Allgemein- und Viszeral Chirurgie das Gütesiegel des Westdeutschen Darmzentrums. Unsere Patientenbefragungen und Meinungsbögen spiegeln eine hohe Patientenzufriedenheit wider. Wir erhalten dadurch Hinweise zur Verbesserung unserer Qualität, die wir gerne aufnehmen, prüfen und soweit als möglich umsetzen. Die hohe Patientenzahl unserer Klinik ( stationäre Patienten p.a.) und in der Rettungsstelle ( Patienten p.a.) sind ein Zeichen dafür, dass die Qualität der Patientenversorgung spürbar gut ist. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Thomas Lange Controller Thomas.Lange@caritas-klinikpankow.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Heidelinde Elstner Verwaltungsdirektorin verwaltungsdirektion@cari tas-klinik-pankow.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Seite 5 von 61

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Maria Heimsuchung Caritas-Klinik Pankow Breite Straße 46/ Berlin Postanschrift: Postfach Berlin Telefon: 030 / Fax: 030 / info@caritas-klinik-pankow.de Internet: Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Lothar Karger Ärztlicher Direktor 030 / Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Ilona Hanuschke Pflegedirektorin 030 / Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Seite 6 von 61

7 Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Heidelinde Elstner Verwaltungsdirekt orin 030 / / verwaltungsdirekto rin@caritas-klinikpankow.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Caritas-Krankenhilfe Berlin e.v. Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur im Kreissaal MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP53 Aromapflege/-therapie im Kreissaal MP04 Atemgymnastik/-therapie MP55 Audiometrie/Hördiagnostik Neugeborenenscreening MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung Trauerbegleitung, Abschiedsraum von Sterbenden MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage Seite 7 von 61

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsg ymnastik MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege in Kooperation mit niedergelassenem med. Fußpfleger MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Naturheilpraxis am Standort MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik MP36 Säuglingspflegekurse Säuglingsvorbereitungskurse MP37 Schmerztherapie/-management MP63 Sozialdienst MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP43 Stillberatung Stillcafe mit individueller Stillbetreuung MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie In Kooperation mit niedergelassener Logopädin MP45 Stomatherapie/-beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Sanitätshaus am Standort MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik MP51 Wundmanagement Wundexperten und Wundberater vor Ort MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu z.b. MS-Gruppe Selbsthilfegruppen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Seite 8 von 61

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum NM01 Aufenthaltsräume NM66 Berücksichtigung von besonderen Menüwahl mit Berücksichtigung Ernährungsgewohnheiten persönlicher (im Sinne von Ernährungsgewohnheiten Kultursensibilität) NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 0 EUR pro Tag (max) 2 pro Tag, gilt auch als Flatrate für Telefonbenutzung NM49 Fortbildungsangebote/Info rmationsveranstaltungen NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 2 EUR pro Tag (max) 2 für 6h, 5 für 3 Tage, 8 für eine Woche NM30 Klinikeigene Parkplätze für 0 EUR pro Stunde begrenzte Anzahl Besucher und 0 EUR pro Tag kostenfreier Parkplätze Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM05 Mutter-Kind-Zimmer/Famili enzimmer NM07 Rooming-in NM17 Rundfunkempfang am Bett 0 EUR pro Tag (max) kostenlos an jedem Bett, Kopfhörer für 1 erhältlich NM42 Seelsorge NM18 Telefon 2 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,00 EUR pro Minute ins Die 2 pro Tag sind Flatrate für alle Gespräche und Fernsehbenutzung deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM19 Wertfach/Tresor am abschließbare Schränke Bett/im Zimmer NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen z.b. MS-Gruppe Seite 9 von 61

10 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF02 BF26 BF24 BF25 BF12 BF17 BF04 BF21 BF22 BF18 BF19 BF09 BF08 BF10 BF20 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Röntgengerät mit individuell verfahrbarem Detektor Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Seite 10 von 61

