Fachtagung Künstliche Ernährung in der Pflege. Künstliche Ernährung in der Pflege - Entscheidungsfindung anhand von Praxisbeispielen -

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1 Rosa Rösslein Team für Sonderaufgaben MDK Bayern Fachtagung Künstliche Ernährung in der Pflege Künstliche Ernährung in der Pflege - Entscheidungsfindung anhand von Praxisbeispielen - Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen oder Der Mensch ist was er isst. Diese Sprichwörter spiegeln die Bedeutung der Ernährung für das Leben auf unterschiedlicher Weise wider. Zum einen ist Essen und Trinken lebenserhaltend, zum anderen dient die Ernährung nicht nur der bloßen Aufnahme von Kalorien und Flüssigkeit. Die Lust, mit allen Sinnen genießen, sehen, riechen, schmecken zu können, sorgt auch für Lebensfreude und Lebensqualität. Darüber hinaus assoziieren wir mit der Ernährung unterschiedliche kulturelle, gesellschaftliche und soziale Aspekte des menschlichen Lebens, wie Rituale, Speisevorschriften, Feste, Geselligkeit und Zuwendung. Doch was passiert, wenn sich in der Lebenssituation von Menschen der Umgang mit der Nahrungsaufnahme plötzlich oder schleichend verändert? Die Betroffenen fallen auf, weil sie z. B. nicht mehr ausreichend Essen und/oder Trinken, ihr Verhalten ändern, an Gewicht verlieren oder ihre Kleidung merklich zu weit wird. Die Gründe dafür sind vielfältig, meist handelt es sich um somatische und psychische Erkrankungen. Mittel- bis langfristig kann dies beim Betroffenen beispielsweise zu einer Abnahme der Muskelkraft mit den möglichen Folgen der Immobilität, einer erhöhten Infektanfälligkeit und einem erhöhten Dekubitusrisiko führen. Diese Ernährungsproblematik und deren mögliche Folgen sind mit dem Betroffenen bzw. dessen gesetzlichem Betreuer/Bevollmächtigten und allen Beteiligten (wie z. B. Pflege, Ärzte, Therapeuten, Angehörige) zu besprechen. Ferner sind entsprechende Maßnahmen zur Lösung des Problems im Rahmen eines Ernährungsmanagements einzuleiten. Seite 1 von 2

2 Rosa Rösslein Team für Sonderaufgaben MDK Bayern Fachtagung Künstliche Ernährung in der Pflege Wichtig ist, dass die orale Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme so lange wie möglich angestrebt wird. Eine künstliche Ernährung darf nicht aus Zeitmangel erfolgen. Sie ist immer das Mittel der letzten Wahl. In diesem Sinne sind die Möglichkeiten der ärztlichen Behandlung und der unterstützenden Pflege auszuschöpfen. Dazu gehören: die Bewertung und konsequente Therapie der individuellen Ursachen, die Ernährungsmodifikation, Ernährungsberatung, intensive Betreuung, individuelle Wunschkost, etablierte Allgemeinmaßnahmen, Einsatz von Hilfsmitteln, die Anreicherung der Nahrung z. B. mit Eiweißkonzentraten oder Maltodextrin, die Trink- und Zusatznahrung (z. B. Getränke, Suppen, Joghurt etc.) 1. Hat sich aber die Ernährungssituation des Betroffenen nicht verbessert, stellt sich die Frage, ob eine künstliche Ernährung über Sonde erfolgen soll. Dieser Entscheidungsprozess beinhaltet immer eine Einzelfallprüfung der medizinischen Indikation, die Betrachtung der Lebens- und Krankheitssituation, der persönlichen Präferenzen des Betroffenen und eine individuelle Nutzen-Schaden-Bewertung. Die medizinische Indikation ist Voraussetzung zur Entscheidungsfindung unter Berücksichtigung der aktuellen Lebens- und Krankheitssituation des Betroffenen. Der behandelnde Arzt trägt dafür die rechtliche Verantwortung. In der Praxis werden Ärzte, Pflegende, Angehörige und Betreuer häufig mit der Tatsache konfrontiert, dass der Wille des Betroffenen nicht direkt und eindeutig feststellbar ist. Infolgedessen muss nach dessen vorausverfügten oder mutmaßlichen Willen ermittelt werden. Die Ermittlung des vorausverfügten oder mutmaßlichen Patientenwillens sollte in einem Dialog mit allen beteiligten Personen stattfinden. Vor diesem Hintergrund soll anhand von Praxisbeispielen der Entscheidungsfindungsprozess künstliche Ernährung ja oder nein dargelegt werden. Dabei ist immer die individuelle Situation des Betroffenen zu betrachten Patentlösungen gibt es nicht! 1 Löser, Chr., Lübbers, H., Mahlke, R. & Lankisch, P. G. (2007). Der ungewollte Gewichtsverlust des alten Menschen (S ). In. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 104, Heft 49. Seite 2 von 2

3 Künstliche Ernährung in der Pflege - Entscheidungsfindung anhand von Praxisbeispielen - Fachtagung am 18. Juni 2008 in München Rosa Rößlein Ressort Pflege, MDK Bayern

