Dialyse- Effektivität, Inflammation, Albumin und ESF- Verbrauch

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1 Therapiesystem 5008 und Optionen, Potsdam Dialyse- Effektivität, Inflammation, Albumin und ESF- Verbrauch R.E. Winkler 1, W. Pätow 1, P. Ahrenholz 2 1 PDA Rostock, Department Nord 2 BioArtProducts GmbH, Rostock

2 Dialyse- Effektivität Dialyseeffektivität wird mit k*t/ V beschrieben Daugirdas: K*t/V= -ln(r-0,008*t) + (4-3,5*R)*UF/W (R = post-/prädialytischem Harnstoff, UF: Ultrafiltrationsvolumen in kg, W: postdialytisches Gewicht in kg) k*t/v umfasst also nur die Elimination eines kleinen wasserlöslichen Moleküls Vernachlässigung hydrophober und proteingebundener Toxine Vernachlässigung inflammatorischer und nutritiver Aspekte

3 Wasserlösliche Urämie- Toxine /EUTOX- Gruppe

4 ESAO 2007 Krems Raimond Vanhoulder und EUTOX- Gruppe : - Die meisten urämischen Toxine sind hydrophob und/oder eiweißgebunden (albumingebunden) - Low flux- Dialyse entfernt nur unbedeutenden Anteil an Toxinen

5 Hydrophobe und Mittelmolekül- Toxine / EUTOX- Gruppe

6 Proteingebundene Urämie- Toxine/ EUTOX- Gruppe

7 Oxidativer Stress und Inflammation Christoph Müller Oxidativer Stress bei Hämodialysepatienten Dissertation, Kaiserslautern, 2003

8 Ernährung und Inflammation Christoph Müller Oxidativer Stress bei Hämodialysepatienten Dissertation, Kaiserslautern, 2003

9 AGE und Inflammation Christoph Müller Oxidativer Stress bei Hämodialysepatienten Dissertation, Kaiserslautern, 2003

10 Komplementaktivierung und Inflammation Ahfrenholz P., Winkler RE, et al. Das Adacolumn- Projekt, Auftragsforschung, unveröffentlicht

11 Leukozytendepletion und Inflammation Ahrenholz P., Winkler RE, et al. Das Adacolumn- Projekt, Auftragsforschung, unveröffentlicht

12 Dialyse- Wasser und Inflammation Reiner Fürth,Analyse der prädiktiven Bedeutung der Expression von pro- und antiinflammatorischen Zytokinen auf Protein- und Genexpressions (mrna)- Ebene bei HD- Patienten Dissertation, Heinrich-Heine- Universität, Düsseldorf 2007

13 TNF-alpha bei low flux- Dialyse Reiner Fürth,Analyse der prädiktiven Bedeutung der Expression von pro- und antiinflammatorischen Zytokinen auf Protein- und Genexpressions (mrna)- Ebene bei HD- Patienten Dissertation, Heinrich-Heine- Universität, Düsseldorf 2007

14 MIA- Hypothese und Inflammation

15 Einfluss der Inflammation auf Albumin Patienten LK - CRP vs. Albumin 100,00 80,00 60,00 CRP [mg/l] 40,00 20,00 y = -1,4695x + 69,287 R 2 = 0,1865 0,00 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 55,0-20,00 Albumin [g/l] N = 192 Patienten

16 Dialyse- Standard der DAfKN 2006

17 Dialyse- Standard der DAfKN 2006

18 EUTOX und die urämischen Toxine

19 Differente Entfernung von Toxin- Klassen Differente Toxinmuster im Dialysat low flux- versus high flux- Dialyse Vanholder, et al. Int J Artif Organs,2001, 24,

20 Das verknüpfte Bild kann nicht angezeigt werden. Möglicherweise wurde die Datei verschoben, umbenannt oder gelöscht. Stellen Sie sicher, dass der Link auf die korrekte Datei und den korrekten Speicherort zeigt. Verlust albumingebundener Toxine im MARS- System Mitzner S, Stange J Das MARS-Projekt

21 Entfernung albumingebundener Toxine durch Prometheus Falkenhagen D, Weber C. Das Prometheus- Projekt

22 Erhöhung der Effektivität für kleine Moleküle Konvektiv- diffusive versus Diffusive Methoden *: P<0.05 compared to others; AFB value; : P<0.05 compared to AFB values; Ding F, Ahrenholz P, Winkler RE, Ramlow W, Tiess M, Michelsen A: On-line hemodiafiltration (HDF) versus Acetate-Free Biofiltration (AFB): A Prospective Cross-Over Study.