11 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL03 FL06 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Kommentar / Erläuterung: Beteiligung an Famulaturen sowie dem Blockpraktikum; außerdem: Ausbildungsklinik für ausländische Ärzte im Rahmen des "Preceptorship"- Programms der Firma Biotronic Teilnahme durch die Kardiologie 8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 245 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt 76,5 Vollkräfte (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen 44,3 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 0 Personen 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner 0 Vollkräfte Fachabteilung zugeordnet sind Kommentar/ Erläuterung Seite 11 von 61

12 A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 125,7 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 Jahre 2,4 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 4 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 11 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 30,7 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,2 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenent und 9,1 Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und 9,5 Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 12,3 Arzthelfer/in SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur 0,1 Diabetesberaterin SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 2,8 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 1,0 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 5,2 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1,5 Seite 12 von 61

13 A-11.4 Hygienepersonal Anzahl Kommentar/ Erläuterung Krankenhaushygieniker und 1 Personen Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Personen geteilte Stelle Hygiene- und Abfallmanagement Fachgesundheits- und 1 Personen Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention - "Hygienefachkräfte" (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 15 Personen in 2014 wurden für alle Bereiche Hygienebauftragte ausgebildet Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzende/Vorsitzender: ärztlicher Direktor Seite 13 von 61

14 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Titel, Vorname, Nachname: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Peggy Schumacher Qualitätsmanage mentbeauftragte k-pankow.de Straße, Arbeitsschwerpunk Hausnummer, te: Postleitzahl, Ort: Breitestraße 46/47 interne Audits, Lob- und Berlin Beschwerdemana gement, Patientenbefragun g, Überwachung des Dokumentenmana gements, leiten von QM Sitzungen, Weiterentwicklung des Risikomanagemen ts (CIRS), leiten von Projekten, Durchführung von QM Schulungen, Überwachung und Prüfung festgelegter Maßnahmen, A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung AA38 Beatmungsgerät zur Maskenbeatmungsgerät Beatmung von Früh- und mit dauerhaft positivem Neugeborenen Beatmungsdruck AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen 24h Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterung Seite 14 von 61

15 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung AA22 Magnetresonanztomograp Schnittbildverfahren h (MRT) mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA57 Radiofrequenzablation Gerät zur (RFA) und/oder andere Gewebezerstörung mittels Thermoablationsverfahren Hochtemperaturtechnik 24h Ja Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterung Kardio-MRT A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Ja Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein Ja schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Das Beschwerdemanagement regelt Ja den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt Ja den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Ja Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Seite 15 von 61

16 Lob- und Beschwerdemanagement Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Eine Ansprechperson für das Ja Qualitätsmanagementbeauftragte Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Ein Patientenfürsprecher oder eine Ja Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden weitere Eingabe über das Gästebuch und Internetportal Tel Patientenbefragungen Ja alle 2 Jahre stichtagbezogen Einweiserbefragungen Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel, Vorname, Strasse, Hausnummer, Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Nachname: PLZ, Ort: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Qualitätsmanagementbea Breitestraße 46/47 o3o qmb@catitas-klinik-panko uftragte Peggy Schumach Berlin w.de er Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Strasse, Hausnummer, PLZ, Ort: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Patientenfürsprech Renate David erin Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden: Titel: Vorname: Name: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Qualitätsmanagement Peggy Schumacher qmb@caritas-klinik-pa beauftragte nkow.de Seite 16 von 61

17 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin - Kardiologie B-[1].1 Name [Innere Medizin - Kardiologie Innere Medizin - Kardiologie (kopiert von IPQ 2012) Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0300 Hausanschrift: Breite Straße 46/ Berlin Postanschrift: Postfach Berlin Telefon: / Fax: / kardiologie@caritas-klinik-pankow.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Jürgen, Chefarzt Frau Uta Stöhr KH-Arzt Meyhöfer kardiologie@caritas-klinikpankow.de Seite 17 von 61

18 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Keine Zielvereinbarung getroffen Kommentar/Erläuterung B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin - Kardiologie Nr. VR15 VR10 VR11 VC06 VI07 VI02 VK01 VI31 VI19 VI01 VI04 VI03 VR04 VR03 VC18 VR02 VC05 VR05 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Innere Medizin - Kardiologie (kopiert von IPQ 2012) Arteriographie Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Defibrillatoreingriffe Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Duplexsonographie Eindimensionale Dopplersonographie Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Native Sonographie Schrittmachereingriffe Sonographie mit Kontrastmittel Seite 18 von 61