4 Essen und Trinken Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen. Der Mensch ist was er isst. Die Augen essen mit. 2

5 Was assoziieren wir mit der Nahrungsaufnahme? 3

6 Doch was passiert, wenn sich in der... Lebenssituation von Menschen der Umgang mit der Nahrungsaufnahme plötzlich oder schleichend verändert? Bewohner fallen uns auf, weil sie nicht mehr ausreichend Essen und / oder Trinken sie ihr Verhalten ändern sie an Gewicht verlieren ihre Kleidung zu weit wird... 4

7 Mögliche Ursachen / Folgen von Mangelernährung Ursachen Schmerzen beim Kauen Dysphagie Erkrankungen des Magendarmtraktes Medikamentennebenwirkun gen Depressionen und andere psychiatrische Erkrankungen Demenzerkrankung... Folgen Abnahme der Muskelkraft erhöhtes Sturz- und Frakturrisiko erhöhte Infektanfälligkeit neurologische und kognitive Störungen verlangsamte Rekonvaleszenz erhöhtes Dekubitusrisiko... 5

8 Stufenbehandlung der Mangelernährung im Alter 5. PEG? 4. Trinknahrung 3. Nahrungsanreicherung 2. Fokussierung des Pflegeprozesses auf die Mangelernährung 1. Identifizierung und konsequente Behandlung der individuellen Ursachen modifiziert nach: Löser, Chr., Lübbers, H., Mahlke, R. & Lankisch, P. G. (2007). Der ungewollte Gewichtsverlust des alten Menschen (S ). In. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 104, Heft 49. 6

9 Resümee Die orale Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme ist so lange wie möglich anzustreben. Eine künstliche Ernährung darf nicht aus Zeitmangel erfolgen. Künstliche Ernährung ist immer das letzte Mittel der Wahl. In diesem Sinne sind die Möglichkeiten der ärztlichen Behandlung und der unterstützenden Pflege auszuschöpfen. 7

10 PEG Sonde Ja oder Nein??? 8

11 Entscheidungsgrundlage Medizinische Indikation Arzt Ist die medizinische Indikation für eine künstliche Ernährung angezeigt? Ausschluss behebbare Ursachen -alternative Behandlungsstrategien ausgeschöpft? Einzelfallprüfung angestrebtes Therapieziel Prognose Betrachtung der Lebens- und Krankheitssituation und der persönlichen Präferenzen des Betroffenen individuellen Nutzen / Schaden - Bewertung 9

12 Medizinische Indikation / PEG Anlage Ja oder Nein Indikation (in der Regel) nicht gegeben z. B.: Indikation gegeben z. B.: Menschen in der Sterbephase palliativmedizinische und - pflegerische Maßnahmen Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung 2004 Verlegung von Speiseröhre oder Mageneingang Schluckstörung bei erhaltener körperlicher und oder geistiger Mobilität positive Rehaprognose Finalstadium von Krebserkrankungen bei weit fortgeschrittener Demenz Einzelfallentscheidung 10

13 Entscheidungskompetenz Arzt Medizinische Indikationsstellung / Empfehlung der Maßnahme Aufklärung Nutzen / Schaden-Bewertung Betroffener einwilligungsfähig Betroffener entscheidet nach Aufklärung Betroffener nicht einwilligungsfähig Existiert eine Patientenverfügung? Betreuer / Bevollmächtigter bestellt? Ermittlung des vorausverfügten oder mutmaßlichen Patientenwillen ggf. Vormundschaftsgericht Arzt bejaht Indikation, Betreuer lehnt Maßnahme ab 11

14 Optimale Entscheidungsfindung Arzt Patient Pflegende Angehörige Betreuer Bevollmächtigter Palliativmediziner Hospizverein Seelsorger Ethik-Komitee 12

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16 Zu stellende Fragen Wie ist die Situation des Betroffenen? Ist es wahrscheinlich, dass sich die zugrunde liegende Ess- und Schluckstörung bessert? Ist die Ernährungssonde notwendig, um eine ausreichende Ernährung zu gewährleisten? Wird der Patient wahrscheinlich mit Unruhe auf eine liegende Sonde reagieren und durch freiheitsentziehende Maßnahmen eingeschränkt werden müssen? Ist der Patient aspirationsgefährdet? Bestehen Umstände, die mit einer verminderten Überlebenschance einhergehen? Wie wird die Ernährungssonde die Lebensqualität beeinflussen? Was ist der mutmaßliche Wille des Betroffenen? Hat er jemals seine Wünsche geäußert in einer Patientenverfügung oder in früheren Gesprächen über die Anwendung medizinisch-technischer Möglichkeiten wie z. B. einer Ernährungssonde? Was sind seine Einstellungen und Werte bezogen auf die Betreuung am Lebensende? Wenn Ihr Angehöriger die Vor- und Nachteile abwägen könnte, was würde er nach Ihrer Einschätzung wählen? Ernährungssonde: Ja oder nein? Eine Entscheidungshilfe. Zugriff am 17. Juli 2007 unter 14