23 Beta-2-Mikroglobulin und Albumin Biochim Biophys Acta Nov 10;1753(1): Epub 2005 Aug 26 Beta(2)-microglobulin removal by extracorporeal renal replacement therapies. Krieter DH, Lemke HD, Canaud B, Wanner C.

24 Beta-2-Mikroglobulin- Entfernung mittels HDF Ahrenholz, P., Winkler, R.E.. et al. Dialysis membrane dependend removal of middle molecules during hemodiafiltration-the beta-2-m/albumin- relationship Clinical Nephrology 62, 1/2004; 21-28

25 Differenter Albuminverlust Ahrenholz, P., Winkler, R.E.. et al. Dialysis membrane dependend removal of middle molecules during hemodiafiltration-the beta-2-m/albumin- relationship Clinical Nephrology 62, 1/2004; 21-28

26 Relation beta- 2-MG Clearance versus Albuminverlust Ahrenholz, P., Winkler, R.E.. et al. Dialysis membrane dependend removal of middle molecules during hemodiafiltration-the beta-2-m/albumin- relationship Clinical Nephrology 62, 1/2004; 21-28

27 Albumin

28 Albumin dalton In 24 Stunden Synthese von 17 g Albumin und 5 g Globulin (Schmidt/Thews 1987) HWZ Albumin Tage 50% in dieser Zeit neu synthetisiert Glomeruläres Filtrat: 4 mg/dl entsprechend bei Primärfiltrat von 180 l/die = 7,2 g Albumin Peritonealdialyse: 6-10 g Proteinverlust/ die Hämodialyse in etwa gleicher Verlust wie GFR 6-12 g Aminosäuren/ Session; 2-3 g Peptide/ Session

29 Albumin Gesteigerte Synthese bei Verlust:

30 Das Albumin unter Konvektion Ding F, Ahrenholz P, Winkler RE, Ramlow W, Tiess M, Michelsen A: On-line hemodiafiltration (HDF) versus Acetate-Free Biofiltration (AFB): A Prospective Cross-Over Study. Artificial Organs, Vol. 26 No.2, Febr.2002,

31 Retrospektive, multizentrische Analyse Ausgangssituation Beobachtungszeitraum: 12 Monate retrospektiv 3 Zentren des Praxisverbundes für Dialyse und Apherese Rostock N = 261 Patienten Auswertbare Patienten Hämodialyse: n = 166 Auswertbare Patienten ol- Hämodiafiltration: n = 67 * Auswertbare Parameter: - Albumin - CRP - spkt/v; ekt/v; ekrt/v - Hämoglobin - ESF- Verbrauch/ Woche * HDF Patienten länger als 12 Monate am Verfahren Mixed Patienten länger als 6 Monate aber weniger als 12 Monate HDF

32 Statistik Vergleich der Quartalsmittelwerte retrospektiv über 12 Monate Statistischer Vergleich mittels Wilcoxon- Test Korrelationsanalyse mittel Spearman- Rangkorrelation Regressionsanalyse zur graphischen Darstellung

33 Häufigkeit der ESF- Applikation und mittlere Hämoglobin- Konzentration Frequence of ESA application Mean Hemoglobin concentration % mmol/l 8 7,8 7,6 7,4 7,48 7,17 7, ,2 0 7 D1 % D2 % D3 % D1 D2 D3 Dialysis unit Dialysis units n= 94 n=35 n= 104 D1/D2 p=0,0006; D1/D3 p= 0,009 Wilcoxon test