19 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin - Kardiologie (kopiert von IPQ 2012) Kommentar / Erläuterung VA17 Spezialsprechstunde Herzschrittmacher-Sprechstunde B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin - Kardiologie trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin - Kardiologie Vollstationäre Fallzahl: 3133 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: I Herzinsuffizienz I Angina pectoris I Vorhofflimmern und Vorhofflattern I Chronische ischämische Herzkrankheit I Akuter Myokardinfarkt R Synkope und Kollaps R Hals- und Brustschmerzen I10 90 Essentielle (primäre) Hypertonie I11 66 Hypertensive Herzkrankheit I47 54 Paroxysmale Tachykardie I44 50 Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock I49 45 Sonstige kardiale Arrhythmien I26 43 Lungenembolie Z45 41 Anpassung und Handhabung eines implantierten medizinischen Gerätes J44 38 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit M54 33 Rückenschmerzen I42 28 Kardiomyopathie I35 24 Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten J18 24 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet K29 22 Gastritis und Duodenitis I95 21 Hypotonie Seite 19 von 61

20 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: Z03 21 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen M79 20 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert R00 20 Störungen des Herzschlages T82 19 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen I51 14 Komplikationen einer Herzkrankheit und ungenau beschriebene Herzkrankheit R57 9 Schock, anderenorts nicht klassifiziert R06 8 Störungen der Atmung T81 8 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert M47 7 Spondylose B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen Funkgesteuerte kardiologische Telemetrie 8-83b 706 Zusatzinformationen zu Materialien Transösophageale Echokardiographie [TEE] Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Komplexe differenzialdiagnostische transthorakale Stress-Echokardiographie Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Native Computertomographie des Schädels Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators Ganzkörperplethysmographie Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Applikation von Medikamenten, Liste Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators Hämodialyse Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Diagnostische Tracheobronchoskopie Diagnostische Koloskopie Seite 20 von 61

21 OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Rechtsherz-Katheteruntersuchung Einfache endotracheale Intubation Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Intravenöse Anästhesie Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Andere diagnostische Katheteruntersuchung an Herz und Gefäßen Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM07 Privatambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: < 4 Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung < 4 Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators < 4 Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 15,3 Vollkräfte 204, Vollkräfte 447,57142 Seite 21 von 61

22 Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ23 AQ28 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Innere Medizin Innere Medizin und SP Kardiologie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF28 Notfallmedizin B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung 3 Jahre 17,8 Vollkräfte 176,01123 Inkl. Pflegefachkräfte des Herzkathetermeßplatzes 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Personen 3 Jahre 7,4 Vollkräfte 423,37837 Pflegefachkräfte des Herzkathetermeßplatzes Seite 22 von 61

23 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP02 ZP18 ZP12 ZP13 ZP14 ZP16 Bobath Dekubitusmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Wundmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben Seite 23 von 61

24 B-[2] Fachabteilung Gynäkologie und Geburtshilfe (kopiert von IPQ 2012) B-[2].1 Name [Gynäkologie und Geburtshilfe Gynäkologie und Geburtshilfe (kopiert von IPQ 2012) Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Breite Straße 46/ Berlin Postanschrift: Postfach Berlin Telefon: / Fax: / gyn-gebh@caritas-klinik-pankow.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Lothar, Karger Chefarzt gyn-gebh@caritas-klinik-p ankow.de Frau Kristina Terton-Golle KH-Arzt B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Keine Zielvereinbarung getroffen Kommentar/Erläuterung Seite 24 von 61