17 Fallbeispiel 1: Frau M. ist 94 Jahre alt und lebt seit mehreren Jahren im Pflegeheim. Schon vor dem Heimeinzug wurde laut Angaben der Angehörigen bei Frau M. eine senile Demenz diagnostiziert. 1 x pro Woche wird sie von ihrer Schwiegertochter besucht. Frau M. ist mobil, nur selten findet sie ihr Zimmer. Seit einigen Wochen verliert sie an Gewicht isst und trinkt merklich weniger schiebt beim Essen den Löffel weg - an manchen Tagen verweigert sie die Nahrungsaufnahme vollständig. Ihre Mobilität hat sich verschlechtert bei den Pflegehandlungen reagiert sie mit vermehrter Unruhe inzwischen erkennt sie ihre Angehörigen nicht mehr. Ihre Schwiegertochter ist die gesetzliche Betreuerin (für alle Angelegenheiten) von Frau M.. Eine Patientenverfügung liegt nicht vor. 15

18 Fallbeispiel 1: im Vorfeld - Stufentherapie der Mangelernährung unter Einbeziehung von Arzt und Angehörigen Runder Tisch - Arzt / Angehörige / Pflege Prüfung der medizinischen Indikation durch den Arzt Indikation? Aufklärung über Nutzen / Schaden der Sondenanlage Patientenverfügung liegt nicht vor Frau M. ist nicht einwilligungsfähig gemeinsame Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens Dokumentation Festlegung des Therapieziel 16

19 Fallbeispiel 2: Herr G. ist 92 Jahre alt. Vor dem Heimeinzug lebte er bei seinen Angehörigen. Er wurde vom Krankenhaus aus direkt in das Pflegeheim verlegt. Im Krankenhaus erfolgte eine PEG Anlage. Aus dem Verlegungsbericht ging hervor, dass Herr G. unter einer fortgeschrittenen senilen Demenz mit Unruhezuständen und einer Kachexie leidet. Auch verweigerte er die Nahrungsaufnahme und bei Pflegehandlungen zeigte er Abwehrverhalten. Er kam ins Pflegeheim mit bestehenden Fixierungsbeschluss (Bauchgurt und Handfixierung). Herr G. war nicht gehfähig. Er konnte aber in den Rollstuhl mobilisiert werden. 17

20 Fallbeispiel 2: Anamnese / Essbiografie / Beobachtung Einholung von Informationen zur früheren Essgewohnheiten Herr G. zeigte bei der Mundpflege Schluckreflex Er versteht kurze Sätze. Er zeigt oft starke Unruhe möchte aus dem Rollstuhl aufstehen zieht immer wieder an der PEG- Sonde. Runder Tisch - Arzt / Angehörige / Pflege versuchsweise Gabe von pürierter / weicher Kost in Absprache mit der Küche anfangs alle 1,5 h kleinere Portionen Verlaufskontrollen: Gewicht, Ernährungsprotokoll etc Alternativen zu FEM suchen 18

21 Fallbeispiel 3: Frau R. ist 72 Jahre alt. Vor ca. einem Jahr erlitt sie einen Schlaganfall von dem sie sich wieder gut erholte. Ein Jahr später kam es zu einem 2. schweren Schlaganfall. Nun ist Frau R. halbseitig gelähmt kann sich verbal nicht mehr äußern es bestehen schwere Schluckstörungen der Ernährungszustand ist gut. Eine anschließende Rehamaßnahme wurde aufgrund der schlechten Rehaprognose nicht eingeleitet. Im Krankenhaus wurde ein Eilantrag zur Betreuung eingeleitet. Eine ihrer Töchter stellte sich hierfür zur Verfügung. Eine persönliche Äußerung zu lebenserhaltenden Maßnahmen liegt nicht vor. Von den Klinikärzten wurde die PEG- Anlage empfohlen. 19

22 Welche Entscheidungen wurden getroffen? Fallbeispiel 1 keine PEG - Anlage Anreicherung der Nahrung, Angebot an Trinknahrung, Essen / Trinken andicken, Essen löffelweise eingeben, s. c. Infusionen Fallbeispiel 2 Reduzierung der Sondenahrung je nach oraler Nahrungsaufnahme Frühstück + Zwischenmahlzeit nimmt er im Zimmer ein mittags speist er im Speisesaal (z. T. unter Aufsicht selbst) Mittagsschlaf Zwischenmahlzeit + Abendessen nimmt er im Speisesaal ein bei Unruhe wird die Mahlzeit verschoben Nach drei Wochen hat Herr G. seine Sonde selbst gezogen! Fallbeispiel 3? 20

23 Es tut sich was Deutsches Ärzteblatt 12/2007 Deutsches Ärzteblatt 01/2008 Deutsches Ärzteblatt.../2008 Bayer. Ärzteblatt 12/2007 Deutsches Ärzteblatt 31-32/ Sondenernährung steigert nur selten die Lebensqualität M. de Ridder Deutsches Ärzteblatt 9/2008

24 Ernährung geht alle an Ernährungs- Therapie Bild: Ernährungs- Pflege 22

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit