Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr Klinik Bad Trissl

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Klinik Bad Trissl Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 8:23 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Einleitung Abbildung: Klinik Bad Trissl Das onkologische Kompetenzzentrum Klinik Bad Trissl wurde 1968 als eine der ersten rein onkologisch tätigen Fachkliniken in Bayern gegründet. Die Klinik ist mit 13 akutstationären Betten im Krankenhausbedarfsplan des Freistaates Bayern anerkannt. Für die medizinische Rehabilitation (Anschlussheilbehandlung und Heilverfahren) stehen 6 stationäre Betten zur Verfügung. Die Klinik liegt ca. 7 Kilometer südöstlich von München am Rande des oberbayerischen Kurortes Oberaudorf in landschaftlich reizvoller Umgebung. Die Akutbetten sind aufgeteilt in 88 internistische Betten, welche von Chefarzt Dr. Bernhard Weber und Chefarzt Dr. Peter Holzhauer und in 3 gynäkologische Betten, welche von Chefarzt und Ärztlichen Direktor Prof. Dr. Klaus Friese betreut werden sowie in 12 Palliativbetten. Dabei erstreckt sich das Leistungsspektrum auf die Behandlung aller gynäkologischen, gastrointestinalen, urologischen, dermatologischen, hämatologischen sowie seltenen Krebserkrankungen. In die Klinik ist ein Medizinisches Versorgungszentrum für Strahlentherapie, Radiologie, Innere Medizin und Gynäkologie integriert, welches ambulante und stationäre Patienten behandelt und von Assoc. Prof./OradeaDr. univ./paduapamela Schaffer geleitet wird. Es werden in der Klinik Bad Trissl alle diagnostischen und therapeutischen Geräte, Einrichtungen und Möglichkeiten vorgehalten, welche in der modernen Onkologie notwendig sind. Auch ein von 4 weltweit aufgestellten Geräten für die regionale Tiefenhyperthermie ist vorhanden. Somit können Kombinationstherapien mit Hyperthermie und Chemotherapie und/oder Strahlentherapie durchgeführt werden. Die Klinik Bad Trissl ist Gründungsmitglied des Tumorzentrums München und steht in engem fachlichen sowie wissenschaftlichen Austausch mit allen großen onkologischen Zentren in München und Bayern. Eine besonders enge Zusammenarbeit pflegt sie mit den Universitätskliniken in München. Es erfolgen regelmäßige interdisziplinäre Konsile und Besprechungen sowie eine gemeinsame Patientenbehandlung und -betreuung. Seite 2 von 61

3 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Die Klinik befindet sich in privater Trägerschaft und steht allen Patienten unabhängig vom Versicherungsstatus offen. Sie wurde in den letzten Jahren konsequent modernisiert und in ihrem Leistungsspektrum erweitert. Damit entstand ein onkologisches Kompetenzzentrum, welches alle modernen, konservativen Behandlungsmethoden anbieten kann. Dabei wird ein ganzheitlicher Ansatz verfolgt, der den gesamten Menschen betrachtet und behandelt. In besonderer Weise verbindet sich in der Klinik Bad Trissl modernste Medizin auf universitärem Niveau mit menschlicher Wärme, freundlichem Ambiente und ausgezeichneter Dienstleistung. Gepaart mit der wunderschönen Lage im Inntal sind hier sehr gute Voraussetzungen für einen erfolgreichen und angenehmen Aufenthalt für die Patienten gegeben. Die gute Verkehrsanbindung ist auch für Angehörige und Begleitpersonen von großem Vorteil. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Sabine Steigenberger Ltg. Medizincontrolling info@klinik-bad-trissl.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dipl.-Kfm. Friedrich Wagner Geschäftsführer info@klinik-bad-trissl.de Seite 3 von 61

4 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: Klinik Bad Trissl GmbH Bad-Trissl-Str Oberaudorf Internet: Postanschrift: Bad-Trissl-Str Oberaudorf Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Prof. Dr. med. Klaus Friese Ärztlicher Direktor 833 / / 2-31 sekretariat.gynaekologie@kli nik-bad-trissl.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Monika Streubelt Pflegedienstleitung 833 / / personal@klinik-bad-trissl.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dipl.-Kfm. Friedrich Wagner 833 / / margarete.albl@klinik-badtrissl.de Seite 4 von 61

5 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Klinik Bad Trissl GmbH Art: privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP4 MP8 MP9 MP1 MP11 MP12 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP22 MP23 MP24 MP25 MP26 MP28 MP31 MP32 MP34 Atemgymnastik/-therapie Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP35 MP37 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Seite 5 von 61

6 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 MP4 MP44 MP45 MP47 MP48 MP51 MP52 MP53 MP63 MP68 Spezielle Entspannungstherapie Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Aromapflege/-therapie Sozialdienst Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 Aufenthaltsräume regelmäßige Unterhaltungsangebote NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ein-Bett-Zimmer-Zuschlag, sonst Zwei- Bett-Zimmer; Rehabilitationspatienten grundsätzlich Einzelzimmer (Privatpatienten Komfortzimmer), Suiten mit gehobenem Hotelservice; Barrierefreie Zimmer NM7 Rooming-in Unterbringung von Begleitpersonen im Patientenzimmer, auch von Kindern möglich NM9 Unterbringung Begleitperson NM1 Zwei-Bett-Zimmer auch barrierefreie Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) pro Stunde 1, pro Tag 3, pro Woche 15 NM17 Rundfunkempfang am Bett, EUR pro Tag (max) NM18 Telefon, EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz, EUR pro Minute ins deutsche,8 Tagesgrundgebühr;,25 pro Einheit (Einheitsdauer nach Grundlage Dt. Telekom); für eintreffende Anrufe Festnetz, EUR bei eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Seite 6 von 61

7 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und, EUR pro Stunde Besucherinnen sowie Patienten und, EUR pro Tag Patientinnen NM36 NM4 NM42 NM49 NM5 NM6 Schwimmbad/Bewegungsbad Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen Seelsorge Fortbildungsangebote/Informationsveran staltungen Kinderbetreuung Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Privatpatientenservice, Kinderbetreuung im Rahmen des Eltern-Kind-Programms, Spielplatz, Spielzimmer Komplementärmedizin, Ernährungsmedizin A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF6 BF7 BF8 BF9 BF1 BF11 BF17 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Seite 7 von 61

8 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung: FL4 FL5 FL6 FL7 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien FL8 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin in Kooperation mit Klinikum Rosenheim und dem BKH Kufstein A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 19 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 2644 Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 9,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Seite 8 von 61

9 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 9,4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,7 Stationäre Versorgung: 9,4 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 3,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,7 Stationäre Versorgung: 3,7 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 33,56 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 33,56 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Seite 9 von 61

10 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 33,56 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 4,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 4,2 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 5,6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 5,6 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Seite 1 von 61

11 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 5,6 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 2,8 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,8 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Seite 11 von 61

12 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Stationäre Versorgung: Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Seite 12 von 61

13 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Seite 13 von 61

14 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte:,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,5 Klinische Neuropsychologen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte:,33 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,33 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,33 Seite 14 von 61

15 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Kinder Jugendpsychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1 Seite 15 von 61

16 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 2,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,4 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte:,68 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,68 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,68 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: therapeutisches Beschäftigungsverhältnis Beschäftigungsverhältnis Personal: : : SP2 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte SP4 Diätassistent und Diätassistentin SP5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin,5,5,5 Seite 16 von 61

17 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2,4 2,4 2,4 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin,5,5,5 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin,68,68,68 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie,75,75,75 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement,75,75,75 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Prof. Dr. med. Klaus Friese Ärztlicher Direktor sekretariat.gynaekologie@klinik-badtrissl.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Personalleitung, Ärzte, Pflegedienst (fakultativ: Therapieleitung und Mitarbeiter aus anderen Berufsgruppen mit Expertenwissen) monatlich Seite 17 von 61

18 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : eigenständige Position für Risikomanagement Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dipl.-Kfm. Friedrich Wagner Geschäftsführer margarete.albl@klinik-bad-trissl.de A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Personalleitung, Ärzte, Pflegedienst (fakultativ: Therapieleitung und Mitarbeiter aus anderen Berufsgruppen mit Expertenwissen) monatlich A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja monatlich Fehlermeldesystem nach Vorgabe der ISO-91 wird praktiziert Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen halbjährlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet? Nein Seite 18 von 61

19 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Fr. Prof. Dr. Ines Kappstein (BZH); 24 Tage pro Jahr Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 1 H. Müller-Uibrig Hygienefachkräfte (HFK): 1 Fachkrankenpfleger für Hygiene (BZH), 12 Stunden pro Jahr Hygienebeauftragte in der Pflege: 4 Pflegefachkräfte mit Grundkurs Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommisson: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dr. med. Bernhard Weber Chefarzt sekretariat.innere@klinikbad-trissl.de A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: Seite 19 von 61

20 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Seite 2 von 61

21 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen (Min/Max): / Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen (Min/Max): / Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA- Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturier-te Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Seite 21 von 61

22 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Patientenbefragung (Fragebogen) seit 5 Jahren implementiert. Fragebogen wird nach ein bis zwei Jahren (nach Sättigung der Erkenntnisse) ziel- und problemorientiert angepasst. Auswertung quartalsweise. Beurteilung und Maßnahmenableitung in den etablierten Gremien, z.b. Chefarzt- und Abteilungsleiterkonferenz, Lenkungsausschuss / Qualitätsmanagement Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Verfahrensanweisung Beschwerden: Ja jeder ist zuständig für die Annae der Beschwerde. Wenn der Beschwerempfänger keine Lösung finden kann, leiter er/sie eine schriftliche Beschwerde an den LQM weiter. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Zwischenbescheid innerhalb 3 Tagen. LQM-Mitglied leitet Recherche ein. Problem wird in nächster LQM-Sitzung erördert Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Nein innerhalb 3 Tagen Zwischenbescheid, max. 3 Wochen für die schriftliche Beantwortung. Dipl.-Kfm. Friedrich Wagner, Geschäftsführer URL zum Bericht: Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Briefkasten Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Kontinuierliche Befragung (Fragebogen); Qurtalsauswertung, Bewertung im LQM, veröffentlichtung auf Webseite Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja während vor Ort-Besuchen Seite 22 von 61

23 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dipl.-Kfm. Friedrich Wagner Geschäftsführer margarete.albl@klinik-badtrissl.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja mittels Röntgenstrahlen AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Ja 1,5 Tesla, 48 Zeilen; RF Tim Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin I/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie B-[1].1 Name [Innere Medizin I/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie ] Anzahl Betten: 6 Fachabteilungsschlüssel: 15 Art der Abteilung: Hauptabteilung Seite 23 von 61

24 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Bad-Trissl-Str. 73, 838 Oberaudorf Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Bernhard Weber Chefarzt 833 / / 2-31 sekretariat.innere@klinik-bad-trissl.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin I/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie ] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin I/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie Kommentar / Erläuterung VH2 VI11 Interdisziplinäre Tumornachsorge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI18 VI19 VI21 VI29 VI35 VI39 VI4 VI42 VR1 VR2 VR3 VR4 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Endoskopie Physikalische Therapie Schmerztherapie Transfusionsmedizin Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Seite 24 von 61

25 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 VR7 VR8 VR1 VR11 VR12 VR22 VR23 VR24 VR25 VR26 VR32 VR35 Projektionsradiographie mit Spezialverfahren (Mammographie) Fluoroskopie/Durchleuchtung als selbständige Leistung Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Computertomographie (CT), Spezialverfahren Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren Knochendichtemessung (alle Verfahren) Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Hochvoltstrahlentherapie Konstruktion und Anpassung von Fixations- und Behandlungshilfen bei Strahlentherapie VR36 VR37 Bestrahlungssimulation für externe Bestrahlung und Brachytherapie Bestrahlungsplanung für perkutane Bestrahlung und Brachytherapie VX konservative Behandlung von Tumoren Diagnostik und Behandlung sämtlicher bösartiger Neubildungen (außer akute Leukämien und bei Kindern) B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin I/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie ] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin I/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie ] Vollstationäre Fallzahl: 142 Teilstationäre Fallzahl: B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: C18 88 Bösartige Neubildung des Kolons E86 54 Volumenmangel C34 49 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge C79 47 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen C49 43 Bösartige Neubildung sonstigen Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe C25 4 Bösartige Neubildung des Pankreas K12 38 Stomatitis und verwandte Krankheiten Seite 25 von 61

26 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 C2 34 Bösartige Neubildung des Rektums C61 29 Bösartige Neubildung der Prostata C16 25 Bösartige Neubildung des Magens B99 17 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten C15 17 Bösartige Neubildung des Ösophagus C67 17 Bösartige Neubildung der Harnblase D64 14 Sonstige Anämien C5 13 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] C9 13 Plasmozytom und bösartige Plasmazellen-Neubildungen C71 12 Bösartige Neubildung des Gehirns C83 11 Nicht follikuläres Lymphom J18 11 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Hochvoltstrahlentherapie Nicht komplexe Chemotherapie Konstruktion und Anpassung von Fixations- und Behandlungshilfen bei Strahlentherapie Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie Bestrahlungsplanung für perkutane Bestrahlung und Brachytherapie Bestrahlungssimulation für externe Bestrahlung und Brachytherapie Komplette parenterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Lokoregionale Hyperthermie im Rahmen einer onkologischen Therapie Computertomographie des Beckens mit Kontrastmittel Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel Applikation von Medikamenten, Liste Native Computertomographie des Schädels Therapeutische Drainage der Pleurahöhle Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Computertomographie des Halses mit Kontrastmittel Andere Immuntherapie Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Native Computertomographie des Thorax Seite 26 von 61

27 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Therapeutische Drainage von anderen Organen und Geweben 3-2x 21 Andere native Computertomographie Native Magnetresonanztomographie des Schädels Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Andere Operationen an Blutgefäßen Diagnostische Koloskopie Gastrostomie Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Native Computertomographie des Beckens Native Computertomographie des Abdomens Applikation von Medikamenten, Liste 1 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM1 Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) InnMed Radiologie, Strahlentherapie, Gynäkologie, Innere Medizin (VR) Radiologie, Strahlentherapie, Gynäkologie, Innere Medizin; gesetzliche KK + Privatpatienten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Seite 27 von 61

28 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,3 242,32558 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,3 242,32558 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4,3 242,32558 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1, 142, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1, 142, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1, 142, maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Seite 28 von 61

29 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ27 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 19,89 52,38813 Interdisziplinäre Belegung mit Gynäkologie, Privatstation alle Fachrichtungen, Innere Medizin II (Personalzuordnung nach Bettenauslastung und Pflegeintensität) Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 19,89 52,38813 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 19,89 52,38813 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3,45 32,2898 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Seite 29 von 61

30 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 3,45 32,2898 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3,45 32,2898 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,66 391,72932 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,66 391,72932 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2,66 391,72932 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,2 473,63636 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,2 473,63636 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2,2 473,63636 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Seite 3 von 61

31 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Fälle je VK/Person: Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Seite 31 von 61

32 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ5 PQ7 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 ZP15 ZP16 ZP2 Praxisanleitung Stomamanagement Wundmanagement Palliative Care B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Seite 32 von 61

33 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 B-[2] Fachabteilung Innere Medizin II/Schwerpunkt Onkologie und Komplementärmedizin B-[2].1 Name [Innere Medizin II/Schwerpunkt Onkologie und Komplementärmedizin ] Anzahl Betten: 28 Fachabteilungsschlüssel: 19 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Bad-Trissl-Str. 73, 838 Oberaudorf Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Peter Holzhauer Chefarzt 833 / / 2-31 sekretariat.innere@klinik-bad-trissl.de B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin II/Schwerpunkt Onkologie und Komplementärmedizin ] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin II/Schwerpunkt Onkologie und Komplementärmedizin Kommentar / Erläuterung VC62 VH2 VI18 VI26 Portimplantation Interdisziplinäre Tumornachsorge Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Naturheilkunde Seite 33 von 61

34 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 VI39 VI4 VI42 VP14 VR1 VR2 VR3 VR4 VR7 VR8 VR1 VR11 VR12 VR22 VR23 VR24 VR25 VR26 VR32 VR35 Physikalische Therapie Schmerztherapie Transfusionsmedizin Psychoonkologie Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Projektionsradiographie mit Spezialverfahren (Mammographie) Fluoroskopie/Durchleuchtung als selbständige Leistung Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Computertomographie (CT), Spezialverfahren Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren Knochendichtemessung (alle Verfahren) Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Hochvoltstrahlentherapie Konstruktion und Anpassung von Fixations- und Behandlungshilfen bei Strahlentherapie VX konservative Behandlung von Tumoren Diagnostik und Behandlung sämtlicher bösartiger Neubildungen (außer akute Leukämien und bei Kindern) VI Komplementärmedizin B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin II/Schwerpunkt Onkologie und Komplementärmedizin ] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen [Innere Medizin II/Schwerpunkt Onkologie und Komplementärmedizin ] Vollstationäre Fallzahl: 111 Teilstationäre Fallzahl: Seite 34 von 61

35 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: C5 41 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] C Bösartige Neubildung des Ovars C25 85 Bösartige Neubildung des Pankreas C34 52 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge C18 46 Bösartige Neubildung des Kolons C2 34 Bösartige Neubildung des Rektums C19 31 Bösartige Neubildung am Rektosigmoid, Übergang C54 25 Bösartige Neubildung des Corpus uteri C69 24 Bösartige Neubildung des Auges und der Augenanhangsgebilde C49 23 Bösartige Neubildung sonstigen Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe C16 21 Bösartige Neubildung des Magens C22 17 Bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge C61 17 Bösartige Neubildung der Prostata C9 15 Plasmozytom und bösartige Plasmazellen-Neubildungen C1 12 Bösartige Neubildung des Oropharynx C79 11 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen C45 1 Mesotheliom C57 9 Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter weiblicher Genitalorgane C8 7 Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation R18 7 Aszites C75 6 Bösartige Neubildung sonstiger endokriner Drüsen und verwandter Strukturen B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Hochvoltstrahlentherapie Nicht komplexe Chemotherapie Applikation von Medikamenten, Liste Andere Immuntherapie Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Computertomographie des Beckens mit Kontrastmittel Applikation von Medikamenten, Liste Konstruktion und Anpassung von Fixations- und Behandlungshilfen bei Strahlentherapie Bestrahlungsplanung für perkutane Bestrahlung und Brachytherapie Seite 35 von 61

36 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr Applikation von Medikamenten, Liste Bestrahlungssimulation für externe Bestrahlung und Brachytherapie Applikation von Medikamenten, Liste Therapeutische Drainage von anderen Organen und Geweben Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel Therapeutische Drainage der Pleurahöhle Computertomographie des Halses mit Kontrastmittel Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Komplette parenterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung Andere Operationen an Blutgefäßen Native Computertomographie des Thorax Native Computertomographie des Abdomens Native Computertomographie des Beckens Native Computertomographie des Schädels 3-2x 11 Andere native Computertomographie Native Magnetresonanztomographie des Schädels B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM1 Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) InnMed Radiologie, Strahlentherapie, Gynäkologie, Innere Medizin (VR) Radiologie, Strahlentherapie, Gynäkologie, Innere Medizin; gesetzliche KK + Privatpatienten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Seite 36 von 61

37 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,22 495,94594 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,22 495,94594 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2,22 495,94594 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,5 734, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,5 734, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,5 734, maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Seite 37 von 61

38 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ23 AQ63 Innere Medizin Allgemeinmedizin Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF27 Naturheilverfahren B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 6,5 169,38461 Kurzzeitstation (geöffnet von Montag - Freitag) Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 6,5 169,38461 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 6,5 169,38461 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Seite 38 von 61

39 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,2 917,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,2 917,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,2 917,5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Seite 39 von 61

40 Strukturierter Qualitätsbericht Klinik Bad Trissl Berichtsjahr 215 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Fälle je VK/Person: Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Seite 4 von 61