Klinikverbund St. Antonius und St. Josef

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Klinikverbund St. Antonius und St. Josef Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 1:46 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1

2 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 1 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 1 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Klinik für Chirurgie II Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Handchirurgie und Orthopädie (kopiert von DKV) ( Standort 1) B-[1].1 Name [Klinik für Chirurgie II Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Handchirurgie und Orthopädie ( Standort 1)] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Chirurgie II Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Handchirurgie und Orthopädie ( Standort 1)] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Chirurgie II Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Handchirurgie und Orthopädie ( Standort 1)] B-[1].5 Fallzahlen [Klinik für Chirurgie II Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Handchirurgie und Orthopädie ( Standort 1)] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Klinik für Chirurgie III Thoraxchirurgie (kopiert von DKV) ( Standort 1) B-[2].1 Name [Klinik für Chirurgie III Thoraxchirurgie ( Standort 1)] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Chirurgie III Thoraxchirurgie ( Standort 1)] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Chirurgie III Thoraxchirurgie ( Standort 1)]... 5 B-[2].5 Fallzahlen [Klinik für Chirurgie III Thoraxchirurgie ( Standort 1)]... 5 B-[2].6 Diagnosen nach ICD... 5 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Klinik für Innere Medizin III Hämatologie und Onkologie (kopiert von DKV) ( Standort 1) B-[3].1 Name [Klinik für Innere Medizin III Hämatologie und Onkologie ( Standort 1)] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Innere Medizin III Hämatologie und Seite 2

3 Onkologie ( Standort 1)] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Innere Medizin III Hämatologie und Onkologie ( Standort 1)] B-[3].5 Fallzahlen [Klinik für Innere Medizin III Hämatologie und Onkologie ( Standort 1)] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Klinik für Innere Medizin III Palliativmedizin (kopiert von DKV) ( Standort 1)... 7 B-[4].1 Name [Klinik für Innere Medizin III Palliativmedizin ( Standort 1)]... 7 B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 7 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Innere Medizin III Palliativmedizin ( Standort 1)]... 7 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Innere Medizin III Palliativmedizin ( Standort 1)] B-[4].5 Fallzahlen [Klinik für Innere Medizin III Palliativmedizin ( Standort 1)] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Klinik für Innere Medizin II Gastroenterologie, Hepatologie und Diabetologie (kopiert von DKV) ( Standort 1) B-[5].1 Name [Klinik für Innere Medizin II Gastroenterologie, Hepatologie und Diabetologie ( Standort 1)] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Innere Medizin II Gastroenterologie, Hepatologie und Diabetologie ( Standort 1)] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Innere Medizin II Gastroenterologie, Hepatologie und Diabetologie ( Standort 1)]... 8 B-[5].5 Fallzahlen [Klinik für Innere Medizin II Gastroenterologie, Hepatologie und Diabetologie ( Standort 1)]... 8 B-[5].6 Diagnosen nach ICD... 8 B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[6] Fachabteilung Klinik für Plastisch- Ästhetische Chirurgie ( Standort 1) B-[6].1 Name [Klinik für Plastisch- Ästhetische Chirurgie ( Standort 1)] B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Plastisch- Ästhetische Chirurgie ( Standort 1)] B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Plastisch- Ästhetische Chirurgie ( Standort 1)] B-[6].5 Fallzahlen [Klinik für Plastisch- Ästhetische Chirurgie ( Standort 1)] B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 3

4 B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[7] Fachabteilung Sektion Koloproktologie (kopiert von DKV) ( Standort 1) B-[7].1 Name [Sektion Koloproktologie ( Standort 1)] B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote [Sektion Koloproktologie ( Standort 1)] B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Sektion Koloproktologie ( Standort 1)] B-[7].5 Fallzahlen [Sektion Koloproktologie ( Standort 1)] B-[7].6 Diagnosen nach ICD B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[8] Fachabteilung Klinik für Innere Medizin I Pneumologie und Kardiologie (kopiert von DKV) ( Standort 1) B-[8].1 Name [Klinik für Innere Medizin I Pneumologie und Kardiologie ( Standort 1)] 112 B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Innere Medizin I Pneumologie und Kardiologie ( Standort 1)] B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Innere Medizin I Pneumologie und Kardiologie ( Standort 1)] B-[8].5 Fallzahlen [Klinik für Innere Medizin I Pneumologie und Kardiologie ( Standort 1)] B-[8].6 Diagnosen nach ICD B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[8].11 Personelle Ausstattung B-[9] Fachabteilung Klinik für Chirurgie I Allgemein- und Visceralchirurgie (kopiert von DKV) ( Standort 1) B-[9].1 Name [Klinik für Chirurgie I Allgemein- und Visceralchirurgie ( Standort 1)] B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Chirurgie I Allgemein- und Visceralchirurgie ( Standort 1)] B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Chirurgie I Allgemein- und Visceralchirurgie ( Standort 1)] B-[9].5 Fallzahlen [Klinik für Chirurgie I Allgemein- und Visceralchirurgie ( Standort 1)] B-[9].6 Diagnosen nach ICD B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[9].11 Personelle Ausstattung B-[1] Fachabteilung Klinik für Geriatrie ( Standort 1) B-[1].1 Name [Klinik für Geriatrie ( Standort 1)] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Geriatrie ( Standort 1)] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Geriatrie ( Standort 1)] Seite 4