34 Mittlere ESF- Dosierung und Häufigkeit der konvektivdiffusiven Verfahren (on-line Hämodiafiltration) Mean ESA Dosage/week Frequence of olhdf+"mixed" U/l % , D1 D2 D3 D1 % D2 % D3 % Dialysis units Dialysis units D1/D2 p=0,002; D1/D3 p<0,0001 Wilcoxon test

35 C-reaktives Protein und Albumin Albumin and CRP concentrations g/l - mg/l ,11 40,63 16,07 9,96 40,02 12,59 Alb CRP Alb CRP Alb CRP HD olhdf Mixed Procedures Alb: HD/olHDF p=0,01; CRP: HD/olHDF p=0,02, Wilcoxon test Blood Purification, in press

36 Hämoglobin und ESF- Verbrauch/Woche Mean Hb and ESA dosage HD vs. olhdf mmol/l- ESAx1000 U/l 13,5 11,5 9,5 7,5 5,5 3,5 6,809 6,147 7,25 4,407 7,56 7,49 HD HDF Mixed Procedures HB ESAx1000 HD/HDF: Hb p=0,01 s; ESA p= 0,1 ns Wilcoxon test Blood Purification, in press

37 Intraindividuelle Hb Variabilität Intraindividual Hb Variability mmol/l 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,66 0,71 0,53 HD olhdf Mixed Procedures HD/olHDF: p= 0,02 Wilcoxon test Blood Purification, in press

38 Equilibriertes kt/v plus renaler Clearance ekrt/v unter differenten Verfahren 1,54 1,53 1,52 1,5 1,48 1,46 1,47 1,46 1,44 1,42 HD HDF Mixed Verfahren Wilcoxon-Test n.s. HD versus HDF versus Mixed Blood Purification, in press

39 Spearman- Rangkorrelation ESF/ Wo Hämoglobin CRP R= 0,8497 p= 0,2115 n= 218 Ekrt/V R= -0,05109 p= 0,4437 n= 227 Albumin R= -0,23495 p= 0,0003 n= 232 R= -0,23764 p= 0,0004 n= 218 R= 0,13331 p= 0,0448 n= 227 R= 0,30050 p< 0,0001 n= 232 Blood Purification, in press

40 Spearman- Rangkorrelation HD CRP versus Hb R= -0,29527 p= 0,0004 Albumin versus Hb R= 0,18925 p= 0,02 HDF R= 0,01538 p= 0,9584 R= 0,65531 p= 0,0032 Blood Purification, in press

41 Relation ESF-Verbrauch/spkt/V Hämodialyse Daten Y = 13807,3-6436,77/X EPO-Verbrauch/Woche/IE ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 spkt/v 12 Monate retrospektiv N= 166 Patienten Spkt/V n= 664 Messungen

42 Relation ESF- Verbrauch/ spkt/v ol- Hämodiafiltration Daten Y = -397, ,79*X 95% Vertrauen (Daten) 95% Vertrauen (Gerade) EPO-Verbrauch/Woche/IE ,5 1 1,5 2 2, spkt/v 12 Monate retrospektiv N = 67 Patienten Spkt/V n = 268 Messungen

43 Das Albumin Daten Y = 31760,6-671,269*X 95% Vertrauen (Daten) 95% Vertrauen (Gerade) EPO-verbrauch/IE wöchentl Albumin g/l Y = A + B*X n= Zeitpunkt t 0

44 Inflammation Die AENEAS- Datenbank Therapiequalität und Therapieeffizienz bei Dialysepatienten in Deutschland C. Wanner, G. Asmus, J. Braun, F. Dellanna, R. Fiedler, J. Galle, M. Girndt, K. Gondolf, K. Hahn, M. Koch, L.C. Rump, H.W. Schneider, R. Valentin, A. Voßkühler, R.E. Winkler, H.J. Müller > 7368 Patienten, 40 Zentren CRP, Albumin, Hb, ESF- Dosierung, shpt in Deutschland; initial retrospektive Auswertung- prospektive, longitudinale Untersuchungen geplant Hintergrund: Um Zusammenhänge zwischen bei Dialysepatienten häufig auftretenden Erkrankungen wie Anämie oder shpt und Inflammation herzustellen und daraus Erkenntnisse für die Behandlung der Patienten ableiten zu können, wurde bisher auf internationale Datenbanken zurückgegriffen. AENEAS ( Anwenderfreundliche Evaluation in der Nephrologie zu Entzündung, Anämie und SHPT ) hat zum Ziel, eine große deutsche übergreifende Dialyse-Datenbank aufzubauen, in der Daten für wissenschaftliche Auswertungen dokumentiert werden. Poster und Proceedings GfN 2007;EDTA; ASN 2007

