Qualitätsindikatoren in der Krankenhaushygiene- Wie transparent wird ein Krankenhaus?

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1 Qualitätsindikatoren in der Krankenhaushygiene- Wie transparent wird ein Krankenhaus? 4. Forum Qualitätskliniken 18.&19.Juni 2013 Sana Klinikum Lichtenberg Fanningerstraße Berlin Tel Fax

2 QM- System im Krankenhaus Die Implementierung und Entwicklung eines internen QM Systems gewährleistet eine verlässliche Qualität der Leistungen. Über die Vorteile besteht kein Zweifel mehr. So wird es möglich, Prozesse im Krankenhaus strukturiert und transparent zu gestalten mit positiven Auswirkungen für alle Mitarbeiter, Patienten, Angehörige, Behörden und sonstigen Beteiligten. Der Erfolg des Krankenhauses kann durch messbare Indikatoren seine Prozesse optimieren und die Ergebnisse verbessern Zertifizierte QM- Systeme reflektieren, die Etablierung, das Leben eines QM Systems im Alltag und in allen Ebenen eines Krankenhauses

3 Die Hygiene ist fester Bestandteil im QM- System Jedem ist klar: zur qualitativ guten Patientenversorgung gehören Prozess- und Ergebnisorientierte Abläufe Jeder Mitarbeiter im Krankenhaus ist Teil des QM Systems und beeinflusst mit seiner Tätigkeit den Erfolg. Hygiene: Gesamtheit aller Verfahren und Verhaltensweisen mit dem Ziel, Erkrankungen zu vermeiden und der Gesunderhaltung des Menschen und der Umwelt zu dienen.

4 Hygiene im Krankenhaus Ziel der Krankenhaushygiene : Prophylaxe nicht Therapie und das als interdisziplinäre Aufgabe, Risiken müssen erkannt, bearbeitet und am besten vermieden werden! Hygienequalität bedeutet, die Maßnahmen der Hygiene so in die Prozesse zu integrieren, dass keine Infektion auftritt und die Erwartungen aller am Krankenhausbetrieb Beteiligten erfüllt werden.

5 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatoren sind Marker für die Umsetzung einer guten Qualität, sie werden gemessen. Qualitätsindikatoren messen: Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität

6 Qualitätsdimension 2: Patientensicherheit Konsentierte Erweiterung mit 7 Hygieneindikatoren - weil Hygienemanagement fester Bestandteil des Qualitätsmanagement eines Krankenhauses ist - weil die Vielzahl der Qualitätsindikatoren in der Krankenhaushygiene in allen patientennahen aber auch - fernen Bereichen Relevanz besitzen - weil Hygieneprobleme immer wieder Schlagzeilen für die Medien bieten - weil Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität gut darstellbar ist und durch diese Transparenz dem Patienten und dem Einweiser Vertrauen/ Sicherheit vermitteln

7 1 Strukturen Vorgegeben durch die entsprechenden gesetzlichen Vorgaben von Bund und Ländern: Hygienekommission: - tagt mindestens zweimal jährlich - Beschlüsse der Hygienekommission werden nachvollziehbar umgesetzt

8 1 Strukturen Struktur: Hygienekommission - Festlegung der Geschäftsordnung - Berufung der Mitglieder - definierte Arbeitsaufgaben - Protokolle, wichtig Protokollkontrolle um die Bearbeitungsstände zu verfolgen und ggf. Unterstützung zu veranlassen - mindestens zwei Sitzungen pro Jahr, optional bei Bedarf

9 1 Strukturen Das Krankenhaus hat ein System für die klinisch- mikrobiologische und infektiologischpharmazeuthische Beratung etabliert Klinisch- mikrobiologische/ infektiologisch- pharmazeutiche Beratung - Erfassung der Antibiotikaverbräuche ZIEL: adäquate Antibiotikatherapie - Surveillance von multiresistenten Erregern und anderen isolierpflichtigen Krankheitserregern - Tägliche Analyse der mikrobiologschen Untersuchungsbefunde - Regelmäßige Teilnahme an klinischen Visiten bzw. separate mikrobiologische Visiten mit Antibiotikatherapieempfehlungen

10 2 Händedesinfektion Händehygiene- Ein altes, wichtiges, oft nicht erst genommenes aktuelles, neues Thema!