5 B-[1].5 Fallzahlen [Klinik für Geriatrie ( Standort 1)] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[11] Fachabteilung Klinik für Innere Medizin und Geriatrie ( Standort 2) B-[11].1 Name [Klinik für Innere Medizin und Geriatrie ( Standort 2)] B-[11].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[11].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Innere Medizin und Geriatrie ( Standort 2)] B-[11].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Innere Medizin und Geriatrie ( Standort 2)] B-[11].5 Fallzahlen [Klinik für Innere Medizin und Geriatrie ( Standort 2)] B-[11].6 Diagnosen nach ICD B-[11].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[11].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[11].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[11].11 Personelle Ausstattung B-[12] Fachabteilung Klinik für Rheumatologie, Immunologie und Osteologie ( Standort 2) B-[12].1 Name [Klinik für Rheumatologie, Immunologie und Osteologie ( Standort 2)] B-[12].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[12].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Rheumatologie, Immunologie und Osteologie ( Standort 2)] B-[12].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Rheumatologie, Immunologie und Osteologie ( Standort 2)] B-[12].5 Fallzahlen [Klinik für Rheumatologie, Immunologie und Osteologie ( Standort 2)] B-[12].6 Diagnosen nach ICD B-[12].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[12].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[12].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[12].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[12].11 Personelle Ausstattung B-[13] Fachabteilung Klinik für Orthopädie I - Endoprothetik, rekonstruktive Hüft- und Kniegelenkschirurgie, Kinderorthopädie ( Standort 2) B-[13].1 Name [Klinik für Orthopädie I - Endoprothetik, rekonstruktive Hüft- und Kniegelenkschirurgie, Kinderorthopädie ( Standort 2)] B-[13].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[13].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Orthopädie I - Endoprothetik, rekonstruktive Hüft- und Kniegelenkschirurgie, Kinderorthopädie ( Standort 2)] B-[13].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Orthopädie I - Endoprothetik, rekonstruktive Hüft- und Kniegelenkschirurgie, Kinderorthopädie ( Standort 2)] B-[13].5 Fallzahlen [Klinik für Orthopädie I - Endoprothetik, rekonstruktive Hüft- und Kniegelenkschirurgie, Kinderorthopädie ( Standort 2)] B-[13].6 Diagnosen nach ICD B-[13].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[13].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[13].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[13].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Seite 5