25 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Gynäkologie und Geburtshilfe Nr. VG19 VG10 VG08 VG13 VG11 VG14 VG05 VG12 VG06 VG07 VC56 VC55 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe (kopiert von IPQ 2012) Ambulante Entbindung Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Endoskopische Operationen Geburtshilfliche Operationen Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Minimalinvasive endoskopische Operationen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Kommentar / Erläuterung VG15 Spezialsprechstunde Urogynäkologie VG16 Urogynäkologie B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gynäkologie und Geburtshilfe (kopiert von IPQ 2012)] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen [Gynäkologie und Geburtshilfe Vollstationäre Fallzahl: 4109 Teilstationäre Fallzahl: 0 Seite 25 von 61

26 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: Z Lebendgeborene nach dem Geburtsort O Dammriss unter der Geburt O Spontangeburt eines Einlings O Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress [fetal distress] [fetaler Gefahrenzustand] O Vorzeitiger Blasensprung O Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren O Sonstige Verletzungen unter der Geburt O Protrahierte Geburt O64 75 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten N81 57 Genitalprolaps bei der Frau D25 53 Leiomyom des Uterus O72 52 Postpartale Blutung D27 45 Gutartige Neubildung des Ovars N39 45 Sonstige Krankheiten des Harnsystems N83 41 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri O48 40 Übertragene Schwangerschaft O60 39 Vorzeitige Wehen und Entbindung P59 35 Neugeborenenikterus durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen O03 32 Spontanabort O21 32 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft C54 28 Bösartige Neubildung des Corpus uteri O34 27 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane N70 26 Salpingitis und Oophoritis N84 26 Polyp des weiblichen Genitaltraktes O14 25 Präeklampsie N95 24 Klimakterische Störungen N92 23 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation O32 22 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Lage- und Einstellungsanomalie des Feten P07 20 Störungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht, anderenorts nicht klassifiziert N80 19 Endometriose Seite 26 von 61

27 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Postpartale Versorgung des Neugeborenen Registrierung evozierter Potentiale Überwachung und Leitung einer normalen Geburt Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur, post partum [Dammriss] Überwachung und Leitung einer Risikogeburt Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Künstliche Fruchtblasensprengung [Amniotomie] Andere Sectio caesarea Episiotomie und Naht Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Vakuumentbindung Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] Andere Operationen an der Zunge Vaginale Kolporrhaphie und Beckenbodenplastik Uterusexstirpation [Hysterektomie] Lichttherapie Funktionsorientierte physikalische Therapie Diagnostische Hysteroskopie Salpingoovariektomie Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe Lagerungsbehandlung Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) Andere Operationen am Darm Entfernung zurückgebliebener Plazenta (postpartal) Transvaginale Suspensionsoperation [Zügeloperation] Exzision und Destruktion von peritonealem Gewebe Manipulation am Fetus vor der Geburt Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Biopsie ohne Inzision am Endometrium Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der AM08 Notfallambulanz (24h) Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung Seite 27 von 61

28 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM07 Privatambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung Chefarztambulanz Urogynäkologische Sprechstunde B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] Diagnostische Hysteroskopie Operationen an der Bartholin-Drüse (Zyste) Biopsie ohne Inzision am Endometrium Biopsie ohne Inzision an der Cervix uteri Entfernung eines intrauterinen Fremdkörpers < 4 Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision < 4 Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals < 4 Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Urethra < 4 Konisation der Cervix uteri < 4 Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur, post partum [Dammriss] < 4 Inzision der Mamma < 4 Fremdkörperentfernung durch Endoskopie B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 10,8 Vollkräfte 380,46296 insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 8,8 Vollkräfte 466,93181 Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Seite 28 von 61

29 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ14 AQ32 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Frauenheilkunde und Geburtshilfe Kinder- und Jugendmedizin Kommentar / Erläuterung: B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person 3 Jahre 21,6 Vollkräfte 190, Jahre 2,4 Vollkräfte 1712, Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0,8 Vollkräfte 5136,25000 ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte 3 Jahre 11 Personen 373, Jahre 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP02 Bobath Seite 29 von 61

30 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP18 ZP12 ZP13 ZP14 ZP16 Dekubitusmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Wundmanagement B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben Seite 30 von 61