45 Retrospektive Analyse AENEAS- Datenbank ESF/Wo U/kgKG Spkt/V < 1.2 Gruppen N Einschlusskriterien Patienten Spkt/V mindestens einmal im Quartal 1095 Spkt/V 1.2 Albumin mindestens einmal im Quartal Hb mindestens einmal im Quartal 3391 Albumin < 4.0 g/dl Spkt/V, Albumin und Hb mindestens einmal pro Quartal 416 Albumin 4.0 g/dl Mittels des Wilcoxon-Tests für unabhängige Stichproben lässt sich kein deutlicher Unterschied (p = 0.37) im ESF-Verbrauch für die Spkt/V-Gruppen zeigen, wohin bzgl. der Albumin-Gruppen ein deutlicher Unterschied (p = 0.03) besteht. N(gesamt)= 7638 Patienten in 40 Zentren Poster GfN 2008 Tübingen

46 HFR und HDF vs. HD Inflammation CRP

47 Reduzierte Inflammation unter HFR und HDF vs HD Panichi V et al. Nephrol Dial Transplant 2006, 21:

48 Schlussfolgerungen 1 Die HDF- Gruppe weist signifikant höhere Albuminwerte und niedrigere CRP- Werte auf Es gibt einen Zusammenhang zwischen Hb, ESF- Verbrauch und Albuminkonzentration Es existiert ein Zusammenhang zwischen CRP und Hb und ESF- Verbrauch in der low flux- Dialyse (CRP spielt bei HDF keine Rolle) Online- HDF entfernt pro- und mikroinflammatorische Substanzen (CRP niedrig, Albumin hoch) Durch die Albuminentfernung während HDF werden proteingebundene Toxine eliminiert. Die Serum- Albuminbindungskapazität wird in der HDF erhöht (?)

49 Schlussfolgerungen 2 Zur Beurteilung der Langzeitanforderungen an die Dialysequalität (renale Anämie) ist k*t/v nicht geeignet k*t/v hat keinen Einfluss auf Hämoglobin und ESF- Verbrauch/ Woche

50 Schlussfolgerungen 3 Die Höhe der Albuminkonzentration ist mit einem Mortalitätsrisiko verbunden: Serumalbumin- Konzentration ,0 Mortalitätsrisiko , , ,3 < 25 18,5 Aus Lowry, E., L.Lew: Amer J. Kidney Dis. 15 (1990) 458

51 Schlussfolgerung 4 Die Höhe der Inflammation ist mit einem Mortalitätsrisiko verbunden: Reiner Fürth,Analyse der prädiktiven Bedeutung der Expression von pro- und antiinflammatorischen Zytokinen auf Protein- und Genexpressions (mrna)- Ebene bei HD- Patienten Dissertation, Heinrich-Heine- Universität, Düsseldorf 2007

52 B. Canaud und Überleben Kidney Int Oct;70(8):1524; author reply Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS. Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR, Desmeules S, Gillespie BW, Depner T, Klassen P, Port FK. Department of Nephrology, Lapeyronie University Hospital, Montpellier. After adjustment, high-efficiency HDF patients had a significant 35% lower mortality risk than those receiving low-flux HD (relative risk=0.65, P=0.01). These observational results suggest that HDF may improve patient survival independently of its higher dialysis dose. Owing to possible selection bias, the potential benefits of HDF must be tested by controlled clinical trials before recommendations can be made for clinical practice

53 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!