6 B-[13].11 Personelle Ausstattung B-[14] Fachabteilung Klinik für Orthopädie II - Wirbelsäulenchirurgie ( Standort 2) B-[14].1 Name [Klinik für Orthopädie II - Wirbelsäulenchirurgie ( Standort 2)] B-[14].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[14].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Orthopädie II - Wirbelsäulenchirurgie ( Standort 2)] B-[14].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Orthopädie II - Wirbelsäulenchirurgie ( Standort 2)] B-[14].5 Fallzahlen [Klinik für Orthopädie II - Wirbelsäulenchirurgie ( Standort 2)] B-[14].6 Diagnosen nach ICD B-[14].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[14].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[14].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[14].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[14].11 Personelle Ausstattung B-[15] Fachabteilung Klinik für Orthopädie III - Arthroskopische Chirurgie und Sporttraumatologie ( Standort 2) B-[15].1 Name [Klinik für Orthopädie III - Arthroskopische Chirurgie und Sporttraumatologie ( Standort 2)] B-[15].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[15].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Orthopädie III - Arthroskopische Chirurgie und Sporttraumatologie ( Standort 2)] B-[15].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Orthopädie III - Arthroskopische Chirurgie und Sporttraumatologie ( Standort 2)] B-[15].5 Fallzahlen [Klinik für Orthopädie III - Arthroskopische Chirurgie und Sporttraumatologie ( Standort 2)] B-[15].6 Diagnosen nach ICD B-[15].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[15].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[15].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[15].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 2 B-[15].11 Personelle Ausstattung... 2 B-[16] Fachabteilung Klinik für Orthopädie IV - Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Fusschirurgie, Rheumaorthopädie ( Standort 2) B-[16].1 Name [Klinik für Orthopädie IV - Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Fusschirurgie, Rheumaorthopädie ( Standort 2)] B-[16].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[16].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Orthopädie IV - Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Fusschirurgie, Rheumaorthopädie ( Standort 2)] B-[16].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Orthopädie IV - Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Fusschirurgie, Rheumaorthopädie ( Standort 2)] B-[16].5 Fallzahlen [Klinik für Orthopädie IV - Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Fusschirurgie, Rheumaorthopädie ( Standort 2)] B-[16].6 Diagnosen nach ICD B-[16].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[16].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[16].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[16].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[16].11 Personelle Ausstattung B-[17] Fachabteilung Klinik für Schmerzmedizin ( Standort 2) B-[17].1 Name [Klinik für Schmerzmedizin ( Standort 2)] B-[17].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[17].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Schmerzmedizin ( Standort 2)] B-[17].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Schmerzmedizin Seite 6

7 ( Standort 2)] B-[17].5 Fallzahlen [Klinik für Schmerzmedizin ( Standort 2)] B-[17].6 Diagnosen nach ICD B-[17].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[17].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[17].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[17].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[17].11 Personelle Ausstattung B-[18] Fachabteilung Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin ( Standort 2) B-[18].1 Name [Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin ( Standort 2)] B-[18].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[18].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin ( Standort 2)] B-[18].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin ( Standort 2)] B-[18].5 Fallzahlen [Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin ( Standort 2)] B-[18].6 Diagnosen nach ICD B-[18].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[18].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[18].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[18].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[18].11 Personelle Ausstattung B-[19] Fachabteilung Institut für Neurologie ( Standort 2) B-[19].1 Name [Institut für Neurologie ( Standort 2)] B-[19].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[19].3 Medizinische Leistungsangebote [Institut für Neurologie ( Standort 2)] B-[19].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Institut für Neurologie ( Standort 2)] B-[19].5 Fallzahlen [Institut für Neurologie ( Standort 2)] B-[19].6 Diagnosen nach ICD B-[19].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[19].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[19].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[19].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[19].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (kopiert von DKV) ( Standort 3) B-[2].1 Name [Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ( Standort 3)] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ( Standort 3)] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ( Standort 3)] B-[2].5 Fallzahlen [Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ( Standort 3)] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[21] Fachabteilung Medizinische Klinik I - Schlaf- und Beatmungsmedizin (kopiert von DKV) ( Standort 3) B-[21].1 Name [Medizinische Klinik I - Schlaf- und Beatmungsmedizin ( Standort 3)] B-[21].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Seite 7

8 B-[21].3 Medizinische Leistungsangebote [Medizinische Klinik I - Schlaf- und Beatmungsmedizin ( Standort 3)] B-[21].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Medizinische Klinik I - Schlaf- und Beatmungsmedizin ( Standort 3)] B-[21].5 Fallzahlen [Medizinische Klinik I - Schlaf- und Beatmungsmedizin ( Standort 3)] B-[21].6 Diagnosen nach ICD B-[21].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[21].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[21].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[21].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[21].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 269 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V. 271 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Seite 8

9 Einleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Daniela Finkensieper Qualitätsmanagementbeauftragte Susanne Bernges Qualitätsmanagementbeauftragte Anke Brandenburger Qualitätsmanagementbeauftragte Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Michael Dohmann Geschäftsführer Andre Meiser Geschäftsführer Link zu weiteren Informationen: Seite 9

10 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: Klinikverbund St. Antonius und St. Josef GmbH Bergstraße Wuppertal Internet: Postanschrift: Bergstraße Wuppertal Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Thomas Celga Ärztlicher Direktor 22 / / info.kh-josef@cellitinnen.de Prof. Dr. med. Götz Lehnerdt Ärztlicher Direktor 22 / / info.kh-anna@cellitinnen.de Prof. Dr. med. Annette Welz-Barth Ärztliche Direktorin 22 / / info.kh-petrus@cellitinnen.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Stefan Brügge Pflegedirektor 22 / / info.kh-petrus@cellitinnen.de Martina Burghof Pflegedirektorin 22 / / info.kh-anna@cellitinnen.de Eddy-Philipp Nicolas Pflegedirektor 22 / / info.kh-josef@cellitinnen.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Thorsten Keuschen Kaufmännischer Direktor 22 / / info.kh-josef@cellitinnen.de Dagmar Okon Kaufmännische Direktorin 22 / / info.kh-petrus@cellitinnen.de Pit Zimmermann Kaufmännischer Direktor 22 / / info.kh-anna@cellitinnen.de Seite 1

11 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Klinikverbund St. Antonius und St. Josef GmbH Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Universität Witten-Herdecke A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP1 Akupressur MP3 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Familiale Pflege MP4 Atemgymnastik/-therapie In Zusammenarbeit mit dem Regionalen Therapiezentrum MP6 MP8 MP9 MP1 Basale Stimulation Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie In Zusammenarbeit mit dem Regionalen Therapiezentrum MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP21 MP22 MP23 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Seite 11

12 MP24 Manuelle Lymphdrainage In Zusammenarbeit mit dem Regionalen Therapiezentrum MP25 Massage In Zusammenarbeit mit dem Regionalen Therapiezentrum MP26 Medizinische Fußpflege In Kooperation MP29 MP31 MP32 MP33 MP34 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP35 MP37 MP39 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP4 MP42 MP44 MP45 Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik In Kooperation MP48 MP51 MP52 MP53 MP55 MP57 MP59 Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Aromapflege/-therapie Audiometrie/Hördiagnostik Biofeedback-Therapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP6 MP63 MP64 MP65 MP66 MP68 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Seite 12

13 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 NM2 NM3 NM9 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM1 NM11 Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) NM17 Rundfunkempfang am Bett, EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett 1,5 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,13 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz, EUR bei eingehenden Anrufen NM19 NM3 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und 1,5 EUR pro Stunde Besucherinnen sowie Patienten und 1, EUR pro Tag Patientinnen NM36 NM4 Schwimmbad/Bewegungsbad Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 NM48 NM49 Seelsorge Geldautomat Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM6 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM62 Schulteilnahme in externer Schule/Einrichtung NM65 NM66 Hotelleistungen Berücksichtigung von besonderen Tägliche Angebote für muslimische und Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von vegetarische Ernährung Kultursensibilität) Seite 13

14 NM67 Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF4 BF6 BF7 BF8 BF1 BF14 BF17 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Arbeit mit Piktogrammen geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF24 BF25 BF26 Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung: FL1 FL3 FL4 FL5 FL6 FL7 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien FL8 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Seite 14

15 FL9 Doktorandenbetreuung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB3 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin HB6 HB7 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) HB9 HB17 Logopäde und Logopädin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 627 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 7 Ambulante Fallzahl: Seite 15

16 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 142,65 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 141,88 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,77 Ambulante Versorgung: 4,75 Stationäre Versorgung: 137,9 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 89,34 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 88,57 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,77 Ambulante Versorgung: 4,75 Stationäre Versorgung: 84,59 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: 18,96 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 18,7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Seite 16

17 ,26 Ambulante Versorgung:,75 Stationäre Versorgung: 18,21 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 9,72 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 9,46 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,26 Ambulante Versorgung:,75 Stationäre Versorgung: 8,97 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 268,64 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 266,74 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,9 Ambulante Versorgung: 17,45 Stationäre Versorgung: 251,19 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 7,21 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 69,11 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,1 Ambulante Versorgung: 14,65 Stationäre Versorgung: 55,56 Seite 17

18 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte:,64 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,64 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,64 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 11,25 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 11,25 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 11,25 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2 Seite 18

19 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 27,73 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 27,73 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,42 Stationäre Versorgung: 27,31 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte:,6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,6 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,42 Stationäre Versorgung:,18 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 6,18 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 6,18 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6,18 Seite 19

20 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 6,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 6,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6,5 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 3,27 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,27 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3,27 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 9,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 9,9 Seite 2

21 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 9,9 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 3,89 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,89 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3,89 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 14,21 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 8,58 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 5,63 Ambulante Versorgung: 8,63 Stationäre Versorgung: 5,58 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 2 Stationäre Versorgung: Seite 21

22 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte:,65 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,65 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,65 Klinische Neuropsychologen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Kinder Jugendpsychotherapeuten: Seite 22

23 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 8,62 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 8,62 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 8,62 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 6,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 4 Seite 23

24 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6,1 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte:,47 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,47 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,47 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: therapeutisches Beschäftigungsverhältnis Beschäftigungsverhältnis Personal: : : SP2 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 1,55 1,55 1,55 SP4 Diätassistent und Diätassistentin 3,95 3,95 3,95 SP5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 13,4 13,4 13,4 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissens chaftler und Sprechwissenschaftlerin/ Phonetiker und Phonetikerin 3,3,8 2,5 3,3 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin,78,78,78 Seite 24

25 SP18 Orthopädiemechaniker und Bandagist und Orthopädiemechanikerin und Bandagistin/Orthopädies chuhmacher und Orthopädieschuhmacheri n SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 19,7 2,1 17,6 19,7 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin,77,77,77 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 1,51 1,51 1,51 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 4,89 4,89 4,89 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 6, 6, 6, SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 3,73 3,73 3,73 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 8,2 8,2 8,2 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) SP55 Medizinisch-technischer 1,4 1,4 1,4 Laboratoriumsassistenen t und Medizinischtechnische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Seite 25

26 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): M.Sc. Qualitätsmanagementbeauftragte daniela.finkensieper@cellitinnen.de Gesundheitsökonomie Daniela Finkensie per A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Ein Mitglied der Betriebsleitung sowie Mitarbeiter des ärztlichen, monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : pflegerischen und therapeutischen Teams und der Verwaltung entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Ein Mitglied des ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Teams monatlich A Instrumente und Maßnahmen: sowie Mitarbeiter des Qualitäts- und Risikomanagements Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor QM-Handbuch RM2 RM3 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen RM4 Klinisches Notfallmanagement QM-Handbuch RM5 Schmerzmanagement QM-Handbuch RM6 Sturzprophylaxe QM-Handbuch RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) QM-Handbuch RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen QM-Handbuch Seite 26

27 RM9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten QM-Handbuch RM1 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel Andere: ad hoc Fallbesprechungen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe QM-Handbuch RM12 RM13 RM14 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust QM-Handbuch RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde QM-Handbuch RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen QM-Handbuch RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung QM-Handbuch RM18 Entlassungsmanagement QM-Handbuch A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja bei Bedarf Laufende Veränderungen / Verbesserungen der Prozesse Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem bei Bedarf und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet? Ja Ja halbjährlich Nummer: EF EF13 EF6 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: Sonstiges: Einrichtungsübergreifend in einem Verbund von 7 Krankenhäusern DokuPIK (Dokumentation Pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus beim Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA)) CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) Seite 27

28 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 1 Hygienefachkräfte (HFK): 4 Hygienebeauftragte in der Pflege: 35 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Prof. Dr. med. Annette Welz-Barth Ärztliche Direktorin im info.kh-petrus@cellitinnen.de Klinikverbund St. Antonius und St. Josef A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: Seite 28

29 ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : Seite 29

30 ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen (Min/Max): 19 / 14 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen (Min/Max): 19 / 3 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA- Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM2 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von HAND-KISS nosokomialen Infektionen Seite 3

31 HM3 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen MRE-Netzwerk Wuppertal Modellregion Hygiene Ruhrgebiet HM4 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme (ohne Zertifikat) HM5 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Jährliche Pflichtschulung für alle Mitarbeiter und zusätzlich bei Bedarf A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: URL zum Bericht: Seite 31

32 Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Daniela Finkensieper Qualitätsmanagementbeauftr daniela.finkensieper@cellitin agte nen.de Susanne Bernges Qualitätsmanagementbeauftr susanne.bernges@cellitinne agte n.de Diplompflegewirtin Anke Brandenburger Qualitätsmanagementbeauftr anke.brandenburger@cellitin agte nen.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Gerhard Metzger Caritasverband Wuppertal / infozentrale@caritas-wsg.de Solingen A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA1 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Nein In Kooperation mit niedergelassener radiologischer Praxis AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Nein In Kooperation mit niedergelassener radiologischer Praxis AA1 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Ja Nierenversagen (Dialyse) AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Nein In Kooperation mit niedergelassener radiologischer Praxis Seite 32