31 B-[3] Fachabteilung Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin / Notfallmedizin B-[3].1 Name [Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin / Notfallmedizin (kopiert von IPQ 2012)] Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin / Notfallmedizin (kopiert von IPQ 2012) Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 3600 Hausanschrift: Breite Straße 46 / Berlin Postanschrift: Postfach Berlin Telefon: / Fax: / anaesthesie@caritas-klinik-pankow.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Johannes, Hamann Chefarzt Frau Katharina Kraus anaesthesie@caritas-klinik -pankow.de KH-Arzt B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Keine Zielvereinbarung getroffen Kommentar/Erläuterung Seite 31 von 61

32 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin / Notfallmedizin Nr. VI29 VI33 VI31 VP01 VU15 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin / Notfallmedizin (kopiert von IPQ 2012) Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Dialyse Kommentar / Erläuterung nur akute Therapie VI20 Intensivmedizin ITS interdisziplinär VC71 Notfallmedizin Notarztstützpunkt VI40 Schmerztherapie B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin / Notfallmedizin trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen [Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin / Notfallmedizin Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar / Erläuterung: Alle Patienten sind den entsprechenden Fachabteilungen zugeordnet B-[3].6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt Seite 32 von 61

33 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung Anästhesie-Sprechstunde B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 16,5 Vollkräfte insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 9,5 Vollkräfte Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Anästhesiologie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF15 ZF28 ZF42 Intensivmedizin Notfallmedizin Spezielle Schmerztherapie Seite 33 von 61

34 B-[3].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung 3 Jahre 28,6 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Personen 3 Jahre 16,1 Vollkräfte inkl. OP-Pflegefachkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ04 PQ05 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 ZP02 ZP18 ZP06 ZP12 ZP13 Basale Stimulation Bobath Dekubitusmanagement Ernährungsmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement Seite 34 von 61

35 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP14 ZP15 ZP16 Schmerzmanagement Stomamanagement Wundmanagement B-[3].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben Seite 35 von 61

36 B-[4] Fachabteilung Abteilung für Radiologie B-[4].1 Name [Abteilung für Radiologie Abteilung für Radiologie (kopiert von IPQ 2012) Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 3751 Hausanschrift: Breite Straße 46 / Berlin Postanschrift: Postfach Berlin Telefon: / Fax: / radiologie@caritas-klinik-pankow.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Christian, Nitzsche Chefarzt Frau Anja Lein radiologie@caritas-klinik-p ankow.de KH-Arzt B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Keine Zielvereinbarung getroffen Kommentar/Erläuterung Seite 36 von 61

37 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Abteilung für Radiologie (kopiert von IPQ 2012)] Nr. VR15 VR26 VR10 VR12 VR11 VR08 VR41 VR01 VR22 VR24 VR23 VR16 VR09 VR44 VR47 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Abteilung für Radiologie (kopiert von IPQ 2012) Arteriographie Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT), Spezialverfahren Punktionen, Schmerztherapien, Cardio-CT, Pneumocolon-CT Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Fluoroskopie/Durchleuchtung als selbständige Leistung Interventionelle Radiologie Konventionelle Röntgenaufnahmen Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Phlebographie Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren Teleradiologie Tumorembolisation B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Abteilung für Radiologie trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen [Abteilung für Radiologie Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar / Erläuterung: Alle Patienten werden der entsprechenden Fachabteilung zugeordnet B-[4].6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt Seite 37 von 61

38 B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM10 Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Angebotene Leistungen Computertomographie (CT), nativ (VR10) Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Magnetresonanztomographie (MRT), nativ (VR22) Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel (VR23) Schmerztherapie (VI40) Computertomographie (CT), nativ (VR10) Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Magnetresonanztomographie (MRT), nativ (VR22) Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel (VR23) Schmerztherapie (VI40) Kommentar / Erläuterung Erbringung ambulanter radiologischer Leistungen über Kooperation mit dem MVZ Caritas Diagnostikum B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[4].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 2,8 Vollkräfte 2 Vollkräfte Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Seite 38 von 61

39 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ54 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Radiologie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF23 Magnetresonanztomographie fachgebunden ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden B-[4].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung B-[4].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben Seite 39 von 61