11 2 Händedesinfektion Die Aktion Saubere Hände ist eine fantastische Möglichkeit, die Bemühungen um eine sinnhafte Basishygiene umzusetzen. Zielstellung: Verbesserung der Patientenversorgung - durch Vermeidung/ Reduktion von Krankenhausinfektionen durch Verhinderung der Übertragung von Infektionserregern auf der Basis einer optimierten Händedesinfektion und durch Steigerung der Aufmerksamkeit und Verantwortung des Personals für dieses Thema AKTION von Fachexperten, Management und Öffentlichkeit

12 2 Händedesinfektion Eine Vorgehensweise für Routinekontrollen der korrekten Durchführung der Händedesinfektion ist in der Praxis umgesetzt Beispiel 1: Einsatz von UV-Lampen zur Überprüfung der Qualität

13 2 Händedesinfektion Beispiel 2: Ausbruch HAND- KISS Intensiv Referenz Bestimmung der Anzahl von Händedesinfektionen/ Patiententag

14 2 Händedesinfektion Beispiel 3: Handabklatschproben während üblicher klinischer Tätigkeiten

15 2 Händedesinfektion Beispiel 4: Aktionstage/ Quiz/ E-learningprogramme Bestimmung der Anzahl von Händedesinfektionen/ Patiententag

16 2 Händedesinfektion Schulungen zur korrekten Händedesinfektion werden für alle Mitarbeiter durchgeführt. Über die durchgeführten Mitarbeiter- Schulungen und Kontrollen bestehen Nachweise Beispiel 5: Fortbildungen/ Schulungen Anwendungsbeobachtungen

17 3 Berichterstattung Für die Infektionsdaten sowie daraus abzuleitende Maßnahmen liegen schriftliche Bewertungen vor Voraussetzung: - Prospektive Erfassung der Infektionen mit guter Datenqualität (Qualifikation der Erfasser) - Ergebnisse müssen vergleichbar sein - Ergebnisse müssen kommuniziert werden Nachweise müssen vorliegen

18 3 Berichterstattung Jahresberichte Bs: Surveillanceergebnisse: Clostridium difficile assozierte Diarrhoen (CDAD)- Verlauf Einschätzung der nosokomialen Fälle und Vergleich mit den Vorjahren nosokomial nicht nosokomial

19 3 Berichterstattung: Surveillance nosokomialer Infektionen Bs: Surveillanceergebnisse: Wundinfektionen z.b. nach KISS Cholecystektomien Referenzdaten 2012 von 98 teilnehmenden Abteilungen: Ergebnisse 2012 Anzahl d. OPs: 159 Anzahl WI: 1 WI-Rate: 0,63 Anzahl der OPs: Anzahl der WI: 357 Median WI-Rate: 0,54 75% Quantil: 1.33

20 3 Berichterstattung: Erreger- und Resistenzstatistik - Reflektiert die Erreger- und Resistenzsituation eines Krankenhauses, die sich aus der Analyse der Materialien zur mikrobiologischen Diagnostik ergibt

21 3 Berichterstattung: Begehungsprotokolle - Ergebnisse der jährlichen Hygienebegehungen durch die Hygienefachkraft- Interne Begehung - Bei groben Auffälligkeiten in der Hygienekommission thematisiert - Ergebnisse der jährlichen Hygienebegehungen durch das Gesundheitsamt- Externe Begehung

22 4 Aufbereitung - Der Bereich der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten wird jährlich von einer fachkundigen Person (z.b. Hygienefachkraft) begangen. Der Bericht liegt vor.

23 4 Aufbereitung - Für Einrichtungen mit Versorgung durch einen externen Dienstleister : Es liegt ein aktuell gültiges Zertifikat einschließlich Auditbericht für DIN EN ISO 13485:2007 vor Klare Regelungen in den Verträgen, die diese Zertifikate regelmäßig einfordern! Transporte von Sterilgut mitberücksichtigen

24 4 Aufbereitung - Der Begehungsbericht bzw. Auditbericht wird in der Hygienekommission beraten. Durch die Diskussion bzw. Kommunikation von Themen zur ZSVA in der Hygienekommission werden die Hauptverantwortlichen angesprochen

25 5 MRSA - Ein riskoadaptiertes MRSA- Aufnahmescreening ist festgelegt MRSA- Screeningeinführung NI NB SNNI SNNB

26 5 MRSA Der Bogen wird während der Aufnahmeanamnese ausgefüllt. Der Bogen gilt als Untersuchungsanforderungsschein. NUR beim SCHNELLTEST Patientenetikett gelbes Etikett für Schnelltest Screening-Durchführung: ein Nasenabstrich ein Rachenabstrich eventuell ein Wundabstrich (z.b. Dekubitus, Ulcus cruris) eventuell eine Urinkultur (Dauerkatheterträger) eventuell ein Abstrich einer sonstigen verdächtigen Stelle ein kombinierter Nasen-/Rachenabstrich Screening-Indikatoren: Patient mit bekannter MRSA-Anamnese (z.b. roter Blitz, Epikrise des Patienten) Achtung keine Schnelltestindikation!!! Patienten mit stationärem Aufenthalt in anderen Krankenhäusern oder Kliniken in den letzten 6 Monaten > 7 Tage Patienten aus anderen Gesundheitseinrichtungen (z.b Rehaeinrichtungen, Pflegeheimen oder ambulanten Pflegediensten) Patienten mit chron. Hautläsionen, Decubiti oder Wunden Schnelltest oder Kultur? Patienten mit chron. Pflegebedürftigkeit Brandverletzte Patienten mit durchgeführter Antibiotika- Therapie in den letzten 6 Monaten Patienten, die im Gesundheitswesen tätig sind Dialysepatienten Patienten mit Wohnort im Ausland sowie Urlauber mit Krankenhausaufenthalt im Ausland Patienten mit beruflichem Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tiermast (Schweine) Name Anordnender Arzt Datum/ Unterschrift Durchführender

27 5 MRSA Auswertung der Effizienz des Screenings Kultur Schnelltest % + 14% + 14% + 8% + 4% % Sep-Dez 12 Screening neg. Screening pos. Screening neg. Screening pos.

28 5 MRSA - Vorgehensweisen für die Isolierung MRSAbesiedelter oder verdächtiger Patienten sind in der Praxis umgesetzt. - Schulungsnachweise - Beobachtungsprotokolle zur Umsetzung der Ísolationsmaßnahmen - prospektive Surveillance aller MRSA - Fälle

29 6 MRE- Multiresistente Erreger - Vorgehensweisen für die Isolierung MREbesiedelter oder verdächtiger Patienten und für den Umgng sind in der Praxis umgesetzt. - Kontrolle der Umsetzung der Maßnahmen - Beobachtungen der realen Umsetzung der Isoliermaßnahmen

30 6 MRE- Multiresistente Erreger - Schulungen zum Umgang mit MRE Patienten werden für alle patientennahen Mitarbeiter auf der Basis eines Schulungsplans durchgeführt. - Über die durchgeführten Mitarbeiterschulungen bestehen Nachweise - Vorstellung der Ergebnisse der prospektive Surveillance der MRE Patienten - Vermittlung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse

31 7 Noroviren - Vorgehensweise für den Umgang mit Verdacht auf Infektion mit Noroviren sind in der Praxis eingeführt - Vorgehensweise für die Isolierung NoroVirenbesiedelter oder verdächtiger Patienten und für den Umgang sind in der Praxis umgesetzt - prospektive Surveillance der Norovirus- Patienten - Ausbruchsmanagement Mangelhaftes Desinfektionsergebnis

32 7 Noroviren - Schulungen zum Umgang mit Norovirus Patienten werden für alle patientennahen Mitarbeiter auf der Basis eines Schulungsplans durchgeführt. Über die durchgeführten Mitarbeiterschulungen bestehen Nachweise - Mit Auftreten des ersten Falles sofortige und gezielte Schulung zu den Festlegungen zum Umgang mit Norovirus Patienten - Bestätigung per Unterschriftenliste

33 Fazit Das neue Hygieneindikatorenset ist gut geeignet einer Vielzahl von Akteuren Orientierung auf dem Gebiet der Krankenhaushygiene zu geben und sie aktiv in die Prozesse einzubeziehen Qualität wird ein real vergleichbarer Wert Die Inhalte resultieren aus der Alltagsroutine Die Darstellung der Informationen muss verstanden werden Auf dieser Basis ist Bewertung möglich und Auswahlentscheidungen werden beeinflusst

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Einen guten Start in einen infektionsfreien, hygienisch nicht zu beanstandenden Sommer!