Zweigpraxis-Antrag für zugelassene Vertragsärzte und Psychotherapeuten

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1 Hauptstelle, Abteilung Sicherstellung, Düsseldorf Zweigpraxis-Antrag für zugelassene Vertragsärzte und Psychotherapeuten I. Hinweise Dieses Formular benutzen Sie bitte, wenn - Sie persönlich - bei Ihnen angestellte Ärzte / Psychotherapeuten* - Sie persönlich und angestellte Ärzte / Psychotherapeuten in einer Zweigpraxis tätig werden sollen. Bei der Genehmigung der Tätigkeit in einer Zweigpraxis handelt es sich um eine personengebundene Genehmigung. Sie hat deswegen nur Gültigkeit für diejenigen Personen, die Sie uns im Folgenden benennen und nicht für weitere Ärzte / Psychotherapeuten Ihrer Praxis. Für angestellte Ärzte / Psychotherapeuten wird der Antrag durch den Anstellenden gestellt. Weitere Informationen finden Sie auch in unserem Merkblatt, welches Sie sich auf der Internetseite anschauen bzw. ausdrucken können. *Die nachstehenden Personen- und Berufsbezeichnungen werden zur Vereinfachung einheitlich und neutral sowohl für die weibliche als auch für die männliche Form verwendet. II. Allgemeine Angaben 1. Name des antragstellenden Arztes / Psychotherapeuten: Fachgruppe/Schwerpunkt: Lebenslange Arztnummer: 1

2 2. Angaben zu Ihrem Vertragsarztsitz: Betriebsstättennummer: Straße: PLZ/Ort: 3. Anschrift der geplanten Zweigpraxis: Straße: PLZ/Ort: 3a. Datum der geplanten Aufnahme der Tätigkeit dort: 4. Weitere Vorhaben: Sind mit der beantragten Zweigpraxis ggf. noch weitere Vorhaben verbunden, die für den Gesamtsachverhalt relevant sind? (z. B. weitere Anträge an den Zulassungsausschuss, die im Zusammenhang mit der Zweigpraxis stehen, wie etwa Zulassung, Verlegung des Vertragsarztsitzes, Nachfolgeverfahren, Genehmigung einer Anstellung, Verzicht zu Gunsten einer Anstellung) Nein Ja welche? III. Genehmigungsvoraussetzungen Die Rechtsgrundlage, aus der sich die Voraussetzungen für die Genehmigung einer Zweigpraxis ergeben ( 24 Abs. 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte), lautet: Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit 2

3 a) dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und b) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden. Um das Vorliegen dieser Voraussetzungen prüfen zu können, benötigen wir die folgenden weiteren Angaben von Ihnen. IV. Spezielle Angaben 1. Wer soll in der Zweigpraxis tätig werden? Name des Arztes / Psychotherapeuten Lebenslange Arztnummer Fachgebiet und ggf. Schwerpunkt Status: zugelassen oder angestellt? Zulassung / Anstellung beim Zulassungsausschuss genehmigt? 1. Ja Nein Ist beantragt Für Adresse/n: 2. Ja Nein Ist beantragt Für Adresse/n: 3. Ja Nein Ist beantragt Für Adresse/n: 3

4 2. Soll die Zweigpraxistätigkeit in Praxisräumen eines bzw. mehrerer zugelassener Kollegen oder eines MVZ erfolgen? Ja Nein Für diesen Fall bitten wir Sie, diesem Antrag eine formlose Einverständniserklärung aller dort zugelassenen Ärzte / Psychotherapeuten bzw. des MVZ bezüglich Ihrer beabsichtigten Zweigpraxistätigkeit in deren Praxisräumen beizufügen. 3. Welches Leistungsspektrum soll in der geplanten Zweigpraxis angeboten werden? 4. Welcher räumliche Einzugsbereich soll im Rahmen der Tätigkeit in der Zweigpra- xis versorgt werden? 5. Was sind die Beweggründe für Ihren Antrag? Warum wird die Versorgung am Ort der geplanten Zweigpraxis verbessert? 4

5 6. Wie stellen Sie sicher, dass die Versorgung am Ort Ihres Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird? 7. Sprechstunden Bitte beachten Sie, dass nach Genehmigung der beantragten Zweigpraxis die hier zur Überprüfung der Voraussetzungen angegebenen Sprechstundenzeiten (nicht Arbeitszeiten, sondern Sprechstundenangebot) in der Zweigpraxis sowie die ggf. dann neuen Sprechstundenzeiten am Vertragsarztsitz in unserer Online-Arztsuche veröffentlicht werden. 7.1 Sprechstundenzeiten Zu 1. benannter Arzt / Psychotherapeut (siehe Seite 3 oben) Die derzeitigen Sprechstundenzeiten des zu 1. benannten Arztes / Psychotherapeuten am Sitz bzw. Anstellungsort lauten: Vormittag Nachmittag Mo..bis.Uhr.bis.Uhr Di..bis.Uhr.bis.Uhr Mi..bis.Uhr.bis.Uhr Do..bis.Uhr.bis.Uhr Fr..bis.Uhr.bis.Uhr Sa..bis.Uhr.bis.Uhr 5

6 7.1.2 Die geplanten Sprechstundenzeiten des zu 1. benannten Arztes / Psychotherapeuten am Sitz bzw. Anstellungsort nach Genehmigung der hier beantragten Zweigpraxis lauten Die geplanten Sprechstundenzeiten des zu 1. benannten Arztes / Psychotherapeuten am Ort der beantragten Zweigpraxis lauten: Vormittag Nachmittag Vormittag Nachmittag Mo..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Di..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Mi..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Do..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Fr..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Sa..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Zu 2. benannter Arzt / Psychotherapeut (siehe Seite 3 oben) Die derzeitigen Sprechstundenzeiten des zu 2. benannten Arztes / Psychotherapeuten am Sitz bzw. Anstellungsort lauten: Vormittag Nachmittag Mo..bis.Uhr.bis.Uhr Di..bis.Uhr.bis.Uhr Mi..bis.Uhr.bis.Uhr Do..bis.Uhr.bis.Uhr Fr..bis.Uhr.bis.Uhr Sa..bis.Uhr.bis.Uhr 6

7 7.2.2 Die geplanten Sprechstundenzeiten des zu 2. benannten Arztes / Psychotherapeuten am Sitz bzw. Anstellungsort nach Genehmigung der hier beantragten Zweigpraxis lauten: Die geplanten Sprechstundenzeiten des zu 2. benannten Arztes / Psychotherapeuten am Ort der beantragten Zweigpraxis lauten: Vormittag Nachmittag Vormittag Nachmittag Mo..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Di..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Mi..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Do..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Fr..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Sa..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr 7

8 Zu 3. benannter Arzt / Psychotherapeut (siehe Seite 3 oben) Die derzeitigen Sprechstundenzeiten des zu 3. benannten Arztes / Psychotherapeuten am Sitz bzw. Anstellungsort lauten: Vormittag Nachmittag Mo..bis.Uhr.bis.Uhr Di..bis.Uhr.bis.Uhr Mi..bis.Uhr.bis.Uhr Do..bis.Uhr.bis.Uhr Fr..bis.Uhr.bis.Uhr Sa..bis.Uhr.bis.Uhr Die geplanten Sprechstundenzeiten des zu 3. benannten Arztes / Psychotherapeuten am Sitz bzw. Anstellungsort nach Genehmigung der hier beantragten Zweigpraxis lauten: Die geplanten Sprechstundenzeiten des zu 3. benannten Arztes / Psychotherapeuten am Ort der beantragten Zweigpraxis lauten:lauten: Vormittag Nachmittag Vormittag Nachmittag Mo..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Di..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Mi..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Do..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Fr..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr Sa..bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr.bis.Uhr 8

9 Sollten die hier benannten Ärzte / Psychotherapeuten an weiteren bereits genehmigten Zweigpraxen tätig sein, bitten wir um Mitteilung, ob und ggf. wie sich die Sprechstundenzeiten dort ändern werden. 8. Mit welchem zeitlichen Vorlauf werden derzeit bei Ihnen am Vertragsarztsitz Termine vergeben? V. Weitere Angaben Wenn Sie uns im Zusammenhang mit Ihrem Antrag weitere Ausführungen zukommen lassen möchten, können Sie diese gerne formlos beifügen. Datum Name Unterschrift des Antragstellers, Vertragsarztstempel Ansprechpartnerinnen: Claudia Gibat claudia.gibat@kvno.de Marina Scholten marina.scholten@kvno.de